Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
При обследовании:
Соматическое состояние: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Неврологическое состояние: Без патологических изменений.
Глазное дно: Артерии сужены.
Краниограмма: Без патологических изменений.
Психическое состояние: В суждениях несколько категоричен.
При сохранении известного критического отношения к своему состоянию и поведению все же считает себя правым в тех случаях,
когда бывает
груб с подчиненными. Полагает, что без этого не справился бы со своими обязанностями. Аккуратен. Регулярно посещает
диспансер. Заботлив по отношению к жене и дочери. Установка на
продолжение лечения до полного прекращения припадков.
Обсуждение: Четкая зависимость частоты и характера пароксизмов от проводимой терапии при достаточной активности последней,
положительные социальные установки, отсутствие грубых изменений личности позволяют К. продолжительное время сохранять хорошую квалификацию в приобретенной профессии, удовлетворительно выполнять обязанности администратора, быть активным в быту.
Редкие транзиторные психотические эпизоды в виде тревожнодепрессивных состояний с вегетативно-сосудистыми проявлениями
не могут расцениваться как находящиеся в связи с манифестацией
каких-либо личностных сдвигов, оказавших отрицательное влияние
на уровень социально-трудового приспособления больного. Напротив, постепенно развивающиеся и умеренно выраженные изменения
личности в виде некоторого усиления черт аккуратности, педантизма, гиперсоциальности в определенной мере способствуют его профессиональному росту.
Наблюдение 2.
В., 48 лет, товаровед, заведующий отделом магазина. Под наблюдением психоневрологического диспансера 39 лет.
Из анамнеза: Наследственность не отягощена. Раннее развитие правильное. В возрасте 6 лет перенесла грипп. В школе с 7 лет,
успевала хорошо. В этом же возрасте первый припадок: с «диким
криком» пробежала вперед, была бледна, глаза были широко открыты, на вопросы не реагировала, о своем состоянии в дальнейшем
не помнила. Вскоре стали повторяться приступы иного характера.
На несколько секунд «задумывалась», бледнела. Иногда «после волнения» наступал «столбняк» на 8-12 минут. Частота таких приступов доходила до 5 в день. Впервые по рекомендации врача начала
321
принимать фенобарбитал — через два года после возникновения
первых пароксизмов (0,02 в сутки). Дневные припадки стали значительно более редкими: лишь иногда при резком звуке останавливалась и смотрела в одну точку. Вместе с тем стала отмечать
сонливость днем, приступы головных болей. Ночами «вскакивала,
разговаривала». При лечении бромидами, настойкой валерианы
кратковременные приступы с
побледнением и утратой сознания
участились до 10 раз в день, участились снохождения и дневные
пароксизмы с непроизвольными движениями: бледнела, менялось
выражение лица, учащалось мигание, «холодели» конечности, чтото говорила, размахивала руками. В школе успевала по-прежнему
хорошо, однако волновалась на контрольных, в связи с чем в 6 классе была освобождена от сдачи экзаменов. При лечении люминалом
(0,05 в сутки) пароксизмы стали редкими, повторялись несколько
раз в год. По окончании средней школы начала работать продавцом
в книжном магазине, одновременно поступила на заочный факультет педагогического института. Перестала посещать врача, прекратила лечение. Кратковременные приступы с потерей сознания вновь
участились до нескольких раз в день. Несмотря на это, успешно закончила институт, продолжала работать заведующей отделом этого же магазина. В возрасте 27 лет впервые возникло состояние со
стойким на протяжении 4 месяцев понижением настроения с периодически возникающим чувством раздражения по отношению
к окружающим, ощущением утраты интереса к жизни. Связывала
это с переутомлением. Из-за вялости, пассивности ничем не могла заняться дома, свою работу выполняла с большим напряжением.
В последующие полтора года состояние было удовлетворительным.
