Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
как неспецифический эффект релаксации. По данным автора, 20
пациентов получали лечение «в группе медленных волн», 10 —
«в группе дыхания». Лечение состояло из 35 занятий обратной
биологической связи и дополнительной поведенческой терапии
в течение 3 месяцев. На основании результатов терапии авторы
приходят к выводу о том, что многие больные эпилепсией способны контролировать физиологические параметры
при интенсивной
тренировке.
Традиционно хирургическое лечение при эпилепсии рассматривается в качестве профилактического — в плане предупреждения развития стойких психических расстройств в случаях выявления ее форм, резистентных к лечению антиконвульсантами.
A. Ebner (1994) считает, что большинство больных с латеральной височной эпилепсией являются кандидатами для направления на нейрохирургическое лечение. С целью
выявления клинической семиологии, позволяющей различать случаи медиальной
и неокортикальной височной эпилепсии, Y. Kim и соавт. (1997)
проанализировали структуру 105 припадков у 22 оперированных
пациентов. У 17 из них был диагностирован склероз гиппокампа,
у 5 — дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли и у
1 — нейроцистицеркоз. Двигательные автоматизмы чаще (р=0,02)
встречались при мезио-темпоральной эпилепсии. Частота головокружений была наибольшей при неокортикальной
эпилепсии
(р=0,006).
По данным J. Engel (1993), полный контроль припадков при
хирургическом лечении эпилепсии может быть достигнут в 5070% случаев истинной лекарственной резистентности. W. J. Kim
и соавт. (1997) считают, что 38-40% больных с мезиальным височным склерозом резистентны к медикаментозной терапии и могут
быть подвергнуты успешному хирургическому вмешательству. По
данным Y. Mayanagi и соавт. (1997) мезиальная височная эпилепсия является бесспорным
показанием для хирургического лечения
в случаях резистентности к лекарственной терапии, и хирургическое вмешательство при ней имеет хороший клинический прогноз.
В последние годы увеличивается число сторонников проведения хирургического лечения при некоторых психопатологических
проявлениях эпилепсии. Например, дефицит познавательных
функций не является явным противопоказанием для хирургиче-
291
ского лечения эпилепсии. У больных с синдромом Леннокса-Гасто
эффективной может быть передняя каллозотомия. По данным
J. V. Murphy и соавт. (1997), D. Blumer и соавт. (2001), метод стимуляции блуждающего нерва успешно используется для лечения
больных с резистентными эпилепсиями и трудностями обучения
детей с симптоматическими генерализованными эпилепсиями.
О. Lapanogov и соавт. (1997) провели комбинированные операции у 52 детей с эпилепсией, вклю
amygdala и нейротрансплантацию нервной ткани эмбриона в
коре, nucleus caudatus и медиальной части amygdala. Цель трансплантации зависела «от типа психических расстройств и степени
интеллектуального развития». После операции 50% пациентов
освободились от припадков, 41% имели значительное улучшение.
Улучшение интеллектуальных функций и редукция продуктивных
психопатологических синдромов имели место у 83% пациентов, в
том числе — ре
фории. У 1/3 пациентов с имбецильностью в течение года после
операции отмечалось улучшение речевой функции и мышления.
Катамнестические исследования лиц, перенесших нейрохирургическую операцию по поводу эпилепсии, указывают на возможность развития у них после височной лобэктомии обсессивнокомпульсивных расстройств, которые, однако, поддаются лекарственной тера
(1997) приводит долгосрочные (в среднем 13,2 года) результаты
хирургического лечения эпилепсии у 100 взрослых пациентов,
перенесших операции по поводу резистентных сложных парциальных припадков, и приходит к выводу о необходимости считать
противопоказанием к операции наличие у больных хронических
психических расстройств.
дукция аффективных расстройств, тревоги, дис-
пии (F. М. С. Besag и соавт., 1997). Е. Garcia-Flores
чавшие криодеструкцию
ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКИЕ
И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ
ПРОГНОЗА
Многолетняя противоэпилептическая терапия не исключает возможности возникновения у пациентов психических расстройств. Определяемое в основном по характеру динамики пароксизмального синдрома снижение прогредиентности эпилептического процесса не может быть основанием для утверждения о
существенном у них улучшении социального прогноза до тех пор,
пока не будет разработана так называемая этиотропная терапия
и пока психические расстройства при эпилепсии не будут оставаться одной из причин высокого уровня инвалидности (60-70%).
При сохранении существующих подходов к диагностике динамических характеристик заболевания современная номенклатура
психопатологических расстройств, выявляемых при эпилепсии,
не способствует адекватной оценке клинического и социального
прогноза при данном заболевании.
Необходимость структурно-динамического изучения эпилептических
тем, что господствующая в мировой литературе тенденция рассматривать скорее неврологический, чем психиатрический аспект
клиники эпилепсии препятствует разработке так называемой
«многоосевой классификации» (Н. Helmchen, 1980), которые удовлетворяли бы условиям современного диагноза и прогноза.
