Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
Преобладание в отдельном случае заболевания транзиторной,
приступообразной или хронической формы психоза позволяет
предполагать некую готовность индивидуума к определенной
продолжительности психотической реакции на патологическую
вредность, лежащую в основе эпилептического процесса.
К транзиторным эпилептическим психозам с острым началом и быстрым окончанием, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, мы относили психотические
эпизоды депрессии, мании, ипохондрических состояний, состояний тревоги с идеями отношения, отравления, преследования, галлюцинаторно-бредовых состояний, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания, делирия.
Приступообразные эпилептических психозов, для которых характерно более растянутое начало и окончание, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, были
лены у наших пациентов аффективными, депресивно-бредовыми,
маниакально-бредовыми, бредовыми, кататоно-бредовыми и кататоническими приступами.
К хроническим эпилептическим психозам мы относили
аффективно-бредовые состояния с преобладанием сверхценных
идей, галлюцинаторными включениями, состояния с преимущественно сутяжным бредом в сочетании с проявлениями вторичной
кататонии, кататоническйе состояния с аффективно-бредовыми
включениями.
По
нашим данным, структура транзиторных, приступообразных и хронических психозов при эпилепсии находится в определенной зависимости от преимущественной локализации эпилептического процесса и степени прогредиентности болезни.
представ-
4.1. Место непсихотических психических расстройств
в клинике эпилепсии
В адаптированных для использования в отечественной практике разделах Международной классификации болезней 9-го и
10-го пересмотра (МКБ-9 и МКБ-10), относящихся к психическим нарушениям, указанные расстройства при эпилепсии лишь
121
называются, но подробно не описываются. Между тем диагностика непсихотических психических проявлений при эпилепсии
затруднена не только в связи с тем, что она представляет собой
нечто особое, отличное, например, от диагностики расстройств
подобного рода в рамках психоорганического синдрома «неэпилептического» происхождения, но главным образом вследствие
неясности нередко употребляемого термина «изменения личности
по эпилептическому типу».
Установленные нами в ходе ретроспективного анализа клинических данных у 961 больного эпилепсией (478 мужчин, 483
женщины) так называемые непсихотические психические расстройства или изменения личности, не достигающие степени парциального или тотального слабоумия, рассматриваются в настоящей главе в сопоставлении с нарушениями психических функций
и преобладающим типом психотических расстройств.
Для разработки соответствующих психологических и патопсихологических критериев использовались методики, направленные на выявление способности к фиксации следов воспринятого и объема долговременного запоминания (воспроизведение
10 слов спустя один час), сохранности формально-логических
операций (опосредование понятий на примере пиктограммы,
классификация предметов), темпа ориентировочных реакций (на
таблицах Шульте), навыка счета, устойчивости и
переключаемости внимания, объема оперативной памяти (отсчитывание из
100 по 7), обозначающей функции речи (название обобщенных
групп предметов, явлений), подвижности психических процессов (переход от одного вида деятельности к другому), критичности (оценка собственных достижений в эксперименте), целенаправленности деятельности, конструктивного праксиса (методика Кооса, самостоятельное или с образца конструирование
рисунка), моторики.
Сопоставление выявленного комплекса нарушений психических функций, не достигающих степени деменции (сохранность
речи, конструктивного праксиса и моторных актов, способность к
воспроизведению не менее 7-10 слов из 10 через час, возможность
коррекции конкретно-ситуационных связей при классификации и
исключении предметов, достаточная переключаемость психических процессов и нерезко выраженные нарушения целенаправлен-
122
ности работы в эксперименте), с выявленными непсихотическими
психическими расстройствами, сочетающимися у пациентов с
разными формами течения эпилептического психоза (транзиторной, приступообразной и хронической), позволило установить некоторые различия в оформлении клинической картины ремиссий
болезни на этапе возникновения психотических расстройств.
Оказалось, что подчеркивание так называемых преморбид-
ных черт личности происходило у наших
пациентов задолго до
манифестации эпилептических психозов и наиболее часто — в период активного развития пароксизмальных проявлений болезни.
