Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
ных нарушений, трудоспособность больных с приступообразными психозами преимущественно бредовой структуры стойко снижается вследствие значительного снижения способности
адекватно оценивать производственную ситуацию, склонности
к конфликтам. Больные нетрудоспособны при доминировании
в структуре хронического психоза галлюцинаторно-бредовых и
кататоно-бредовых расстройств.
На третьей стадии развития психопатологических расстройств, характеризующейся стойкими и выраженными нару
шениями мышления, брадифренией, появляется возможность более широкого трудоустройства больных в специально созданных
условиях при стабилизации структуры полиморфных психотических образований. Больные нетрудоспособны в случаях развития
параноидной эпилептической деменции.
На четвертой стадии развития психопатологических расстройств формируется выраженный мнестико-интеллектуальный
дефект. При уменьшении доли аффективных и бредовых расстройств
больные, признававшиеся нетрудоспособными на предыдущих стадиях болезни, могут быть приспособлены к труду в
лечебно-трудовых мастерских или специальном цехе либо в условиях обычного производства. При преобладании в структуре полиморфных затяжных и хронических психотических состояний
субступорозных проявлений больные нетрудоспособны.
Своевременное использование перечисленных критериев диа-
гностики многообразных вариантов структуры и
динамики эпилептических психозов и деменции, в совокупности составляющих обширную, но до настоящего времени все еще недостаточно
изученную область патологии, будет способствовать выявлению и
использованию в реабилитационном плане остаточной трудоспособности, а также правильной оценке и профилактике общественно опасных действий со стороны одного из самых распространенных контингентов
психически больных.
Преобладание неврологического подхода к диагностике
эпилепсии на современном этапе, отраженное в МКБ-10, повидимому, является следствием несогласованности действий участвовавших в создании классификации экспертов неврологов и
психиатров. Первые, как известно, занимаются исследованием и
-
241
лечением преимущественно начальных этапов течения болезни,
вторые — более отдаленных. При появлении психических расстройств у больных неврологи охотно расстаются со своими пациентами, и даже наиболее радикально настроенные из врачей,
имеющих отношение к лечению эпилепсии, — нейрохирурги — в
большинстве своем считают психические расстройства при данном заболевании противопоказанием не только для хирургическо
го вмешательства, но и для продолжения ведения их неврологами.
(R. Marchanda и соавт.,1993; D. Blumer и соавт.,1998; P. Shaw и
соавт.,2004).
Бесспорным показанием для успешного раннего хирургического вмешательства W. J. Kim и соавт. (1997), Y. Mayanagi и соавт. (1997) считают мезиальный височный склероз с устойчивой к
лекарственной терапии эпилепсией. Вместе с тем Р. Могаn и соавт.
(1997) приводят данные, по которым
пациенты, направляемые на
операцию по поводу резистентной височной эпилепсии, нередко
обнаруживают при структурированной психиатрической оценке разнообразные психические расстройства. P. E. Selai и соавт.
(1997) полагают, что лишь 20% больных эпилепсией, направляемых в нейрохирургическое отделение, не имеют психологических
и психиатрических противопоказаний для операции.
