Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
полняли клиническую картину параноидной эпилептической деменции.
В быту эти больные были крайне тяжелы. Выраженный эгоцентризм, стремление вовлечь в свою борьбу близких, подчинить
своим интересам всю их жизнь способствовали тому, что многие
больные теряли семью.
Во многих случаях у больных отмечались явления, близкие к
анозогнозии. Они были некритичны к своему
поведению и возможностям, не придавали значения имевшимся у них пароксизмам, нередко отказывались от какого бы то ни было лечения.
У части больных в связи с этим отмечалось некоторое утяжеление пароксизмальных проявлений. В целом же фенобарбиталовый коэффициент не превышал 0,15-0,2 г. Как повышение, так и
некоторое понижение этой
дозы существенно не изменяли картины болезни. Вследствие трансформации припадков в абортивные
здесь типичным становился их «малый полиморфизм». Частота
возникновения пароксизмов не превышала 1-2 в месяц.
При лечении больных этой группы использовались фенобарбитал, дифенин, бензонал, гексамидин, карбамазепин (тегретол,
финлепсин), а также нейролептики.
Лечение, как правило, было стационарным и длительным.
Включение больных
в труд, повышение эффективности восстановительных мероприятий, достижение ими более высокого
уровня социально-трудовой адаптации становились возможными
при третьем варианте деменции (25 человек), формировавшемся
обычно в 3-4 десятилетиях течения болезни, когда при углублении
мнестико-интеллектуальных нарушений у больных наблюдались
обеднение эмоциональной жизни, снижение напряженности аффекта и распад сутяжно-паранойяльного синдрома.
Больные, до
того длительно признававшиеся нетрудоспособными и не работавшие, возвращались на работу в специальный цех (4 человека) и
даже в обычные производственные условия (12 человек).
Идеи отношения, супружеской неверности, преследования
хотя и мало изменялись по своему содержанию, однако утрачивали свою аффективную насыщенность. Ипохондрические идеи
заменялись стереотипными жалобами на неопределенные болезненные
ощущения.
Больные становились угодливыми, елейными, оставаясь при
этом крайне назойливыми. Речь становилась менее многословной,
141
более отчетливы были проявления олигофазии. При нарастающей
бедности речи сохранялись ее вычурность, своеобразное построение фраз, использование неологизмов, склонность к резонерству.
Формальные интеллектуальные функции и предпосылки интеллекта оказывались здесь сравнительно более сниженными, чем
у больных двух выше описанных групп. Память, внимание, простейшее осмысление, образование несложных абстрактных понятий
тем не менее не достигали все же грубого снижения и распада. У этих больных обнаруживались в основном нарушения более
тонких высших интеллектуальных функций. У них резко страдала
критика, возможность правильного понимания и оценки жизненной ситуации, снижалась активность, ослабевали побуждения
даже к решению тех или иных ранее столь «
необходимых» для
них, в силу бредовой трактовки, задач. Сутяжная деятельность
больных благодаря этому становилась все более вялой и однообразной и во многих случаях прекращалась.
В связи с тяжестью состояния этих больных уровень семейной
адаптации у них был невысок. Среди больных преобладали одинокие, не имеющие своей семьи.
У больных данной
группы, регулярно принимавших небольшие дозы различных противоэпилептических средств (в среднем
в пересчете на фенобарбитал до 0,15 г в сутки), наряду с дальнейшим уменьшением частоты пароксизмов отмечалось также
уменьшение их полиморфизма: не более 2 видов пароксизмальных состояний при общей их частоте несколько раз в год.
В описываемый период больные нуждались
в активной помощи в плане их трудового устройства. Успех оказывался возможным благодаря совместным усилиям диспансера, отдела социального обеспечения, а также родственников больных.
Таким образом, три варианта параноидной эпилептической
деменции одновременно оказываются тремя этапами ее формирования: первый — с наличием у больных выраженных аффективных расстройств и фиксированных сверхценных
образований,
второй — с выраженными нарушениями мышления и паранойяльным бредом, третий — с выраженным снижением интеллекта и
дезактуализацией бредовых переживаний.
