Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
ности», когда он не отвечал на вопросы и стоял неподвижно несколько минут.
При обследовании:
Соматическое состояние: Без патологических изменений.
Неврологическое состояние: Недостаточность конвергенции.
Легкая сглаженность левой носогубной складки. Тонус мышц конечностей снижен. Рефлексы на руках равномерно снижены. Коленные
справа выше. Ахилловы снижены, слева выше. Дермографизм красный, стойкий.
Глазное
дно: Без патологических изменений.
Краниограмма: Несколько усилен рисунок пальцевых вдавлений.
ЭЭГ: Грубые диффузные нарушения электроактивности в виде
эпилептических разрядов, преимущественно в каудальных отделах
ствола.
РЭГ: Отмечается некоторая лабильность кровотока мозга в обоих полушариях без существенных отклонений от нормы.
Психическое состояние: Всегда вежлив. Детально излагает
анамнестические данные, но при этом постоянно отвлекается от
основной темы. На любой вопрос отвечает сразу, не задумываясь.
В беседах с врачом, с заведующим отделением, на конференции
врачей ведет себя однообразно, не смущаясь новой обстановкой,
присутствием большого числа незнакомых людей. На повторяемые
в разное время вопросы дает абсолютно стереотипные ответы, которые оказываются заученными наизусть цитатами. Также наизусть
приводит множество сведений из различных учебников, журналов,
газет. Ассоциации возникают легко, но не по главному смысловому
значению, а по второстепенным признакам. Не проявляя признаков
утомления, может говорить часами. При всем изобилии штампов
лишь поверхностно осведомлен в основных событиях общественной жизни. Убежден, что мог бы стать великим артистом или ученым. Для подтверждения этого в любой обстановке пытается петь,
декламировать стихи, приводить выдержки из философских сочинений. В отделении незаметен, мелочно точен. Отмечалось несколько
психомоторных припадков продолжительностью 20-30 минут, когда
был бледен, «растерян», невнятно бормотал, ходил по коридору, не
реагировал на вопросы, беспорядочно суетился, что-то искал.
Обсуждение: Отмеченная еще в детском возрасте склонность к
стереотипным формам поведения приобретает с началом пароксизмов подчеркнутый характер. Явления эйдетизма, хорошая механическая память при невысоком развитии интеллекта, сравнительно
341
быстро развивающаяся деменция и дальнейшая стереотипизация
приобретенных навыков превращают К. в некий автомат, немедленно, без какого-либо осмысления воспроизводящий различные мало
относящиеся к ситуации сведения. Неадекватность поведения, которая вначале могла расцениваться как своеобразие личности, при
углублении слабоумия становится главной причиной его трудовой
дезадаптации. По-видимому, немалую роль в последней
сутствие каких-либо попыток лечения болезни на всем ее протяже-
нии.
сыграло от-
Приведенные данные служат подтверждением того, что
основной детерминантой долгосрочного трудового прогноза при
эпилепсии, протекающей с психическими расстройствами, являются биологические факторы, формирующие стереотип развития
заболевания в целом. При этом условии актуальной в целях разработки мер вторичной и третичной профилактики является задача моделирования типа течения эпилептической болезни на всем
ее протяжении, включая ее поздние этапы. В данном отношении,
с учетом результатов статистической верификации клинических
закономерностей, представленных в предыдущих главах, необходимо было получить некоторые усредненные количественные
данные, характеризующие динамику эпилептического процесса
и динамику показателей социально-трудовой адаптации больных.
Было установлено, что у большинства больных первые признаки психоза появлялись
достоверно в более поздние сроки, чем
первые пароксизмы. В среднем начало развития психотических
расстройств отмечалось через 11,4+/-0,4 года после возникновения первых припадков. Исключением оказывались лишь случаи
неблагоприятного типа течения болезни с хроническим психозом,
когда между продолжительностью периодов существования у
больных пароксизмальных и психотических расстройств не обнаруживаются статистически достоверные различия.
