Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
тивный пожар» или «огневая возбудимость» угасают, а мнестикоинтеллектуальные расстройства не достигают глубоких степеней.
В таких случаях для рационального трудоустройства и определения степени утраты трудоспособности особое значение имеет
правильная оценка сохраняющихся у больных установок на выполнение однообразных повторяющихся трудовых операций, на
тщательность отделки деталей, установок на качество исполнения работы, выполнение ее целиком, а не отдельными фрагментами.
При малой выраженности вязкости аффекта возможно трудоустройство в специально созданных условиях и больных с
эксплозивным вариантом деменции. Больные с выраженным
интеллектуально-мнестическим дефектом наиболее устойчиво
приспосабливаются к труду в условиях лечебно-трудовых мастерских.
Другие хронические психотические состояния
МКБ-9: 294. 84 МКБ-10: F 06. 812
Хронические психозы при эпилепсии по характеру ведущего
синдрома подразделяются на аффективно-бредовые с преобладанием сверхценных идей, аффективно-бредовые с галлюцинаторными эпизодами, психозы с преобладанием сутяжного бреда,
кататонические психозы с аффективно-бредовыми включениями.
В связи с меньшей, по сравнению с преходящими психозами,
остротой клинических проявлений, продуктивная психопатологическая
симптоматика оказывается как бы «спаяна» с негативной.
Поэтому хронические эпилептические психозы, особенно с преобладанием аффективных и паранойяльных расстройств, в ряде
случаев трудно отличить от патологического развития личности.
Обилие сенестопатий, усложнение бредовых расстройств, появление на фоне аффективно-бредовых расстройств галлюцинаторных
и кататонических проявлений, свидетельствуют, однако, в пользу
«аутохтонного» характера
психоза, о механизмах формирования
его за счет прогрессирования церебральной патологии. Чем меньше поражена личностная сфера, чем меньше выражена деменция
и чем позднее она формируется, тем в большей мере сохраняются
наиболее важные черты преморбидной индивидуальности. В слу-
231
чаях нарастания эпилептической деменции и длительного многолетнего течения психоза у больных все в большей мере снижается
уровень социальной адаптации.
Больные данной группы редко госпитализируются по поводу
обострения психоза и редко совершают противоправные действия.
Трудоспособность больных в случаях хронического тече-
ния психоза аффективно-бредовой структуры с преобладанием
сверхценных идей сохраняется благодаря
слабой выраженности
непрерывно сменяющихся аффективных фаз. Правомерность отнесения подобных состояний к хроническому психозу обосновывается устойчивостью фабулы бредовых расстройств. Отмечается
тесная связь ипохондрических идей с сенестопатиями различной
локализации. Нередко возникают сверхценные идеи супружеской
неверности. Обострения депрессивно-бредовых переживаний сопровождаются бессонницей. При колебаниях глубины депрессии
или смене ее кратковременными
фазами маниакального полюса
острота бредовых расстройств уменьшается. У больных при любой длительности психоза не отмечается признаков эпилептической деменции.
Трудоспособность больных с хроническим аффективнобредовым психозом с галлюцинаторными включениями (МКБ-10:
F 06. 332) во многом зависит от стадии формирования эпилептической деменции.
До появления признаков деменции ипохондрические идеи находятся в тесной
связи с монотонным субдепрессивным аффектом. Поэтому несмотря на наличие истинных зрительных и слуховых галлюцинаций сохраняется некоторая критика к обманам
восприятия, больные удерживаются в условиях производства.
В определенной мере этому способствуют нередко возникающие
у них идеи малоценности и греховности со стремлением искать
сочувствия и поддержки у окружающих. Характерны сенестопатии
и тактильные галлюцинации.
С наступлением стойких эксплозивных расстройств, т. е. с
появлением начальных признаков эпилептического слабоумия, а
также усилением затем проявлений брадипсихизма больные полностью утрачивают трудоспособность.