В возрасте 29 лет начался второй затяжной продолжительностью до
одного года приступ, когда отмечала плохую память, утомляемость,
заторможенность, с трудом справлялась с обычными производствеными обязанностями. К врачу не обращалась. Пароксизмы в виде
нецеленаправленной ходьбы и непонятной речи стали повторяться
несколько раз в день. Часто была раздражительна. В последующем
наступило спонтанное улучшение состояния, продолжавшееся в течение двух месяцев. Была активна, довольна своим самочувствием,
хотя частота и характер припадков не изменились. В возрасте 33 лет
третий психотический приступ продолжительностью до четырех
месяцев. Наряду с повторением расстройств, отмеченных в структуре предыдущих приступов, имели место длительные периоды головных болей, расстройства сна. Пароксизмы с потерей сознания,
но без каких-либо двигательных или судорожных проявлений про-
322
должительностью до 30-40 секунд повторялись до 20 раз в день.
Впервые была освобождена от работы по листку временной нетрудоспособности. Было назначено лечение фенобарбиталом 0,1 в сутки, витаминотерапия. С появлением «лекарственной сыпи» дозу фенобарбитала пришлось снизить до 0,05. При регулярном приеме лекарства частота пароксизмов колебалась от 3-5 в день до 1 в месяц.
Вышла
замуж. Отношения с мужем сложились хорошие. Заботилась
о ребенке, иногда обращалась к врачу с просьбой о выдаче ей больничного листка, чтобы иметь время для ухода за ним. Последующие шесть затяжных приступов психических расстройств мало чем
отличались по проявлениям и продолжительности от предыдущих.
При полном отказе от лечения пароксизмы в виде кратковременных
«отключений» сознания учащались до 10-15 в день. Последний, десятый по счету, двухнедельный психотический приступ сменился
периодом, свободным от психических расстройств, продолжительность которого ко времени обследования составляет 5 лет. Все эти
годы диспансер посещает лишь после неоднократных приглашений,
не лечится. Пароксизмальные расстройства с кратковременной потерей сознания повторяются несколько раз в месяц, чаще сериями
до 3-5 в день, дисфории — несколько раз в год.
При обследовании:
Соматическое состояние: Хронический гиперацидный гастрит
вне обострения.
Неврологическое состояние: Легкая недостаточность конвергенции. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Более высокие коленные рефлексы справа. Ахилловы ослаблены.
Глазное дно: Артерии несколько сужены.
Краниограмма: Без патологических изменений.
Психическое состояние: Подчеркнуто аккуратна. Считает себя
практически здоровой. Недовольна приглашениями диспансера. На
вопросы отвечает односложно. Отказывается от предлагаемого лечения, так как считает его неэффективным. Круг интересов ограничен трудовыми и семейными обязанностями. С работой справляется
успешно, любит ее. К подчиненным требовательная. Педантична.
В быту активна, деятельна. Заботлива по отношению к мужу и ребенку. Объем, переключаемость внимания, мнестические функции
без выраженных нарушений. Мышление в обычном темпе.
Обсуждение: Частота и полиморфизм пароксизмальных состояний, наличие аффективных психотических приступов средней продолжительности и удлиняющиеся в ходе заболевания интермиссии
психотических расстройств позволяли больной в течение многих лет
323
выполнять административно-хозяйственный труд небольшого объема, хорошо адаптироваться в трудовом коллективе, создать семью.
Активность и целенаправленность ее поведения при сравнительно
не широком круге интересов прослеживались на всем протяжении
болезни, к периоду обследования проявлялись лишь в несколько
подчеркнутом виде, оставаясь благоприятными факторами, способствующими сохранению достаточно высокого уровня социальнотрудовой адаптации
. Малая эффективность и нерегулярность применявшейся терапии — единственное обстоятельство, оставляющее
сомнения при установлении благоприятного прогноза.
Наблюдение 3.
Б., 45 лет, слесарь. Под наблюдением психоневрологического
диспансера 22 года.
