Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
медицинском наблюдении оказывались способными к самообслуживанию и работе на обычных или специализированных предприятиях. Благодаря введению в 1980 году положения о специальном
цехе для инвалидов вследствие психических расстройств активизировалась деятельность специализированных подразделений
промышленных предприятий. В ряде регионов страны они обеспечивали трудовую или профессиональную занятость пациентов,
для которых работа на
обычном предприятии была затруднена или
противопоказана. Специальные цехи и участки предназначались
для трудового устройства инвалидов второй и третьей групп, а
также для пациентов, отказывающихся от пенсионирования по
предлагаемой им группе инвалидности.
Накоплению в последнее десятилетия в обществе неработающих инвалидов вследствие эпилепсии, способствует неудовлетворительное материально-техническое состояние и кадровое
обе-
спечение неврологических и психиатрических служб.
Следует учитывать, что в целом по стране неврологический
контингент больных эпилепсией более чем в два раза превышает
психиатрический (в 2010 году 238 и 114 на 100 тыс. населения соответственно). Социальная реабилитация инвалидов вследствие
эпилепсии, находящихся на лечении у неврологов и психиатров,
может проводиться в реабилитационных учреждениях, организуемых
в соответствии с Федеральным законом о социальной защите
инвалидов.
Постановлением-приказом Министерства труда и социального развития, Министерства здравоохранения и Министерства
общего и профессионального образования Российской Федерации от 23.12.1996 № 21/417/515 предусмотрено создание реабилитационных учреждений для профессионального обучения,
профессионально-производственной и социально-бытовой адаптации инвалидов.
Реабилитационное учреждение осуществляет свою
деятельность во взаимодействии с органами государственной службы реабилитации инвалидов, учреждениями государственной службы
медико-социальной экспертизы, а также общественными объединениями инвалидов.
В состав учреждения входит учебно-воспитательный комплекс
с подразделениями, обеспечивающими процесс общего и про-
381
фессионального обучения, а также структуры профессиональнопроизводственной адаптации и содействия трудоустройству инвалидов. Соответствующие подразделения создаются для проведения восстановительного лечения.
Структура, штатное расписание и режим деятельности разрабатываются учреждениями в соответствии с их типом, видом и
возложенными на них задачами с учетом особенностей контингента инвалидов и района обслуживания.
Срок
пребывания в учреждении определяется индивидуальной программой реабилитации инвалида, разрабатываемой органами государственной службы медико-социальной экспертизы.
Противопоказаниями к приему в учреждение являются психические расстройства со склонностью к частым обострениям или
рецидивам болезни и частым декомпенсациям, требующим лечения в стационаре.
Инвалидам, проходящим реабилитацию в учреждении, ежемесячно производится
выплата пенсий, пособий и стипендий.
Инвалидам, получившим профессиональное образование и
прошедших итоговую аттестацию, выдается документ государственного образца о полученном образовании и квалификации.
Для определения стратегии развития учреждения, повышения
эффективности работы и усиления контроля за его деятельностью
при учреждении может создаваться попечительский совет, в состав которого могут входить представители органов
государственной службы реабилитации инвалидов, государственной службы
медико-социальной экспертизы, заинтересованных органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений инвалидов и инвалидов, проходящих реабилитацию в учреждении.
Начиная со второй половины 1990-х во многих регионах
страны предпринимаются попытки реорганизации всех звеньев
психиатрических служб, включая психиатрические стационары,
психоневрологические диспансеры,
диспансерные отделения и
кабинеты, реабилитационные учреждения и подразделения, общей задачей которых наряду с проведением психосоциальной работы, трудовой терапии и обучением новым профессиям является
устройство на постоянную работу лиц с психическими расстройствами, включая инвалидов.
382
Реабилитационные подразделения используют в своей работе
новые технологии оказания психиатрической помощи, направленные на профилактику госпитализации и регоспитализации в психиатрический стационар.
Отделениями интенсивного оказания психиатрической помощи оказывается неотложная психиатрическая помощь на дому;
включающая фармакотерапию и психосоциальную терапию в
привычной для пациентов среде.
