Психические расстройства, отягощенные употреблением алкоголя. Учебно-методическое пособие

Чаще всего используются витамины группы В, аскорбиновая (витамин С) и никотиновая (витамин РР) кислоты.

6.2Второй этап

Активное противоалкогольное лечение направлено на выработку отвращения или безразличие к спиртным напиткам и подавления патологического влечения к алкоголю (психической зависимости). Для этого разработан ряд лечебных мероприятий, различных по механизму действия и эффективности.

Условнорефлекторная терапия (УРТ) подразумевает выработку у больного стойкого отвращения к алкоголю путем образования условной связи. Метод базируется на учении об условных рефлексах. Условным раздражителем выступает тот алкогольный напиток, который предпочитает данный больной. Безусловным подкреплением является введение рвотного вещества (апоморфин, эметин или отвар баранца).

После еды или 1 литра воды пациенту вводят раствор апоморфина. Через 3-4 минуты дают понюхать, а затем выпить 50 граммов алкогольного напитка. Наступает рвота в виде многократных повторяющихся приступов. Курс лечения 15-25 сеансов, в результате которых у больного вырабатывается стойкий рефлекс на запах, вкус и вид алкоголя. Основным недостатком УРТ является относительно короткая продолжительность эффекта, поскольку условный рефлекс с течением времени ослабевает. В настоящее время она используется редко.

Сенсибилизирующая (аверсивная) терапия основана на применении средств, повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам и их метаболитам, тем самым делая невозможным прием алкоголя. Из-за отрицательных последствий действия основного сенсибилизирующего препарата дисульфирама (нарушение обмена тиамина и протеинов, негативное влияние на иммунитет, токсические гепатиты, тромбофлебит, интоксикационные психозы) аверсивная терапия во многом утратила свои позиции, но к настоящему времени равноценной альтернативы ей нет. Она традиционно остается одним из основных методов лечения алкоголизма в России и входит в федеральные стандарты лечения, регламентированных Приказом Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140 "Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных". Ее эффективность существенно выше у мотивированных больных, при комбинировании с психотерапевтическим вмешательством.

Чаще всего используются препараты группы дисульфирама (тетурам, эспераль, радотер), действие которых сводится к блокированию фермента алкогольдегидрогеназы, превращающего уксусный альдегид (биологически активный продукт метаболизма этанола) в неактивный уксусный эфир. В результате в организме накапливается альдегид, вызывающий крайне неприятные симптомы и делающий невозможным дальнейшее

21

употребление спиртного. Также сенсибилизацию организма к алкоголю вызывают трихопол, фуразолидон, цианамид (темизол), но их эффект менее выражен по сравнению с дисульфирамом. Используются как пероральный прием препаратов, так и их имплантация внутримышечно для пролонгированного эффекта.

В случае приема даже небольших количеств алкоголя на фоне действия дисульфирама возникает дисульфирам-алкогольная реакция. Через несколько минут после употребления спиртного человек ощущает чувство жара, появляются гиперемия лица, головная боль, головокружение, тошнота со рвотой, тахикардия. Артериальное давление падает вплоть до коллапса. Описаны смертельные случаи от сердечно-сосудистой недостаточности при дисульфирам-алкогольной реакции.

Проведение сенсибилизирующей терапии должно обязательно сопровождаться психотерапевтическими мероприятиями. Пациенту подробно разъясняют все последствия для его жизни и здоровья в случае употребления любого вида алкоголя на фоне действия сенсибилизирующего препарата. Вместе с больным определяется срок, в течение которого будет проводиться терапия. Положительное психотерапевтическое значение имеет получение расписки от пациента в том, что он предупрежден обо всех возможных осложнениях при употреблении алкоголя в оговоренный срок и не будет иметь претензий в случае их возникновения.