Из анамнеза: Оба родителя отличались аккуратностью, настойчивым характером. В детстве развивался правильно. В школу пошел семи лет. По окончании 10 классов в возрасте 17 лет начал
работать токарем, через два года был призван в армию, где прослужил четыре года. По демобилизации в период работы учеником
фрезеровщика периодически стал отмечать страх смерти, иногда
казалось, что товарищи по работе следят за ним, слышал какие-то
голоса. Вскоре был госпитализирован в психиатрическую больницу в остром состоянии: был недоступен контакту, выкрикивал одно
и то же слово («Тоня»), хлопал ладонью по столу, хватал лежащие
на нем бумаги, гримасничал, не удерживался на месте. Через несколько дней указанные нарушения прекратились, стал более спокойным, но отмечалась многоречивость, а затем наступила вялость,
молчаливость. После проведенной инсулинотерапии стал отвечать
на вопросы, обнаружил частичную амнезию на период перечисленных психических нарушений. В той же последовательности подобные состояния повторялись несколько раз в течение пяти месяцев.
После применения 7 инсулиновых шоков и 34 сеансов инсулинотерапии с развитием гипогликемических состояний был выписан из
стационара. Дома оставался растерян, бледен, вял, жаловался на
кошмарные сновидения, просил направить его на курорт. В течение
двух лет признавался инвалидом второй группы, не работал. При
посещении диспансера не мог сосредоточиться в беседе с врачом,
отвечал с большой задержкой. Наряду с этим достаточно активно
добивался улучшения жилищных условий, посылал множество
письменных заявлений по данному поводу в различные инстанции.
В письмах обращала на себя внимание склонность к детализации,
324
витиеватость выражений. Заявления составлял строго по одной
форме, писал четким красивым почерком, всегда заканчивал фразой: «Не имею возможности вовремя и хорошо покушать, что самое главное для здоровья». В возрасте 26 лет переведен в третью
группу инвалидности, работал чертежником, техником. Через год
был признан полностью трудоспособным, перешел на работу стар-
техника. В этот период почти каждую ночь стали возникать
шего
снохождения, жаловался на приступообразные головные боли, бессонницу, отмечал периоды повышения или понижения полового
влечения. Месяцами был многословен, деятелен, много смеялся,
месяцами — пассивен, медлителен, мрачен. В такие периоды занимался самолечением, особенно тщательно соблюдал диету. При
ухудшении самочувствия проявлялась особая склонность к конфликтам в домашней обстановке. Временами «приходил в ярость»,
«начинал трястись», с криком выбегал на улицу, «оттирался снегом» и т. п. Независимо от колебаний настроения по отношению
к соседям всегда держался высокомерно. К администрации предприятия обращался с заявлениями, в которых указывал на свой
«богатейший опыт рабочего», требовал создать ему условия, при
которых он мог бы «за данную заработную плату принести наибольшую пользу в решении новых задач». В возрасте 28 лет поступил в вечерний техникум. В этот период отмечал значительное
улучшение самочувствия, характеризовался как исполнительный,
трудолюбивый, инициативный работник. С последующим наступлением периода учащения головных болей учебу оставил, однако
через два года вновь поступил в тот же техникум. С гордостью показывал врачу размноженные им самим, но не заверенные администрацией производственные характеристики, в которых он был рекомендован с самой положительной стороны. В возрасте 36 лет на
другой день после употребления алкоголя развился первый генерализованный судорожный припадок, а через год — второй. Наряду
с этим участились приступы головокружений, сопровождавшиеся
ощущением тяжести в голове. Вновь значительно ухудшился сон.
