Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
Продолжение таблицы 5
Формы эпилепсии
или эпилептические синдромы
Эпилепсия с миоклоническими
абсансами
Развитие психических
расстройств
У 50% больных задержка психического развития (М. Ю. Никанорова,
1997)
Ювенильная миоклоническая
эпилепсия (Т. Herpin, 1867)
Эпилептоидно-неустойчивый
тип личности (M. Feucht, 2005;
С. А. Громов, М. Я. Киссин и соавт.,
2006)
Эпилепсия с приступами grand
mal пробуждения (D. Janz, 1953)
Нестабильность, неуверенность в
себе, подчас негативное отношение
своим обязанностям и интересам,
к
готовность почти всегда поддаться
малейшему искушению, даже если
оно идет самому пациенту во вред
(D. Janz, 1985)
Криптогенные и симптоматические генерализованные эпилепсии
Инфантильные спазмы
и синдром Уэста (W. J. West, 1841)
Синдром Леннокса-Гасто
(W. G. Lennox и соавт., 1959;
Н. Gastaut и соавт., 1966)
Прогрессирующие миоклонические эпилепсии (Н. Unverricht,
1891; Н. Lundborg, 1903)
Задержка нервно-психического развития до начала развития заболевания (П. А. Темин и соавт., 1997). У
28% больных признаки аутизма и
гиперкинезии (R. Riikonen и соавт.,
1981). Риск возникновения серьезных познавательных нарушений
в криптогенной группе в 2-3 раза
ниже, чем в симптоматической
(J. Коо и соавт., 1993)
Задержка нервно-психического развития до дебюта 20-60% случаев,
при дебюте — до 75-93% случаев
(J. Aicardi и соавт.,1988)
Деменция не является облигатным
признаком всех прогрессирующих
миоклонус эпилепсий. У многих
больных психологические проблемы возникают до появления истин
ных познавательных нарушений
и наблюдаются в течение всего
заболевания. Тяжесть психических
нарушений обусловлена степенью
поражения вещества мозга
(П. Жентон и соавт., 1997)
311
Результаты наших исследований, свидетельствующие о зависимости характера сочетания продуктивных и негативных синдромов от степени прогредиентности эпилептического процесса,
указывают на правомерность выделения стадий развития психопатологических расстройств. Наряду с нарастанием выраженности личностных и интеллектуальных расстройств ведущими
критериями утяжеления клинических проявлений на всех стадиях
заболевания является изменчивость структуры и
«переходный»
характер продуктивных психопатологических расстройств.
По нашим данным, на первой стадии развития психопатологических расстройств, т. е. до появления признаков деменции,
свидетельствами, подтверждающими диагностику типа течения
эпилептического процесса с отставленной экзацербацией, служат увеличение продолжительности существования и утяжеление
бредовых состояний, появление галлюцинаторных эпизодов, укорочение ремиссий, перемежающих преходящие (транзиторные и
приступообразные) психозы. Признаком неблагоприятного типа
течения эпилептического процесса на этой стадии болезни является внезапное утяжеление картины психоза за счет кататонобредовых, кататонических или полиморфных состояний, включающих в себя аффективные, галлюцинаторные и кататонические
проявления.
На второй стадии развития психопатологических расстройств
с появлением клинических, верифицированных в ходе патопсихологического исследования признаков
деменции, в том числе проявляющихся в виде выраженной эксплозивности, об обострении
до того относительно благоприятно протекавшего эпилептического процесса свидетельствуют увеличение в структуре психоза
доли аффективно-бредовых синдромов, снижение качества ремиссий вследствие остаточных продуктивных психопатологических расстройств. В случаях неблагоприятного течения болезни
на данной ее стадии в клинической
картине психоза преобладают
кататоно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые расстройства.
На третьей стадии развития психопатологических расстройств, включающих в себя стойкие и выраженные нарушения
мышления, брадифрению, случаям с отставленной экзацербацией
эпилептического процесса соответствует трансформация психоза
в полиморфные состояния с преобладанием острых аффективно-
312
бредовых и кататонических расстройств. Неблагоприятное течение процесса отличается здесь появлением у больных склонности
к систематизации бредовых идей, развитию параноидной деменции либо преобладанием в клинической картине комплекса галлюцинаторных, бредовых и кататоно-бредовых синдромов.