Определенные различия между типами течения болезни имели место и на более поздних этапах развития психопатологической симптоматики. Если у больных с отставленной экзацербацией процесса при всех формах психоза первые признаки деменции
появлялись достоверно позднее, чем психотические расстройства,
342
в среднем на 8,3+/-0,6 года, то при неблагоприятном типе течения
болезни психоз и слабоумие формировались практически одновременно.
Вместе с тем несмотря на значительные в зависимости от типа
течения болезни колебания возраста больных в период появления первых признаков психоза, средняя величина этого показателя даже в самых неблагоприятных случаях составляла не
ниже
19,0+/-1,3 года.
Было также установлено, что эффективность проводимых реабилитационных мероприятий достоверно различается при разных
типах течения болезни.
В условиях регулярно проводимой комбинированной терапии
эпилептических психозов это может прослеживаться по ряду показателей. По полученным нами статистическим данным, при
разных формах течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической в зависимости
от типа течения болезни находятся общая продолжительность периода адаптации больных в
условиях обычного производства без установления группы инвалидности, общая продолжительность периода инвалидности, продолжительность периода полной трудовой дезадаптации инвалидов, продолжительность периода реадаптации инвалидов в специально созданных условиях и в условиях обычного производства
без ограничений.
Полученные нами
данные о сравнительно позднем появлении психопатологических расстройств, достаточной для сравнительного измерения в большинстве случаев продолжительности стадий заболевания и явной зависимости эффективности
мер социально-трудовой реабилитации от типа течения болезни,
окончательно убедили нас в необходимости при изучении уровней
социально-трудовой адаптации больных сопоставлять имеющиеся у них структурно-динамические
особенности психоза и слабоу-
мия с характерологическими изменениями.
Эта необходимость была обусловлена тем обстоятельством,
что при преобладающем числе случаев совпадения клинического
и трудового прогноза все же имеют место экспертные ситуации,
когда несмотря на прогрессирование негативных проявлений наступающую редукцию психотических синдромов следует оценивать как благоприятное условие, способствующее некоторому по-
343
вышенному уровню адаптации больных. Было отмечено, что для
практического трудоустройства больных в таких случаях первостепенное значение приобретают критерии не общего или долгосрочного, а более обозримого по времени прогноза.
Что же касается долгосрочного прогноза, то в ходе исследования была выявлена возможность при его установлении использовать некоторые качества личности
, свойственные больным еще
до манифестации психоза. Оказалось, что для предсказания типа
течения эпилептического процесса в указанный период наибольшее значение имеют такие личностные проявления, которые отмечались у пациентов до наступления первых пароксизмов.
Исследование показало, в частности, что комплекс личностных
характеристик, условно отнесенных к преморбидным, а именно:
преобладание уравновешенности личностных
черт в сочетании
с нерезко выраженными астеническими проявлениями, склонностью к фантазиям и тревожно-мнительными чертами, достоверно
чаще может быть основанием для предсказания благоприятного
типа течения эпилепсии. Полиморфизм преморбидных особенностей личности или отсутствие тенденции к преобладанию какойлибо из этих особенностей чаще соответствовали полиморфизму
формирующейся много лет спустя клинической картины
эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса. Сочетание же в преморбиде таких личностных проявлений, как интровертность, возбудимость, реактивная лабильность, ретроспективно могло быть
оценено в качестве раннего предвестника неблагоприятного течения болезни.
На стадии болезни между началом пароксизмов и появлением
первых признаков психоза за исключением группы пациентов, относимых к
благоприятному типу течения процесса, у больных отмечались несколько отличающиеся от преморбидных комплексы
личностных проявлений. Из личностных проявлений, достаточно
определенно указывающих на возможность отставленной экзацербации процесса, на данном этапе болезни наибольшее значение имело усиление у больных паранойяльных черт и склонности
к фантазиям при общей сохранности адекватных поведенческих
реакций. В
то же время отчетливыми личностными признаками
ее неблагоприятного течения становились трудности адаптации
больных, сочетание интровертности с возбудимостью и реактивной лабильностью.
