Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
характерной на период обследования была трудовая незанятость
больных.
Выявленная таким образом в ходе эпидемиологического исследования неоднородность динамической взаимосвязи клинических и социальных факторов позволяла допустить, что в целом
адаптационные возможности больных зависели от структуры не
столько позитивных, сколько от структуры позднее появляющихся негативных психопатологических синдромов.
Структурно-динамический анализ психопатологических
расстройств при двух заболеваниях позволил подтвердить справедливость подобного предположения. Кроме того, наряду с клиническим сходством продуктивных психопатологических синдромов были выявлены определенные различия в характере сочетаний последних с негативной симптоматикой, структура которой
по существу не только определяла нозологическое своеобразие
сравниваемых групп больных, но также указывала на
определенную стадийность в развитии шизофренического и эпилептического дефектов.
Сопоставление типов течения заболевания с характером
эмоционально-волевых нарушений при шизофрении и со структурой личности при эпилепсии позволило выявить некоторые закономерности. Как в тех, так и в других случаях благоприятному
течению болезни чаще соответствовало отсутствие клинически
выраженных признаков дефекта
. Для среднепрогредиентной шизофрении характерно было преобладание у пацентов эмоциональных расстройств, расстройств мышления, синдрома монотонной
ригидности, в то время как для аналогичного типа течения эпилепсии — наличие у больных признаков эпилептической деменции с
преобладанием эксплозивных реакций или синдрома брадифрении. При неблагоприятном течении шизофренического процесса
достоверно чаще имел место
эмоционально-волевой дефект, а
при неблагоприятно протекающей эпилепсии чаще констатировалась эпилептическая деменция с преобладанием брадифрении и
мнестико-интеллектуальных расстройств.
Полученные данные указывают на существование определенных различий в континууме негативных психопатологических
проявлений при шизофрении и эпилепсии. По степени тяжести
негативные расстройства, соответствующие темпу прогредиент-
211
ности патологических процессов, могут быть выстроены в следующие два ряда.
При шизофрении: отсутствие клинически выраженных признаков дефекта; эмоциональные расстройства (оскудение эмоциональных реакций, их неадекватность, сенситивность, гипертимность, вычурность, аутизм и др.); расстройства мышления (расплывчатость, склонность к резонерству, готовность к сверхценным
образованиям, паранояльность); синдром монотонной ригидности
(стереотипизация
поведения, роботообразность, упорство в достижении узко поставленной цели и др.); эмоционально-волевой
дефект (вялость, пассивность, бездеятельность, «бездумность»,
нецеленаправленность поведения, дурашливость, шизофазия, патология влечений и др.).
При эпилепсии — отсутствие клинически выраженных признаков эпилептической деменции (сохранение критических функций при наличии характерологических или личностных изменений); эпилептическое слабоумие с преобладанием
эксплозивных
реакций; эпилептическое слабоумие с преобладанием синдрома брадифрении; эпилептическое слабоумие с преобладанием
мнестико-интеллектуальных расстройств.
Верификации предположения, являются ли отдельные звенья
представленных рядов психопатологических синдромов последовательными этапами единого процесса, может быть посвящено
специальное клинико-катамнестическое исследование. Здесь же,
на основании полученных эпидемиологических данных, мы можем утверждать,
что определенному типу течения заболевания в
значительной мере соответствует определенный тип формирующегося дефектного состояния.
Результаты проведенного исследования позволяют предполагать, что изоморфизм продуктивной психопатологической симптоматики при шизофрении и эпилепсии обусловлен прежде всего
локализацией патологических процессов в тех и других случаях в
аналогичных функциональных системах мозга (Г. Н. Крыжановский
, 1981), возможно связанной со сходными аутоиммунными
процессами (С. Ф. Семенов и соавт., 1973; В. А. Потапова и соавт., 1987). Это, а также факт почти равномерного распределения
в обеих популяциях пациентов ведущих продуктивных психопатологических расстройств (аффективных, бредовых, кататониче-
212
ских) свидетельствуют об универсальности и уравновешенности
основных типов психотического реагирования на патологический
процесс, что, однако, ни в какой мере не исключает нозологической самостоятельности шизофренических и эпилептических
психозов.
