Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Нейростоматология тесты, задачи. Учебное пособие.pdf
1.аритмии сердца
2.угнетения дыхания
3.аллергической реакции
4.постуральной гипотензии
36. ПРИПАДОК МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ,
КРОМЕ
1.субарахноидального кровоизлияния
2.пневмококкового менингита
3.криптококкового менингита
4.субфебрильной менингиомы
5.рассеянного склероза
37. ТИП ПРИПАДКОВ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЙСЯ У
ВЗРОСЛЫХ
1. сложный парциальный
2.гинерализованный тонико-клонический
3.абсанс
4.простой парциальный
5.джексоновский
38. ПАРЦИАЛЬНЫЙ ПРИПАДОК ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ВСЕ МОМЕНТЫ,
КРОМЕ
1.периода предвестников
2.ауры
3.приступа
4.послеприпадочного периода
5.джексоновских приступов
39. ПРИ ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКОМ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ
БОЛЬНОЙ МОЖЕТ УМЕРЕТЬ ОТ ВСЕГО НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО
КРОМЕ
1.гипертермии
2.дегидратации
3.ущемление мозговой грыжи в затылочном отверстии
4.аритмии сердца
5.почечной недостаточности.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Пациент, 25 лет, лесоруб. Весной подвергся нападению клещей, на что не
обратил внимание. Через несколько дней появилась резкая головная боль,
141
тошнота, рвота. Отмечалось повышение температуры до 33 градусов, озноб,
боли в области шеи. Он был расценен как больной с гриппом и лечился
амбулаторно. Состояние постепенно улучшалось, но появилась слабость в
руках и трудно стало удерживать голову.
В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы в норме.
"Свисающая" голова. Верхний вялый парапарез. Сухожильные рефлексы на
руках низкие, на ногах оживлены.
НЕОБХОДИМЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ
ДИФФДИВГНОСТИКА
Задача 2.
Пациент 22-х лет. Поступила в больницу на 5-м день болезни. Заболевание
началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне
госпитализации возник резкий озноб, интенсивная головная боль,
преимущественно в затылочной области, боль в спине, ногах, тошнота,
несколько раз была рвота. Температура - 39,5 градусов. Ночью был приступ
генерализованных тонических и клонических судорог с потерей сознания,
прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 2
минуты.
При поступлении в стационар больная заторможена. На вопросы отвечает
не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад,
ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, живот втянут.
Болезненно реагирует на шум, яркий свет, прикосновение к телу. Пульс 10 в
минуту. Правая бровь ниже левой, лагофтальм справа. Опущен правый угол
рта. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Коленные и
ахилловы рефлексы оживлены. Резко выражена ригидность мышц затылка.
Положительные симптомы Брудзинского, Кернига. Болезненность при
надавливании на глазные яблоки.
В крови - лейкоцитоз. В ликворе: мутная, белок 3% , цитоз -1400:3,
преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди резко положительная, сахар 60 мг %.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ДИФФДИАГНОСТИКА
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
Задача 3.
Пациент, 21 года, поступил с жалобами на сильные головные боли, рвоту,
двоение перед глазами.
Из анамнеза известно, что заболел 10 дней назад, когда почувствовал
недомогание, общую слабость, небольшую головную боль. Имелась
142
субфебрильная температура. Головная боль за 6 дней постепенно наросла до
нестерпимой и появилось двоение перед глазами, рвота.
Объективно. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского верхний и нижний, анизокория, шире левый зрачок, птоз слева,
расходящееся косоглазие (отсутствует движение левого глазного яблока
кнутри).
В ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз, понижено содержание сахара, при
отстаивании ликвора образовалась пленка.
ДИАГНОЗ
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ
Задача 4.
Пациент Г., 30 лет. Заболевание началось год назад с резкого снижения
зрения на правый глаз. В течение месяца лечилась у офтальмологов по
поводу ретробульбарного неврита зрительного нерва.Зрение улучшилось.
Спустя появилось двоение в глазах, слабость ног, шатание при ходьбе;
затруднено мочеиспускание.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: острота зрения на правый глаз - 0,6 (коррекция не
улучшает зрения), на левый глаз - 1,0. На глазном дне отмечается бледность
соска правого зрительного нерва. Недостаточно отводит кнаружи правое
глазное яблоко, диплопия при взгляде вправо. Сглажена левая носо-губн ая
складка. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм. Язык уклоняется
влево, атрофии его мышц нет. Речь скандированная. Сила рук и особенно ног
снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеней. Сухожильные и
надкостничные рефлексы высокие как с рук, так и с ног, зоны вызывания их
расширены. Клонус надколенников и стоп. Кожные брюшные рефлексы
отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо
("кистевые" и "стопные") вызываются с обеих сторон. При пробе Ромберга
шатается в различные стороны. Походка "пьяная". Повороты совершает с
трудом, неуклюже, шатание при этом увеличивается. При пальценосовой и
указательной пробах отмечаются промахивание и интенционное дрожание,
при пронаторной пробе - гиперметрия с обеих сторон. Адиадохокинез. Плохо
выполняет пяточно-коленную пробу обеими ногами. Асинергия движений,
выявленная пробой Бабинского. Мегалография. Установлено снижение
вибрационной чувствительности с ногтевых фаланг стоп, с лодыжек и
надколенников. При исследовании крови реакция Вассермана отрицательная.