Сенсибилизирующая терапия показала свою высокую эффективность, особенно среди страдающих запойной формой алкоголизма. При постоянном и выраженном проявлении патологического влечения к алкоголю ее эффективность меньше. При этом целесообразно комбинировать сенсибилизирующую терапию с другими видами активного противоалкогольного лечения. К ее недостаткам следует отнести токсичность самих препаратов, особенно дисульфирама. Это ограничивает длительность применения и потенциально снижает длительность ремиссии. Рекомендованный курс лечения дисульфирамом при пероральном приеме 1- 1,5 месяца, после чего необходим перерыв на 2-3 месяца. Препараты типа дисульфирама изредка сами могут вызывать психозы по типу делирия. Лидевин (новая модификация дисульфирама) и цианамид (колме) переносятся пациентами лучше.

Патогенетическая фармакотерапия. При лечении алкоголизма эффективны антагонисты опиатов налтрексон и налмефен. Обычно они назначаются в дозе 50 мг/сут (налтрексон) или 20-80 мг/сут (налмефен), продолжительность лечения должна быть не менее 3 месяцев. В основе их фармакологического действия лежит подавление «вторичного крейвинга» эйфории опьянения и усиления желания продолжить алкоголизацию после приема первых доз. Доказана их эффективность в стабилизации ремиссии, предотвращении развернутых рецидивов при единичных эпизодах употребления алкоголя. Терапию налтрексоном иногда рекомендуют начинать еще на фоне употребления алкоголя без предварительного

22

купирования абстиненции, поскольку оно не будет сопровождаться привычной эйфорией как положительным подкреплением и приведет к дезактуализации влечения. К налтрексону оказываются чувствительны не все пациенты, а лишь те, кто имеют специальную модификацию (Asp40) гена μ- опиоидных рецепторов.

Пролонгированная форма налтрексона для внутримышечного введения (вивитрол) содержит 380 мг налтрексона в специальных микросферах, обеспечивающих постепенное высвобождение препарата. Фармакологические эффекты отличаются от пероральной формы налтрексона, так как концентрация препарата в плазме крови остается постоянной на протяжении длительного времени. Удобный режим применения (1 раз в 4 недели) помогает решить проблему приверженности лечению.

Также для патогенетического лечения алкоголизма используется акампросат, действующий на вовлеченные в фармакологические эффекты этанола ГАМК-ергическую и глутаматергическую нейромедиаторные системы. Препарат назначается на срок от 3 до 12 месяцев (около 2 г или 6 таблеток в сутки). Кроме этого, используется антиконвульсант топирамат. Он потенцирует действие ГАМК и ингибирует глутаматергическую нейротрансмиссию, что приводит к уменьшению выброса дофамина в районе nucleus accumbens в ответ на употребление алкоголя. Препарат уменьшает частоту алкогольных эксцессов и увеличивает число дней воздержания от алкоголя, снижает уровень патологического влечения. Назначают в дозе 25 мг/сут с постепенным увеличением до 300 мг/сут.

Психотерапия используется в различных модификациях и представляет собой комплекс воздействий на пациента с помощью психических средств с целью устранения болезненных симптомов (главным образом, патологического влечения к алкоголю) и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающему миру. Без ее применения добиться значимых и долговременных результатов в лечении химической зависимости практически невозможно.

В СССР и РФ применялись и применяются разнообразные формы косвенной (опосредованной) психотерапии: эмоционально-стрессовая терапия по В.Е. Рожнову, электросон по В.А. Гиляровскому, хлорэтиловые блокады по А.Р. Довженко. Также используются гипносуггестивная терапия (индивидуальная и коллективная), групповая психотерапия, в последние годы

– нейролингвистическое программирование и психодинамические методики.

Эмоционально-стрессовая психотерапия. Индивидуальная методика с суггестивным воздействием в форме различных видов так называемого «кодирования», носящих непосредственный (директивный) либо опосредованный характер. В связи с невысокой эффективностью и сложностью проведения условно-рефлекторной и аверсивной терапии система опосредованной психотерапии стала занимать лидирующую позицию в практической наркологии.

23

Под опосредованной психотерапией понимается комплекс разнообразных манипуляций (от ритуальных до хирургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в сознании пациента определенной лечебной установки как терапевтической доминанты. В ее основе лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к алкоголизации. К этой группе мероприятий относятся «кодирование» по А.Р. Довженко в различных модификациях, «лечебный зарок» по Г.И. Григорьеву, «акупунктурное программирование» по С.П. Семенову и многие другие в разнообразных модификациях. Также все это может быть отнесено и к плацебо-терапии.