Настроение стало повышенным. Был многословен, слащав, назойлив, обстоятелен, вязок. Лечился по собственной схеме. Генерализованные судорожные припадки стали повторяться несколько раз
в год. Обычно они возникали в период пробуждения от ночного
сна. В возрасте 40 лет при регулярном лечении бензоналом (0,2 в
сутки) припадки прекратились. Последние годы работает слесарем, однако неизменно претендует на должность конструктора, с
начальством держится «на равных». Высказывает идеи ревности,
325
часто ссорится с женой. Не интересуется учебой детей. В беседе
с врачом речь по типу монолога, изобилует призывами, газетными
штампами. В периоды, продолжающиеся один-три месяца, возбужден, гневлив, бранится по пустякам, либо молчалив, угрюм, демонстративно уходит из дома на несколько дней. Иногда полностью
прекращает лечение. Частота генерализованных судорожных при
падков при этом увеличивается до 2-3 в месяц.
При обследовании:
Соматическое состояние: Без патологических изменений.
Неврологическое состояние: Без патологических изменений.
Глазное дно: Патологии не выявлено.
Краниограмма: Без патологических изменений.
Психическое состояние: В беседе вязок, многословен. Речь витиеватая. Склонен к персеверациям. Много говорит о своем здоровье,
о методах самолечения, которые он использует. Советует врачу заняться лечением травами, народными средствами. В поведении много демонстративного. При изложении своих многочисленных жалоб
всем своим видом старается показать, как он страдает от своей болезни. В то же время подчеркивает, что несмотря на это блестяще
справляется с обязанностями техника-конструктора. Много похвал
высказывает в адрес членов своей семьи.
Обсуждение: Начавшись с подострых психотических проявлений, заболевание более двух десятилетий протекает без выраженной
тенденции к прогредиентности. Несмотря на постоянные достаточно
выраженные аффективные расстройства, напоминающие циклотимию, ярко выраженные аффективно-бредовые расстройства при обострениях состояния, а также наличие пароксизмальных расстройств,
снижение уровня личности и нарушений мышления, Б. длительно
сохраняет способность к профессиональному труду, сохраняет семейные привязанности.
-
Наблюдение 4.
К., 53 лет, начальник административно-хозяйственного отдела
геологического управления. Под наблюдением психоневрологического диспансера 4 года.
Из анамнеза: Оба родителя отличались пунктуальностью, требовательным отношением к детям. Раннее развитие правильное.
В возрасте 4 лет перенес инфекционный паротит и скарлатину.
В связи с неблагоприятными семейными обстоятельствами в школу
пошел лишь в 10-летнем возрасте. Был упорным в учебе, однако
успевал «средне». По окончании 7 классов работал дома по хозяй-
326
ству. Двадцати лет поступил в пожарный техникум. Через два года
был призван в действующую армию. На фронте был контужен. В течение двух месяцев находился на лечении в госпитале. Затем продолжал службу командиром. Через несколько месяцев (в возрасте
25 лет) внезапно возникла серия неразвернутых судорожных припадков. Был демобилизован по
болезни, признан инвалидом второй группы. Через год переведен в третью группу инвалидности.
Работал инспектором пожарной охраны. Женился. Припадки с потерей сознания и нерезко выраженными тонико-клоническими судорогами с преобладанием тонической фазы продолжительностью
не более 1 минуты, без последующего оглушения повторялись 1-2
раза в год, а в возрасте 31 года прекратились без лечения. В этом
же возрасте отмечался эпизод сутяжного поведения. В течение
нескольких дней был тревожен, напряжен, требовал у начальства
«учесть выслугу лет», восстановления группы инвалидности. Несмотря на недавнее повышение по службе, поссорился с начальником и оставил работу. В течение последующего ряда лет работал мастером, инженером по снабжению, завхозом, начальником
административно-хозяйственного отдела. В возрасте 49 лет возобновились судорожные припадки с частотой до 4-5 в месяц. Лечился нерегулярно. В этот же период был эпизод, когда в течение
недели жаловался на чувство онемения в руках и ногах, был вял,
медлителен, настроение было сниженным, испытывал затруднения
при выполнении обычной работы, требовал у врача направления
на курорт, восстановления группы инвалидности. На протяжении
последующих двух лет подобные эпизоды повторялись трижды.