344
Как уже указывалось выше, значение личностных особенностей пациентов для краткосрочного или обозримого во времени
прогноза в случаях наступления поздних проявлений болезни
(психоза и деменции) было целесообразно проследить путем анализа возможностей социально-трудовой адаптации больных на
каждой из выделенных нами стадий развития психопатологических расстройств.
На первой стадии развития
психопатологических расстройств,
заканчивающейся с появлением первых признаков деменции, личностные проявления у больных приобретают черты, позволяющие говорить уже не об утрировании преморбидных свойств личности, а об определенных их качественных изменениях. Вместе с
тем дифференциацию личностных проявлений здесь можно было
отметить лишь при благоприятном течении или течении болезни
с отставленной
экзацербацией процесса. Благоприятному типу
течения болезни соответствует сочетание у больных проявлений конформности и альтруизма с усилением гиперстенических
черт, гиперсоциальности, склонности к реакциям эксплозивного
типа, а также с достаточно выраженной психической ригидностью. Личностными характеристиками больных с типом течения
болезни с отставленной экзацербацией процесса оказывается их
гиперсоциальность в сочетании со
склонностью к конфликтам,
высокой самооценкой, паранойяльными реакциями, неадекватным уровнем притязаний. У больных с неблагоприятным типом
течения болезни на этой стадии развития психопатологических
расстройств не выявлялось достоверное преобладание какихлибо определенных нарушений, и «равномерность» распределения личностных расстройств скорее свидетельствовала в пользу
их полиморфизма.
Существование представленного нами выше стереотипа из-
менений
личности как проявлений прогредиентности эпилепсии
в определенной мере подтверждается указанием Е. Н. de Graaf и
соавт. (1997) на то, что определяющими общую распространенность психопатологии в популяции пациентов с припадками можно считать взаимоотношения между эпилепсией и личностными
расстройствами. Р. Moran и соавт. (1997) находят личностные расстройства у 40% больных эпилепсией, направляемых на хирургическое
лечение.
345
На последующих стадиях эпилептической болезни личностные проявления у наших больных отступали на второй план, находясь как бы под прикрытием психотических и когнитивных расстройств.
Меньшая по сравнению с предыдущими стадиями болезни
дифференциация характерологических особенностей указывала
здесь на так называемое нивелирование черт индивидуального
реагирования, свойственных пациентам в преморбиде и на
ранних этапах болезни. Это обстоятельство подтверждает высказанное нами в главе, посвященной описанию структуры и динамики
эпилептических психозов и деменции, положение о том что личностные изменения на поздних стадиях болезни, в значительной
мере утрачивая индивидуальные черты, способствуют консолидации классических черт так называемой эпилептической психики.
Подойдя, следовательно, к
рассмотрению вопроса о взаимоотношении личности и психоза на поздних стадиях эпилепсии,
мы, с одной стороны, выяснили, что с наступлением признаков
деменции индивидуальные личностные проявления, к которым
можно было бы «апеллировать» при осуществлении социальнотрудовой реабилитации больных, оказываются в значительной
мере ущемленными болезнью. С другой стороны, оказалось, что
нет оснований пренебрегать
такой клинической реальностью, какую представляют собой факты известной вариабельности уровней социально-трудовой адаптации больных на рассматриваемых
стадиях болезни: от приспособления к труду в надомных условиях до трудового устройства не только в специально созданных, но
и в обычных условиях производства. Во всяком случае представляется недостаточным объяснять разнообразие
форм социальной
адаптации больных только разнообразием проявлений психоза и
деменции при эпилепсии.
В качестве меры практического разрешения вопроса предполагалось рассмотреть по стадиям болезни те особенности личностного реагирования больных, которые бы демонстрировали их
отношение к труду и окружающим.
Соответствующий анализ показал, что наиболее продуктивным в данном отношении оказывается не
столько установление
качеств личности, имеющих значение для моделирования типа
течения болезни в целом (указанные выше личностные сдвиги до
346
периода наступления деменции), сколько выделение того «личностного потенциала», который способствует формированию
установок и мотиваций больного, в той или иной мере адекватных уровню его фактического приспособления. Условия так называемого естественного эксперимента, к которым оказывается
существующая многолетняя практика социально-трудовой реабилитации больных, на наш взгляд, являются достаточными для вы
явления такого рода установок и мотиваций.