По свидетельству Е. Garcia-Flores (1997), долгосрочные результаты хирургического лечения эпилепсии редко описываются
в медицинской литературе. Автор приводит результаты собственного проведенного им с 1972 по 1994 гг. ретроспективного изучения 100 взрослых пациентов, перенесших в среднем 13,2 года
назад хирургические операции по поводу резистентных сложных
парциальных припадков. По данным автора, полностью были
освобождены от припадков и полностью себя обеспечивали 32%
больных. Отмечали пользу от операции, но «не были
удовлетворены собой» 28% пациентов, а 25% пациентов имели результатом
операции хирургические и психологические неудачи. На основании того, что психические расстройства до операции имели 15%
пациентов и 6% из них в период катамнестического наблюдения
предпринимали суицидальные попытки, автор приходит к выводу
о необходимости признать хронические психические расстройства противопоказанием для хирургической операции при
эпи-
-
242
лепсии. Психиатры, как правило, не располагают или пренебрегают данными предшествующего обследования и лечения больных
у неврологов и не связывают характер инициальных этапов болезни, а заодно и неврологическую классификацию эпилепсии с наблюдающейся картиной психических расстройств. В результате в
практике ведения больных эпилепсией большинству неврологов,
по существу, оказывается неизвестным отдаленный
(долговременный) катамнез почти всех форм или вариантов эпилепсии, которые
сведены в МКБ-10 в рубрике G40. На необходимость проведения
контролируемых исследований распространенности и тяжести
психических расстройств после хирургического лечения эпилепсии и идентификации их предикторов указывают S. Macrodimitris
и соавт. (2011).
Лишь некоторые из неврологов прогнозируют на непродолжительный срок у своих пациентов ту или иную степень вероятности
развития психических расстройств.
На основании результатов проведенных исследований
G. Bogliun и соавт. (1997) считают, что пациенты с криптогенной
или идиопатической эпилепсией имеют не больше риска появления у них психических расстройств, чем неврологически не контролируемая популяция. Благоприятный прогноз с относительной
сохранностью интеллекта при эпилепсии у пациентов с детским
церебральным параличом отмечают К. L. Kwong и соавт. (1997).
В то же время у пациентов, поступающих на лечение в детскую
неврологическую амбулаторию, P. M. Leary и соавт. (1997) в значительной части случаев отмечают выраженные «расстройства психического развития». По мнению R. Lossius и соавт. (1997), подростки с эпилепсией имеют повышенный риск появления у них
психических расстройств. Высокую частоту умственной
отсталости у пациентов с серийными припадками при West Syndrome и
Lennox-Gastaut Syndrome отмечают М. Yoshida и соавт. (1997).
Неврологи нередко высказывают в адрес психиатров во многом справедливые обвинения в том, что те не проводят достаточных исследований, способствующих пониманию патогенеза и,
следовательно, разработке патогенетического лечения пароксизмальных расстройств при эпилепсии. В ответ на это
вторые поражаются узости взглядов первых, лишь формально связывающих,
по их мнению, психические расстройства с эпилепсией, считая
243
их не закономерными проявлениями болезни, а лишь следствием
ее резистентности к проводимой терапии или следствием неправильной терапии.
Возникновение подобного рода непродуктивных дискуссий
между врачами разных специальностей, занятыми лечением эпилепсии, а также значительную неоднородность взглядов на происхождение при ней психических расстройств можно подтвердить
следующими примерами.
Причиной «психотических манифестаций» при
эпилепсии
Sh. Bibileishvili (1997) считает «повышение уровня медикамен-
тозной интоксикации». Сомневаясь в том, что начало эпилепсии
в детском возрасте всегда ведет к личностным расстройствам в
период взросления больных, D. Fitzpatrick и соавт. (1997) в основу проводимого ими анализа кладут только факт возникновения
эпилептического припадка у детей, не приводя других данных,
имеющих, как свидетельствуют результаты наших
исследований,
значение для прогноза: типы припадков, частоту их повторений,
полиморфизм, эффективность противоэпилептической терапии
и др. L. Forsgren (1997) «наиболее изученным прогностическим
признаком» считает ремиссию припадков. «Уровни психопатологии» S. Jarvie и соавт. (1997) связывают с «социальными и физическими влияниями эпилепсии». Причину «повышения риска
появления психических расстройств» у подростков с эпилепсией
R. Lossius и соавт. (1997) видят лишь в
том, что им «навязываются
ограничения и запреты в повседневной жизни».