Наряду с некоторыми положительными сторонами перечисленных методик: быстроты выполнения процедуры вплоть до «одномоментности», возможности амбулаторного лечения широкого круга пациентов и даже «терапии на дому», за десятилетия их использования обнаружились и существенные негативные проявления. Применение плацебо-терапии в различных вариантах как научно необоснованной методики, сопряженной с обманом больного, считают «научно декорированным шаманством» и проявлением негуманности.

Подавляющее большинство методик опосредованной психотерапии алкоголизма по сути использует аверсивный принцип — вызывание страха и отвращения к употреблению спиртных напитков. При классической аверсивной терапии у пациента формируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, при опосредованной психотерапии — страх перед нарушением наложенного табу и возможными психическими осложнениями, что приводит к частому возникновению ятрогенных пограничных расстройств и вторичных девиаций поведения.

К недостаткам этих методов можно отнести и широко используемое шоковое (болевое) воздействие, третирование пациентов с морализаторством (иногда с использованием священнослужителей) в связи с их болезнью. Они продуцируют и поддерживают архаическое мышление пациентов, убеждаемых в том, что в их мозг вводится способный сдерживать алкоголизацию «материализованный код».

Групповая психотерапия. Использует феномен «группового давления» и располагает значительными возможностями для преодоления алкогольной анозогнозии, разрешения или ослабления внутриличностных конфликтов и трудностей межличностного взаимодействия. Наиболее целесообразно ее проведение в два этапа. На первом проводится работа с отношением к болезни, в центре внимания второго межличностные и интрапсихические проблемы. Особое внимание уделяется повышению самооценки и самоуважения участников группы. Среди применяемых в групповой психотерапии методик можно выделить: свободную дискуссию, проективные рисунки, ролевые игры, психогимнастику. Оптимальная численность группы

24

от 8 до 14 человек. Состав группы не меняют на протяжении всего хода лечения (закрытые группы). Продолжительность одного занятия 1,5-2 ч. В условиях стационара группа может работать 4-5 раз в неделю, в амбулаторных 1- 2 раза в неделю.

Эффективность групповой психотерапии во многом определяется личностной и профессиональной позицией психотерапевта. Поведение и эмоциональные проявления ведущего оказываются моделью, на основе которой строятся взаимоотношения пациентов. Оптимальной тактикой принято считать недирективное, поддерживающее поведение с элементами руководства.

Миннесотская модель или «12 шагов» является одним из наиболее распространенных способов групповой психотерапии алкогольной зависимости и входит в структуру международного общественного движения «Анонимные алкоголики (АА)». Отличительной особенностью программы «12 шагов» является то, что она использует нравственный и даже духовный подход с опорой на религиозность в качестве одного из терапевтических приемов. Программа включает в себя ряд принципов:

1.Признание бессилия перед алкоголем, факта потери контроля над своей жизнью.

2.Признание того, что выздороветь может помочь только сила, более могущественная, чем сам больной. Это позволяет страдающему алкогольной зависимостью избавиться от ощущения себя «центром мироздания» и связанных с этим отчаянных безуспешных попыток «взять себя в руки».

3.Решение перепоручить свою волю и свою жизнь Богу, как они его понимают.

4.Добросовестный и искренний анализ себя и своей жизни с нравственной точки зрения. Это позволяет определить меры, направленные на достижение желаемых изменений в своей жизни.

5.Искреннее, похожее на исповедь, признание перед Богом, самим собой и другими людьми своих заблуждений. Это избавляет человека от чувства одиночества. Позволяет надеяться на прощение со стороны других людей, что открывает возможность примирения с самим собой.

6.Подготовка к дальнейшим изменениям, избавлению от собственных слабостей. Полное совершенство едва ли достижимо, но стремление к нему дает возможность достижения более высокой ступени нравственного развития.

7.Этап культивирования смирения. Это создает фундамент для полного пересмотра жизненных принципов, подготовка к которому проводилась ранее.

8.Составление списка людей, по отношению к которым имеется чувство вины. Готовность искупить вину перед ними.

