Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
дии, попытки уменьшить предрассудки в обществе против взрослых больных эпилепсией относительно их семейного и профессионального статуса имеют в последние годы некоторый успех,
но некоторые негативные стигмы сохраняются, что требует продолжения «противоборства в отношении предрассудков». К такому же выводу приходят A. Jacoby и соавт. (1997), проводившие
кросс-культурное изучение положения пациентов
в обществе,
включая вопросы их трудового устройства и оплаты труда, с привлечением 5 тыс. респондентов в нескольких странах Европы. На
необходимость повышения информированности по вопросам эпилепсии имеющих к ней отношения социальных групп указывают
S. Kochen и соавт. (1997).
Все же следует иметь в виду, что у молодых взрослых больных
эпилепсией социальная активность
ниже, чем у их сверстников
с другими хроническими заболеваниями (A. Apter и соавт., 1991;
J. К. Austin и соавт., 1994). Э. Бегги и М. Л. Монтичелли (1997)
считают, что молодые взрослые больные эпилепсией чаще сталкиваются с проблемами поиска работы или сохранения своей работы, поскольку в ряде случаев нуждаются в дополнительной помощи и обучении, чтобы
справиться с предъявляемыми на работе
требованиями. Безработица и проблемы трудоустройства больных
эпилепсией обусловлены, в частности, особым к ним отношением
работодателей из-за боязни несчастных случаев, прогулов, неспособности выполнять работу в полной мере (W. A. Hauser и соавт.,
1990). С. Bugler (1996) предложены рекомендации по образованию в области эпилепсии для пациентов, их родителей, населения
, врачей, медицинского персонала, учителей, государственных
служащих.
Начиная с 1995 г. медицинский психолог в России в составе
многопрофильной терапевтической бригады, осуществляющей
оказание психиатрической и психотерапевтической помощи, проводит работу, направленную на восстановление психического
здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности пациента. Выявляя условия, препятствующие гармоническому развитию личности пациента или затрудняющие
его, осуществляет
мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию, посредством чего оказывает помощь пациенту, его родственникам и медицинскому персоналу
391
в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем. Проводя психодиагностические исследования
и длящиеся диагностические наблюдения за пациентами и уделяя при этом особое внимание лицам, имеющим факторы риска
развития психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические механизмы и патогенные поведенческие стереотипы, медицинский психолог совместно с врачом выполняет
работу
по профориентации пациента с учетом его ценностных
установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов.
В стране активно проводится социальная работа с психиатрическими пациентами и их окружением. В составе многопрофильной бригады специалистов в учреждениях, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую помощь, специалист
по социальной работе по направлению врача организует индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на
улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных
навыков, проведение мероприятий по социально-правовой защите
пациента, взаимодействие учреждения с организациями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом и медицинским
психологом создает терапевтическую среду, терапевтические сообщества пациентов, группы по интересам, осуществляет клубную работу, занимается
повышением уровня социальной адаптации пациентов, формированием у них ответственности за свое
социальное поведение, разрабатывает и организует мероприятия
по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому
устройству. Специалист по социальной работе определяет формы
работы социальных работников по улучшению социального функционирования пациентов в семье, школе, неформальных группах,
производственных
коллективах и др.
В свете изложенных данных, относящихся к организации реабилитационного процесса, для отечественных психиатров представляют несомненный интерес некоторые тезисы Профессионального союза немецких психологов, сформулированные и принятые им в начале 1997 года.
«Не должен быть первым вопрос к пациенту: «Как я должен
Вам помочь?» Он должен быть
следующим: «В каких жизненных
условиях Вы нуждаетесь, чтобы быть здоровым?».
392
«Практическая помощь пациенту — в его ориентации на повседневное самостоятельное оформление жизни, в индивидуальном психологическом сопровождении, в комплексной медикофармакологической поддержке и помощи в достижении «полезной среды».
«Требуется, чтобы психологи, в соответствии со своей профессиональной компетенцией, получили свое место в клинической иерархии, больше охватывая задачи развития
концепций,
супервизии и руководства. Их участие в образовании психиатрических кадров является уже достаточно употребительным и непререкаемым».
В заключение главы обратимся к некоторым данным литературы, иллюстрирующим и развивающим представленные выше
общие суждения в применении к теме профилактики и реабилитации при эпилепсии.
