Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
нического и социального прогноза. Для детской и подростковой
психиатрической практики при реализации нового законодательства, приоритетом которого является добровольное обращение к
психиатру несовершеннолетнего пациента и его семьи, особенно
важны овладение искусством устанавливать партнерские отношения, убеждать пациента и членов его семьи в целесообразности
динамического психиатрического наблюдения, исходя из того, что
критерии
прогноза у детей и подростков могут быть уточнены
только при условии достаточно продолжительного и непрерывного обследования и лечения.
Как было показано в предыдущих главах, среди критериев
долгосрочного прогноза при эпилептической болезни определенное место занимает тип экзогенных воздействий, перенесенных
пациентами на разных стадиях онтогенеза. Наличие и характер
этих воздействий,
по-видимому, не только отражают колебания
общей реактивности организма, поскольку они в различной мере
связаны с типом и стадией течения болезни, но в ряде случаев,
вероятно, являются факторами, оказывающими прямое влияние
на прогноз. Возможности профилактики этого влияния, следовательно, могут представить дополнительные резервы в плане профилактики утяжеления течения эпилептического процесса
.
Анализ данных электроэнцефалографического обследования
пациентов позволил нам выявить различия в локализации эпилептического очага при описанных выше трех типах течения эпилептической болезни: благоприятном, с отставленной экзацербацией
и неблагоприятном. При благоприятном течении процесса, характеризующемся преобладанием бессудорожных пароксизмов и
аффективных психозов, часто отсутствовали указания на определенную локализацию эпилептического очага,
либо имелись признаки его локализации в глубинных стволовых медиальных отделах мозга. В случаях отставленной экзацербации течения процесса, для которой характерно преобладание в клинической картине психосенсорных и психомоторных височных пароксизмов и
галлюцинаторно-бредовой симптоматики в структуре психоза, у
больных имелись указания на латерализацию очага в височных
отделах мозга
. При неблагоприятном течении процесса с преобладанием генерализованных судорожных припадков и наличием
в структуре психотических расстройств кататонической симпто-
361
матики чаще выявлялась локализация эпилептического очага в
лобно-теменных и лобно-височных отделах.
Прослеженная в настоящей работе заинтересованность при
эпилепсии таких функциональных систем головного мозга как
лимбическая система, височные и лобные доли, может свидетельствовать о возможной иммунной сенсибилизации данных структур в ходе развития болезни, в формировании которой определенную
роль играет характер экзогенных воздействий на разных
стадиях онтогенеза.
Хотя современные знания об этиологии и патогенезе эпилепсии не позволяют отрицать влияния экзогенных факторов на характер течения болезни, вопрос о значении последних для прогноза в литературе остается недостаточно освещенным.
Полученные нами данные о наличии прогностически значимых связей
между имеющими место при эпилепсии соматическими и неврологическими расстройствами и устойчивыми клиническими формами данного заболевания служат основанием предполагать единство их патогенеза.
В ходе проведенного клинико-катамнестического обследования 450 больных эпилепсией к таким устойчивым клиническим
признакам были отнесены транзиторные, приступообразные и
хронические формы эпилептического психоза, впервые отмечающегося в
среднем через 10—15 лет после пароксизмальной манифестации болезни. При анализе данных, содержащихся в амбулаторных картах и стационарных историях болезни, наличие и
тяжесть тех или иных экзогенных факторов у каждого обследованного пациента были прослежены не только в период появления
явных симптомов заболевания, но и до начала болезни.
При этом
нами было установлено, что клинический и трудовой прогноз у пациентов с эпилептическими психозами во многом
зависит не только от характера патогенных влияний, но и от возраста пациентов, в котором эти влияния имеют место, что, в свою
очередь, подтверждает возможность своевременного применения
адекватных профилактических мер.