9.План конкретных действий, который помогает упорядочить

отношения с окружающими. По возможности реальное возмещение ущерба, причиненного конкретным людям.

10. Углубление самоанализа, ежедневное подведение итогов своего поведения, осмысление своих слабых и сильных сторон.

25

11.Молитвы и размышления с целью углубить соприкосновение с Богом.

12.Активное оказание помощи другим участникам сообщества. Это вызывает чувство самоуважения, без которого человек, страдающий алкогольной зависимостью, не в состоянии достичь полной трезвости.

Семейная психотерапия формирующейся алкогольной зависимости строится на базе убежденности в формировании алкоголизма как семейной проблемы. Она направлена на формирование у членов семей правильного отношения к проблеме зависимого, ослабление у них невротической симптоматики, изменение нарушенной системы внутрисемейного взаимодействия. Важной ее задачей при формирующейся алкогольной зависимости является анализ и разрушение патологических и манипулятивных взаимоотношений пьющих с их ближайшими

родственниками «семейных аддиктивных паттернов поведения», приводящих к возникновению феномена «созависимости». Семейная психотерапия подразумевает:

1.Психотерапию всей семьи.

2.Становление в ней оптимальных взаимодействий.

3.Формирование саногенных паттернов поведения, коммуникативной компетентности и толерантности.

В психотерапевтической работе при сформированной алкогольной зависимости можно выделить следующие особенности:

1.Недопустимость авторитарной позиции специалиста, оказывающего помощь, поскольку пьющий может негативно отнестись к лечению, если психотерапевт будет выступать в роли судьи или моралиста, воспринимая лечебный процесс как «наказание».

2. Постепенность реабилитационных мероприятий. Отказ от употребления алкоголя только начало длинного и трудного пути. Человек не может изменить привычный образ жизни сразу. Алкоголь занимал важное место в его жизни. Необходимо время и терпение, чтобы образовавшаяся пустота заполнилась чем-то другим.

«Интегративная психотерапия». В последнее время стало популярным использование сочетания нескольких психотерапевтических методик во время одного сеанса. Их может быть разное количество, они могут использоваться в разной последовательности. Как показывает клинический опыт, это также может повысить эффективность лечения. Очень часто эффективность различных вариантов психотерапии больше зависит не от выбора методики, а от квалификации и авторитета врача, который их использует.

В заключение следует отметить, что психотерапия является обязательным дополнением при проведении многих других методов противоалкогольного лечения.

26

6.3Третий этап

Поддерживающая терапия. На данном этапе ее цель максимально продлить ремиссию (период воздержания от алкоголя). Считается, что продолжительность этого этапа должна быть не менее пяти лет. Еще на этапе активной противоалкогольной терапии больному рекомендуется регулярно посещать своего лечащего врача. В первые полгода это должно быть не реже одного раза в месяц, затем промежутки между посещениями увеличиваются. В случае возникновения ситуации, которая угрожает рецидивом (психотравма, спонтанное возникновение влечения к алкоголю и т.д.), больной должен незамедлительно посетить врача. Следует предупредить родственников больного, что такие проявления, как появление беспричинной раздражительности, тревоги, сниженного настроения, бессонницы, сновидений на алкогольные темы могут быть ранними признаками надвигающегося рецидива и требуют скорейшего врачебного вмешательства.

На этом этапе в принципе используются те же методы, что и на этапе активной противоалкогольной терапии. Предпочтение следует отдать методикам и подходам, которые уже показали свою эффективность у данного конкретного пациента на предыдущем этапе. В основном используются психотерапия, общеукрепляющее лечение, а также симптоматическая и патогенетическая психофармакотерапия. Возможно проведение повторной сенсибилизирующей терапии.

Поддерживающая психофармакотерапия. В настоящее время отсутствие успеха в лечении зависимости от ПАВ чаще всего объясняется наличием коморбидной психической патологии.

Основные принципы фармакотерапии психических расстройств, сочетающихся с регулярным употреблением ПАВ

1.Учет факта того, что сама химическая зависимость препятствует формированию приверженности лечению (комплайенса).