На первом из указанных этапов больные удерживаются, хотя
и нестойко, в производственных условиях. На втором этапе насту-
142
пает полная социально-трудовая дезадаптация больных. Основным фактором, делающих больных резистентными ко всем проводимым реабилитационным мероприятиям, является их неспособность к трудовой деятельности. Повышение уровня социальнотрудовой адаптации, возможность приспособления больных к
работе в условиях специального цеха и обычного производства
наблюдается на следующем, более позднем этапе формирования
деменции.
Течение
заболевания до развития у больных слабоумия носило
преимущественно смешанный характер как по темпу прогредиентности, так и по клинической картине. Удавалось выделить два
периода, различающихся по степени прогредиентности процесса.
Первый, продолжительностью 10-20 лет, был периодом медленного течения болезни, второй, длительностью до 5-10 лет, — периодом подострого течения. Смешанный тип течения эпилептического процесса характеризовался полиморфизмом психопатологической симптоматики (за счет рано проявлявшейся у больных
склонности к сверхценным образованиям и реакциям паранойяльного типа), а также преобладанием бессудорожных пароксизмов.
Больные, в большинстве своем получавшие среднее и высшее
образование и достигавшие иногда высокого профессионального
уровня, в силу указанных характерологических особенностей, как
правило, остро переживали
возникавшие в период экзацербации
процесса трудности, связанные с необходимостью изменения трудового стереотипа, снижения профессионального уровня.
Рано выявлявшиеся у больных аффективные нарушения и
эпилептоидные черты характера, склонность к сверхценным образованиям углублялись по мере развития болезни.
Результаты проведенного нами исследования показывают, что
в данной группе больных эпилепсией психопатологическая симптоматика
на поздних этапах развития болезни в большей степени, чем пароксизмальная, является показателем остроты эпилептического процесса.
Непрерывная длительная активная медикаментозная терапия
представляет собой необходимое условие проведения реабилитационных мер в отношении указанного тяжелого контингента
пациентов-хроников.
Учет отмеченных клинических закономерностей целесообразен при определении клинического и социального прогноза, вы-
143
боре путей и методов социально-трудовой реабилитации, а также
выработке адекватных состоянию пациента индивидуальных реабилитационных программ.
Традиционный взгляд, согласно которому при эпилептической
деменции больные не сохраняют трудоспособности, находится
в противоречии с имеющейся практикой. Этот взгляд обусловлен мнением многих клицинистов о тотальности и необратимости эпилептического слабоумия. Противоположная точка зрения
основанная на структурно-динамическом понимании синдрома
эпилептической деменции, представляется более адекватной для
оценки функциональных возможностей больных, выявления их
реабилитационного потенциала.
В определенной мере нашим данным о структуре параноидной эпилептической деменции соответствуют данные S. Field и
соавт. (1997) о том, что пациенты с височной эпилепсией неспособны к регуляции баланса между факторами, вызывающими
необходимость речи при крупномасштабности требований, и факторами, сдерживающими языковую продукцию (социальное «прилипание», обстоятельность). По данным Р. Г. Голодец (1997), при
распаде бредового синдрома при хроническом течении эпилептического психоза у больных «с особой наглядностью выступают
проявления олиго- и брадифазии».
Приведенные положения в целом нашли свое подтверждение
и в результатах
проведенного нами клинического анализа структуры и динамики так называемого простого эпилептического
слабоумия, чаще формирующегося, по нашим наблюдениям, в
случаях заболевания, с самого начала протекающего подостропрогредиентно.
Нами было обследовано 92 инвалида второй группы — больных эпилепсией с подостро-прогредиентным типом течения и
продолжительностью заболевания 18,7+/-1,4 года.
Подостро-прогредиентное течение эпилепсии нередко
начиналось у пациентов этой группы в дошкольном возрасте, вследствие чего в клинической картине у них отмечались признаки
задержки интеллектуального развития и явления психического
инфантилизма.
Данное обстоятельство активно обсуждается в последние
годы в литературе, касающейся вопросов идентификации симпто-
,
144
мов задержки психического (психологического) и общего развития при эпилепсии.