На четвертой стадии развития психопатологических расстройств, характеризующейся завершением формирования эпилептической деменции (выраженного мнестико-интеле
ктуального
дефекта) и наступлением поздней ремиссии в психотической симптоматике, в случаях процессов, протекающих с отставленной
экзацербацией, отмечается уменьшение выраженности аффективных и бредовых нарушений. В случаях неблагоприятного течения
эпилептического процесса эта тенденция выражена в меньшей
степени: в картине психоза длительно сохраняются простые по
своей структуре мономорфные аффективные и кататонические
расстройства, в случаях заболевания с преходящими транзиторными и приступообразными психозами отмечается дальнейшее
уменьшение продолжительности ремиссий.
Данные проведенного нами эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что наличие или отсутствие психотических расстройств на стадиях формирования эпилептической деменции в целом не имеет существенного значения для характера
трудового устройства больных. В данной
связи естественно было
предположить, что особенности личностных изменений, а также характер негативных психопатологических расстройств при
общем в условиях регулярной противоэпилептической терапии
снижении остроты психотической симптоматики на этих стадиях
болезни в большей мере, чем психотические проявления, имеют
отношение к уровню социально-трудовой адаптации больных, сохранению или утрате их остаточной
трудоспособности.
Исходя из этого, мы полагали целесообразным специально
рассмотреть возможности формирования у больных в условиях
терапии адекватных их состоянию социальных установок. Представлялось, что прогностическое значение самого факта наличия или отсутствия у наших пациентов такого рода установок не
может быть определено без учета качества их жизни, включая
стабильность их трудовой
занятости в обычных или специально
созданных условиях производства, продуктивности в работе, воз-
313
можности установления оптимальных взаимоотношений с окружающими, в том числе с другими пациентами, в семье, в условиях
трудовой деятельности и др.
В последние годы в литературе вопросам качества жизни при
эпилепсии уделяется много внимания, однако следует признать,
что под качеством жизни нередко понимается совокупность разнородных понятий.
Для измерения качества жизни
наряду с частотой припадков
С. Diaz-Obregon и соавт. (1997) применяют «простую шкалу» из
пунктов, характеризующих степень независимости пациента,
включая независимость в обыденной жизни, независимость жизни в одиночестве или с семьей, уход в одиночество или в группу, уход в обучение или работу. S. Dykgraaf (1997) полагает, что
«успешный контроль припадков еще не дает гарантии
улучшения
качества жизни пациента и его семьи». При исследовании качества жизни J. Yacoby и соавт. (1998) используют шкалы для измерения тяжести припадков, поведения и настроения. Результаты
проведенного М. Т. Ratti и соавт. (1997) исследования больных с
«хронической эпилепсией» показали значительно более низкий
у них уровень удовлетворенности жизнью, по сравнению с контрольной группой
.
A. Alexander и соавт. (1997) считают, что нейропсихологиче-
ские данные имеют важное значение для социального функционирования и качества жизни при эпилепсии. Качество жизни лишь
«в некоторой степени», по мнению Н. Malmgren (1997), может являться показателем личностного, физического и психологического функционирования. Тем не менее, как считает автор, для прямого его измерения
необходим точный опрос лица относительно
того, каким является для него хорошее качество жизни.
На основании результатов исследования, проведенного с
использованием опросника по функциональному состоянию,
G. Baker и соавт. (1997) пришли к выводу о наличии статистически достоверных различий между группами пациентов по разным
критериям качества жизни, за исключением «социального взаимодействия» и «сексуальных
отношений». При этом авторы отмечают, что их данные противоречат указаниям на то, что плохое качество жизни имеет отношение к увеличению частоты припадков.
A. Jacoby (1997) и D. Chadwick (1997), ориентируясь на диф-
ференциацию качества жизни в зависимости от клинических и
314
поведенческих данных, отмечают, что оно улучшается в случаях
достижения у пациентов редукции пароксизмов. В этих случаях
у них улучшается поведение, в том числе за счет его возможной
альтернативности, появления потребности в общении и др., а также настроение — в виде уменьшения слезливости и тревожности.