Если существующая узконаправленная установка на диагностику «эпилептических синдромов» и соответствующая
тивоэпилептическая терапия в какой-то мере оправданы целями
профилактики и лечения начальных форм болезни, то склонность
многих врачей рассматривать психотические проявления при
эпилепсии как чуждые ей, обусловленные комбинацией эпилептического и шизофренического процессов служит тому, что современное состояние учения об эпилептических психозах дает
возможность отражать лишь в одностороннем
психозов и слабоумия в первую очередь продиктована
ей про-
порядке, в отрыве
293
от общей картины болезни в основном статику психопатологических расстройств при эпилепсии. Динамическая же классификация эпилептических психозов в большинстве случаев ограничивается констатацией таких известных еще в 19-м веке понятий, как
транзиторные, затяжные и хронические психозы с добавлением
определения «шизофреноподобный», в то время как взаимосвязь
продолжительности психоза с его структурой
по существу остает-
ся не исследованной.
До настоящего времени не только не подвергается верификации идея о нозологической обусловленности психоза и слабоумия
при эпилепсии, но в указанном отношении не изучаются основные
клинические закономерности течения эпилептической болезни.
При этом не уточняется место, которое занимают психозы и слабоумие в общей клинической
структуре и динамике заболевания.
По-видимому, только дефицитом клинических знаний об
эпилептических психозах и слабоумии можно объяснить явное
противоречие между данными статистических отчетов психоневрологических и психиатрических учреждений, согласно которым
психозы и слабоумие наблюдаются в практике в течение года почти у каждого второго наблюдаемого ими взрослого больного эпилепсией, и
данными литературы, свидетельствующими о том, что
частота распространенности продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилепсии колеблется в пределах от 3,8 до 60% (D. P. Scott, 1978; Г. Б. Абрамович и соавт., 1979;
К. W. Bash и соавт., 1979; D. Blumer, 1982; V. Cosi, 1980; В. Милев
и соавт., 1982;. Y. Fukushima и соавт., 1983).
Целью предпринятых нами клинико-катамнестического и эпидемиологического исследований, основанных на детальном изучении
данных амбулаторного наблюдения 511 (244 мужчин, 267
женщин) взрослых больных эпилепсией, проживающих в одном
административном районе и получающих регулярную противоэпилептическую терапию, явилось выделение некоторых психопатологических критериев прогноза трудоспособности.
В ходе наших исследований подтвердились данные о широкой
распространенности психозов (61,1%) и слабоумия (51,8%) при
эпилепсии, протекающей с психическими расстройствами.
В группе больных с психозами установлено
почти равномер-
ное распределение трех основных регистров продуктивных пси-
294
хопатологических расстройств: аффективного (35,3%), бредового
(34,9%) и кататонического (29,8%). В структуре деменции у боль-
шинства больных отмечаются инертность, тугоподвижность, вязкость и предметно-конкретный характер мышления (60,5%). Реже
встречаются начальные проявления деменции с преобладанием
эксплозивных расстройств (22,2%) или тотальная деменция в виде
сочетания выраженного мнестико-интеллектуального дефекта с
аспонтанностью (17,3%). С учетом вариантов сочетания психоза
и
слабоумия, обе группы синдромов отмечены у 383 (74%) больных.
Существенно важным для уточнения места психоза в ряду
психических расстройств при эпилепсии оказался факт выявления достоверных различий между продолжительностью болезни в
группах больных эпилепсией с психозом и без него. Установлено,
что в группе больных, обнаруживающих признаки психоза, достоверно преобладает продолжительность болезни
более 15 лет, а без
проявления психоза имеют место обратные соотношения. Если
учесть, что эти данные получены в ходе сплошного исследования
всех существующих возрастных групп больных, то можно считать, что эпилептические психозы являются одним из основных
этапов развития эпилептической болезни, а не особой и тем более
не гетерогенной для нее
формой. Основными этапами прогредиентных форм эпилепсии являются: личностные изменения, пароксизмальные и психотические расстройства, деменция. На протяжении болезни эти этапы не сменяют, а как бы наслаиваются друг
на друга, причем клинические проявления предыдущего этапа с
наступлением последующего не исчезают, а редуцируются.
В условиях лекарственного патоморфоза эпилептической
болезни не припадки
, а именно психозы и деменция являются
главной причиной снижения трудоспособности больных. Если
в общей группе обследованных нами больных эпилепсией инвалидность была определена у 315 (61,6%) больных, то в группе
больных с проявлениями психоза она установлена у 237 (72%), а в
группе больных с признаками деменции — у 243 (91,7%).