Идентификация «пользы» для индивидуума-пациента — сложное, но необходимое условие создания индивидуальных программ
реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами,
которые обусловлены таким распространенным и многообразным
по своим проявлениям заболеванием, каким является эпилепсия.
Руководящей линией при этом, как считают О. Baum и соавт.
(1997), должно быть «развитие молодого человека с эпилепсией»,
его «интеграция в трудовой мир и общество» с использованием
адекватного обучения для приобретения квалификации и работы.
При этом рекомендации специалистов должны относиться как
прямо к данной личности, так и к персональному ее окружению
(J. Beaussart-Defaye и соавт., 1997).
Рядом с традиционной медицински ориентированной системой оказания помощи больным эпилепсией все большее влияние
приобретает система помощи, которую можно считать не менее
компетентной, но
более целостной, холистической для лиц, страдающих эпилепсией, система, основная цель которой привести
пациента к эффективному самоуправлению (М. Boyle, 1997),
умению «справляться с эпилепсией» (P. De Marco и соавт., 1997;
С. Е. Selai и М. R. Trimble, 1997).
Для адаптации больных эпилепсией в окружающем мире особенно важно использовать их творческий личностный потенциал и
отсутствие у них в большинстве случаев такого
распространенно-
393
го при других формах психической патологии синдрома, как падение энергетического потенциала. Как отмечают A. Germanavicius
и соавт. (1997), J. Т. Моrоnеу и соавт. (1997) и др., большое значение для человека с психической инвалидностью вследствие эпилепсии имеет его творческая деятельность, которая обеспечивает
его самовыражение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Начиная с состоявшегося в 1997 г. в Дублине 22-го Международного конгресса по эпилепсии Международная противоэпилептическая лига (ILAE) в качестве основной проблемы, стоящей
перед современными специалистами, занятыми профилактикой,
лечением эпилепсии и реабилитацией в обществе страдающих ею
лиц, выделяет проблему устойчивости эпилепсии к традиционным и новым видам медикаментозного лечения. Наиболее резистентными по отношению не только к медикаментозной терапии,
но и к хирургическому лечению считаются височные и лобные
парциальные эпилепсии.
Вместе с тем по материалам данного и последующих Конгрессов ILAE (как международного, так и регионального уровня)
можно судить о том, насколько еще далеки друг от друга современные неврологи, психиатры и другие специалисты в решении
комплексных задач, которые объединяются под такими понятиями как первичная, вторичная и третичная профилактика при данном заболевании. Впервые за многие прошедшие десятилетия на
10-м Европейском конгрессе по эпилептологии в Лондоне в 2012
году поставлен на рассмотрение вопрос о необходимости отдельной классификации психических расстройств при эпилепсии.
Согласно современным представлениям, психозы при эпилепсии представляют собой важную, но недостаточно изученную модель, которая может способствовать пониманию патофизиологии
психозов в целом (A. Kanner, S. C. Schachter, 2008; T. Butler и соавт., 2011).
Однако создается впечатление, что по мере развития учения об
эпилепсии, этого признанного «окна в мозг», указанный разрыв
между специалистами разного профиля в подходах к ее познании
увеличивается вопреки общей тенденции к формированию в прак-
395
тической медицине терапевтических бригад, терапевтических сообществ и т. п.
Для существования подобного рода разрыва, есть, разумеется,
предпосылки методологического характера, прежде всего вытекающие из особенностей самого предмета исследования. Однако
для преодоления этого разрыва есть и много общего, что в равной
степени интересует разных специалистов. Например, предикторы
прогноза.
Недаром такие исследователи
как Е. К. Сепп и С. Н. Давиденков, Г. Джаспер, У. Г. Пенфилд и Т. Эриксон, работавшие в не столь
отдаленном прошлом, не разделяли эпилептическую болезнь на
формы, которыми отдельно или преимущественно должны заниматься те или иные специалисты. И сегодня, ретроспективно, по
способу мышления указанных авторов трудно с
точностью определить, кто из них был невролог, нейропсихолог, психиатр или
нейрохирург.