Выявляя «влияние эпилепсии на физическое, социальное и психологическое функционирование», авторы установили, что эпилепсия неблагоприятно отражается на общем здоровье, самоуважении и социальном функционировании пациентов.
Наконец, G. Baker, A. Jacoby и соавт. (1998) при исследовании различных шкал качества жизни у 100 пациентов: дистресса, тревоги, депрессии, клинических симптомов, нейротоксичности, социальной активности, социальной поддержки, социальной
стигматизации, социальных ограничений, в том числе
в труде,
установили, что при различной тяжести припадков у пациентов с
недавно диагностированной эпилепсией можно выявить различия
в качестве жизни по шкалам симптомов и нейротоксичности, особенно в тех случаях, когда пациенты сообщают о «тяжелых расстройствах».
Приведенные данные свидетельствуют о поиске подходов к
изучению качества жизни у больных эпилепсией в
клиническом,
нейропсихологическом, поведенческом, психологическом и социальном аспектах жизнедеятельности пациентов. Такого рода
попытки решения проблемы являются выражением «холистического» взгляда на нужды пациента и обоснования бригадного (полипрофессионального) осуществления лечебного и реабилитационного процессов. По мнению S. Davies и соавт. (2003), рутинный
мониторинг психологического регулирования должен стать стандартной составной частью мультидисциплинарной помощи
детям
с эпилепсией.
Как на пример приближения к многовекторной оценке качества жизни можно указать на использование классификаций и
критериев, утвержденных совместным постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.01.1997 № 1/30.
В указанном нормативном документе при проведении медикосоциальной экспертизы предлагается использовать следующие
термины.
315
Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов.
Нарушение здоровья — физическое, душевное и социальное
неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством
психологической, физиологической, анатомической структуры и
(или) функции организма человека.
Ограничение жизнедеятельности — отклонение от нормы
деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое
характеризуется ограничением способностей осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за
своим поведением, обучение и трудовую деятельность.
Инвалидность-социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма,
приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости
социальной защиты.
Для оценки качества жизни больного эпилепсией, на наш
взгляд, наиболее пригодны понятия степени ограничения
жизнедеятельности и степени социальной недостаточности. В этом отношении представляют интерес такие утверждающиеся в литературе последних лет термины, как психосоциальный исход (Н. М. de
Boer, 1997, и S. Jarvie, 1997), психосоциальное развитие (S. Ehlers,
1997), уровень психосоциального регулирования (A. Gramstadt и
соавт., 1997), психосоциальная неспособность (Р. Моran и соавт.,
1997), психосоциальная оценка (L. A. Lathrop, 1997 и др.).
Трудности, возникающие при измерении качества жизни
при
эпилепсии, по мнению D. Brock. (1998), заключаются в том, что
применение существующих инструментов, в том числе — измерения здоровья вообще и измерения специфических расстройств —
малопродуктивно. В философии морали и политики, как и в биоэтике, существуют, по свидетельству автора, совершенно различные теории качества жизни, не подходящие, например, к решению
вопроса о
том, каким образом происходит адаптация человека к
инвалидности.
В. Brulde (1997, 1998) конечной целью медицины считает содействие, во-первых, качеству жизни (качество жизни приравнивается к благополучию) и, во-вторых, количеству жизни (восприятию жизни как ценности). Все другие цели медицины от ис-
316
правления органов до воздействия на общее функционирование
пациента являются лишь средствами достижения этой конечной
цели. Медицинскими средствами можно воздействовать на физическое и психическое функционирование личности, и это объясняет, почему и как в рамках определенной медицинской практики
мы можем измерять не только благополучие или качество жизни,
но также степень достижимости
«промежуточных» или «рабо-
чих» целей.
В современной литературе можно отметить различные примеры измерения качества жизни у больных эпилепсией без применения клинических данных. Среди них — удовлетворенность пациента своим физическим, психологическим и социальным благополучием (D. Chadwick, 1997), удерживание пациента вне стационара (Н. Collinge, 1997), «переживание эпилепсии как слабости»
(J. A. Collings, 1998), социализация (A. Henley, 1997), уменьшение
стигматизации (М
. D. Hills, 1997 и др.) или «чувства стигматиза-
ции» (A. Jacoby и соавт., 1997).