Умственную отсталость, микроорхизм у мужчин, гипогонадизм у мужчин и женщин (n=282) с хронической эпилепсией отмечают М. Veendrick и соавт. (1997). Так же как у неспособных к
обучению детей без эпилепсии, А. Р. Aldenkamp и соавт. (1997) у
детей с эпилепсией устанавливают нарушения счета и
особенно
орфографии и техники речи наряду с медленным выполнением
всех тестов на скорость реакции. У детей с эпилепсией, регулярно
посещающих школу, A. Papavasiliou и соавт. (1997) нередко обнаруживают языковые проблемы. Степень «незрелости фоновой ЭЭГ»
Е. Biagioni и соавт. (1997) связывают с лингвистическими и математическими результатами психологического обследования детей
с эпилепсией, обусловленной недоношенностью. Положительную
корреляцию между низким уровнем IQ, социальной регуляцией и
школьной успеваемостью устанавливают А.-Н. М. Shawki и соавт.
(1997) у детей с эпилепсией и указаниями на аномальный перинатальный период. По мнению М. G. Chez и соавт. (1997), «познавательный регресс поведения и речи в детском возрасте часто указывает на задержку развития». «Неспособность к развитию» у
детей
с эпилепсией, родившихся в Финляндии в 1987 году, U. Seppala
(1997) обнаруживает в 28% случаев.
У наблюдавшихся нами больных с подострым течением
процесса пароксизмальный синдром с самого начала характеризовался большим полиморфизмом, частыми первичногенерализованными тонико-клоническими припадками, яркими
аффективными (огневая возбудимость) нарушениями. Выраженные изменения личности имели место у них уже через 5-10 лет
после начала болезни. В этот период большинство больных оказывались нетрудоспособными.
Значительные затруднения социально-трудовой адаптации у
больных возникали на первом этапе формирования деменции, наступавшем вслед за стадией наиболее активного течения болезни.
На этом этапе значительное интеллектуальное снижение у больных, которому соответствовало урежение припадков (до 1-2 раз
в месяц
— нескольких раз в год), сочеталось у них с наличием
грубых аффективных нарушений, выявлялся выраженный полиморфизм психопатологических расстройств. На фоне постоян-
145
ного аффективного напряжения у больных легко возникали протрагированные расстройства настроения, эксплозивные реакции,
частые конфликты. Социальной компенсации мешала грубая некритичность больных. При внешней живости у них отсутствовала
способность к целенаправленной деятельности. Даже в условиях
работы в лечебно-трудовых мастерских они были малопродуктивны. Трудно было фиксировать их внимание на выполнении
несложного задания. В процессе работы они легко отвлекались на
обсуждение посторонних вопросов и событий.
Ускорение темпа ассоциаций, поверхностность и непоследовательность суждений имели место у больных наряду с обстоятельностью и детализацией мышления, а также с трудностью
осмысления задания в целом, неспособностью разделить главное
и второстепенное. Нередко у них
отмечалась склонность к пусто-
му рассуждательству.
В коллективе больные часто вмешивались в работу окружающих, были назойливы, «приставучи» с различными просьбами,
жалобами и предложениями, часто вступали в конфликты. Выраженные аффективные нарушения, выступавшие на первый план в
структуре деменции, патология поведения значительно затрудняли попытки перевода их на работу из лечебно
-производственных
мастерских на обычное производство. Здесь важное место занимала длительная и активная противоэпилептическая терапия, проводимая в сочетании с трудовой терапией.
На втором этапе формирования эпилептической деменции
острота аффективных нарушений постепенно уменьшалась. При
этом, несмотря на прогрессирование деменции, повышался реабилитационный потенциал больных, выявлялись возможности
более стойкой трудовой адаптации.
Больные становились более
усидчивы, у них обнаруживалась способность к несложной деятельности с установкой на качественное выполнение работы. Замедление моторного темпа, присущее этим больным, компенсировалось отсутствием у них истощаемости. Собственно же эпилептический дефект с вязкостью, инертностью, замедленностью
мышления, выраженным сужением объема внимания, значительным ослаблением мнестико-интеллектуальных
функций не препятствовали включению больных даже в производственный труд
в обычных условиях.