С появлением выраженных эксплозивных расстройств утяжеляются бредовые переживания. Ипохондрические идеи транс-
232
формируются в сутяжный бред. Зрительные обманы утрачивают
свою актуальность. Больные отзываются о них как о непонятных
видениях. Вместе с тем возникает чувство сделанности. Как бы
изолированно возникают идеи ревности, разного рода нестойкие
идеи отношения.
С нарастанием брадифрении имеющие место болезненные
ощущения полностью овладевают сознанием больных, препятствуют формированию у них
произвольных целенаправленных
усилий, снижают потребность в трудовой деятельности. Отмечаются учащение явлений психического автоматизма, служащих
материалом для разработки нелепого интерпретативного бреда.
Ипохондрические идеи причудливо объединяются с идеями отношения и преследования. Методы самолечения обосновываются
«застывшим» содержанием бреда.
В развитии хронического сутяжного бреда (МКБ-10: F 06. 22)
также прослеживается определенная стадийность.
До появления признаков
деменции конфликты с администрацией, членами семьи, медицинскими работниками обусловлены
борьбой против мнимых посягательств на собственные права,
престиж, достоинство. При разноплановости идей отношения отсутствует их детальная систематизация. Сверхценная убежденность в своей непогрешимости и превосходстве над окружением,
«монотонная ригидность», достаточная сохранность профессиональных навыков позволяют больным выполнять узко поставленные производственные задачи. Снижение уровня адаптации
наступает на следующем этапе, когда гипо-маниакальный аффект
усложняется за счет напряженности, гневливости, склонности к
затяжным реакциям, способствующим застреванию больных на
конфликтах, расширению и систематизации бредовых идей. Сутяжный бред переплетается с ипохондрическим, с идеями отношения и преследования.
Утрата трудоспособности наступает у больных на
следующем
этапе развития психопатологических расстройств, когда бредовые построения приобретают все более однообразный, нелепый
и противоречивый характер. С дальнейшим углублением расстройств мышления сутяжное поведение у них теряет порой всякую целенаправленность. Больные без сожаления оставляют достигнутое в упорной борьбе и переходят к сутяжничеству по дру-
233
гому не менее нелепому поводу. Характерен монолог. Полностью
отсутствует интерес к мнению собеседника. Всякое возражение
воспринимается как враждебное или необоснованное. Большинство больных годами нигде не работают и при этом отказываются
от установления группы инвалидности. Они нередко отказываются от противоэпилептического лечения, и стационарное лечение
(в порядке неотложной госпитализации) приносит
лишь времен-
ный успех.
Своеобразие динамики хронического кататонического психоза
с аффективно-бредовыми включениями (МКБ-10: F 06. 332) проявляется в постепенной редукции последних и нарастании выраженности синдрома монотонной ригидности. В соответствии с
этим на стадиях развития психоза возможности трудовой адаптации у больных оцениваются по-разному.
Возникающие до наступления деменции неврозоподобные
нарушения проявляются
в виде навязчивого счета, фобий, раздражительности. Вскоре наступают субступорозные состояния,
когда малоподвижность больных сочетается с явлениями мутизма. Возникает необходимость стимуляции больных на самообслуживание. Стереотипии отмечаются в характере мимических
расстройств, например, в возникновении всякий раз при отказе от
чего-либо маски брезгливости, в бурных (по ничтожному поводу)
реакциях
протеста, в затруднениях в установлении контактов с
окружающими. Аффективно-бредовые включения представлены
периодами субдепрессии, сенситивностью, переживаниями чувства собственной неполноценности.
С появлением начальных признаков деменции идеи отношения все в большей мере обусловливают противопоставление себя
окружающим. Появляется склонность к недоброжелательной и
мелочной критике всего происходящего. Характерно злобное ворчание по любому
поводу, постоянная недоверчивость, недовольство всем. Больные неспособны к продолжительной сутяжной, а
затем и всякой деятельности. Часто выраженный негативизм отталкивает от них и ближайшее окружение.