В целом возникновению транзиторных и приступообразных психозов, независимо от преобладания или отсутствия в их структуре
аффективных, бредовых или кататонических расстройств, предшествовали личностные проявления в виде сочетания эпилептоидных и экстравертных черт
при достаточно выраженной стеничности и относительной легкости адаптации. Изменения личности
у больных, предшествующие хроническим эпилептическим психозам, труднее было разграничить с началом психоза.
В свете сказанного для нас представляло интерес установить
связь между личностными особенностями, наиболее ярко проявлявшимися у больных в период проявления признаков психоза, и
структурно-динамическими характеристиками
психоза.
Было установлено, что аффективные и бредовые расстройства,
занимающие ведущее место в структуре эпилептических психозов, в наиболее чистом виде, как правило, наблюдаются у больных
с благоприятным и с отставленной экзацербацией типами течения
эпилептического процесса. Формированию этих расстройств прежде всего способствуют такие отмеченные еще в литературе 19го века личностные
особенности больных эпилепсией как склонность к «образованию отрывочных ложных идей и фантастических планов», «подозрительность наряду с неадекватностью,
непластичностью, переменчивостью и взрывчатым характером
аффективных реакций» (J. Falret, 1860). Клиническое оформление
аффективных и бредовых расстройств и небольшая глубина негативных нарушений затрудняли решение вопросов о разграничении у наших пациентов роли собственно изменений личности
в
клинической картине болезни и преморбидных личностных проявлений в возникновении свойственных им типов реакций.
123
Для анализа вариантов связи личностных характеристик с
теми или иными клиническими проявлениями психоза были избраны наиболее часто встречавшиеся у больных и близкие к
описанным Л. М. Шмаоновой (1985) эпилептоидные, тревожномнительные, астенические черты, реактивная лабильность, склонность к фантазиям. Под эпилептоидными проявлениями подразумевались склонность больных к реакциям напряжения, эгоизм,
стремление
к лидерству, повышенная требовательность к окружающим, пренебрежение их мнением, обидчивость и злопамятность. Тревожно-мнительные черты проявлялись у больных в нерешительности, неуверенности к себе, склонности к сомнениям.
В круг астенических черт входило сочетание раздражительности,
повышенной впечатлительности с проявлениями истощаемости.
Среди реактивно-лабильных черт преобладали изменчивость и
непостоянство настроения
в зависимости от содержания конкретных ситуаций. Со склонностью к фантазиям сочетались демонстративность, склонность к ложным обвинениям окружающих,
незрелость психики.
Эпилептоидные черты личности в случаях транзиторного
течения эпилептического психоза реализовывались у больных
в склонности к острым аффективным реакциям. Больным была
свойственна активная позиция по отношению к своим мнимым
врагам, непоколебимая
убежденность в обоснованности своих заключений. Реакции тревоги чаще имели место в случаях
острых ипохондрических состояний, основой для формирования
которых являлись сенестопатии и психосенсорные расстройства.
Тревожно-мнительные черты и высокая реактивная лабильность
особенно резко проявлялись в случаях преобладания транзиторных психозов с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными
переживаниями.
Склонность к тревожным опасениям,
нередко в сочетании с
напряженностью аффекта, наблюдались у больных в случаях развития у них острого чувственного бреда с включением элементов
обстановки. При этом сенситивность и астенического типа реакции в большей мере были свойственны больным с эпизодическими депрессиями, сопровождавшимися идеями самоуничижения и
отношения. Свойственные больным эпилептоидные черты обусловливали
, однако, их активное сопротивление «обидчику». Они
124
обычно не прятались от воображаемых врагов, открыто обращались с жалобами на них в различные учреждения.
В периоды достаточно продолжительных между транзиторными психозами ремиссий (как правило, более года) особенности
личностных проявлений, в шаржированной форме выступавшие в
клинической картине психотических эпизодов, оказывались у пациентов достаточно компенсированными.