Всякий раз был убежден в том, что тяжело болен, не выходил на
работу. Посещал врачей разных специальностей, требовал выдачи
больничного листка, предъявлял жалобы на головные боли, одышку, боли в области сердца, боли в ногах при ходьбе. Одновременно
отказывался от направления на консультацию с психиатром, от продолжения противоэпилептической терапии. Еще через год, после
прекращения судорожных припадков, у больного стали возникать
ежедневные пароксизмы с кратковременной потерей сознания, побледнением лица, сохранением позы. В течение недели был тревожен, медлителен. Считал, что болен раком легких. Заявлял, что «не
потерпит несправедливости», плакал на приеме у врача. Последние
годы становился все более вязким и обстоятельным в общении с
окружающими. Подчеркнуто вежлив с посторонними, но часто раздражителен в разговоре с близкими и сотрудниками. С появлением
ночных больших судорожных припадков (вскрикивает, синеет, раз-
327
вернутые тонико-клонические судороги, последующий сон) в возрасте 52 лет начал регулярно принимать фенобарбитал (0,1) и бензонал (0,15). Перестал справляться с прежним объемом работы, за
что ему неоднократно объявлялся выговор. Дважды в течение года
имели место двух-трехдневные периоды повышенного настроения
со стремлением «добиться правды», письменными обращениями
с жалобами в различные инстанции
на якобы неправомерные дей-
ствия врачей и начальника по службе.
При обследовании:
Соматическое состояние: Атеросклеротический кардиосклероз
без признаков недостаточности кровообращения.
Неврологическое состояние: Остеохондроз шейного отдела по-
звоночника.
ЛОР: Двусторонний посттравматический неврит слуховых нер-
вов.
Глазное дно: Вены извиты, утолщены.
Краниограмма: Без патологических изменений.
Психическое состояние: В беседе обстоятелен, вязок, несколько
суетлив, угодлив, склонен к слабодушным реакциям. Память на текущее снижена. В общении с близкими и окружающими больными
в отделении несдержан, склонен к конфликтам. К имевшим место
в прошлом своим подозрениям относительно наличия у себя злокачественного новообразования достаточно критичен. Возникновение
их объясняет временными ухудшениями состояния здоровья. Иногда
жалуется врачу на «непонятное волнение», «близкие слезы». В целом склонен к переоценке своих возможностей. Полагает, например,
что вполне мог бы справиться с любым предложенным ему объемом
работы.
Обсуждение: В течение длительного периода несмотря на погрешности в терапии, эпилептический процесс у К. развивался постепенно. Не отмечалось тенденции к выраженной трансформации
пароксизмальных состояний. Повторявшиеся психотические эпизоды аффективно-бредовой структуры также мало различались между
собой. На фоне субдепрессивных расстройств преобладали ипохондрические идеи, идеи отношения, сутяжные тенденции. С нарастанием глубины деменции, которая в последние годы приводит К. к
снижению в профессиональном отношении, в определенной мере
меняется характер психотических состояний. На первый план в их
структуре выступают аффективные, преимущественно гипоманиакальные расстройства.
328
Наблюдение 5.
Ш., 45 лет, в прошлом крановщица, на период обследования —
инвалид третьей группы, санитарка больницы. Под наблюдением
психоневрологического диспансера 14 лет.
Из анамнеза: Наследственность не отягощена. Развитие правильное. В детстве не болела. В школе с 8 лет, успевала хорошо. По
окончании 8 классов поступила в профессионально-техническое
училище, которое закончила в возрасте 17 лет по
специальности
токаря. В последующие 12 лет крановщица литейного цеха, стрелочница. В возрасте 20 лет в периоды засыпания впервые несколько
эпизодов зрительных обманов. Видела множество людей, слышала
их крики, испытывала тревогу и страх, иногда была двигательно
возбуждена. Замужем с 23 лет. В возрасте 29 лет спустя два месяца
после вторых родов впервые продолжительный приступ психотических расстройств. В течение трех месяцев высказывала идеи физического воздействия, испытывала императивные вербальные галлюцинации. Под влиянием «голосов» совершила убийство дочери.