Выявлена недостаточная информативность для трудового про-
гноза
только факта установления формы течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической. Установлено, что
различия между числом случаев полной трудоспособности и
установлением первой и второй групп инвалидности имеют место
295
лишь при транзиторных и хронических психотических расстройствах.
Формы течения психоза предположительно могут указывать
на более общую закономерность, например, на генетически обусловленную предрасположенность головного мозга к определенной продолжительности психотических реакций на вредности,
лежащие в основе эпилептического процесса.
Более дифференцированные данные для экспертного заключения о сохранении или утрате трудоспособности
могут представить исследования структурных особенностей продуктивных
психопатологических синдромов. В частности, полностью трудоспособными достоверно чаще, чем при других клинических
формах, признаются больные с преобладанием в структуре психоза аффективных расстройств. Наоборот, инвалидность второй
группы чаще устанавливается в случаях преобладания бредовых и
полиморфных расстройств с кататоническими включениями. Инвалидность первой
группы чаще, чем при других формах психоза,
устанавливается при наличии в клинической картине кататонических проявлений.
Было также установлено, что клинические различия в характере негативной симптоматики соответствуют лишь более частому
установлению первой группы инвалидности при развитии у больных выраженного мнестико-интеллектуального дефекта.
В связи с этим нами специально
была проанализирована зависимость уровня трудовой адаптации больных от установленных
типов течения эпилептического процесса: благоприятного, с отставленной экзацербацией и неблагоприятного.
Лучшие результаты лечения, социально-трудовой реабилитации и менее выраженные проявления изменений личности отмечены у больных с однотипными аффективными и аффективнобредовыми расстройствами. В структуре транзиторных и более
продолжительных приступообразных психозов преобладают монополярные аффективные нарушения, нередко с дисфорическим
оттенком. Для хронических психозов характерны аффективнобредовые синдромы с преобладанием сверхценных идей.
Благоприятному течению болезни у этих больных соответствуют преобладание вегетативных пароксизмов над дисфориями
и генерализованными судорожными припадками, отсутствие при-
296
знаков эпилептической деменции независимо от длительности заболевания. Свойственные больным прямолинейность, ригидность
и своеобразное эгоцентрическое понимание своего долга в сочетании с особой гипертимностью, подчеркнутой исполнительностью, старательностью обусловливают постоянство их социальных установок и длительную трудоспособность.
Тип течения болезни с отставленной экзацербацией характеризуется наследственным наличием характерологических аномалий
эпилептоидного круга
с паранойяльным компонентом, отчетливым на третьем десятилетии жизни характерологическим сдвигом
в виде усиления склонности к паранойяльным реакциям и неадекватному уровню притязаний, полиморфизмом пароксизмальных
проявлений и терапевтической резистентностью височных форм
пароксизмов, преимущественным появлением галлюцинаторнобредовых расстройств и умеренно выраженными признаками
интеллектуально-мнестического снижения в четвертом-пятом десятилетиях
жизни.
В этих случаях нарастание изменений личности нередко обусловлено, помимо самого эпилептического процесса, стереотипными и однообразными реакциями больного на проявления
заболевания, в первую очередь на изменившееся положение в
трудовом коллективе, в микросоциальных связях. В силу этих обстоятельств у большинства пациентов профессиональная трудоспособность значительно снижена либо утрачена.
Неблагоприятному
типу течения болезни свойственны элементарность и малая острота личностных реакций до появления
припадков, пароксизмальные манифестации в детском и подростковом возрасте, преобладание генерализованных судорожных
и височных пароксизмов над вегетативными, серийное течение
припадков. Купирование пароксизмального синдрома возможно
лишь при назначении максимальных суточных доз противоэпилептических средств.
Личностные и интеллектуальные
расстройства наступают
одновременно с психотическими проявлениями в первые три десятилетия жизни. Брутальная эксплозивность, несостоятельность
в оценке окружающих событий, торпидность, вязкость мышления и мнестические расстройства сочетаются с транзиторными
люцидными или с изменениями сознания кататоническими рас-
297
стройствами, затяжными кататоно-бредовыми и кататоническими психозами или хроническими психозами с преимущественно
сутяжным бредом, полиморфными кататоническими состояниями. На стадии формирования эпилептической деменции больным
свойственно грубое снижение критических способностей, в связи
с чем утрачивается способность к какой-либо трудовой деятельности.
В ходе исследования нами установлено, таким образом, со-
ответствие
трех основных регистров продуктивных психопатологических расстройств и трех основных типов течения болезни, т. е. существование определенного континуума клиникопрогностических закономерностей при эпилепсии.
Выявленное почти равномерное распределение в популяции
больных эпилепсией трех типов течения болезни должно, повидимому, иметь определенную биологическую основу, которая
вероятнее всего может быть изучена путем
выявления преимуще-
ственного поражения функциональных систем головного мозга.