В последние годы в ходе эпидемиологических исследований
установлена тесная взаимосвязь между уровнем психического
здоровья и состоянием иммунного гомеостаза. Если в различных контингентах
населения клинические синдромы вторичной
иммунной недостаточности выявляются в 15-39% случаев, то в
группах лиц с нарушениями психического здоровья различной
степени тяжести — в 70-80% случаев. Приводятся многочисленные данные о наличии значимых нейроиммунных расстройств
при эпилепсии. При этом отмечается, что характерной особенностью иммунозависимых заболеваний с хроническим течением
являются глубокие и стойкие нарушения
механизмов регуляции и
взаимодействий иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа. (Т. П. Ветлугина, 2002; Л. В. Липатова, 2010).
Следует подчеркнуть необходимость дальнейшего целенаправленного катамнестического исследования полученных
структурно-динамических данных в аспекте изучения динамики
и формирования негативных проявлений при шизофрении и эпилепсии.
Возникает также необходимость верификации выявленных
различий в клиническом и
социальном прогнозе при шизофрении
и эпилепсии соответствующими результатами лабораторных исследований. Эти различия, по-видимому, обусловлены более выраженными компенсаторными возможностями при шизофрении,
что, вероятно, связано с преимущественной локализацией шизофренического процесса в корковых отделах, в то время как отмечающаяся при эпилепсии тенденция к генерализации поражения
головного мозга может
объясняться тем, что патологический процесс с самого начала затрагивает его глубинные (филогенетически
более древние) отделы.
По-видимому, под этим углом зрения может быть рассмотрен
установленный в последние годы на репрезентативном материале
факт более раннего возрастного дебюта шизофрении (в среднем
26,6 года, n=612), по сравнению с возрастным дебютом психоти-
213
ческих расстройств при эпилепсии (в среднем 30,1 года, n=282)
(N. Adachi и соавт., 2008).
По наблюдениям М. О. Abdulghani и соавт. (1997), ухудшение
личностной и поведенческой регуляции больше выражено при
эпилепсии у пациентов с фокальной ЭЭГ дизритмией. Поведенческие проблемы у больных эпилепсией J. К. Austin и соавт. (1997),
а также D. Besana и соавт. (1997) связывают с «основной неврологической дисфункцией». Е. Baeta
и соавт. (1997) считают необходимым поиск «эпилептического фокуса, лежащего в основе
мультифокальных и диффузных расстройств». A. Berger и соавт.
(1997) связывают наличие фокальных припадков у детей до двухлетнего возраста с плохим прогнозом.
Неоднократно упомянутая в прошлом идея обусловленности
эпилептических психозов и их частоты локализацией патологического процесса в височной доле и при
этом факт появления их спустя 10-15 лет после начала активного течения болезни подтверждаются в последние годы данными исследований Е. J. Clarke и
соавт. (1997), R Collinge (1997), Н. Holthausen (1997), М. Inami и
соавт. (1997), R. Manchanda и соавт. (1997) и др.
Следует также отметить, что, по данным L. Kalinina (1997),
основанным на электроэнцефалографических исследованиях,
«симптоматическое происхождение» височной эпилепсии устанавливается в 74-78% наблюдений. В то
же время «фокальная
кортикальная дисплазия», по данным О. Kanazawa и соавт. (1997),
даже при лобной эпилепсии является благоприятной в прогностическом отношении.
Издавна отмечаемые признаки сезонных колебаний активности течения некоторых соматических и неврологических заболеваний являются предметом изучения в рамках так называемых
хронобиологии и хрономедицины (Т. Halberg, 1969; А. П. Дубров,
1971; Н. И.
Моисеева, 1975; А. А. Михайленко и соавт., 1986). Однако попытки выявить статистически достоверные данные о цикличности развития хронических психических заболеваний, соизмеримой с такими временными параметрами, как год, время года,
месяц, как правило, оказываются малорезультативными (В. В. Колобов, 1982; Г. Т. Сонник и соавт., 1984; U. Mueller и соавт., 1984).
