Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перформанс анализа позиции юнгианства и иудаизма
.pdf
Сон о моем пациенте
восприятие пациентки открыло дорогу важному диагностическому пониманию истинной природы ее проблем, скрытых за внешним фасадом. Сон показывает клиента не как уверенную будущую
мать, но, скорее, как Пуэллу, вечно юную, не способную поддерживать обязательства, живущую «предварительной» жизнью. Беременность и последующий период жизни требует определенных обя-
зательств, стабильности, укорененности, что противоречит образу
жизни «бродяги, туриста-автостопера или битника». Кроме того,
поскольку группа бродяг представляет саму пациентку, сон пока-
зывает человека, который еще не индивидуализировался от своей
коллективной идентичности.
Спрашивая, чего хотят бродяги, терапевт во сне изучает терапевтический запрос. Вместо того, о чем пациентка попросила открыто – помощь в вопросах материнства, – задача терапии состоит
в предоставлении эмоциональной поддержки, самой основной, символизируемой хлебом как основой жизни. Такой базовый голод может быть результатом нарушенных первичных отношений с матерью.
Сон, как мы ч увствуем, пред лагает дилемму. Вместо того чт обы иметь
возможность обратиться непосредственно к вопросам материнства,
пациентка, как и бродяги, нуждается в дополнительной основной заботе/материнстве для самой себя. В символическом смысле сон ставит под сомнение готовность пациента работать в терапевтической
рамке. Дл я терапевта сон поднял воп рос о том, может ли потребность
в «питании» угрожать терапевтическому контейнеру. Во сне терапевт
может уйти и предоставить базовое питание, но пока оно отсутствует,
стены терапевтического пространства исчезают, делая терапию не-
возможной. Дилемма, представляемая сном, – как обеспечить питание для голодного Внутреннего ребенка пациентки и в то же время
дать адекватное контейнирование. Если пациентка подобна бродягам из сна, то назначение терапии – помочь пациентке перейти в ее
настоящую жизнь. Если эта беременная Пуэлла в процессе терапии
получит достаточную поддержку, то она сможет стать «достаточно
хорошей» матерью для своего ребенка.
Для терапевта сон усилил личный вопрос, связанный с возвращением на работу после отпуска по беременности. В частности, он
подчеркнул, насколько похожи кажущиеся разноплановыми забота о «нуждающихся» пациентах и уход за собственным младенцем.
Все эти бессознательные проблемы были «воплощены» (Samuels,
1989) в ее сне.
281
Сновидения и травма
Ход терапии
С начала лечения границы терапии были зоной конфликта. Учиты-
вая ограниченное время – пять месяцев до рождения ребенка, – терапевт предложила встречи два раза в неделю. Она также предложила возможность продолжения работы впоследствии, в том виде,
в каком это будет возможно. Пациентка, однако, сильно сопротивлялась этим предложениям. Она отказалась встречаться чаще одного
раза в неделю и настаивала, что терапия прекратится за несколько
недель до установленной даты. Как и бродяги во сне терапевта, пациентка планировала покинуть страну почти сразу после рождения
ребенка. Терапевт чувствовала, что вынуждена принять ее условия.
Когда во время праздничного периода две сессии были отменены,
пациентка фактически отказалась вернуться. Ее убедил вернуться
к терапии только длительный телефонный разговор.
Исследование семьи пациентки показало следующую картину. Мать, сидевшая дома с детьми, была «технической матерью»: она
обеспечивала их питанием, одеждой, но не эмоциональной теплотой.
Идеализируемый отец отсутствовал бóльшую часть времени, вовлеченный в политику, занятый совершенно другими делами, поэтому
он тоже был эмоционально недоступным. Дочери, таким образом,
не хватало внутренних отношений в женском, особенно материн-
ском аспекте. И теперь она была буквально не в состоянии готовить,
обеспечивать гостеприимство или вести дом. Эти обязанности взял
на себя ее заботливый муж. Это хрупкое равновесие было нарушено беременностью. Теперь она была вынуждена спросить себя: «Как
я могу быть матерью, когда мне самой так нужна мать? Что я могу
дать, когда я сама получила так мало?».