2.Учет факта наличия перекрестной толерантности к алкоголю и ряду лекарственных средств (в первую очередь - бензодиазепины и барбитураты).

3.Учет отличия метаболизма химически зависимого человека от наркологически интактного.

4.Учет возможности быстрого формирования ятрогенной токсикомании к ряду препаратов (бензодиазепины, барбитураты, центральные холинолитики).

5.Учет склонности химически зависимых пациентов к самолечению как абстиненции, так и сопутствующей психической патологии.

6.Выход из абстиненции, отнятие ПАВ обычно усиливает психические расстройства (болезненную аффективность, психопатоподобную симптоматику, диссомнию, психотические нарушения).

27

7. Необходимость рационального сочетания психофармакологического и психотерапевтического компонентов лечения для поддержания комплайенса.

К препаратам, применяемым в терапии психических расстройств, отягощенных употреблением алкоголя и других ПАВ, предъявляется

ряд требований:

1.Отсутствие собственного аддиктивного потенциала (способности вызывать зависимость).

2.Безопасность применения, широкое «терапевтическое окно», минимум побочных эффектов.

3.Простота и удобство в применении.

Этим требованиям удовлетворяют прежде всего три класса препаратов: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты и тимостабилизаторы (нормотимики). В последние десятилетия появилось много новых психофармакологических средств с лучшей переносимостью и более благоприятным профилем безопасности. Это имеет принципиально важное значение в терапии больных с алкогольной зависимостью, в особенности – с коморбидной психической патологией. Применение препаратов предыдущих поколений, иногда дающих побочные эффекты, сопоставимые по тяжести с самими коморбидными расстройствами, может обусловить отказ от терапии.

Нейролептики (антипсихотики). Применяются для купирования не только психотических, но и поведенческих (психопатоподобных), а также неврозоподобных и диссомнических расстройств при различных нозологических формах. Чаще используют препараты, не имеющие выраженного холинотропного эффекта.

Из средств с преимущественно антипсихотическим действием это галоперидол в дозировке 1,5-25 мг/сут, зуклопентиксол 2-40 мг/сут, рисперидон 1-8 мг/сут, палиперидон 6-12 мг/сут, кветиапин 25-500 мг/сут.

Как препараты с преимущественным действием на непсихотическую (психопатоподобная, неврозоподобная, апато-анергическая, нарушения сна) симптоматику могут быть назначены флупентиксол 0,5-10 мг/сут, сертиндол 8-24 мг/сут, сульпирид 50-400 мг/сут, амисульпирид 100-400 мг/сут (все вышеперечисленные препараты оказывают стимулирующий эффект), перициазин 10-50 мг/сут (сбалансированный эффект), алимемазин 10-300 мг/сут, тиоридазин 10-300 мг/сут, хлорпротиксен 15-150 мг/сут (преимущественно седативный эффект).

Вопрос о преимуществе назначения так называемых «атипичных» (в минимальной степени вызывающих экстрапирамидные расстройства и оказывающих влияние на редукцию негативной психопатологической симптоматики) нейролептиков по сравнению с традиционными является предметом дискуссий. Будучи более безопасными в применении, они могут способствовать большему улучшению психического статуса пациентов, их

28

социального функционирования. Однако применение их у больных с низким комплайенсом нецелесообразно с фармакоэкономической точки зрения.

Назначение вышеуказанных нейролептиков как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, как правило, не требует специальных лабораторных исследований, целесообразны проведение ЭКГ и выполнение клинического и биохимического анализов крови. Достижение необходимой дозы начинается с минимальной эффективной и осуществляется увеличением её один раз в два – четыре дня. Завершение терапии нейролептиками осуществляется индивидуально, но обычно рекомендуется длительный (от 6 месяцев и более) курс лечения. Снижение дозы должно быть медленным, при появлении прежних симптомов следует вновь вернуться к эффективной дозе.

При низком комплайенсе нейролептики могут назначаться в виде капель (галоперидол, рисперидон) без цвета, вкуса и запаха. Пролонгированные формы (галоперидол-деканоат, рисполепт-конста, клопиксол-депо, флюанксол-депо) могут с успехом применяться при низком комплайенсе, однако их назначение при продолжающемся употреблении алкоголя и других ПАВ может привести к выраженным соматоневрологическим осложнениям.