С появлением первых пароксизмов и дальнейшим усложнением пароксизмальной симптоматики отмеченное нами выше усиление или утрирование преморбидных личностных черт, проявляющиеся при благоприятном течении болезни и при ее течении
с отставленной экзацербацией в достаточной легкости приспособления больных к новым условиям, а также
в подчеркнутой обязательности, аккуратности и своего рода гипертимности («эпилептический оптимизм»), не только способствует улучшению
успеваемости больных в школе, но также, при наличии у них критического отношения к болезни, удовлетворительному усвоению
навыков правильного поведения в коллективе в условиях работы
на обычном производстве. Больные способны приобретать не
только среднее, но
и среднее специальное и высшее образование,
они длительно сохраняют профессиональные навыки.
В отличие от этого, усиление у больных на той же стадии болезни паранойяльных черт, реактивной лабильности, возбудимости, свойственных, как указывалось выше, началу неблагоприятного течения болезни, приводит к тому, что большинство больных с трудом адаптируются в
среде начиная с периода обучения
в общеобразовательной школе. Они могут приобретать лишь начальное или неполное среднее образование, а в дальнейшем выполнять преимущественно физический труд.
В прогностическом аспекте рассмотрению вопросов школьной дезадаптации при эпилепсии в современной литературе принадлежит особое место.
По данным V. Sander и соавт. (1997), задержка психического
развития в
детской популяции больных эпилепсией отмечается в
18,1% случаев.
С увеличением риска задержки психического развития при
эпилепсии связывают раннее начало припадков, некоторые типы
-
347
припадков, отсутствие ремиссий припадков, локализацию лежащих в основе эпилептогенеза повреждений и «образ действия
припадка» (Н. Holthausen, 1997; L. G. Neyens и соавт., 1997;
R. M. Pressler и соавт., 1997; A. Quattrini и соавт., 1997).
Е. Н. de Graaf и соавт. (1997) сообщают о значительной распространенности «беспомощности в учебе» среди больных эпилепсией.
Отмечая, что критерии отбора детей с эпилепсией для их направления на
специальное обучение менее отчетливы, чем у детей
без эпилепсии, А. Р. Aldenkamp и соавт. (1997) тем не менее подчеркивают, что у больных эпилепсией детей медлительность чаще
доминирует при поражении когнитивных функций. A. Alexander
и соавт. (1997) выявляют статистически значимую корреляцию
между образованием и результатами нейропсихологического тестирования. Н. Mayer и соавт. (1997) у 30% больных эпилепсией «с
благоприятными
фокальными синдромами» отмечают нарушения
способности к обучению письму, орфографии и речевому функционированию. По данным авторов, эти нарушения, за исключением
речевых дефектов, не связаны с локализацией эпилептического
очага. М. Schuler и соавт. (1997) и А.-Н. М. Shawki и соавт. (1997)
сообщают, что дети с эпилепсией имеют статистически значимо худшую успеваемость в школе,
по сравнению с контрольной
группой. Худшую успеваемость у детей-школьников Т. Wolanczyk
(1997) связывает с большей продолжительностью эпилепсии.
H. Ring и соавт. (2007) установили, что «и психоз и депрессия»
у детей с эпилепсией по-разному связаны с успеваемостью в школе: психозы чаще отмечаются при средней степени неуспеваемости, а депрессии — при тяжелой.
Относительно половых
различий в способности к обучению
у больных эпилепсией мнения авторов сводятся к тому, что таковые незначительны или отсутствуют (A. Georgi и соавт., 1997;
S. Kochen и соавт., 1997).
По нашим данным, на стадии болезни, характеризующейся
развитием психоза до наступления проявлений деменции, при
решении вопросов социально-трудовой адаптации у больных с
самого начала приходится учитывать свойственные
им типы личностных реакций, формирующиеся различно, в том числе в корреляции не только с регистром психотических расстройств, но и с
формой течения психоза.