Участие личностного фактора в
формировании клинической
картины болезни имело место у больных и в случаях приступообразного течения эпилептического психоза. Постепенному развитию психоза здесь соответствовала склонность больных привлекать для обоснования своих суждений различного рода реальные
события, что не исключало возможность психогенного «запуска»
и оформления затяжного психотического приступа. Структура
депрессивно-бредовых состояний во
многом была обусловлена
их продолжительностью. При продолжительности психоза в несколько месяцев сутяжный и ипохондрический бред становился
более систематизированным. Идеи правдоискательства лишь при
увеличении длительности психотического приступа приобретали
более автономный характер. Отмеченная еще до болезни склонность к фантазиям чаще проявлялась у больных при затяжных
маниакально-бредовых приступах. Наряду с повышенной
общительностью для них была характерна склонность к вмешательству в дела окружающих,стремление поучать, активно внедрять
свои предложения и др. Тревожно-боязливый аффект преобладал
в случаях развития депрессивно-параноидных приступов продолжительностью 1-2 месяца. При большей продолжительности психоза напряженность и тревога оказывались менее выраженными.
Приступообразные психозы сменялись достаточно продолжительными (от нескольких месяцев до 1 года) интермиссиями
или ремиссиями с резидуальными продуктивными психопатологическими расстройствами. В зависимости от этого большинство
больных благодаря компенсации или субкомпенсации указанных
личностных проявлений продолжали свои обычные занятия.
В случаях хронического течения психозов первостепенное
значение для адаптации больных приобретали их личностные особенности, такие как эгоцентризм, психическая
ригидность, завы-
шенная самооценка и неадекватный уровень притязаний. Сутяж-
125
ному бреду сопутствовал гипоманиакальный аффект. Конфликты
с администрацией, членами семьи, медицинскими работниками
и др. обусловливались борьбой больных с мнимыми посягательствами на их права, престиж, достоинство. У больных имела место стойкая убежденность в собственной непогрешимости и превосходстве над окружением. При достаточной сохранности у части из них профессиональных навыков
и способности добиваться
выполнения узко поставленной цели это в значительной мере затрудняло их пребывание в сфере общественных отношений.
Таким образом, до появления у больных признаков эпилептической деменции вопрос о месте так называемых непсихотических психических расстройств в общей структуре и динамике
клинических синдромов при эпилептической болезни не может,
по видимому, рассматриваться без учета возможности сочетания
личностных и психотических нарушений. Вероятно, именно благодаря утрированию и развитию личностных особенностей при
эпилепсии на стадиях заболевания, предшествующих периоду
формирования деменции, психотические расстройства имеют
наибольшую выразительность. Трудности разграничения преморбидных характерологических и личностных черт с изменениями
личности в ходе болезни, на наш взгляд
, связаны при обследовании взрослых больных с тем, что изменения личности нередко
предшествуют пароксизмальной манифестации эпилепсии, относящейся, как правило, к детскому и подростковому возрасту и
являющейся наиболее частым поводом для обращения к врачу.
Анализ данных литературы последних лет свидетельствует
о повышении интереса к исследованиям структуры и динамики
психических расстройств
при эпилепсии.
По данным М. О. Abdulghani и соавт. (1997), обследовавших
50 детей с эпилепсией и 20 их ровесников из контрольной группы,
дети с аномальной ЭЭГ имеют отчетливые ухудшения личностной и поведенческой регуляции. Это было более выражено у пациентов с фокальной ЭЭГ дизритмией. В то же время, по данным
авторов, интеллектуальное
снижение у обследованных ими боль-
ных не было связано с ЭЭГ отклонениями.
О. Sugiyama и соавт. (1997) сообщают, что дошкольники в возрасте от 3 до 6 лет с эпилепсией (n=37) обнаруживают задержку
формирования исследующего поведения и социального опыта независимо от состояния их интеллекта.
126
У 23 детей-школьников с «нормальным интеллектом и невыраженными психиатрическими и неврологическими симптомами» О. Aleksic и соавт. (1997) выявили «множественные признаки
расстройств развития во многих областях психологического функционирования, включая тики, энурез, страхи, головные боли».