Антидепрессанты. Применяются при наличии в клинической картине заболевания депрессивных, тревожных, дисфоро-дистимических, обсессивно-компульсивных расстройств вне зависимости от их нозологической принадлежности. Несмотря на высокую эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА), их центральные и периферические побочные эффекты сопоставимы и даже могут превосходить по тяжести само расстройство и эффекты интоксикации. До появления селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и препаратов двойного действия биологическая терапия аффективных расстройств была затруднена.

Терапия начинается не ранее чем через неделю после прекращения употребления алкоголя. Большинство антидепрессантов на ранней стадии отказа от алкоголя могут способствовать развитию делирия. Из группы СИОЗС наиболее часто применяются флуоксетин 5-80 мг/сут (стимулирующий эффект), флувоксамин 50-300 мг/сут (седативный эффект), пароксетин 10-80 мг/сут, сертралин 50-200 мг/сут, циталопрам 10-60 мг/сут (все – сбалансированный эффект). Из антидепрессантов двойного действия чаще всего эффективны миртазапин 15-60 мг/сут (седативный эффект), милнаципран 25-200 мг/сут (стимулирующий эффект), дулоксетин 20-120 мг/сут, венлафаксин 75-375 мг/сут (все – сбалансированный эффект). Сочетание антидепрессанта с алкоголем в случае рецидива является достаточно опасным явлением. При этом применение ТЦА и препаратов с двойным действием представляет гораздо большую опасность (развитие психоза, угнетение дыхания) по сравнению с СИОЗС.

Назначение антидепрессантов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях обычно не требует специальных лабораторных

29

исследований. Достижение необходимой дозы начинается с минимальной эффективной и осуществляется увеличением её один раз в неделю (для циталопрама раз в 2 недели). Низкая токсичность СИОЗС при передозировке уменьшает риск смерти от суицида.

Завершение терапии осуществляется индивидуально, но ее длительность после достижения ровного настроения должна быть сопоставима с длительностью самого расстройства. Снижение дозы должно быть медленным, при появлении прежних симптомов следует вновь вернуться к эффективной дозе. После второго эпизода при рекуррентной депрессии может рассматриваться вопрос о профилактическом назначении антидепрессантов. После третьего эпизода, как правило, профилактика осуществляется с помощью длительной антидепрессивной терапии. Она проводится теми же дозами, которые были эффективны при терапии данного депрессивного эпизода.

Нормотимики (тимостабилизаторы). Имеют наибольшее значение в клинике осложненных употреблением алкоголя биполярных аффективных расстройств, циклотимии, шизоаффективных и органических аффективных расстройств. Нормотимическими свойствами обладают многие лекарственные средства, но в настоящее время, в Российской Федерации, официальное показание имеют:

1.Соли лития.

2.Производные вальпроевой кислоты.

3.Карбамазепин.

4.Ламотриджин.

5.Кветиапин.

Препараты лития (как правило, карбонат) наиболее эффективны при биполярном аффективном расстройстве (БАР) I типа и течении в виде длительных, затяжных фаз. Препараты лития имеют очень узкое терапевтическое окно: необходим периодический контроль уровня лития в крови. Нежелательно использовать препарат у лиц с почечной патологией и заболеваниями щитовидной железы. Для профилактики БАР обычно сразу назначается доза 900-1200 мг/сут, затем она корректируется в зависимости от клинических эффектов и уровня содержания иона лития в крови. Отмена препарата может проводиться одномоментно.

Вальпроаты, карбамазепины и ламотриджины – препараты, первоначально разработанные для терапии эпилепсии как антиконвульсанты. Соли вальпроевой кислоты эффективны как при БАР I, так и БАР II типа. По сравнению с препаратами лития они более успешно применяются при течении расстройства в виде быстрых циклов. Подбор дозы вальпроатов начинается в 300 мг в сутки, доза увеличивается один раз в неделю. Наиболее часто при применении вальпроатов в качестве нормотимиков назначается 750-1200 мг/сут, в три приема. При отмене предпочтительно снижать дозировку постепенно.

30