Несмотря на то что у пациентки были трудности с обязательствами, терапевтический альянс был установлен. Терапевт смогла предоставить базовую эмоциональную поддержку, и это «кормление»
способствовало продуктивному терапевтическому альянсу. Часть
работы была сосредоточена на образах материнства вообще и на том
образе матери, которой ей хотелось бы стать. Как пациентка и наста-
ивала, терапия закончилась за несколько недель до срока родов. По-
сле рождения ребенка она позвонила терапевту. Пациентка рассказала, как она теперь счастлива с ребенком и как терапия помогла ей
адаптироваться к новой роли матери. Вскоре после этого пациентка
с мужем и новорожденным ребенком покинули страну.
282
Сон о моем пациенте
Обсуждение
В этом случае инициальный сон помог терапевту уточнить запрос
терапии: необходимость обеспечить базовую эмоциональную «подпитку», с тем чтобы пациентка могла двигаться дальше в своей жизни.
Терапия не была глубоко развернута, но с адекватным терапевтичес-
ким контейнированием смогла оказать соответствующую поддержку.
Несмотря на первоначальные трудности, результат может быть
оценен как умеренно успешный. Сновидение также отражает собст-
венное беспокойство терапевта по поводу адекватности его функционирования и компенсирует неправильное первоначальное впе-
чатление от пациента как от «одного из нас». Таким образом, сон
для терапевта послужил аналогом инициального сна пациента.
В книге «Воспоминания. Сновидения. Размышления» Юнг
(1963) описывает сон, который подходит к парадигме синтонного
контрпереноса. Синхронистически он также связан с пациенткой-
еврейкой. Под утро, перед встречей с новым клиентом, Юнг видел сон,
который, как казалось, «некоторым образом» был связан с комплек-
сом Отца. Однако он не мог установить его значение. В тот же день
к нему пришла современная ассимилированная женщина. В ходе
интервью он спросил, есть ли у нее связь с хасидизмом. Оказалось,
что она была внучкой знаменитого раввина, но отказалась от этого
наследия, отдав дань своей ассимиляции в светском мире. Юнг по-
чувствовал, что понял свой сон. Комплекс Отца проявился не из его
собственного бессознательного, а из бессознательного этой женщи-
ны. Корни проблем женщины, как думал Юнг, лежали в ее отрицании духовного наследия, традиции своих отцов. Юнг мог получить
интуитивное представление о проблеме этой женщины, поскольку
через «мистическое соучастие», или проективную идентификацию,
сон вызвал взаимную активацию соответствующих взаимосвязан-
ных комплексов (Whitmont, Perera, 1989, p. 54). Несмотря на собственный комплекс Отца у Юнга, этот сон имел решающее значение
для понимания внутреннего мира внучки раввина.
Точно так же можно рассматривать образцовый сон Фрейда,
описанный в «Толковании сновидений». Уитмен, Крамер и Болд-
ридж, осуществившие первое систематическое исследование контрпереносных сновидений, отмечают: «Поистине историческим явля-
ется замечание, что „образцовый сон“ психоанализа, сон про Ирму,
первый сон, когда-либо подвергаемый интенсивному изучению, мо-
283
Сновидения и травма
жет быть также к лассифицирован как сон контрпереноса» (Whitman,
Kramer, Baldridge, 1967, p. 703). Явное содержание сновидения ясно
демонстрирует собственное беспокойство Фрейда по поводу адекватности исполнения его роли и даже чувство вины, вызвавшее его
сомнения в способности исцелить эту конкретную пациентку. Но сон
также предоставляет диагностическую и прогностическую оценку
ситуации. Хотя сон об Ирме был интерпретирован и переосмыслен
много раз, наряду со всем вышеупомянутым он включает элементы
невротического и синтонного контрпереноса.
Публикации и интерпретации собственных снов Фрейда
и Юнга чрезвычайно откровенны. Со времен основателей психо-
анализа зафиксировано довольно мало случаев, когда терапевты
или аналитики делились собственными снами о пациентах. Выделяются, однако, два недавних описания: исключительно важный
отчет Вамика в книге «Подлинная история психоанализа» (Vamik,
1984) и публикация Крон «Диалогическое измерение в снах терапевтов о своих пациентах» (Kron, 1991).
Вамик описывает четыре года психоанализа с собратом-врачом,
который обратился к анализу, когда его жена внезапно покинула его
и подала на развод. Описание Вамика включает сон аналитика о пациенте на этапе прекращения анализа, а впоследствии окончательные сны пациента о его терапевте. Эти сны во время завершения анализа позволяют провести параллель с начальными снами, поскольку
имеют особое значение для рассмотрения терапии в целом и готовности к ее завершению. Аналитику приснилось письмо от пациента.