Это обстоятельство, по-видимому, является
неизбежным след-
ствием линейного подхода к изучению широкого спектра клинико-
214
диагностических характеристик, свойственного большинству нозологических форм, входящих в круг психических заболеваний.
Одной из предпосылок достижения положительных результатов
исследований в данном направлении, вероятно, может оказаться
комплексное применение клинико-эпидемиологического метода и методов психиатрии течения, синтезирующих возможности
клинико-социального диагноза и прогноза.
Целью проведенной нами в 1988 году работы было установ-
ление
достоверных нозологических и прогностических различий
между шизофренией и эпилепсией, проявляющихся в наличии
сезонности обострений болезни, повторяющихся у отдельного
больного два и более раз в течение года, а также сезонности обострений болезни, повторяющихся у больных в разные годы в одни
и те же месяцы.
Материалом исследования служила совокупность всех случаев госпитализации по поводу обострений заболевания (n=3705),
имевших место на протяжении болезни в двух невыборочных
группах больных: 451 больных шизофренией и 329 больных эпилепсией, протекающей с психозом. Те и другие больные проживали в одном и том же административном районе и наблюдались в
одном и том же психоневрологическом диспансере. В карту эпидемиологического
исследования, кроме данных о продолжительности болезни (в среднем 25-30 лет), были включены сведения о
типе и стадии течения заболевания, ведущих психопатологических синдромах, датах госпитализаций.
В соответствии с задачами работы в качестве инструмента исследования были избраны типы течения болезни: благоприятный,
среднепрогредиентный и неблагоприятный, критерии которых, относящиеся к эпилепсии,
были представлены в предыдущих главах.
Как и предполагалось, недифференцированное сравнение числа госпитализаций в изучавшихся нозологических группах пациентов в целом оказалось малоэффективным в плане выявления
факта приуроченности наибольшей частоты обострений болезни,
требующих стационарного лечения, к тому или иному времени
года. При шизофрении в целом можно было отметить лишь достоверное
уменьшение общего числа обострений в марте. При
эпилепсии же не было выявлено достоверных различий в частоте
обострений ни по временам года, ни по месяцам.
215
Вместе с тем при распределении суммы госпитализаций всех
обследованных больных шизофренией и эпилепсией по типам течения болезни оказалось возможным выявить не только определенные данные, касающиеся каждого заболевания в отдельности,
но также закономерности более общего порядка. Прежде всего
было установлено отсутствие достоверных различий между частотой обострений в сравниваемых группах
заболеваний по временам года, а также отсутствие достоверных различий по месяцам
в частоте обострений шизофрении и эпилепсии при благоприятном их течении. Для среднепрогредиентных шизофренических и
эпилептических процессов общим оказалось увеличение суммы
обострений в феврале, апреле, июле, августе и декабре. Для неблагоприятно текущего эпилептического процесса статистически
достоверной явилась
положительная связь с суммой обострений
болезни в январе, марте, апреле, июле, сентябре и октябре, то есть
в месяцы, наиболее ярко отражающие характерные особенности
всех четырех времен года.
Исходя из уже высказанного предположения о преимущественной локализации патологического процесса в тех или иных
функциональных системах головного мозга, обеспечивающих
различную степень включения механизмов
компенсации и адаптации, представлялось возможным интерпретировать приведенные данные следующим образом.
«Собственный», «индивидуальный» или «аутохтонный» ритм
обострений, свойственный благоприятному течению шизофрении и эпилепсии, протекающих с психотическими расстройствами, свидетельствует об известной сохранности компенсаторных
функций. При среднепрогредиентных процессах наблюдается
интерференция «индивидуального» ритма обострений и общего
годового биоритма, что может
указывать на неустойчивость компенсаторных механизмов. На декомпенсацию процессов адаптации указывает замещение «индивидуального» ритма общим биологическим (годовым) при неблагоприятно текущей эпилепсии,
гипотетически характеризующейся тотальным поражением функциональных систем мозга.