В амбулаторных медико-реабилитационных отделениях после
выписки
пациентов из стационара проводится фармакотерапия,
групповая психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация пациентов и членов их семей во взаимодействии с отделами социальной защиты населения, благотворительными фондами,
обществами инвалидов и другими организациями.
В стационарных медико-реабилитационных отделениях медикаментозная, психологическая и социальная помощь оказывается пациентам с целью формирования у
них и членов их семей
мотивации к дальнейшему (вне стационара) участию в медикореабилитационном процессе.
Для осуществления индивидуальной реабилитационной программы инвалида вследствие эпилепсии необходимо, чтобы психоневрологический диспансер и диспансерное отделение психиатрической больницы были ответственны за конечный результат
восстановительного лечения пациента и его трудоустройство.
Госпитализация пациента, выписка из стационара
, направление в
дневной стационар, лечебно-трудовые мастерские, на специализированное или обычное предприятие возможны лишь с ведома
и при участии участкового психиатра, работающего совместно с
медицинским психологом и специалистом по социальной работе.
В соответствии с активным использованием в стране на протяжении двух десятилетий биопсихосоциальной концепции оказания психиатрической помощи,
индивидуальная программа реабилитации лица с психическими расстройствами представляет собой комплекс мероприятий, включающих в себя формы, объемы,
сроки и порядок реализации медицинской, психологической и
социальной помощи, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций, восстановление
или компенсацию способностей пациента к выполнению определенных видов деятельности.
383
Индивидуальная программа реабилитации составляется при
освидетельствовании инвалида бюро медико-социальной экспертизы. Она должна также включать в себя мероприятия, направленные на повышение качества жизни пациента, профессиональное
обучение и переобучение, активную занятость, семейную реабилитацию. Важно осуществление необходимых мер социальной
защиты и помощи (в том числе обеспечение бесплатными лекарствами). (В
. Г. Помников и соавт., 2010).
Для больных эпилепсией поиск работы является основной проблемой реабилитации (R. Raessler и соавт.,1990). British
Epilepsy Association (1990) проведен опрос 2000 больных эпилепсией, в результате которого установлено, что 72% из них безработны. Уровень же безработицы у больных эпилепсией, имеющих
сочетанные нервно-психические нарушения, по данным Э. Бегги
и М. Л. Монтичелли (1997), составляет
77-79%. Наибольший процент безработицы имеет место среди пациентов, наблюдаемых в
так называемых «третичных» медицинских центрах и имеющих
наряду с резистентными припадками психические расстройства
(P. J. Thompson и соавт., 1993).
Реабилитация больных эпилепсией с психическими расстройствами, по мнению многих специалистов, не обязательно должна
проводиться в специализированных центрах. Организация так называемого терапевтического сообщества (М
. Jones, 1950) адекватна не только для пациентов, вынужденных длительно находиться
вместе, например, в условиях стационара, но также в полустационарах, лечебно-трудовых мастерских и на обычных производственных предприятиях. При этом совершенно не обязательно,
и даже не желательно, чтобы это сообщество состояло только из
больных эпилепсией.
Занятость, осуществляемую по добровольному выбору,
В. А. Тарпис (1973) разделяет на занятия по способностям (музыка, изобразительное искусство, литература), занятия прикладного характера (кружки домоводства, кройки и шитья и др.), общие
мероприятия развлекательно-познавательного характера (беседы,
вечера отдыха, экскурсии и др.). Занятость включает в себя и трудовую терапию.
Вместе с тем в послевоенные годы в ряде
стран принимались
решения о строительстве специализированных учреждений для
384
лечения больных эпилепсией. Одно из них — Sain-Paul в Марселе было построено по проекту А. Гасто в 1960 году. Учреждение состояло из центра диагностики и центра больничного или
амбулаторного лечения. Все пациенты после первичного осмотра
направлялись на биологические, неврологические,. психологические и, при необходимости, психиатрические исследования, подбор медикаментозных дозировок, ЭЭГ. Для
длительного лечения
пациенты помещались в так называемые семейные дома, которые
находились в парке центра, и пациенты находились под медицинским контроле в условиях, приближенных к домашним. Опыт
показал эффективность подобных центров как одного из звеньев
реабилитации. (М. А. Акименко, 2010).