Необходимость объединения усилий разных специалистов в
настоящее время заключается не только в плане преемственности
и многопрофильности в организации медицинской, психологической и социальной помощи больным эпилепсией. Эта необходимость прежде всего обусловлена появлением новых методов исследования головного мозга
и новых противоэпилептических препаратов, применение которых не только изменяет представление
о фатальности прогноза при многих формах эпилепсии, но также
изменяет представление о размерах ее резистентности к лечению
и, следовательно, о критериях прогноза.
Объединение усилий специалистов различного профиля необходимо для создания единой классификации неврологических и
психических расстройств при эпилепсии.
Ведь ничем иным, кроме как несогласованностью профессиональных подходов, нельзя
объяснить тот факт, что в МКБ-10 эпилепсия практически исчезла
из класса психических расстройств. Не противостояние, а интеграция усилий необходима прежде всего со стороны неврологов и
психиатров. И в этом направлении совместной деятельности для
начала следует подумать о постановке таких задач
исследования
как установление корреляции с типом течения болезни понятий
первичной и вторичной генерализации, очаговости и диффузности эпилептического процесса.
396
Ведь именно тип течения болезни или тип ее прогредиентности обусловливает в конечном счете обозримый во времени и более долгосрочный прогноз.
О возможности организации совместной работы разных специалистов в России свидетельствует опыт работы эпилептологических центров в Москве, Ижевске, Петербурге. Саранске и ряде
других городов.
Проведенный нами комплексный анализ
проблемы многолетнего течения эпилептической болезни с применением клиникокатамнестического, эпидемиологического и статистического методов исследования позволил уточнить и выявить ряд особенностей эпилепсии, протекающей с психическими расстройствами, и
сформулировать положения, относящиеся как к закономерностям
ее развития на всем ее протяжении, так и к основным аспектам
формирования, течения, онтогенеза и
прогноза свойственных эпи-
лепсии психических расстройств.
Результаты проведенных исследований прежде всего подтверждают факт существования многообразных проявлений эпилептических психозов. Особенности синдромокинеза при эпилептической болезни показывают, что эпилептические психозы
являются одним из основных и часто встречающихся симптомов
данного заболевания, отражающих определенный этап его развития. В среднем они возникают через
10-15 лет после того как
произошла манифестация заболевания, возникли пароксизмальные состояния.
Полученные данные показывают, что проявления так называемого изоморфизма психотической симптоматики при эпилепсии и шизофрении, которые теоретически могут быть объяснены
положениями концепции единого психоза, согласно которой при
эпилепсии может наблюдаться весь спектр продуктивных психопатологических синдромов, свойственных эндогенным
процессам
(А. В. Снежневский, 1974), в современных условиях значительного роста возможностей инструментального исследования биохимических, электроэнцефалографических и морфологических
изменений в головном мозге могут найти объяснения и с позиций
локализации-генерализации патологического процесса.
Вместе с тем несмотря на то, что как и при шизофрении, при
эпилепсии наряду с относительно четко очерченными, «
типич-
397
ными» аффективными, бредовыми и кататоническими психозами
имеют место самые разнообразные сочетанные и сложные по клинической картине формы психозов, полиморфизм психопатологических проявлений при ней обусловлен и окрашен не только такими специфическими проявлениями как дисфории, измененность
сознания, но и характерными изменениями личности.
Своеобразие клинической картины эпилептических психозов,
вероятно, отражающее особенности
патогенеза при эпилептической болезни, значительная распространенность психотических
расстройств в популяции больных эпилепсией (по нашим данным,
более чем в 60% случаев), достаточная протяженность периода
болезни с наличием эпилептических психозов (в среднем, впервые появляются в возрасте от 20 до 30 лет), а также равномерное
распределение в структуре эпилептических психозов трех основных регистров
продуктивных психопатологических расстройств
(аффективного, бредового и кататонического) подтверждают ранее неоднократно выраженное мнение о самостоятельном существовании наряду с шизофренией и маниакально-депрессивным
психозом третьего эндогенного психоза — эпилепсии.
В целом патокинез эпилептической болезни характеризуется усложнением клинической картины, углублением поражения
психической деятельности и может быть представлен в виде последовательного
выявления таких основных форм патологии как
личностные особенности больных, в ряде случаев начинающие
проявляться еще до возникновения первых пароксизмов, пароксизмальный синдром, психотические расстройства, эпилептическая деменция. Последовательно возникая, они не сменяют друг
друга, а последующие как бы наслаиваются на предшествующие,
причем предшествующие клинические особенности болезни в
определенной мере либо редуцируются
, либо перестают занимать
ведущее место в клинической картине.