Если попытаться сопоставить диагностику эпилепсии, приведенную в рубрике G40. МКБ-10, с предлагаемой нами классификацией типов течения данного заболевания, то исходя из приведенных нами в настоящей и предшествующих главах данных
можно сделать следующие самые общие предположения, которые
нуждаются в
тщательной проверке в ходе специальных клинико-
катамнестических исследований (Табл. 2).
К благоприятному типу течения болезни по-видимому, относятся миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста и
неонатальные судороги.
К типу течения болезни с отставленной экзацербацией предположительно могут быть отнесены локализованные эпилепсии с
простыми и комплексными парциальными припадками.
244
К неблагоприятному типу течения болезни относятся генерализованные эпилепсии с синдромом Леннокса-Гасто, салаамовыми тиками, ранней миоклонической энцефалопатией, синдромом
Уэста.
Особенно нуждаются в уточнении типа течения болезни такие
ее формы как детские эпилептические абсансы (пикнолепсия),
эпилепсия с генерализованными судорожными припадками при
пробуждении, ювенильная эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклоно
-астатическими припадками и детски-
ми спазмами.
Необходимость проведения соответствующих исследований
в определенной степени подтверждается рядом эпидемиологических данных, приводимых в литературе последнего времени.
Прежде всего необходимо отметить, что по данным эпидемиологического исследования, проведенного P. Satischandra и соавт.
(1997), первично генерализованная тонико-клоническая эпилепсия составляет в общей популяции больных эпилепсией 54,5%,
парциальная эпилепсия
— 27,4%, рефлекторная эпилепсия —
6,9%, миоклонус-эпилепсия — 1,9%, псевдоприпадки — 1%, аб-
сансы — 0,3%. По данным эпидемиологического исследования,
проведенного в Колумбии A. Velez и соавт. (1997), популяция
больных эпилепсией в большинстве своем представлена случаями
симптоматической парциальной эпилепсии.
По данным Н. Quattrini и соавт. (1997), основанным на изучении 2152 амбулаторных пациентов-детей и взрослых-парциальные
припадки имеют место в 84% случаев эпилепсии (только простые
парциальные припадки — в 3% случаев, только сложные парциальные припадки — в 16,4% случаев, с вторичной генерализацией — в 64,6% случаев). Первично же генерализованные (судорожные и бессудорожные) припадки, по данным авторов, наблюдаются в 13,2% случаев, а синдром Леннокса-Гасто — лишь в 2,8%
случаев.
По сообщению F. Semah и соавт. (1997), осуществивших
сплошное изучение 2075 амбулаторных больных эпилепсией
старше 16
лет, в 60% случаев диагностируется эпилепсия с установленной локализацией, в 21% случаев — генерализованная эпилепсия, в 17% случаев — эпилепсия с неустановленной локализацией.
245
Приведенные данные подтверждают заключение F. Semah и
соавт. (1997) о том, что современная международная классификация эпилепсии дает возможность наметить исследование лишь
некоторых фактов, лежащих в основе прогноза.
Что касается данных литературы, непосредственно относящихся к вопросу о сочетании неврологических и психических
расстройств в том порядке обозначений, который использован в
рубрике G40 МКБ-10, то можно
установить лишь немногое, что
может быть принято в качестве критериев типа течения заболевания.
Детская доброкачественная парциальная эпилепсия (G40.0)
характеризуется P. Vigliano и соавт. (1997) отсутствием когнитивных расстройств, но при этом, как отмечают авторы, пациенты
обнаруживают эмоциональные проблемы, а у 75% из них отмечаются психосоматические расстройства.