В 2003 г. для динамического наблюдения больных эпилепси-
ей в г. Москве
организованы 5 эпилептологических кабинетов, в
которых в течение года регистрируются не менее 400-500 новых
случаев заболевания. К 2011 г. общее число пациентов в кабинетах составило 12,5 тыс. Все кабинеты оснащены оборудованием
для регистрации ЭЭГ. В резистентных к фармакотерапии случаях
пациенты направляются на консультации в нейрохирургические
подразделения. В 2008 г. организованы 3 межокружных неврологических отделения пароксизмальных
состояний с дневными ста-
ционарами (А. Н. Бойко и соавт., 2011).
Как на пример удовлетворительного решения вопросов реабилитации больных эпилепсией с психическими расстройствами во
внебольничных условиях можно указать на деятельность специализированного эпилептологического кабинета при республиканском (Республика Удмуртия) психоневрологическом диспансере
в г. Ижевске, эффективность работы которого заключается в том,
что до 84% из более чем 900 больных эпилепсией получают своевременную диагностику, адекватную индивидуальную терапию,
психологическую диагностику и коррекцию, профессиональное
ориентирование и прогнозирование этапа и типа течения заболевания (В. Т. Лекомцев и соавт., 1997).
В 1960-е годы в четырех районах г Ленинграда были созданы
специализированные эпилептологические кабинеты, совместная
деятельность неврологов и психиатров
в которых позволила за 7
лет удвоить число больных эпилепсией для диспансерного наблюдения. В 1967 году на базе психоневрологического диспансера, а
385
затем психиатрической больницы в городе организован эпилептологический центр с должностями нейрохирургов, анестезиолога, психиатра, невролога, электрофизиолога, нейроофтальмолога.
С появлением новых противоэпилептических препаратов нейрохирургическая деятельность центра сократилась, и главной его задачей стало проведение консультаций для пациентов амбулаторнополиклинических учреждений города по вопросам диагностики,
экспертизы и оптимальной медикаментозной противоэпилептической
терапии. (М. Я. Киссин. 2009).
В период стационарного лечения в условиях специализированной клиники Санкт-Петербургского научно-исследовательсткого
психоневро-логического института им. В. М. Бехтерева больные
эпилепсией включаются в систему реабилитационных мероприятий, охватывающих широкий комплекс психосоциальных воздействий. Выделяется несколько этапов психотерапевтической работы: установление контакта с пациентом, проведение комплексного
психодиагностического обследования, осуществление собственно
психотерапевтических воздействий. Психологическая коррекция
личностных проявлений у пациента применяется в тех случаях,
когда пациент сам признает их нежелательность для себя или когда они являются причиной дезорганизации деятельности окружающих и напряженности межличностных отношений. (С. А. Громов, М. Я. Киссин и соавт., 2006; N. Ismailov и соавт., 2011).
Следует также
отметить, что реабилитационная функция
специализированных центров эпилепсии, как показывает опыт,
направлены на обучение детей и подростков по общешкольной
программе, терапию занятостью и социальную работу с пациентами и их семьями (J. Fandino и соавт., 1997; D. Sawyer, 1997;
J. L. Schofi eld-King и соавт., 1997; М. Skov-Hausen, 1998, и др.).
Предусмотренное Законом о психиатрической помощи содей-
ствие государства в трудовом устройстве лицам
с психическими
расстройствами предполагает установление для них органами государственной власти и органами местного самоуправления квот
рабочих мест.
Федеральным Законом о социальной защите инвалидов 1995
года эта мера достаточно подробно разработана в отношении инвалидов.
Что касается вопроса о трудовом устройстве психически больных, не имеющих группы инвалидности, то они пользуются
сво-
386
им правом на труд в обычном порядке в соответствии со статьей
5 Закона о психиатрической помощи. В реализации этого права
пациентов активное участие принимают социальные работники.
Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими расстройствами, предусматривает дифференцированное
поэтапное восстановление пациента, применение личностно ориентированной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, социотерапии, терапии средой.