В нем сообщалось, что у него проблемы с сердцем и жить осталось
совсем недолго. Пациент рассказал, что «анализ вскрыл конфликты.
Он приближается к их решению, но, прежде чем сможет решить их
все, ему суждено умереть от прогрессирующей психосоматической
болезни сердца» (Vamik, 1984, p. 253). Вамик интерпретировал сон
во многом с точки зрения «невротической» парадигмы контрперено-
са, отражающей собственные прошлые незаконченные проблемы, где
пациент выступил как «резервуар чего-то нежелательного о себе самом…». Однако использование «синтонной парадигмы» сновидения
может указывать на некоторые важные конфликты пациента, которые не будут до конца разработаны до предполагаемого завершения
анализа. Синтонный подход находит поддержку в последующем сне
пациента, завершающем анализ. Сон состоит из трех частей. В первой происходит некое особое мистическое совещание с аналитиком
284
Сон о моем пациенте
и индийским гуру, во второй – пропущенная встреча, сопровождаемая «ощущением пустоты и холода» (там же, с. 257), и, наконец, недоразумение между пациентом и аналитиком, в результате которого
аналитик дает пациенту бутылку виски в картонном чемодане и при-
казывает пациенту уйти. Пациент чувствовал «сожаление от того,
что его психоанализ заканчивается на такой кислой ноте». Во сне
пациент уходит с чувством грусти, одиночества, пустоты.
Вамик, аналитик, интерпретировал сон с точки зрения сопротивления пациента завершению анализа. При использовании
синтонного подхода сон может рассматриваться как отражение
бессознательного чувства неполноты от завершения анализа, со-
ответствующего чувствам терапевта в завершающем сне. Это бессознательное отношение, отражаемое в обоих снах, надо сказать,
контрастирует с сознательным отношением как аналитика, так и пациента, которые считали, что анализ успешно подходит к завершению, предваряя скорое вступление пациента в новый брак. Поразительное соответствие этих двух снов тем не менее поднимает
серьезные вопросы о том, что же осталось незавершенным и нераз-
решенным в этом анализе.
Доктор Тамар Крон сообщила о сне, в котором она в Шаббат
встречает в городе пациентку, страдающую шизофренией, одетую
в одежду терапевта. Рассказ о сне представляет особый интерес, потому что доктор предлагает три версии прочтения сна, основанные
на различных теоретических подходах: теории переноса/контрпереноса, объектных отношений и, наконец, диалогической точке зрения,
основанной на учении Мартина Бубера. Сновидение Крон, как и сон
Вамика, включает выражение беспокойства терапевта по поводу
адекватности исполнения его роли. Но этот сон также проливает свет на терапевтический запрос – расщепление образа хорошей
и плохой матери. Без этого сна Крон не увидела бы и не распознала
полярности «хорошей» и «плохой» матери в отношениях с пациенткой. «Пациентка молчаливо сигнализировала: „Вы хорошая мать,
а я плохая“. И я приняла это. Я приняла не только ее категориза-
цию, но старалась одарить ее моим хорошим материнством, дабы
она отразила мой образ хорошей матери» (Kron, 1991, p. 7). Таким
образом, сон способствовал восстановлению диалога между пациентом и терапевтом в новом контексте. Он помог терапевту понять,
что она чрезмерно переносила свою материнскую Персону на па-
циентку и в результате возникало чувство, что пациентка пытается
285
Сновидения и травма
украсть идентичность терапевта. Вместо этого проявилась потреб-
ность во встрече иного формата, которую символизировала субботняя встреча в городе, и потребность найти новую концептуализацию
проблем пациента как производную от послеродовой реакции. Сон
терапевта оказался полезным для уточнения и переосмысления терапевтического запроса.
Заключение
Мы подозреваем, что терапевты неохотно раскрывают содержание
своих сновидений, потому что такие сны, как правило, рассмат-
риваются исключительно в контексте парадигмы невротического
контрпереноса. «Невротический сон» терапевта не является обоснованной частью терапевтического взаимодействия. И все же мы считаем, что терапевты часто видят сны о своих клиентах, но стыдят-
ся этого. В результате публично или в печати подобные сновидения
обсуждаются крайне редко. Мы надеемся, что наша статья сможет
побудить других терапевтов поделиться снами, что поспособствует
расширению знания о вкладе «снов о пациенте» в терапевтический
процесс и прояснит возможности отражения особого напряжения,
связанного с профессией терапевта.