Таблица 2
Критерии диагноза эпилепсии по МКБ-10 и
возможности
установления типа течения болезни
Диагноз эпилепсии по МКБ-10
G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная)
идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками
с фокальным началом
Доброкачественная детская эпилепсия с
пиками на ЭЭГ в центрально-височной
области
Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области
G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная)
симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными
припадками
Приступы без изменения сознания Простые
парциальные припадки, переходящие во
вторично генерализованные припадки
246
Тип течения
болезни
Для уточнения
типа течения болезни необходимы
катамнестические
исследования
С отставленной
экзацербацией
Продолжение таблицы 2
Диагноз эпилепсии по МКБ-10
G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная)
симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками
Приступы с изменением сознания,
часто с эпилептическим автоматизмом
Комплексные парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные
припадки
G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилеп-
сия и эпилептическае синдромы
Доброкачественная(ые
): миоклоническая
эпилепсия раннего детского возраста
неонатальные судороги (семейные)
Детские эпилептические абсансы
(пикнолепсия)
Эпилепсия с большими судорожными
припадками(grand mal) при пробуждении
Тип течения
болезни
С отставленной
экзацербацией
Благоприятный
Для уточнения
типа течения болезни необходимы
катамнестические
исследования
G.40.4
Ювенильная:
абсанс-эпилепсия,
миоклоническая эпилепсия (импульсивный
малый припадок, petit mal)
Неспецифические эпилептические припадки: атонические, клонические, миоклонические, тонические, тонико-клонические
Другие виды генерализованной эпилепсии
и эпилептических синдромов
Для уточнения
типа течения болезни необходимы
катамнестические
исследования
Данные недостаточны для
определения типа
течения болезни
247
Продолжение таблицы 2
Диагноз эпилепсии по МКБ-10
Эпилепсия с: миоклоническими абсансами, миоклоно-астатическими припадками.
Детские спазмы
Синдром Леннокса-Гасто
Салаамов тик
Симптоматическая ранняя миоклоническая
энцефалопатия
Синдром Уэста
Тип течения
болезни
Для уточнения
типа течения
болезни необходимы катамнестические исследования
Неблагоприятный
У 35% обследованных детей с благоприятной фокальной эпилепсией (G40.0) Н. Mayer и соавт. (1997) выявили расстройства
внимания и эмоциональные расстройства.
У детей с симптоматической парциальной эпилепсией (G40.1
и G40.2) Z. Martinovic и соавт. (1997) и A. Pelliccia и соавт. (1997)
отмечают расстройства внимания.
Дефицит познавательных функций у детей, по данным
Н. Holthausen (1997), чаще имеет место при симптоматической
(G40.1 и G40.2) эпилепсии, чем при идиопатической.
У большинства пациентов с простыми или комплексными парциальными
припадками с наличием или отсутствием вторичной генерализации (G40.1 и G40.2) при наличии у больных аур типа переживания опыта R. Manchanda и соавт. (1997) часто обнаруживали психические расстройства. Подростки, наблюдавшиеся Т. Wolanczyk
(1997) по поводу комплексных парциальных припадков (G40.2),
характеризовались отчетливо сниженным уровнем оптимизма и
пониженной самооценкой.
По данным Е. J. Clarke и соавт. (1997),
во всех наблюдавшихся ими случаях с комплексными парциальными припадками (G40.2) имели место «неаффективные психозы». У пациентов с комплексными парциальными припадками
(G40.2) В. Н. Landgrebe (1997) наблюдал альтернативные шизофреноподобные психозы с уменьшением частоты припадков и вынужденной нормализацией ЭЭГ.
248
E. Sarac и соавт. (1997) на основании результатов проведенного ими исследования утверждают, что большинство использованных ими тестов на память выявляют ее повреждения не только
при парциальной (G40.1 и G40.2), но и при первично генерализованной (G40.3) эпилепсии.
При «поверхностном скрининге» психических расстройств
G. Bogliun и соавт. (1992) у пациентов с идиопатической эпилепсией (G40.0 и G40.3) выявили преобладание депрессий
.