146
Выраженное снижение памяти как на прошлое, так и на текущее отмечалось у подавляющего числа больных. Еще более чем
на первом этапе формирования деменции у них сужался круг интересов, обеднялся запас знаний, а также снижалась способность
к обобщению и критической оценке ситуации. Заметно проявлялась олигофазия.
Настроение у больных характеризовалось
как преимущественно ровное. Эпизоды гневливости, злобности, агрессивности
в большинстве случаев возникали у них лишь в виде реакции на
неблагоприятные внешние факторы. В целом больные отличались
эгоцентризмом, отгороженностью, малообщительностью.
У больных данной группы выявлялась некоторая диссоциация темпа психических и моторных процессов. Замедление темпа
психических процессов в большем числе случаев
оказывалось бо-
лее выраженным, чем замедление моторики.
Повышению уровня социально-трудовой адаптации больных
способствовали отсутствие у них выраженных аффективных нарушений, упорядоченность поведения, направленность на труд.
Для более успешного продвижения больных по этапам социальнотрудовой реабилитации здесь необходима была такая организация
мероприятий, при которой предусматривалась адекватная возможностям больных профессиональная подготовка
в сочетании с
адекватной медикаментозной терапией.
Уровень социально-трудовой адаптации у больных, однако,
снова понижался на следующем, третьем, этапе формирования
деменции, когда у них наступало резкое интеллектуальное снижение, проявлялась выраженная олигофазия, эмоциональная обедненность.
Прежний запас знаний почти полностью утрачивался. Словарный запас становился крайне беден. Наряду с
трудностями переключения и сужением объема внимания у больных обнаруживалась его истощаемость. Последнее, однако, больше проявлялось у
пациентов при решении интеллектуальных (элементарных) задач
и не влияло заметно на выполнение ими простых, особенно привычных, моторных актов.
Здесь чрезвычайно важной оказывалась способность больных
выполнять однотипные рабочие операции, не требующие слож
ных манипуляций. Простые трудовые процессы были доступны
этим больным лишь в условиях лечебно-трудовых мастерских.
-
147
Представляет интерес то обстоятельство, что в зарубежной
литературе последнего времени, как и более чем сто лет назад,
чаще встречается описание именно простой эпилептической деменции и гораздо реже — параноидной. При этом говорится о наличии «когнитивного дефицита» (О. Dogu и соавт., 1997), «разобщении трансневрональной функции» (С. D. Ferrie и соавт., 1997;
Е. Heminghyt и соавт., 1997), «прогрессирующем
снижении» (F. Vigevano и соавт., 1997) и др.
психомоторном
4.3. Структура и динамика психических расстройств
у больных с транзиторной формой течения
эпилептического психоза
Частота транзиторных или эпизодических психических расстройств у больных эпилепсией оценивается различно. Кратковременные сумеречные состояния сознания были выявлены у 7,7%
больных эпилепсией, состоящих под наблюдением у психиатра
(Г. М. Харчевников, 1978). Доля так называемых шизофреноподобных эпизодов при эпилепсии с психотическими нарушениями составляет от 4,5% (К. W. Bash и соавт., 1979) до 10% (М. Vitrovic, 1961).
По
данным проведенного нами эпидемиологического исследования, транзиторные психозы различной структуры имеют место
у 22,3% взрослых больных эпилепсией, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере.
Эпизодические психозы с расстройствами сознания и психомоторным возбуждением издавна относились к общепризнанным
проявлениям эпилептической болезни, что, по-видимому, было
обусловлено частыми наблюдениями непосредственной хронологической связи между психозом и
ком, который либо предшествовал психозу, либо следовал за ним.
С древнейших времен отмечалось, что острота, насыщенность,
напряженность и красочность переживаний больных сочетались у
них с бурным началом психоза, быстрым его развитием и резким
окончанием.
Авторы большинства работ, относящихся к 20-му столетию и
посвященных изучению транзиторных эпилептических психозов,
также
ограничивались указаниями на так называемые сумеречные
эпилептическим припад-
148
расстройства сознания, и это наименование нередко распространялось на эпилептические психозы, не имевшие в своей структуре
ни малейшего признака расстройства сознания. Начиная с двадцатых годов, аффективные, галлюцинаторные и бредовые эпизоды при эпилепсии рассматриваются в ряде работ вне связи с расстройствами сознания.