Как уже было отмечено в предыдущих главах, статистически
достоверные различия в структуре и синдромокинезе продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилепсии позволяют предположить, что благоприятный тип течения
болезни обусловлен преимущественным поражением медиобазальных отделов височных долей мозга, тип течения болезни с
отставленной экзацербацией — более распространенным, включая кортикальные отделы, поражением височных долей мозга и
неблагоприятный тип течения болезни — в основном диффузным
поражением лобных долей мозга.
В этой связи представляют интерес предположение F. Oyebode
(2008) о том, что психические расстройства при эпилепсии связаны с органическими повреждениями, затрагивающими лимбические структуры и вовлекающими лобные доли
.
Равномерное трехполюсное распределение вариантов преимущественного поражения функциональных систем головного
мозга, по-видимому, можно считать биологической предпосылкой принципиальной возможности улучшения прогноза, поскольку не исключено, что оно позволяет использовать с лечебнопрофилактической целью механизмы компенсации, заложенные
в характере реципрокных отношений между этими системами
298
(Г. Н. Крыжановский, 1981; Б. М. Рачков и соавт., 1984; А. Н. Чибисова, 1984).
Профилактика эпилепсии может осуществляться, следуя тем
же предположениям, путем предупреждения влияния экзогенных
факторов, имеющих отношение к преимущественному поражению тех или иных отделов мозга. Например, родовые травмы, по
нашим данным, теснее связаны с благоприятным течением болезни, в
то время как алкоголизм родителей и внутричерепные инфекции раннего возраста — главным образом с развитием неблагоприятного типа течения болезни.
По крайней мере в будущем обоснование патогенетической
терапии эпилепсии должно, на наш взгляд, проводиться не только путем установления возможностей проведения «прицельной»
медикаментозной терапии противоэпилептическими и психотропными средствами по клиническим
данным, но также путем
выявления иммунной обусловленности преимущественной локализации эпилептического процесса. Исходя из сказанного, и
современные данные об эффективности лечения эпилепсии это
подтверждают, наиболее адекватными методами комбинированной медикаментозной терапии эпилептической болезни следует
считать своевременно начатую индивидуально адекватную монотерапию, направленную на купирование первичного или доминирующего эпилептического очага,
а при необходимости — также
политерапию в качестве попытки воздействия на заинтересованную функциональную систему в целом.
Структурно-динамический подход к анализу клинического материала позволил нам уже в предыдущих главах не только показать
значительную вариабельность психотических форм эпилепсии, но
также прийти к предположению о том, что типу течения эпилептического процесса
, как правило, соответствует определенный тип
психоза, клиническая структура которого зависит от соотношения
аффективных, бредовых и кататонических расстройств.
Убедиться в существовании психопатологических коррелятов
типа и стадии течения эпилептической болезни оказалось возможным, однако, только исходя из положительных результатов выявления статистически достоверных связей между названными детерминантами прогноза. В ходе поиска
доказательств существования подобного рода связей мы считали целесообразным выделить
соответствующие факторы риска.
299
Не отступая от общего принципа, которого придерживались
при изложении предыдущих глав: основным ориентиром при
изучении всех проявлений болезни считать психопатологический синдром, мы, тем не менее, при рассмотрении последнего
одновременно с учетом типа и стадии течения заболевания имели в виду не только регистр ведущих психопатологических расстройств, но также продолжительность
существования синдрома,
динамику его структуры в период обострения болезни, стабильность или сменяемость структуры синдрома на протяжении всего
заболевания, варианты сочетаний с другими синдромами.
Как показали данные нашего исследования, при преходящих — транзиторных и приступообразных — психозах отражением той или иной степени прогредиентности эпилептического
процесса является структура психоза, продолжительность психоза и ремиссии, их изменчивость в ходе нарастания негативной
симптоматики, стабильность или склонность к трансформации в
последующих психотических эпизодах.
Транзиторные психозы
В связи с тем, что наибольшие проявления активности процесса при транpиторных психозах были отмечены нами на стадии
развития психопатологических расстройств до появления признаков деменции, а также на
начальной стадии формирования деменции (процент психотических эпизодов по отношению к общему
их числу на первой из этих стадий составляет 49,2, на второй —
41,1), интересующие нас варианты синдромокинеза были в первую очередь проанализированы в эти периоды заболевания.
Было, в частности, установлено, что клиническая структура
предшествующих и последующих транзиторных психозов при
благоприятном
течении болезни практически неизменна. Изменчивость структуры последующих транзиторных психозов отмечена в случаях болезни с отставленной экзацербаци-ей процесса,
для которых характерно чередование психотических эпизодов с
преимущественно аффективными расстройствами и психотических эпизодов с преобладанием бредовых расстройств. При неблагоприятном течении болезни наблюдается неуклонное усложнение структуры последующих психотических эпизодов
за счет
бредовых и кататонических расстройств.
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]