Анализ работы врачей общей практики, проведенный К. Smith
и соавт. (1997) в Соединенном Королевстве и М. Sande Lemos
(l998) — во Франции, Германии и Португалии, показал, что они
занимаются лечением больных эпилепсией часто игнорируя проблемы дифференциального диагноза, седативного эффекта
противоэпилептических средств, беременности у больных эпилепсией
и др. От 8 до 60% из них оказывают помощь больным без консультации со специалистами в области эпилепсии, а процент правильных ответов у них на знание клиники и терапии эпилепсии
колеблется в пределах от 43 до 56.
Необходимость использования бригадных методов лечения и
социальной поддержки больных
эпилепсией диктуется комплексным характером клинических, психологических и социальных
проблем, возникающих при данном заболевании у пациентов и их
близкого окружения, на наличие которого указывается многими
известными терапевтами-эпилептологами, начиная с 1950-х годов.
В настоящее время уже ни у кого из лечащих врачей и орга-
низаторов здравоохранения не возникает сомнения
относительно
необходимости ведения протокола диагностики, лечения и социальной реабилитации больного эпилепсией с одновременным участием не только невролога, но и психиатра (Т. Betts и соавт., 1997;
С. Е. Selai и соавт., 1997), хирурга (S. Dykgraaf, 1997; L. A. Lathrop,
1997; D. Ruta и соавт., 1997), медицинской сестры, специализирующейся в области эпилепсии (J. E. Chaplin и соавт., 1997; К. Larsson
и соавт., 1997; R. Lossius и соавт., 1997; A. Medagoda и соавт.,
1997), физиотерапевта и
специалиста по массажу (М. Boyle, 1997;
J. E. Chaplin и соавт., 1997), специалиста по терапии занятостью
387
(J. E. Chaplin и соавт., 1997; М. Skov-Hansen, 1998), психолога или
нейропсихолога (J. E. Chaplin и соавт., 1997; S. Jarvie и соавт., 1997;
К. Larsson и соавт., 1997; Z. Martinovic и соавт., 1997; A. Piazzini и
соавт., 1997 и др.), социального работника, специализирующегося в области эпилепсии (J. E. Chaplin и соавт., 1997; С. Dykgraaf,
1997; A. Izmeth, 1997; К. Larsson и соавт., 1997; P. M. Leary и соавт., 1997; A. Piazzini, 1997).
Необходимым условием работы терапевтической мультидисциплинарной бригады R. Thorbecke и соавт. (1997) считают высокую компетенцию ее членов
в вопросах взаимодействия.
Вместе с тем, как справедливо отмечают J. E. Chaplin и соавт.
(1997), подобного рода работа еще недостаточно изучена. Сами
авторы, на наш взгляд, излишнее значение придают работе в группе, состоящей только из больных эпилепсией. Мы считаем, что
участие в групповой терапии любых больных с психическими
расстройствами, не обязательно всецело связанной
с эпилепсией, не только возможно, но даже необходимо. В качестве примера можно привести работу центров динамической психиатрии в
Германии (Берлин, Мюнхен), сочетающей принципы длительной
групповой психотерапии пациентов разной нозологической принадлежности, начиная с повседневного неформального общения
членов группы между собой и с психотерапевтом, совместного
участия в трудовой терапии,
терапии занятостью, музыкальной
терапии, терапии танцем и др. и заканчивая регулярной психофармакотерапией. В группе пациентов, страдающих широким диапазоном психических расстройств, включая расстройства личности,
бредовые и кататонические расстройства, входят также достаточно «измененные» больные эпилепсией (G. Ammon и М. Ammon,
1999).
Подобным образом организована работа группы поддержки в
Центре эпилепсии под руководством I. M. Ravnik и
соавт. (1997),
проводимая бригадой специалистов с дифференцированными по
ведущим клиническим и терапевтическим проблемам группами
родителей детей, страдающих эпилепсией, а также с бывшими
пациентами-подростками и молодыми взрослыми, перенесшими
хирургическую операцию по поводу эпилепсии. Типичный сценарий предполагает работу бригады (эпилептолог, клинический
психолог, нейропсихолог, нейрохирург, бывший пациент) и вклю-
388
чает: 2 часа «топической» специальной поддержки, неформальные контакты, 1 час учебы с видео, планируемой по индивидуальной договоренности, приглашение к деятельности по взаимо- и
самопомощи. По оценке авторов, групповая работа способна существенно улучшить качество помощи и содействовать лучшему
регулированию жизненных проблем у пациентов и их семей.