D. Marinkovic и соавт. (1997) для измерения качества жизни
при эпилепсии предлагают использовать целый комплекс показателей: эмоциональное и межличностное регулирование, степень
самоуважения, социальная изоляция, самоизображение.
О. С. Морозова (2009) считает качество жизни при эпилепсии
комплексным показателем, который зависит от ряда клинических,
демографических показателей и особенностей
течения заболевания. По данным автора, в оценке качества жизни самими пациентами существенное значение имеют социальные показатели, неразрывно связанные с эффективностью и переносимостью терапии: занятость в трудовом или учебном процессе, инвалидность,
семейное положение, степень удовлетворенности социальными
достижениями.
В контексте нашей работы представляется важным рассмо-
треть некоторые «прикладные»
аспекты качества жизни больных
эпилепсией. Анализ зарубежной литературы показывает, что для
клицинистов вопросы занятости больных, их семейной и трудовой адаптации по-прежнему актуальны.
J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997), например, устанавливают
достаточно тесную связь между податливостью эпилепсии терапевтическому воздействию, трудовой занятостью и экономиче-
317
ской обеспеченностью пациентов. S. Kochen и соавт. (1997) указывают на наличие связи между причинами изменений жизненных
планов у больных эпилепсией и социо-экономическими факторами. По их данным, каждая третья женщина, страдающая этой
болезнью, имеет высокую вероятность безработицы. По мнению
Н. Mayer и соавт. (1997), статус занятости при эпилепсии строго
детерминирован когнитивным и эмоциональным дефицитом
. По
этой причине, по мнению авторов, для пациентов с нарушениями
способности к обучению или эмоциональными расстройствами
достижим лишь небольшой уровень трудовой занятости. Так называемая благоприятная фокальная эпилепсия в этом отношении
представляет собой также достаточно высокий риск. По данным
М. Pfaffl in и соавт. (1997), процент занятости в популяции взрос-
лых больных
эпилепсией равен 44, что составляет 2/3 от процента
занятости в общей популяции. О незанятости в труде «больных
эпилепсией с психическими нарушениями при возможности при
этом справляться со своими повседневными проблемами дома»
сообщает Н. Matthis (1997).
Определенный интерес проявляется к творчеству больных
эпилепсией: поэзии и рисованию (М. Trimbler, 1997; Н. М. Boer,
1997; J. T. Moroncy и соавт., 1998), литературному творчеству
(М. Nikanorova и
P. Temin, 1997; L. Mouzitchouk и соавт., 1997).
К сожалению, при этом далеко не всегда проводятся собственно патографические исследования, а биографические данные о
тех или иных известных лицах сообщаются, как правило, лишь в
качестве подтверждения того, что эпилепсия не всегда приводит к
деструкции творческих способностей.
Наконец, ряд работ посвящается рассмотрению вопросов семейной и брачной
жизни больных эпилепсией.
Н. М. de Boer (1997), например, сравнивая шансы вступления
в брак у мужчин и женщин, страдающих эпилепсией, отмечает,
что если в «странах третьего мира» брак для женщин с эпилепсией фактически невозможен, а для мужчин надежда на вступление
в брак также невелика, то в западном мире, несмотря на то, что
доля
людей с эпилепсией среди брачующихся мала, соотношение
полов прямо противоположное. A. Georgi и соавт. (1997) отмечают
статистически достоверно меньшую, по сравнению с контрольной
группой, вероятность вступления в брак у женщин, больных эпи-
318
лепсией, а также меньшую у них фертильность при том, что значительных различий между сравниваемыми группами в финансовом и образовательном аспектах не было выявлено. «Страх перед
поиском супруга» отмечает у своих пациентов F. С. С. Peng (1997).
D. Gigienishvili и Т. Geladze (1997) сообщают, что положение в
семье у обследованных ими больных эпилепсией зависит от продолжительности последней. В семье к пациентам с большей продолжительностью болезни, как отмечают авторы, чаще имеет место негативное отношение, вследствие чего у них чаще возникают
невротические расстройства.