348
На время ремиссий психотических расстройств, при отсутствии негативной психопатологической симптоматики личностные особенности эпилептоидного круга и реактивная лабильность в периоды между транзиторными психозами, становятся
более умеренными. После непродолжительной временной нетрудоспособности, обусловленной развитием эпилептического
психоза, больные, например, возвращаются к труду без снижения
в профессии. В большинстве случаев на стадии
развития психопатологических расстройств без признаков деменции больные с
преимущественно аффективными транзиторными психозами обнаруживают профессиональный рост.
В случаях транзиторных бредовых психозов личностные проявления у больных реализуются в их склонности к острым аффективным реакциям в период психоза. Сама острота психического
состояния во многом обусловлена активностью позиции больных
по
отношению к их мнимым врагам или напряженностью ипохондрических реакций. Убежденность больных в своей правоте сочетается у них со стремлением поделиться своими переживаниями
с окружающими. Конкретностью переживаний объясняется их
стремление спрятаться от преследователей или обратиться с жалобой на них в те или иные учреждения. В периоды ремиссий они
трудоспособны
.
При приступообразно протекающих преимущественно бредовых психозах до периода появления признаков деменции участие
«личностного фактора» в характере трудового устройства больных наблюдается реже, чем у больных с транзиторными психозами. Сохранение резидуальных бредовых расстройств в структуре
ремиссии, в зависимости от фабулы бреда, может явиться причиной возникновения вопроса о смене
места работы.
В целом следует сказать, что в случаях преобладания у больных с преходящими (транзиторными и приступообразными) психозами бредовых и кататонических нарушений суммарная оценка
трудового прогноза типа «относительно неблагоприятный» и «неблагоприятный» нередко оказывается недостаточной вследствие
нестабильности степени выраженности этих нарушений, появления значительного числа «переходных» психотических форм.
В связи с этим для уточнения прогноза здесь чаще приходится использовать процедуру продления сроков временной нетрудоспособности.
349
О явном ухудшении трудового прогноза можно говорить в
случаях сочетания у больных высокой самооценки и неадекватного уровня притязаний,наблюдающихся с увеличением в структуре аффективно-бредового психоза доли бредовых расстройств,
и особенно — с появлением кататонических включений. Больные
в таких случаях относятся к категории часто и длительно болеющих. При сохранении
эмоционального контакта с ними и при известной сохранности у них критических функций, в зависимости
от особенностей профессии уже в этот период целесообразны их
перевод на менее квалифицированную работу либо рекомендация
значительного уменьшения объема работы в рамках профессии.
Участие паранойяльных черт личности в формировании отно-
шения больных к своим производственным
обязанностям зависит
от продолжительности психотического приступа. Если при продолжительности психоза до 1 месяца, чаще протекающего у больных с тревогой и депрессивным аффектом, наибольшее значение
для возникновения бредовых идей имеют тревожно-мнительные
черты, то с увеличением продолжительности психоза до нескольких месяцев чаще преобладают ипохондрические реакции
и склонность к сутяжному поведению
, которые в значительной
мере связаны с такими личностными проявлениями, как паранойяльность и психическая ригидность. В случаях дальнейшего увеличения длительности психотического приступа бредовые идеи
у больных приобретают все более «аутохтонный оттенок». Если
при этом упорное сутяжное поведение больных сопряжено с их
стремлением к реализации своих установок в соответствии с
ипохондрическими переживаниями либо с их стремлением во что бы
то ни стало наказать «виновных», а работа приобретает для них
значение лишь арены «борьбы», возникает необходимость решения вопроса об установлении группы инвалидности с констатацией неспособности больных к профессиональной деятельности.
Временная нетрудоспособность у такого рода пациентов или
необходимость их перевода
на работу в специально созданные
условия чаще возникают при наличии в структуре личности у них
черт гиперсоциальности и сохранении у них хотя бы частичной
критики к преобладающим в структуре психоза галлюцинаторным
переживаниям. В случаях возникновения у больных кататонобредовых, кататонических или полиморфных психозов, сопрово-
350
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]