В свете высказанных предположений особый интерес приобретало установление диагностического и прогностического
значения феномена неоднократных обострений шизофрении и
216
эпилепсии в течение одного года, наблюдавшихся в целом в 40%
(n=1480) случаев всех обострений. Уместным представлялось и
рассмотрение постоянно вызывающего дискуссию вопроса, являются ли повторяющиеся в течение года госпитализации больных
отражением недостаточной эффективности лечения и преждевременной выписки их из стационара, либо каждая из госпитализаций такого рода представляет собой результат
относительно крат-
ковременных серийных эпизодов болезни.
Рубрикация соответствующих данных о госпитализациях
больных проводилась по последовательно расположенным пятилетним периодам развития болезни. В каждом случае заболевания учитывалось общее число госпитализаций больных в течение
данного календарного года.
Отмеченная многочисленность фактов повторных обострений
болезни в течение года не позволяла считать их только терапевти
ческим артефактом, а скорее указывала на возможность оценки их
в качестве проявлений повышения активности течения процесса.
В связи с этим представлялось необходимым попытаться установить прогностическую значимость данного явления.
Оказалось, что в целом в популяции больных шизофренией
тенденция к повторениям госпитализаций в течение года может
сохранятся на протяжении 50 лет болезни,
имея наибольшую выраженность в первом десятилетии и постепенно убывая в последующие. При той же общей продолжительности появления повторных обострений в течении года при эпилепсии, протекающей
с психозом, нарастание частоты госпитализаций подобного рода
происходит лишь спустя 15 лет от начала болезни.
Было установлено, что для прогноза имеет значение следую-
щее
распределение периодов наиболее активного течения заболе-
вания.
При благоприятном течении болезни частота повторяющихся
в течение года госпитализаций как при шизофрении, так и при
эпилепсии равномерно распределяется по всему их «длиннику».
При среднепрогредиентной шизофрении наибольшие величины активности течения заболевания приходятся на первое его десятилетие, а так же на периоды
болезни от 16 до 25 лет и от 31 до
35 лет, в то время как для аналогичного типа течения эпилепсии
оказывается характерна отставленная экзацербация процесса, относящаяся к периоду болезни между 21 и 40 годами.
-
217
При неблагоприятном течении шизофрении пики учащения
повторяющихся в течении года госпитализаций совпадают с периодами болезни от 6 до 15 лет и от 21 года до 35 лет, а при неблагоприятном течении эпилепсии — с более ранним периодом
болезни, в интервале от 6 до 20 лет.
Наблюдается, таким образом, некоторая растянутость и волнообразность общего периода активного
течения патологического
процесса при шизофрении и, напротив, его кратковременность и
«компактность» при эпилепсии.
Что касается прогностического значения фактора сезонности
в возникновении повторяющихся в течении года госпитализаций,
то только при среднепрогредиентных шизофренических и эпилептических процессах удаётся выявить данные, напоминающие сезонность обострений болезни в их общей совокупности, которая
была отмечена
выше при неблагоприятных процессах. Пики учащения числа госпитализаций приходились здесь на январь, июнь
и декабрь, т. е. они, по существу, коррелировали с полярными значениями годового цикла.
Полученные на материале эпидемиологического исследования данные свидетельствуют, следовательно, о том, что повторные в течение года обострения болезни в большей мере
могут
быть полезны для дифференциальной диагностики шизофрении и
эпилепсии, протекающей с психозом , чем для определения темпа
прогредиентности того и другого заболевания. Приведенные же
указания на наличие сезонных колебаний частоты этих обострений свидетельствуют о приуроченности более высокой активности процесса к полярным значениям годового цикла.
По наметившейся схеме исследования логично было
изучить и
другой достаточно распространенный тип повторных обострений
шизофрении и эпилепсии — обострения болезни в разные годы
в одни и те же месяцы. В целом по обеим обследованным группам больных такого рода обострения имели место в 51,5% случаев
(n=1907).