В задачи настоящей главы входит не только
уточнение классификационной схемы при транзиторных эпилептических психозах в зависимости от преобладания в их структуре того или иного
психопатологического синдрома, но также изучение характера
взаимосвязи структуры и продолжительности транзиторных эпилептических психозов.
Всего у 150 больных (97 мужчин, 53 женщины) нами было
выявлено 474 случая транзиторных психозов. Возраст больных
составлял от 18 лет до 61 (38,8+/-0,7)
года. Продолжительность
периода болезни с констатацией в клинической картине транзиторных психозов составляла от 1 года до 31 (9,2+/-0,5) года. Срок
катамнеза равнялся периоду наблюдения больных в психоневрологическом диспансере и составлял от 1 года до 29 (9,6+/-0,5) лет.
На момент обследования 16 из 150 больных являлись инвалидами
рой группы, 21 — инвалидами третьей группы, 113 были трудоспособны в своей профессии
. При этом в условиях специального
цеха работали 7, в лечебно-трудовых мастерских — 5, нигде не
работали 11 человек.
Критериями диагноза транзиторных эпилептических психозов
являлись их острое начало и быстрое окончание, продолжительность от нескольких часов до 6-7 дней. Структура психопатологического синдрома рассматривалась в зависимости от преобладания аффективных бредовых или кататонических расстройств.
Транзиторные
эпилептические психозы были разделены на
три основные группы, каждая из которых оказывалась связана
с определенным типом течения болезни. Психозы с преимущественно аффективными расстройствами чаще развивались у наших больных при благоприятном течении процесса (n=50), психозы с преимущественно бредовыми расстройствами чаще имели
место при процессах с отставленной экзацербацией (n=50), психозы с
преимущественно кататоническими расстройствами чаще
возникали при неблагоприятном течении эпилептического процесса (n=50).
149
4.3.1. Транзиторные психозы с преимущественно
аффективными расстройствами
Описание кратковременных депрессивных и маниакальных
расстройств при эпилепсии по существу было дано уже Гиппократом (460-397 гг. до н. э.), Аретеем (80 г. н. э.), Галеном (180 г. н. э.),
Авиценной (980-1037 годы) (Цит. по О. Temkin, 1945). Несмотря
на это, структура транзиторных аффективных эпилептических
психозов все еще остается недостаточно исследованной
.
Результаты наших наблюдений подтверждают ту точку зрения,
согласно которой непароксизмальные дисфорические проявления
расцениваются как составная часть более сложных психопатологических синдромов.
Транзиторные эпилептические психозы с преобладанием аф-
фективных расстройств составляли наиболее многочисленную
группу исследованных нами транзиторных психозов (60,3%).
К данной группе (286 психотических эпизодов) были отнесены
75 эпизодов депрессий с вегетативными проявлениями, 36 эпи
-
зодов депрессий с гиподинамией, 49 эпизодов депрессий с дисфорией и тревогой, 60 эпизодов маний, 66 эпизодов аффективных
психозов с расстройствами влечений.
Выявленное нами преобладание у больных эпилепсией де-
прессивных форм психотических эпизодов, по-видимому, может
служить одним из подтверждений предположения М. Bleuler
(1946) о том, что депрессивные синдромы и эпилептические проявления имеют общую
биологическую основу.
Транзиторные депрессивные состояния у наших пациентов ха-
рактеризовались острым началом и абортивным течением, большой частотой «соматических» жалоб, гиподинамией, склонностью больных к реакциям тревоги.
Нам представляется справедливым мнение К. А. Новлянской
(1945) о том, что для транзиторных депрессивных состояний с
вегетативными нарушениями (по нашим данным, составляющих
15,8% от
общего числа транзиторных психозов при эпилепсии)
типична проекция аффективных расстройств на соматовегетативную область, когда патологическое состояние можно определить
скорее как плохое самочувствие, чем плохое настроение. В таких
случаях у обследованных нами больных выраженное снижение
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]