КОШМАРНЫЙ СОН
О ВОЗВРАЩЕНИИ ДОМОЙ: СЛУЧАЙ
ОСТРОГО РАССТРОЙСТВА СНА
1
Введение
В этой статье я рассматриваю случай острого расстройства сна в виде
тревожных сновидений и предлагаю необычный новый подход к его
лечению.
Кошмары, «яркие и страшные сны, вызывающие резкое пробуждение» (Herson, 1972), тревожили человечество, вероятно, с не-
запамятных времен (Hartman, 1984). Парасомния, «расстройство
в виде тревожных сновидений» (DSM-IV), характеризуется длинным, страшным сном, как правило, с элементами угрозы для жизни,
безопасности или самоуважения, от которого человек пробуждается
в тревожном, возбужденном состоянии. Кроме того, переживание
подобного сновидения или нарушение сна вызывает клинически
значимое расстройство или ухудшение в социальной, профессио-
нальной или других важных областях деятельности (DSM-IV). Такие
кошмары не вызваны другим психическим расстройством, каким-либо физиологическим воздействием или медицинским состоянием,
например бредом, ночными страхами, эпилепсией или кошмарами,
индуцированными наркотиками (Kaplan, Sadock, 1994).
Частые ночные кошмары могут продолжаться всю жизнь или по-
являться только во время стресса. Периодические кошмары связаны
1 Опубликовано: The Nightmare of Returning Home: Acute Onset Dream
Anxiety Disorder treated by Lucid Dreaming // Israel Journal of Psychiatry.
1996. V. 32.
287
Сновидения и травма
с широким спектром условий: астмой (Wood et al., 1993), посттравма-
тическим стрессовым расстройством (Lansky, 1990; Ross et al., 1989),
предрасположенностью к шизофрении (а также к творчеству) (Levin
et al., 1991), перенесенным физическим (Lansky, Bley, 1992) или сексу-
альным (Cuddy, Belicki, 1992) насилием. Они же свойственны пациен-
там, пережившим Холокост (Lavie, Kaminer, 1991; Wood, Bootzin, 1990).
Несмотря на недавнее утверждение, что около 50 % «взрослого населения сообщало об испытываемых время от времени кошмарах», люди редко обращаются за лечением только от них (Belicki,
1992; Halliday, 1985). Если исследования и терапия были направлены
в основном на хронические кошмары (Van der Kolk et al., 1984), кошмарам с острым началом уделялось меньше внимания. Такие острые
приступы кошмаров имеют клиническое значение, так как при определенных условиях могут представлять собой чрезвычайную психиатрическую ситуацию. Человек боится заснуть, чтобы избежать
кошмара, и впадает в отчаяние. При таких обстоятельствах пациент
может утратить сон, что приводит к когнитивным нарушениями и/
или использованию различных средств для предотвращения сна,
что в свою очередь может вызывать психотическую или суицидаль-
ную реакцию. В отличие от других жертв фобических и тревожных
реакций, такие сновидцы не могут избежать собственных сновидений и ставшего их результатом чувства беспомощности.
Ограниченные возможности стандартных техник
Лица с расстройством в виде тревожных сновидений с острым нача-
лом часто не поддаются стандартным методикам для работы со снами, такими как символическая интерпретация образов сновидений (Whitmont, Perera, 1989). Страдающие от этого расстройства,
как правило, склонны к конкретному мышлению, и содержание сна
слишком пугает их, что не позволяет установить психологическую
дистанцию, необходимую для таких вмешательств. Снотворные лекарства, хотя и справляются с текущим нарушением сна, как правило, разрушают сновидение и содержание его срочного «сообщения».
Следовательно, необходимо более прямое «кризисное вмешательст-
во» – подход, снижающий беспокойство, вызванное сном, и не разрушающий при этом сновидение как убедительное символическое
сообщение. Одним из таких подходов является техника осознанных
сновидений.