Рано формирующиеся особенности личности в большинстве
своем прослеживаются на всем протяжении заболевания, включая
и наиболее поздние его стадии, выступают как стержневой синдром и могут рассматриваться в качестве наиболее патогномоничного нозологического признака. С появлением пароксизмальных
и психотических расстройств они подвергаются качественному
сдвигу. С формированием эпилептической деменции наступает
398
стирание индивидуальных различий, консолидация так называемой «эпилептической личности», основной особенностью которой является сочетание у пациентов гиперстенических черт и
психической ригидности, снижение критических функций, брадипсихизм, эгоцентризм.
Пароксизмальные расстройства в период их манифестации, а
затем на протяжении всего заболевания характеризуются появлением новых форм. С появлением признаков психоза и особенно
деменции они имеют тенденцию к урежению.
Разновидности форм течения эпилептического психоза сводятся к трем основным: транзиторные, приступообразные и хронические. Их клиническая картина отличается крайним разнообразием и охватывает все регистры продуктивных психопатологических расстройств: аффективный, бредовый и кататонический.
Исследование показало, что каждому отдельному случаю заболевания, как правило,
свойственна преимущественно одна из
перечисленных форм течения эпилептического психоза, что позволяет думать о предрасположенности мозга к определенной
продолжительности психотической реакции на патологическую
вредность, лежащую в основе эпилептического процесса.
К транзиторным психозам с внезапным началом и быстрым
окончанием, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, относятся психотические эпизоды типа депрес
сии, мании, ипохондрических состояний, состояний тревоги с
идеями отношения, отравления, преследования, галлюцинаторнобредовых состояний, делирия, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом или сумеречными расстройствами сознания.
Группа приступообразных психозов с менее резко очерченными началом и выходом из психотического состояния, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, представлена аффективными, депрессивно-бредовыми, маниакальнобредовыми и бредовыми приступами, психозами с кататонобредовыми и кататоническими проявлениями.
К хроническим психозам относятся аффективно-бредовые состояния с преобладанием сверхценных идей, с галлюцинаторными
включениями, состояния с преимущественно сутяжным бредом, в
сочетании с проявлениями вторичной кататонии, кататонические
состояния с аффективно-бредовыми включениями.
-
399
Исследование показало, что структура транзиторных, приступообразных и хронических психозов, а также синдромокинез
психопатологических расстройств при эпилепсии находятся в
определенной зависимости от преимущественной локализации
эпилептического процесса и степени прогредиентности болезни.
Выявленные в ходе исследования корреляции между
структурно-динамическими характеристиками психоза и стадиями заболевания могут быть поставлены в связь с преимуще
ственным поражением мезолимбической системы, кортикальных
отделов височных или лобных долей мозга, последовательно вовлекаемых в патологический процесс. В зависимости от степени
прогредиентности заболевания в разные сроки вслед за филогенетически более древними образованиями в этот процесс включается вышележащие контролирующие функциональные системы
мозга. Чем устойчивее компенсаторные механизмы, тем менее
активно
по клиническим проявлениям протекает эпилептический
процесс.
В зависимости от темпа прогредиентности эпилепсии развитие психоза может длительное время оставаться на той ее стадии,
когда когнитивные функции клинически остаются не измененными, либо с той или иной скоростью проходить все последующие
стадии заболевания, когда выявляется картина эпилептической
деменции: вначале с постепенным снижением
творческих способностей и оперативной памяти, возникновением выраженных аффективных (дисфорических) расстройств, затем — с инертностью,
вязкостью, предметно-конкретным характером мышления и, наконец, с олигофазией, выраженным мнестико-интеллектуальным
снижением, аспонтанностью.
На стадиях формирования эпилептической деменции по мере
углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика в определенной мере редуцируется. Аффективные
реакции
становятся менее острыми, бредовые проявления приобретают застывшие формы, теряется актуальность бредовых переживаний,
кататонические расстройства, входящие в структуру полиморфных психопатологических образований, становятся более элементарными, преобладают явления вторичной кататонии.
Клинико-прогностический аспект проблемы течения эпи-
лепсии с психозом и деменцией предполагает анализ факторов
-
400
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]