При транзиторных психозах продолжительностью от
нескольких часов до нескольких суток с благоприятным течением болезни
указания на экзогенные воздействия были редкими. Лишь 5 из 50
пациентов перенесли родовую патологию. При этом патогенные
362
воздействия в целом относились к категории легких. Они были
обозначены как асфиксия новорожденных, преждевременные,
стремительные, затянувшиеся роды, наложение щипцов. Их последствия проявлялись в дальнейшем нестойкой неврологической
микросимптоматикой и вегетативно-сосудистыми компонентами
в структуре пароксизмов. При неврологическом обследовании у
пациентов лишь в первые годы жизни в картах индивидуального
развития отмечались, например
, слабость конвергенции, асимметрия, общая оживленность или вялость сухожильных рефлексов.
Более стойкими (отмеченными уже в период наблюдения по поводу эпилепсии) были такие симптомы, как отсутствие брюшных
рефлексов, асимметрия глазных щелей и носогубных складок.
Среди первых пароксизмов преобладали кратковременные
приступы головных болей, которые в той или иной мере отмечались
и в структуре возникавших в дальнейшем других пароксизмов. Как и в целом у пациентов с благоприятным течением процесса, у этих пациентов не было признаков эпилептического слабоумия. Умеренные изменения личности в виде усиления свойственных им с детства таких черт характера, как аккуратность и
исполнительность, оказывались в определенном смысле
даже полезными для их адаптации в период обучения, приобретения профессии и выполнения профессиональных обязанностей. Психотические явления на поздней стадии заболевания были представлены рецидивирующими не чаще одного раза в год аффективными
и аффективно-бредовыми состояниями. В период психоза такие
больные оставались трудоспособными.
В части случаев (14 из 50) не
исключалось утяжеление прогноза на более отдаленных стадиях болезни в случаях транзиторных психозов с благоприятным вначале (на протяжении 14,5+/-0,6
года) течением за счет склонности пациентов к употреблению
спиртных напитков. Форма пьянства у пациентов в таких случаях чаще носила характер непродолжительных запоев, поскольку
употребление алкоголя на протяжении нескольких дней было,
по
-видимому, обусловлено изменениями настроения. Обострение
процесса выражалось учащением в периоды пьянства психосенсорных, психомоторных и судорожных пароксизмальных состояний, появлением и учащением до нескольких раз в год психотических эпизодов с преобладанием бредовых расстройств (в том
363
числе с наличием делириозных включений). Большинство пациентов после появления указанной симптоматики реже прибегали к
алкоголю. К этому периоду при соматическом обследовании у них
чаще не обнаруживалось каких-либо патологических отклонений. Лишь у 1 из 14 пациентов был выявлен хронический гастрит.
Хотя при неврологическом обследовании не было установлено ни
одного случая алкогольного
полиневрита, у всех пациентов в период обследования отмечались признаки алкогольной деградации.
Если эпилептическое слабоумие и не достигало у них глубокой
степени, то возбудимость и вязкость аффекта, особенно ярко проявлявшиеся в состоянии алкогольного опьянения, в ряде случаев
способствовали значительному профессиональному снижению.
Следует отметить, что наибольшая прогредиентность эпи-
лептической болезни
при транзиторных психозах имела место,
по нашим данным, в случаях сочетания последней с различными
инфекционными заболеваниями раннего возраста, протекавшими
с мозговыми симптомами и отмеченными в историях болезни у
19 из 50 пациентов. Среди инфекций были отмечены корь, скарлатина, инфекционный паротит, гнойный отит, пневмония, реже
ветряная оспа, сыпной тиф, малярия. У всех
пациентов в период
неоднократных обследований в дальнейшем не было выявлено
каких-либо соматических отклонений. В то же время у 12 из 19 пациентов была констатирована стойкая неврологическая симптоматика в виде слабости конвергенции, общего оживления или легкой
асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов, нистагма
при взгляде в стороны, анизокории, девиации языка. У 5 из
них
наряду с этим при рентгенологическом исследовании выявлялись
участки обызвествления в веществе мозга, пневматизация основной пазухи в передних отделах; при исследовании глазного дна
у 4 пациентов отмечалось некоторое сужение артерий. В связи с
ранним началом эпилепсии имели место симптомы задержки интеллектуального развития. Подострое течение болезни сопровождалось не
только преобладанием генерализованных судорожных
припадков и психозов с наличием кататонических расстройств, но
главным образом выраженными проявлениями эпилептического
слабоумия с вязкостью мышления, олигофазией и др. Большинство пациентов были трудоспособны лишь в специальных условиях производства.