С уменьшением остроты аффективных расстройств проявления негативизма отходят на второй план. Усилению признаков
брадифрении соответствует появление у больных склонности к
стереотипным, машинообразным формам
поведения. Монотонная
234
ригидность выражается здесь в стремлении выполнить что-либо
наилучшим образом. Подчеркнуто аккуратные, невозмутимо вежливые, педантичные, неутомимые в работе, больные иногда после
длительного перерыва устойчиво приспосабливаются к несложному труду.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА
Структурных различий между психозами при эпилепсии и
шизофрении нет. Это находит объяснение в свете положений концепции единого психоза в современном ее понимании, не отвергающей общности основных звеньев патогенеза процессуальных
расстройств. Основными дифференциально-диагностическими
критериями, с помощью которых верифицируется диагноз эпилептического психоза, являются: наличие эпилептических изменений
личности и пароксизмов
спустя много лет (в среднем через 10-15) после возникновения
первых припадков. Существенным диагностическим признаком
является динамика эпилептического дефекта. С нарастанием дефицитарных расстройств вначале утрируются свойственные больным до начала пароксизмов черты так называемой эпилептоидной
личности, а затем наступает их «консолидация», благодаря которой «стираются» индивидуальные особенности реагирования.
К таким типичным для больных эпилепсией личностным
особенностям относятся: полярность аффекта, склонность к детализации, прямолинейность и категоричность суждений, ригидность, своеобразное эгоцентрическое понимание своего долга,
подчеркнутая исполнительность, аккуратность, старательность.
Эти проявления значительно отличаются от изменений личности, свойственных больным шизофренией: отгороженности от
окружающих, парадоксальности суждений, амбивалентности
и др. Изменения личности
свой отпечаток и на проявления психоза: наличие дисфорических
расстройств в структуре аффективных психозов, преимущественно «земной характер» и детализация фабулы бреда, тяжеловесность негативизма и брутальный характер кататонического возбуждения.
, появление психотических расстройств
у больных эпилепсией накладывают
235
Общим диагностическим признаком прогредиентного течения эпилептической болезни является возникновение психотических расстройств в среднем после 10-15 лет с момента появления
первых пароксизмов. Имеют место, однако, и предикторы развития того или иного типа прогредиентности эпилептического
процесса. Преобладание вегетативных пароксизмов в сочетании
с аффективными психозами, например, следует расценивать как
признак благоприятного течения
болезни. Усиление паранойяльных черт личности в третьем десятилетии жизни — как фактор
риска отставленной экзацербации процесса с появлением в последующие два десятилетия галлюцинаторно-бредовых расстройств. Возникновение генерализованных судорожных припадков и полиморфизм психозов с кататоническими включениями в молодом возрасте — как фактор риска неблагоприятного
течения болезни.
Для диагноза
имеет значение зависимость структуры психоза
от преимущественной локализации эпилептического очага.
Преобладанию аффективных расстройств в структуре психоза
чаще соответствуют данные электроэнцефалограммы о локализации эпилептических очагов в глубинных отделах мозга. Преобладание галлюцинаторно-бредовых расстройств чаще отмечается
при поражении височных долей мозга, коррелятом чего является
«многоочаговость» нарушений его биоэлектрической активности.
Наличию
кататонических проявлений в структуре полиморфного
эпилептического психоза соответствует лобно-височная и лобная
локализация эпилептического очага.
Структура психотических расстройств меняется (усложняется, обедняется) либо стабилизируется по мере развития эпилептического процесса. При всех типах течения эпилептического
процесса несомненное значение имеет регулярность и непрерывность многолетней терапии противоэпилептическими средствами. Дозы противоэпилептических и
психотропных средств,
эффективных при комбинированном лечении пароксизмальных и
психотических расстройств, зависят от степени прогредиентности
эпилептического процесса. Устанавливается как бы динамическое
равновесие между эффективностью медикаментозной терапии и
темпом прогредиентности болезни.