По свидетельству S. Ehlers и соавт. (1997), базирующемуся на материалах обследования ими 75 детей с Lennox-Gastaut
Syndrome, диагностированного в период между 1992
и 1995 гг.,
почти для всех пациентов в психическом развитии характерны социальные и поведенческие нарушения.
D. Fitzpatrick и соавт. (1997) хотя и устанавливают различия
между личностными особенностями у 20 больных эпилепсией и
20 контрольных больных с сахарным диабетом, однако считают
спорным утверждение о влиянии эпилепсии детского возраста на
дальнейшее развитие личности у больных. Р. Ноаге
(1997), также
сравнивая детей с эпилепсией (n=62) и сахарным диабетом (n=91),
отмечает, что у первых чаще имеют место расстройства поведения
и у них меньше выражено чувство самоуважения.
По данным В. А. Василенка (1997), отмеченные с началом
обучения у 120 больных эпилепсией детей обеднение интересов,
импульсивность, конверсионные эпизоды и другие невротические
симптомы способствуют формированию у них
стойкой школьной
дезадаптации.
R. Lossius и соавт. (1997) у 12 из 16 обследованных ими молодых (14-25 лет) людей с эпилепсией выявили поведенческие и
эмоциональные проблемы, которые создавали у них затруднения в
школе и в семье. E. Pavlou и соавт. (2011) отмечают, что среди причин, связанных со здоровьем, эпилепсия по своему отрицательному влиянию на школьное обучение занимает
второе место.
M. Pose и соавт. (2011) в ходе сравнительного исследования данных опроса родственников 16 пациентов с лобновисочной
деменцией и 19 пациентов с болезнью Альцгеймера о характере
отмечаемых ими изменений личности у больных устанавливают
следующее. У пациентов с лобновисочной деменцией имеют место достоверно значимые различия с преморбидной личностью в
плане регресса по таким
аспектам как настойчивость, активность,
эмоциональность, открытость, добросовестность, сознательность, самодисциплина. У пациентов с болезнью Альцгеймера
достоверно значимые, по сравнению с преморбидом, изменения
127
личности выражаются в нарастании тревожности, враждебности,
депрессивности, импульсивности, уязвимости и снижении добросовестности, настойчивости, активности.
Н. Г. Незнанов и М. Я Киссин (2010, 2011) разделяют личностные расстройства у больных эпилепсией на облигатные и факультативные. К облигатным расстройствам авторы относят вязкость
и эксплозивность. Вязкость (F. Minkowska, 1923) проявляется в
виде тугоподвижности, медлительности, тяжеловесности. Таким
пациентам
стающая к окружающим предметам аффективность». Вторичными по отношению к вязкости являются педантизм и аккуратность,
по мере нарастания деменции имеющие тенденцию к уменьшению. Эксплозивность проявляется в гневливости, раздражительности, агрессивности. С эксплозивностью связаны изменения
личности в виде злопамятности, мстительности, конфликтности,
которые имеют тенденцию к уменьшению
деменции. Формирование факультативных расстройств личности
в виде паранояльных, шизоидных, психастенических и истероидных черт может быть обусловлено наследственностью, течением
эпилептического процесса, локализацией эпилептического очага,
влиянием лекарственной терапии, психогенными факторами, средовыми факторами. По данным М. В. Усюкиной и соавт. (2009),
основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической
личности.
свойственна «конденсированная, прилипчивая, при-
по мере формирования
принадлежности психоза имеет характер изменений
4.2. Клинико-патопсихологические критерии структуры
и динамики эпилептической деменции
Как показали результаты проведенных нами исследований,
в зависимости от темпа прогредиентности эпилепсии развитие
психопатологических расстройств при ней может длительно оставаться на той стадии, когда мыслительные функции у пациентов
клинически остаются не измененными, либо с той или иной скоростью проходят стадии заболевания с формированием картины
эпилептической деменции: вначале с постепенным
творческих способностей, оперативной памяти, возникновением
выраженных эксплозивных расстройств, затем — с инертностью,
128
снижением
вязкостью, предметно-конкретным характером мышления и, наконец, с олигофазией, выраженным мнестико-интеллектуальным
снижением, аспонтанностью.