При исследовании признаков устойчивости социальнотрудовой адаптации больных нам представлялось необходимым
учитывать признаки стабилизации клинической картины. При
этом одной из основных задач исследования
мы считали выявление корреляций между свойственной каждому отдельному случаю
степенью деструктивности эпилептического процесса и факторами биографического и личностного порядка, несомненно, принимающих участие в структурировании механизмов и клинической
картины заболевания.
Исследование показало, что долгосрочный трудовой прогноз
определяется преобладанием в клинической картине психических
нарушений одного из основных психопатологических синдромов:
аффективного, бредового или полиморфного с кататоническими
расстройствами.
Бесспорно благоприятным, например, оказывается долгосрочный прогноз трудоспособности у следующих трех больных с однотипными аффективными расстройствами.
Наблюдение 1.
К., 39 лет, инженер, начальник строительно-монтажного участ-
ка. Под наблюдением психоневрологического диспансера 14 лет.
Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В раннем детстве
развивался правильно. В возрасте 4 лет перенес корь. В школе с 7
лет, успевал хорошо. По характеру был упрямым. С 15-летнего возраста изредка употреблял алкоголь. По окончании 10 классов поступил в строительный техникум, который закончил через 4 года.
После службы в армии в возрасте 23 лет женился, вскоре поступил
в институт железнодорожного транспорта. В учебе испытывал затруднения. Стал раздражителен, иногда тревожен, появились при-
319
ступы головных болей, сноговорения. Через год несколько раз в день
стали возникать приступы с потерей сознания, стремлением бежать,
нелепыми высказываниями, стереотипными движениями рук. Приступы продолжались несколько минут, после их окончания засыпал.
В ходе лечения фенобарбиталом (0,1 на ночь) приступы вскоре прекратились. В возрасте 25 лет первый психотический эпизод. В тече-
трех дней состояние крайней раздражительности, пониженное
ние
настроение, тревога, резко выраженные головные боли, кошмарные
сновидения, гиперемия лица, гипергидроз ладоней. Был вспыльчив, плаксив, заявлял жене, что может покончить с собой. Состояние улучшилось так же внезапно, как и началось. В последующие
три года отмечались кратковременные (продолжительностью до 1-2
часов) периоды тоскливо-злобного настроения несколько раз в год,
один-два раза в год приступы с потерей сознания, во время которых
раздевался, в течение нескольких минут перебирал руками находящиеся рядом вещи, рвал тетради, прятал под себя книги и т. п. При
увеличении дозы фенобарбитала до 0,15 и добавлении к схеме лечения аминазина (0,05) указанные пароксизмы прекратились, но
появились кратковременные (на несколько минут) «отключения сознания» без падения и судорожных проявлений. При добавлении
0,2 бензонала приступы с потерей сознания прекратились, однако
возобновились приступы расстройства настроения. При снижении
суточных доз противосудорожных средств или употреблении алкоголя возникали серии припадков с непроизвольными двигательными актами. По окончании института (в возрасте 28 лет) был освобожден (по заключению врача) от работы на транспорте. Работал в
условиях жаркого климата. Лечился регулярно. Однажды без какойлибо видимой причины в течение 3—4 дней отмечалось состояние с
чувством тоски, бессонницей, подавленным настроением, мыслями
о смерти. Пытался преодолеть эти переживания употреблением небольших доз алкоголя. Развился приступ речедвигательного возбуждения продолжительностью около 5 минут, в связи с которым был
госпитализирован в психиатрическую больницу. Последние семь
лет регулярно лечится бензоналом (0,6 в сутки) и дифени-ном (0,3
в сутки). Алкогольные напитки не употребляет. Будучи мастеромстроителем, начальником участка, в работе педантичен, в коллективе
и в семье раздражителен. Частота припадков с психомоторными проявлениями реже одного в год. За последние два года дважды отмечались периоды головных болей, сопровождающиеся понижением настроения, тревогой с оттенком гневливости, тягостным ощущением
пассивности, медлительности, вялости, потери сообразительности.
Гневливые вспышки сопровождаются высказываниями о нежелании
жить. Продолжительность этих эпизодов 3-4 дня.
320
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]