Благоприятное течение эпилептической болезни не приводит
к формированию эпилептической деменции. Ему соответствует
236
гиперсоциально-компульсивная структура преморбидной личности, преобладание вегетативных форм пароксизмов, которые
успешно купируются соответствующими медикаментами. Терапевтическое действие противоэпилептических средств проявляется сразу же после их назначения либо в первые полторы-две
недели лечения и почти никогда не ведет к появлению новых или
видоизмененных пароксизмов. Личностные изменения в сущности представляют
собой утрированное обострение преморбидных
индивидуальных особенностей. Прямолинейность, ригидность
сочетаются с подчеркнутой исполнительностью, старательностью, во многом формальными поисками справедливости и безупречных решений. Одной из характерных сторон психики таких
больных является особая гипертимность, которая обусловливает
постоянство социально-трудовых установок и ценностных ориентаций.
В структуре преходящих или хронических психозов отмечается преобладание аффективных и аффективно-бредовых расстройств. К транзиторным психозам относятся депрессии, мании, острые ипохондрические состояния, состояния тревоги с
идеями отношения, отравления, преследования. Группа приступообразных психозов представлена аффективными, депрессивнобредовыми и маниакально-бредовыми приступами. Хронические
психозы характеризуются аффективно-бредовыми синдромами с
преобладанием сверхценных идей.
Течению болезни с отставленной
экзацербацией эпилептического процесса соответствуют умеренно выраженные признаки
интеллектуально-мнестического снижения, отчетливый личностный сдвиг и обострение продуктивной психопатологической симптоматики на отдаленных этапах заболевания.
В отличие от благоприятного варианта течения болезни, пароксизмальные явления у больных с самого начала представлены
разнообразными формами: психосенсорные и психомоторные варианты височных
приступов, абсансы, адверсивные и генерализо-
ванные судорожные припадки.
В условиях систематического лечения обратное развитие пароксизмального синдрома проходит несколько этапов, однако
судорожные формы исчезают весьма быстро, тогда как разновидности височной эпилепсии и некоторые фокальные припадки, как
правило, отличаются терапевтической резистентностью.
237
Эпилептический процесс первоначально не затрагивает ядро
личности, но изменяет формальное течение психических явлений: переживаний, способов выражения, реакций, поведенческих
актов. Это выражается в их замедлении и персеверации. Однако
сравнительно поздняя экзацербация процесса все же приводит к
тому, что все в большей мере изменяется личностная структура:
эмоциональная доступность уступает место эгоцентризму, эм
патия — раздражительности и агрессивности, альтруистические
тенденции — властолюбию. В этих случаях эпилептическое изменение личности и трудоспособность обусловлены, помимо самого патологического процесса, стереотипными и однообразными
реакциями больного на проявления заболевания и в первую очередь на изменившееся положение в семье, в трудовом коллективе,
в микросоциальных связях. Психотические проявления выражаются
главным образом в бредовых расстройствах с галлюцинаторными включениями. Здесь в наибольшей мере представлены
бредовые состояния с фабулой ипохондрического содержания. Из
транзиторных психозов с преимущественно бредовыми расстройствами отмечены острые галлюцинаторно-бредовые состояния,
делирии. К приступообразным относятся психозы с затяжными
аффективно-бредовыми, бредовыми и кататоническими расстройствами. Хронические психозы характеризуются преимуществен
но аффективно-бредовыми расстройствами с галлюцинаторными
и кататоническими эпизодами.
Неблагоприятное течение эпилепсии начинается преимущественно в детском и подростковом возрасте и обусловлено прежде
всего органическим поражением головного мозга.
Заболевание развивается на фоне церебральной недостаточности и соматоневрологических нарушений. Припадки носят
полиморфный характер. В детском возрасте они представлены
типичными эволюционными формами:
ретро- и пропульсивными («салаамовы» поклоны, астатические), пикнолептическими с
элементами орального автоматизма, миоклоническими с локомоторным компонентом, классическими абсансами. В дальнейшем
преобладают варианты с постуральными и психомоторными компонентами, массивными вазовегетативными диссоциациями, а
также генерализованные судорожные с выраженными явлениями
постпароксизмального нервного истощения.