364
При приступообразной форме течения эпилептических психозов, отличавшихся не только большей по сравнению с транзиторными продолжительностью, но и определенным стереотипом
развития психопатологических расстройств, имели место иные
закономерности.
Здесь не было выявлено связи благоприятного и неблагоприятного типов течения болезни с наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний ни на ранних, ни
на поздних возрастных
этапах.
При благоприятном течении болезни (50 пациентов) поздние
ее проявления (через 13,8+/-1,3 года) характеризовались затяжными периодами умеренно выраженных маниакально-депрессивных
расстройств, отсутствием в клинической картине признаков интеллектуального снижения. В своей профессии пациенты были
трудоспособны.
При неблагоприятном течении эпилепсии раннее ( через 13,2+/0,7 года) появление у 50 пациентов признаков интелле
ктуального
дефекта обнаруживалось наряду с наличием у них затяжных приступов психоза с кататоническими расстройствами. Уровень трудовой адаптации оказывался невысоким. Многие пациенты нигде
не работали.
Вместе с тем воздействие особого рода экзогенных вредностей было достаточно тесно связано с утяжелением эпилепсии
на отдаленных этапах. После длительного (21,3+/-0,7 года) этапа
медленного течения эпилептического процесса наступало его
обострение. У 16 из 50 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет в
течение длительного времени отмечался ряд ЛОР-заболеваний и
заболеваний внутренних органов. К первым относились хронический ринит, хронический фарингит, хронический двусторонний
мезотимпанит, ко вторым — «миокардиострофия без признаков
нарушенного кровообращения», хронический гастрит, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки
, хронический эзофагит, хро-
нический холецистит, хронический гепатит.
Наряду с психомоторными припадками возникали психотические расстройства преимущественно галлюцинаторно-бредового
характера, перемежавшиеся ремиссиями продолжительностью до
года. В структуре последних наряду с остаточной продуктивной
психопатологической симптоматикой с годами все более отчет-
365
ливыми становились признаки эпилептической деменции. Трудоспособность пациентов в большинстве случаев зависела от продолжительности психоза и качества последующей ремиссии.
При хронических эпилептических психозах также были выявлены некоторые значимые для прогноза «соматопсихические
корреляции».
Благоприятному течению болезни с полной в течение 29,8+/0,2 года сохранностью интеллектуальных функций при непрерывной смене
разной продолжительности аффективных фаз у 12
из 20 пациентов сопутствовали различные сердечно-сосудистые
заболевания, а также хронические заболевания, которые можно
было отнести к «предраковым состояниям». Гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана были отмечены у
пациентов в возрасте от 21 года до 55 лет. Хронический анацидный гастрит, хронический спастический колит, фибромиома матки, струма II степени
без явлений тиреотоксикоза — в возрасте от
30 до 43 лет. Пациенты долго сохраняли профессиональную тру-
доспособность, поскольку неразвернутые судорожные припадки
у них были редкими, а психические расстройства выражались в
колебаниях аффекта циркулярного характера.
При относительно неблагоприятном прогнозе в случаях смешанного (вначале медленного, затем подострого) течения болезни
у 77 пациентов не было установлено
достаточно тесных связей
с сопутствующими соматическими расстройствами. Обострение
заболевания через 23,1+/-0,2 года после его начала проявлялось
учащением полиморфных преимущественно височного типа пароксизмов и развитием так называемого «параноидного эпилептического слабоумия» в виде сочетания симптомов паранойяльного
развития личности с нарастающим эпилептическим дефектом в
сочетании со своеобразными расстройствами мышления, одновременно носящими
признаки вязкости, витиеватости и разноплановости. Трудоспособность пациентов длительно зависела от
фабулы бреда. По мере дезактуализации бредовых идей у пациентов обнаруживалась известная сохранность профессиональных
навыков.