М. Skov-Hansen (1998) сообщает о положительных результатах
бригадного ведения 40 взрослых больных эпилепсией «с тяжелыми психо-социальными проблемами». Членами мультидисциплинарной бригады являются врачи, медицинские сестры, психолог,
социальный работник, специалист по терапии занятостью, педагог. Пациента интервьюируют при поступлении на стационарное
лечение, накануне выписки и через 3 и 6 месяцев после выписки
из госпиталя.
С учетом особой привязанности большинства
больных эпилепсией к семейным, школьным и трудовым отношениям, многие
современные специалисты первостепенное значение в реабилитационном процессе придают работе с семьей пациента, его педагогами и администрацией. Это в первую очередь относится к детям,
страдающим эпилепсией, для большинства которых понятия «семья» и «школа» неразрывно взаимосвязаны, почти так же как
для
многих взрослых больных — понятия «семья» и «работа».
Проведены исследования, относящиеся к изучению знаний
учителей школ об эпилепсии. По данным P. De Marco и соавт.
(1997), из 1032 опрошенных школьных учителей 36% обучают
детей с эпилепсией в своем классе. Более 51% учителей выражают чувство солидарности по отношению к школьникам, страдающим этим недугом, 16% испытывают чувство дискомфорта
11% — чувство жалости, 5% — страх. Лишь 0,4% учителей связывают слово «эпилепсия» со словом «сумасшествие», а 0,8% —
со «святостью». Около 10% учителей считают, что детям с эпилепсией необходима постоянная поддержка в виде облегченной
школьной программы при условии посещения ими специальной
школы. Последнее, однако, по их мнению, не обязательно и может быть заменено обучением
персонала школ «справляться с
эпилепсией».
Эти данные в определенной степени совпадают с данными
опроса родителей детей, страдающих эпилепсией, полученны-
,
389
ми D. Gigineishvili (1997), согласно которым большинство родителей настроены против каких-либо ограничений в обеспечении
больных детей с «контролируемыми припадками» «гармоничной
атмосферой в обществе». A. Henley (1997) считает, что распространение идей о некомпетентности и неспособности «детей с
эпилепсией» «подрывает школьный процесс» и «социализацию»
больных. D. Settle (1997) предлагает однодневный образовательный курс по эпилепсии для преподавателей школ.
Многие
авторы указывают на то, что детям с эпилепсией помогает холистический, мультидисциплинарный подход к удовлетворению их нужд. При данном походе, как считают J. L. Schoffi eld-
King и соавт. (1997), родители и учащиеся рассматриваются как
равные партнеры, а индивидуальный образовательный план, отражая этот подход, содержит раздел «учащиеся и родители/перспективы карьеры» и
учитывает потенциал данного ребенка. По
данным F. Besag (1987) и P. J. Thompson (1987), в Великобритании большинство детей с эпилепсией посещает обычные школы,
и лишь 1/3 — специальные из-за имеющихся у них психических
расстройств и проблем обучения и поведения.
Е. А. Р. Souza и соавт. (1997) провели изучение эффективности
работы группы поддержки родителей детей, больных эпилепсией.
В отношениях между
родителями и детьми отмечались следующие эмоции: досада (94,4%), страх (72,2%), ужас (27,8%), грусть
(33,3%), тревога (27,8%) и отказ (38,9%). Родители сознавали
связь между своим поведением и реакциями детей (77,8%). После
сеансов поддержки 94,4% родителей отмечали у себя снижение
тревоги и надежду на улучшение взаимоотношений с детьми.
По мнению П. А. Темина (1992), родители детей с доброкаче-
ственными эпилепсиями
не должны акцентировать внимание ребенка на болезни и относиться к нему как к «хрустальному сосуду». Факторами риска развития психопатологических расстройств
у детей с эпилепсией, по данным В. P. Hermann и соавт. (1991),
являются не только отсутствие контроля пароксизмов, длительное
течение заболевания и низкий бюджет семьи, но также разводы и
раздельное проживание родителей
.
По данным исследования общественного мнения, проведенного М. D. Hills и соавт. (1997) с использованием метода случайной
выборки на 450 сельских и городских абонентах в Новой Зелан-
390
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]