-
-
238
По ходу болезни возникают длительные периоды декомпенсаций, наиболее тяжкими проявлениями которых следует считать
частые серии судорожных припадков, статусоподобные состояния и статусы, сумеречные помрачнения сознания, постоянную
обнубиляцию и, наконец, нарастание признаков эпилептической
деменции, на первый план в структуре которой выступают брутальная эксплозивность, несостоятельность в оценке окружающих событий, торпидность
, вязкость мышления и мнестические
нарушения.
Нередким приемом для купирования пароксизмального синдрома является повышение суточных доз антиконсультантов до
предельно рекомендуемого уровня. Такая тактика продиктована
высокой резистентностью пароксизмов. Психотические расстройства как бы продолжают процессуальное движение болезни, в
значительной мере вырастая из личностной патологии. Стойкая
утрата профессиональной трудоспособности больных объясняется
появлением полиморфных психотических расстройств, свидетельствующих о глубоком расстройстве церебральных функций. Здесь чаще всего отмечается сочетание психоза с грубым
мнестико-интеллектуальным снижением. Вследствие того, что
структура деменции отличается особой сложностью, подчас трудно наметить какую-либо последовательность в развитии психоза.
Лишь на более отдаленных этапах развития эпилептического процесса
наступает известная стабилизация клинической картины
болезни, появляется возможность социально-трудовой реабилитации больных.
Среди транзиторных психотических состояний чаще всего
отмечаются психозы с кататоническими расстройствами. К приступообразным психозам относятся разной продолжительности
расстройства кататоно-бредового и кататонического регистра.
Хронические психозы представлены преимущественно сутяжным
бредом в сочетании с проявлениями вторичной кататонии или
кататоническими состояниями с аффективно-бредовыми включениями.
При решении вопросов медико-социальной и судебнопсихиатрической экспертизы следует руководствоваться тем обстоятельством, что с обратным развитием пароксизмального синдрома ведущими критериями утяжеления диагноза наряду с дина-
239
микой личностных расстройств становятся изменчивость структуры и переходный характер продуктивной психопатологической
симптоматики.
В плане психиатрического диагноза практически целесообразным является выделение в развитии психопатологических
расстройств при эпилепсии четырех стадий. На первой мыслительные функции клинически остаются неизмененными. Начиная
со второй в нарастающей степени выявляется картина эпилептической деменции. На второй
стадии отмечается снижение творческих особенностей, оперативной памяти, возникают выраженные аффективные расстройства. На третьей стадии очевидным
клиническим фактором становится инертность, тугоподвижность
и предметно-конкретный характер мышления. Четвертая стадия
представлена «концентрическим слабоумием».
Свидетельством того, что варианты течения и стадии развития
болезни относятся к основным детерминантам диагноза, является
зависимость характера исходов
болезни не столько от присущей
для каждого отдельного случая определенной формы течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической, сколько
от регистра психотических расстройств: аффективного, бредового
или кататонического.
На первой стадии развития психопатологических расстройств,
т. е. до появления признаков деменции, трудоспособность сохраняется при транзиторных депрессиях с гиподинамией и сенситивным бредом
отношения, субдепрессивных приступах психоза,
хронических аффективно-бредовых расстройствах со сверхценными идеями. Временная нетрудоспособность наступает при увеличении в структуре транзиторных психозов доли вегетативных и
бредовых компонентов, появлении в структуре приступообразных
психозов идей малоценности, ипохондрических реакций, обострения бредовых переживаний в рамках хронического аффективнобредового психоза. Больные ограниченно трудоспособны или
полностью нетрудоспособны при затяжных аффективно-бредовых
приступах психоза, утяжелении клинической картины болезни за
счет кататоно-бредовых, кататонических или полиморфных психотических расстройств.
На второй стадии развития психопатологических расстройств,
проявляющейся в преобладании в структуре деменции аффектив-
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]