Напротив, можно было говорить о прогностической значимости ранних и неоднократных тяжелых инфекций у 15 из 53 пациентов с неблагоприятным течением болезни. В возрасте от 6
меся-
366
цев до 4 лет у них в среднем не менее 2 раз наблюдались тяжело
протекавшие инфекционные заболевания, сопровождавшиеся менингеальными симптомами. У 2 пациентов диагностировался менингит, у 1 — менингоэнцефалит. Наиболее частыми были корь,
пневмония, скарлатина, коклюш, ветряная оспа, реже — грипп,
диспепсии, двусторонний гнойный мезотимпанит, инфекционный паротит, дифтерия, возвратный тиф, брюшной тиф. В период
обследования у пациентов в большинстве случаев не отмечалось
соматических расстройств. Лишь у 1 пациента выявлен хронический анацидный гастрит, у 1 — симптоматическая гипертония.
В неврологическом статусе у 10 из 15 пациентов отмечались остаточные явления перенесенного в детстве органического заболевания ЦНС. В частности, имелись указания на равномерное снижение сухожильных и периостальных рефлексов,
патологические
рефлексы, слабость зрачковых реакций на свет и конвергенцию,
расходящееся косоглазие. Появление признаков эпилептической
деменции нередко опережало возникновение генерализованных
судорожных припадков и развитие хронического психоза, основными проявлениями которого были кататонические расстройства
в форме затяжных субступорозных состояний, сочетавшихся с
продолжительными аффективно-бредовыми нарушениями. Пациенты оказывались полностью нетрудоспособными на длительное
время
.
По нашим данным, в целом у больных эпилепсией, протекающей с психотическими расстройствами, в группе этиологических
факторов на первом месте стоят внутричерепные инфекции. На
втором месте по этиологическому значению находится фактор
наследственности (наличие близких родственников, страдающих
эпилепсией), а на третьем месте — родовая травма. По сравнению с данными, характеризующими общую
популяцию больных
эпилепсией и группу больных эпилепсией без психоза, в группе
больных эпилепсией с наличием психоза большее место в этиологии болезни принадлежит наследственной предрасположенности
к эпилепсии и родовой травме.
Материалы наших исследований свидетельствуют также о
том, что в прогностическом отношении для развития эпилепсии
с психотическими проявлениями не безразличны указания на
на-
личие у близких родственников пациентов характерологических
367
аномалий эпилептоидного круга, затяжных психотических расстройств и алкоголизма.
Значение перечисленных эндогенных и экзогенных этиологических факторов для прогноза неодинаково при разных формах
течения эпилептического психоза. При наличии в клинической
картине преходящих (транзиторных и приступообразных) эпилептических психозов неблагоприятными в плане прогноза следует
считать наследственную отягощенность в виде эпилептоидных
черт характера
у родственников пациентов, алкоголизм родителей
и наличие у пациентов на ранних стадиях онтогенеза внутричерепных инфекций. Если же речь идет о хроническом эпилептическом психозе, то среди утяжеляющих прогноз этиологических
факторов наряду с указанными должно учитываться наличие у
пациентов тяжелых родовых травм.
В литературе последних лет в основном подтверждаются полученные нами данные об участии в возникновении психических расстройств при эпилепсии пре- и перинатальных факторов
(W. A. Hauser, 1997; G. R. Khamitova и соавт., 1997; P. M. Leary и
соавт., 1997, и др.), а также наследственности (M. C. Clarke и соавт., 2012). Вместе с тем в литературе больше внимания уделяется
психосоциальным воздействиям, способным, по мнению исследователей, влиять на характер течения эпилепсии, в том
числе —
структуре семейных отношений (D. Gigineishvili, 1997), условиям
проживания и психологическим затруднениям (S. Jarvie и соавт.,
1997).
В последние годы внимание многих исследователей обращается на качество жизни населения в целом — как самый общий и
вместе с тем бесспорный этиологический фактор, способствующий манифестации и утяжелению течения эпилептической болезни (A. Jacoby и соавт., 1997; G. R. Khamitova и соавт., 1997, и др.).
По данным П. А. Темина (1997), медико-социальные профилактические мероприятия должны быть ориентированы на решение следующих задач детской эпилептологии.