Соответствующий анализ не подтвердил наличия общих для
шизофрении и эпилепсии корреляций между сезонностью
данного явления и темпом прогредиентности патологического процесса. Вместе с тем на нозологические различия указывал факт
установления таких корреляций при эпилепсии, протекающей с
218
психозом. При среднепрогредиентной эпилепсии повторения госпитализации больных в одни и те же месяцы достоверно чаще
реализовывались зимой и летом, при неблагоприятно текущей
эпилепсии — осенью и весной. Исходя из того, что в целом эпилепсия отличается от шизофрении более тяжелым клиническим
прогнозом, приведенные данные, по-видимому, можно расценивать в качестве
признаков утяжеления прогноза. Для верификации
данного предположения целесообразно было исследовать характер корреляций между типом течения патологического процесса и
суммой случаев повторения и неповторения в одни и те же месяцы
обострений болезни.
Полученные данные свидетельствуют о том, что хотя в целом
при шизофрении общее число повторяющихся в один и тот
же месяц обострений болезни достоверно больше числа неповторяющихся, первые более характерны для наиболее распространенного среднепрогредиентного типа течения болезни. При эпилепсии
же при равной представленности обоих типов обострений эта тенденция более свойственна неблагоприятно текущим процессам.
В целях уточнения приведенных данных и разрешения вопро-
са, являются ли случаи болезни
с наличием обострений в одни и
те же месяцы результатом большей продолжительности заболевания, нами была проведена разработка данных, отличающаяся от
представленной выше анализом не суммы госпитализаций, а суммы случаев болезни.
Для обеспечения репрезентативности сравниваемых групп
больных в качестве разграничивающего их признака была избрана 15-летняя продолжительность болезни, признаваемая
рядом авторов критической для манифестации эпилептических психозов.
В ходе исследования окончательно подтвердилось предположение
о принадлежности феномена повторения обострений болезни в
одни и те же месяцы к критериям утяжеления прогноза.
Обнаружены, следовательно, по крайней мере три ритма обострений в течении шизофрении и эпилепсии, по-видимому, в равной степени
связанных с типом течения болезни, но в различной
степени — с сезонностью госпитализаций. Обнаруживается достаточно ярко выраженная сезонность обострений обоих заболеваний в общей совокупности госпитализаций больных. В то
же время возникновение повторных обострений в течение года
в меньшей мере связано с фактором сезонности. В наименьшей
219
степени связь с сезонностью выявляется при анализе случаев обострений болезни в одни и те же месяцы.
Нам представляется уместным сопоставить полученные нами
данные с датой рождения больных. В частности, было интересно
изучить прогностическое значение последней.
Прежде всего выявилось не соответствующее данным литературы (G. Parker и соавт., 1976) отсутствие достоверных различий
в датах рождения между общими совокупностями больных шизофренией и эпилепсией по временам года. Вместе с тем такие
отличия были найдены при анализе типов течения в обеих группах заболеваний. Благоприятное течение шизофрении и эпилепсии чаще имело место у больных, родившихся в январе, феврале,
апреле, сентябре, октябре и ноябре (т. е.
преимущественно зимой
и осенью). Средняя степень прогредиентности этих заболеваний
коррелирует с датой рождения больных в марте, мае, июле, августе и октябре (т. е. преимущественно в весенне-летний период).
При неблагоприятном течении процесса различия в дате рождения у обследованных больных оказались статистически недостоверными.
Таким образом, при анализе и оценке
роли биологических
ритмов в течении хронических психических заболеваний в целом, по-видимому, следует предполагать одновременную принадлежность этих факторов как к патогенезу данной нозологической
формы, так и, в особенности, к степени ее прогредиентности.
Повторяемость обострений болезни, требующих стационарного
лечения, в один и тот же месяц и в течение календарного
года
является неблагоприятным прогностическим признаком. Выявление на эпидемиологическом материале нозологических и прогностических различий в цикличности обострений болезни может
указывать на возможные различия в иммуногенезе шизофрении
и эпилепсии. В том же плане можно интерпретировать корреляции между преходящими (транзиторными и приступообразными)
психозами и определенным ритмом обострений болезни. При
шизофрении ритм
обострений, по-видимому, более «индивидуализирован», т. е. менее связан с биологическими ритмами, что,
вероятно, обусловлено поражением более молодых в филогенетическом отношении церебральных структур. При прогредиентных
вариантах эпилепсии ритм обострений болезни обнаруживает
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]