В течение двух лет находилась на принудительном лечении в психиатрической больнице. Весь этот период состояние было удовлетворительным. Активно участвовала в работе по отделению. Вскоре
после выписки развился второй приступ, аналогичный первому, но
более продолжительный. В течение шести месяцев находилась в
психиатрической больнице. Последующие семь лет госпитализировалась в нее ежегодно. Идеи отношения, преследования, явления психического автоматизма, конфабуляции, включение в сферу
бредовых переживаний окружающих, перемежающееся психомоторное возбуждение, непродолжительные периоды ступора — все
это завершалось постепенным восстановлением критического отношения к своему состоянию, когда рассказывала врачу, что временами совершает поступки против своей воли: «Организмом как
будто кто-то управляет». Отмечались истинные стереотипные вербальные галлюцинации. «Го л о с а » заставляли ее искать убитую ею
дочь, «подделывались» под голо са знакомых, ругали и оскорбляли.
Приступы купировались приемами галоперидола и аминазина в
средних суточных дозах. Продолжительность приступов составляла от 2 до 10 месяцев, промежутков между ними — от 4 месяцев до
1 года. Идеи отношения, преследования и др. в эти периоды не возникали. Сразу же после выписки из больницы приступала к работе.
В один из этих периодов закончила профтехучилище для инвалидов по специальности слесаря по ремонту бытовой техники, однако
продолжала работать рабочей по кухне в ресторане, санитаркой в
329
районной больнице и т. п. После третьего приступа психотических
расстройств в промежутках между приступами отмечался гипоманиакальный аффект, иногда с эпизодическими вербальными галлюцинациями. «Голоса», к которым сохраняла критику, говорили
о гибели сына. В связи с этим оставила семью, часто меняла квартирных хозяек. Сама возобновила лечение галоперидолом, активно
обращалась за
советом к врачу по вопросу о лечении. При этом
была многословна, настаивала на собственной квалификации своего состояния. Восьмой затяжной психотический приступ развился
в возрасте 42 лет. В течение двух месяцев «голоса твердили», что
она должна умереть, была госпитализирована в психиатрическую
больницу в связи с суицидальными высказываниями. Последний,
девятый, приступ вначале в виде субдепрессии с эпизодическими
вербальными галлюцинозом, а затем с непрерывной сменой гипоманиакальных и субдепрессивных фаз к периоду настоящего обследования продолжается около трех лет. Галлюцинаторные расстройства чаще в виде пароксизмов — появляется внезапный шум,
свист, крик: «Попадешь под автобус! Тебя убьют!» и т. п. Иногда
при этом видит обстановку улицы в цветном изображении, появляется тревога. Наибольшая продолжительность таких проявлений
два-три часа. Заканчиваются они так же внезапно, как и появляются. В периоды между госпитализациями по-прежнему удерживается на работе при третьей группе инвалидности, характеризуется администрацией с последнего места работы добросовестной,
исполнительной, дисциплинированной работницей. Участвует в
общественной жизни коллектива. Получила комнату. В возрасте 43
лет впервые появились припадки с выключением сознания, непроизвольной ходьбой в течение нескольких минут. Частота их — несколько раз в год.
При обследовании:
Соматическое состояние: Внутренние органы без патологиче-
ских изменений.
Неврологическое состояние: Патологии не выявлено.
Глазное дно: Артерии сужены, вены расширены.
Краниограмма: Без патологических изменений.
Психическое состояние: В беседе активна, склонна к усложненным выражениям. На просьбу «описать» свое состояние ответила:
«Стоит взять в руку ручку, как все становится сложно». При изложении своих жалоб обстоятельна, детализирует, вязка, несколько слащава. К «голосам» относится как к проявлениям болезни. Считает
их следствием переутомления. Признается, что иногда путает их с
330
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]