Антенатальная диагностика эпилепсии с картированными генами (доброкачественные семейные неонатальные судороги, ювенильная миоклоническая эпилепсия с ночными пароксизмами).
Определение среди беременных женщин группы риска по
рождению ребенка с судорожным синдромом.
368
Выделение среди новорожденных и детей первого года жизни
групп риска по развитию эпилепсии.
Выработка стратегии наблюдения за больными с судорожными синдромами и эпилепсиями с доброкачественным и неблагоприятным течением.
Важной задачей по профилактике возможной инвалидизации
детей с эпилепсиями автор считает выделение среди беременных
следующих групп:
проживающих в экологически неблагоприятных з
онах, в том
числе в регионах с высоким уровнем радиации;
перенесших во время беременности инфекции (токсоплазмоз, цитомегалию, краснуху и др.);
принимающих героин, антидепрессанты, барбитураты, алкоголь;
страдающих заболеваниями наследственной природы (туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена);
имеющих эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипери гипотиреоз);
имеющих наследственную о
тягощенность по эпилепсии или
фебрильным судорогам.
Представленные материалы о предполагаемой этиологии
эпилептической болезни и, в особенности, о корреляции тех или
иных предполагаемых этиологических факторов с типом ее течения со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости целенаправленной профилактической работы учреждений здравоохранения и государства в целом. Место неврологов и психиатров,
собенно тех, кто специализируется в области оказания помощи
о
больным эпилепсией, логически предопределено в системе профилактических мер как ведущее в осуществлении психогигиены
и психопрофилактики в самом широком смысле. Участие указанных специалистов в первичной профилактике эпилептической
болезни, главным образом через санитарно-гигиеническое просвещение населения и широкой медицинской общественности,
естественным образом до
лжно сочетаться с их работой в области
вторичной и третичной профилактики психических расстройств
при эпилепсии.
По мнению экспертов ВОЗ (1983), для осуществления вторич-
ной профилактики, т. е. в тех случаях, когда при уже имеющихся
369
нарушениях функции желательно, по возможности, предупреждать
наступление постоянной нетрудоспособности, требуются улучшение работы врачей по раннему выявлению связи таких нарушений
с дефектами в организации эффективной лечебной работы.
Рассмотрению вопросов эффективности комбинированного
медикаментозного лечения эпилепсии при различных типах и стадиях ее течения посвящена специальная глава настоящей книги.
Здесь же представляется целесообразным
подчеркнуть профилак-
тический аспект противоэпилептической терапии.
Приведенные нами в предыдущих главах критерии диагностики и прогноза психических расстройств при эпилепсии, начиная от выявляемых в ходе нейропсихологических исследований
наиболее ранних нарушений когнитивных функций и заканчивая
установленными в ходе структурно-динамического клинического анализа критериями диагноза и прогноза многообразных при
данном
заболевании психопатологических расстройств, вероятно,
при адекватном их применении, могут предоставить врачу значительно больше возможностей для своевременного выявления психических расстройств при эпилепсии, чем только общепринятый
учет частоты и характера пароксизмальных расстройств.
От этого, в свою очередь, зависит своевременное (раннее)
применение методов комбинированной терапии данного заболевания с использованием данных о
том, что многие из противоэпилептических средств, как традиционных, так и нового поколения,
оказывают одновременно противоэпилептический и антипсихотический эффект.
Вероятно, именно это сочетание терапевтических эффектов, в
конечном счете способствующее нормализации биоэлектрической
активности мозга, и является предпосылкой того, что такие наиболее распространенные в практике противоэпилептической терапии препараты, как
карбамазепин и ламотриджин, по-видимому,
наиболее перспективны для применения при лечении психических расстройств, не обязательно связанных с эпилепсией. Как
известно, карбамазепин в настоящее время, наряду с препаратами
лития, принято считать профилактическим средством при шизофрении, аффективных психозах, алкоголизме и др.
Многие современные авторы сходятся во мнении о том, что
организация
лекарственной терапии должна способствовать улуч-
370
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]