Доброкачественные неонатальные (семейные) судороги
(G40.3), по данным F. Vigevano и соавт. (1997), имеют благопри-
ятный исход в плане психомоторного развития у пациентов. На
небольшом числе случаев N. Tatishvili и соавт. (1997) приводят
данные о нелеченной ювенильной миоклонической эпилепсии
(G40. 3) и grand mal при пробуждении (G40. 3) и сообщают, что у
пациентов в возрасте от 50 до 75 лет с указанными диагнозами и
сохраняющимися
редкими припадками отмечаются нормальный
интеллект и правильное поведение. При ювенильной миоклонической эпилепсии (G40.3) V. Sofi a и соавт. (1997) отмечают рас-
стройства краткосрочной памяти и счета. При ювенильной миоклонической эпилепсии, входящей в качестве синдрома в группу
идиопатических генерализованных эпилепсии (G40.3) S. Malagold
и соавт. (1997) выявили у больных когнитивную недостаточность,
которая, как им кажется, может объяснять отклонения
в социаль-
ном поведении у пациентов.
По данным W. M. Burnham (2002), до 20% пациентов с идиопатической семейной эпилепсией резистентны к проводимой медикаментозной терапии, а треть из них имеют психические расстройства.
Медицинским фактором, имеющим отношение к задержке
исследующего поведения и социального опыта у детей дошкольного возраста, О. Sugiyama и соавт. (1997) считают генерализованную эпилепсию любого происхождения (G40.4). Увеличение
связи между поведенческими и когнитивными расстройствами у
детей было установлено Z. Martinovic и соавт. (1997) при синдроме Леннокса-Гасто (G40.4). При синдроме Уэста (G40.4) 85-90%
случаев заболевания F. Vigevano и соавт. (1997) относят к симптоматической эпилепсии, и пациенты, по их данным, обнаруживают
«прогрессирующее психомоторное снижение».
249
Приведенные данные свидетельствуют о нецеленаправленном, случайном характере проводимых исследований в области
психических расстройств при тех «основных эпилептических
синдромах», которые приняты комиссией по классификации эпилепсии и терминологии Международной лиги борьбы с эпилепсией и которые вошли в МКБ-10.
Единственно возможным разрешением создающихся противоречий между тремя группами специалистов — неврологами,
нейрохирургами
и психиатрами — является, на наш взгляд, объединение их усилий для формирования комплексного подхода к
ведению пациента на ранних этапах болезни. Мировая и отечественная практика организации противоэпилептической службы
уже выработала такую ее форму, как деятельность центров эпилепсии.
Специализированные противоэпилептические центры работа-
ют в режиме регулярных визитов пациентов в
клинику и регулярного медикаментозного воздействия на их состояние (J. BeaussartDefaye и соавт., 1997) и во многих случаях компенсируют в этом
отношении недостатки служб здоровья в целом (N. Е. Bharucha и
соавт., 1997; М. Boyle, 1997; В. Brulde, 1997; Н. Collinge, 1997;
F. Semah и соавт., 1997). Ими создается база данных о различных
контингентах больных: детей с установленными эпилептическими синдромами (A. Berger и соавт., 1997; P. Jallon, 1997), больных,
включенных
в протокол ведения диагностики и лечения эпилепсии и другие технологии (Е. Centurion и соавт., 1997; С. J. Currie
и соавт., 1997; В. Dalla Bernardina, 1997), пациентов с наличием показаний и противопоказаний для хирургического лечения
(Е. Garcia-Flores, 1997; S. Jarvie и соавт., 1997; К. Larsson и соавт.,
1997).
Другой практической задачей центров является апробация
и осуществление ведения пациентов мультидисциплинарными
группами специалистов, в состав
которых в одних случаях входят
медицинские сестры, социальные работники, физиотерапевты,
специалисты по терапии занятостью и психологи (J. E. Chaplin и
соавт., 1997), в других — врачи-эпилептологи, медсестры, социальные работники и нейропсихологи (К. Larsson и соавт., 1997),
либо психологи, социальные работники и неврологи в кооперации
с представителями муниципалитета (A. Piazzini и соавт., 1997).
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]