288
Кошмарный сон о возвращении домой
Осознанные сновидения
Осознанные сновидения – измененное состояние сознания, в кото-
ром человек одновременно видит сновидение и осознает, что видит
сновидение (Conscious mind…, 1988). Пребывая в этом состоянии, че-
ловек обучается осуществлению сознательного контроля событий
своего сновидения, что Тарт назвал «согласованным контролем со-
держания сновидения» (Tart, 1988). Осознанные сновидения могут
происходить спонтанно, например после интенсивной физической
активности или эмоционального возбуждения (Price, Cohen, 1988).
Есть ряд методов, включающих суггестивные приемы, с помощью
которых могут быть вызваны осознанные сновидения. Ниже приведен ряд техник для индукции осознанных сновидений.
Техники индукции
1. Техника рефлексии. Эта техника включает в себя неоднократно
поставленный самому себе вопрос «Сплю ли я и вижу ли сон?»
в течение дня. Техника основана на традиционной тибетской
практике медитации. Рекомендуется для начала повторять этот
вопрос 5–10 раз в сутки, особенно как можно ближе ко времени
отхода ко сну. В результате человек становится готовым задать
этот вопрос уже во время сновидения и таким образом войти
в осознанное состояние (Tholey, 1985).
2. Сигналы во сне. В этой технике человек в снах отмечает неко-
торый аспект своей обычной внешности, например наручные
часы. Предполагается, что вид часов послужит ключом для за-
пуска осознанного состояния. Один исследователь, например,
написал большую букву C (как обозначение слова «Сознатель-
ный») на руке, что часто напоминало ему о необходимости со-
средоточиться на своем текущем опыте, и через неделю пере-
жил свое первое осознанное сновидение (Clerc, 1983).
3. Мнемоническая стимуляция осознанных сновидений. После
пробуждения человек делает себе самовнушение: «В следую-
щий раз, когда буду видеть сновидение, я хочу вспомнить, что
вижу сновидение». Сновидец продолжает визуализировать свое
спящее тело во время фазы быст рого сна (REM), но видит себя
во сне уже осознанным. Визуализация повторяется, пока чело-
век не заснет (La Berge, 1980).
289
Сновидения и травма
4. Гипнагогический счет во сне. Это методика поддержания созна-
ния в переходе между бодрствованием и сном, то есть в гипнаго-
гическом состоянии. Ла Берж сообщает: «Метод состоит в том,
что сновидец считает про себя („раз, я вижу сон, два, я вижу
сон…“ и так далее), погружаясь в сон, поддерживая при этом
определенный уровень бодрствования во время счета. В резуль-
тате в определенный момент, например „сорок восемь, я вижу
сон“, вы понимаете, что вы видите сон» (La Berge, 1985).
5. Сигна льное пробуждение. Во врем я фазы быстрого сна (R EM)
человек просыпается от звуковой записи собственного голоса,
говорящего: «Ты видишь сон» (Conscious mind…, 1988).
Недавние исследования продемонстрировали эффективность кон-
кретных методов обучения осознанности сновидцев, а также увеличение доли осознанных сновидений у сновидцев, уже способных
к осознанным сновидениям (Price, Cohen, 1988; Zadra, Donderi, Pihl,
1992). Другие методы используют биологическую обратную связь,
ЭЭГ или лабораторное оборудование для изучения сна, но эти пять
методов стимуляции все просты в освоении, не требуют сложного
оборудования и, кажется, хорошо работают с мотивированными
людьми. Различные подходы, использующие методы осознанных
сновидений, были применены к страдающим хроническими кош-
марами (Conscious mind…, 1988; La Berge, 1985).
История случая: кошмар о возращении домой
Ниже приводится виньетка, иллюстрирующая полезность техники
осознанных сновидений в борьбе с острым началом расстройства
тревожных сновидений.
Это история 19-летней американки, в течение года пребывающей в Израиле в рамках участия в сионистской молодежной программе. Программа была структурирована, участники разбиты на группы и подключены в работе в кибуце, мошаве, к акциям по развитию
города, и продолжалась также в период учебного года в Иерусалиме.
В то время как программа поощряла алию как долгосрочный вариант, она предполагала возвращение молодых людей обратно в Шта-
ты, чтобы они могли там продолжить высшее образование.
Молодая женщина была направлена ко мне после трех ночей
бессонницы. Она начинала проявлять признаки дезорганизации,
290
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]