Как уже было отмечено выше, на стадиях формирования эпилептической деменции по мере углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика в определенной мере редуцируется. Клинически это выражается в том, что аффективные реакции у
больных становятся менее острыми, бредовые проявления
приобретают застывшие формы, теряется актуальность бредовых
переживаний, кататонические расстройства, входящие в структуру полиморфных психопатологических образований, становятся
более элементарными, преобладают явления субступора.
По нашим данным, рассмотрение клинико-прогностического
аспекта проблемы течения эпилепсии с психозом и деменцией
предполагает необходимость анализа факторов наследственного,
биографического, личностного, церебрально
-органического, пароксизмального и психопатологического круга, которые принимают участие в структировании механизмов и клинической картины
болезни.
Результаты наблюдений, проведенных нами над двумя большими группами больных, проживающих в разных удаленных друг
от друга регионах страны, оказались весьма сходными и показали, что тип течения болезни, в различной степени отражающий
общую деструктивную тенденцию эпилептического процесса, является основной детерминантнои клинического прогноза на всех
стадиях болезни.
Поскольку продуктивные психопатологические расстройства
в большинстве наблюдавшихся нами случаев заболевания сочетались у больных с негативными психопатологическими расстройствами, изложение соответствующего материала нам представлялось целесообразным начать с клинической характеристики последних. Мы полагали, что при
таком подходе принцип динамического изучения психических расстройств при эпилепсии может
быть выдержан наиболее наглядно.
Понятия парциальное и тотальное используются по отношению к слабоумию столь же широко, как и определение его степени, глубины, выраженности и др. В существующих отечественных
и зарубежных руководствах по психиатрии нередко приводится
129
термин прогрессирующая деменция. Перечисленные обстоятельства, однако, недостаточно учитываются с позиций психиатрии
течения, предполагающей структурно-динамический подход к
пониманию характера связи между продуктивными и негативными психопатологическими синдромами. Между тем именно такого рода связи относятся, по-видимому, к разряду нозологически
специфичных и, как показывают наши наблюдения, являются клиническим отражением
патогенеза.
По определению научной группы ВОЗ (1987), слабоумие, будучи «приобретенным глобальным нарушением всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы
повседневной жизни, выполнение сложных действий, правильное
применение социальных навыков, все аспекты языка и общения,
контроль эмоциональных реакций при отсутствии грубо выраженной утраты сознания», тем не менее «почти
всегда прогрессирует» и «обоснованный диагноз слабоумия можно поставить лишь
после констатации ухудшения психических функций с течением
времени».
Что касается эпилептического слабоумия, то клиникокатамнестическому изучению его структурно-динамических особенностей в аспекте прогноза в свое время (1976) было посвящено
наше специальное исследование. Было установлено, в частности,
что формирование эпилептической деменции проходит
определенные стадии в соответствии с преобладанием в клинической
картине выраженных аффективных расстройств, нарушений
мышления или снижения познавательных функций.
Предпринятое нами в дальнейшем с использованием названных критериев клинико-эпидемиологическое исследование более
широкого спектра психических расстройств при эпилепсии показало, что среди находящихся на психиатрическом наблюдении
взрослых больных эпилепсией лица
с признаками эпилептической
деменции составляют 51,8%. В общем числе случаев деменции
доля случаев с начальными ее проявлениями, т. е. с доминированием аффективных расстройств в виде «огневой возбудимости»,
составила 22,2% случаев, с преобладанием в клинической картине
инертности, тугоподвижности, вязкости и предметно-конкретного
характера мышления — 60,5%, а случаев с тотальной деменцией в
виде сочетания выраженного
мнестико-интеллектуального дефек-
та с аспонтанностью — 17,3%.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]