МЕСТО ПОРАЖЕНИЯ
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ
Задача 5.
143
Пациент, 22 лет, штукатур. После заболевания, сопровождавшегося
головной болью и повышение температуры (37,6-37,8 5о 0), ослеп правый
глаз. По поводу ретробульбарного неврита правого зрительного нерва
лечилась к клинике глазных болезней. Острота зрения восстановилась до
0,7. Зимой, спустя 4 года, появилось пошатывание при ходьбе в обе стороны,
изменился почерк. Временами наступало значительное улучшение: исчезало
пошатывание при ходьбе, почерк улучшался. Летом того же года появилась
слабость ног, стала жаловаться на двоение перед глазами, изменилась речь.
Соски зрительных нервов бледно-серого цвета. раницы их нечеткие. Артерии
сужены, вены нормального калибра. Острота зрения обоих глаз 0,7. Зрачки
равны, круглой формы. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная,
отчетливые. Реакция зрачков на конвергенцию сохранена. Внутреннее
косоглазие левого глаза. Горизонтальный крупно размашистый нистагм
вправо, влево-мелкоразмашистый нистагм. Чувствительность кожи лица не
нарушена. Жевательные движения свободные. Асимметрии лица нет.
Фонация и глотание не нарушены. Язык высовывает по средней линии.
Движения во всех суставах рук совершает в полном объеме, мышечная сила
хорошая, тонус мышц равномерно понижен. Атаксия при пальце-носовой
пробе, интенционное дрожание, адиадохокинез, гиперметрия с обеих сторон.
Симптом Ромберга положительный. При ходьбе широка расставляет ноги,
пошатывается, шаркает ногами. Объем движений ног ограничен,
преимущественно в голеностопных суставах и пальцах. Сила равномерно
снижена. Тонус повышен в мышцах-разгибателях. Пяточно-коленную пробу
проверить не удалось из-за слабости ног. Все виды поверхностной
чувствительности сохранены. Понижена вибрационная чувствительность до
коленных суставов обеих ног. Рефлексы с двух- и трехглавой мышц
равномерны, карпо-радиальные - живые. Коленные и ахилловы рефлексы
высокие, равны. Иногда наблюдается маятникообразная модификация
коленных рефлексов. Клонус стоп, симптомы Россолимо, Жуковского,
Оппенгейма, Бабинского с обеих сторон. Брюшных и подошвенных
рефлексов нет. Речь замедленная, слова произносит не слитно, а по слогам.
ЛОКАЛИЗУЕТСЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ
Задача 6.
Пациент, 27 лет. Жалобы при поступлении на снижение зрения, слабость в
ногах, недержание мочи, головокружение, двоение в глазах. Считает себя
больной в течение последнего года. Вначале заметила ухудшение зрения,
через несколько месяцев появилась слабость в ногах, недержание мочи,
двоение в глазах.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: выявляется снижение остроты зрения на правый
глаз - 0,5, на левый - 0,7 (коррекция не улучшает зрение, глазное дно -
144
атрофия зрительного нерва. Диплопия при взгляде влево, не доводит левый
глаз кнаружи, левый глаз не конвергирует отстает при осхапе правый угол
рта. Слабо напрягает дужки мягкого неба. Походка атактико-паретическая.
Коленные рефлексы в точке S>D. Ахилловы высокие, без четкой разницы
сторон. Объем движений в ногах достаточный беспокойство, дрожание в
обеих ногах. Положительный симптом Мингаццини с права нарушено
глубокая мышечно-суставная чувствительность на ногах, а левой рукой
менее уверено выполняет пальце-носовую пробу. При коленно-пяточной
пробе грубая атаксия с обеих сторон. Менингеальных знаков нет.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
14 СИРИНГОМИЕЛИЯ, СИРИНГОБУЛЬБИЯ, ОПУХОЛИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА, ЭПИЛЕПСИЯ
Сирингомиелия – заболевание, характеризующееся образованием
кистозных полостей в толще спинного мозга. Существуют две формы
сирингомиелии:
1. сообщающаяся (расширение центрального канала спинного мозга),
2. несообщающаяся (образование кист в толще спинного мозга в результате
перенесенной травмы или воспалительного процесса).
Сирингомиелия развивается медленно, нарушается температурная и
болевая чувствительность в области груди, туловища, конечностей по типу
куртки. Часто ожоги в области нарушения чувствительности. Постепенно
развивается слабость в ногах.
Лечение: Оперативное лечение, целью которого является устранение
компрессии продолговатого мозга и верхних отделов спинного мозга на
уровне краниовертебрального перехода:
3. резекция дужек I и II шейных позвонков и миндалин мозжечка при
мальформации Киари,
4. иссечение стенок и дренирование кисты IY желудочка при синдроме
Дэнди-Уокера и некоторые другие,
5. дренирование кист в субарахноидальное пространство спинного мозга,
145
даже в брюшную полость (при несообщающейся сирингомиелии).
Классификация опухолей нервной системы
. Опухоли нейроэпителиальной ткани (глиомы):
I
1. Зрелые — астроцитома, олигодендроглиома, эпендимома и др.
2.Анапластические — астробластома, олигодендроглиобластома,
мультиформная глиобластома, медуллобластома и др.
. Опухоли черепных и спинальных нервов:
II
1. Невринома (неврилеммома).
2. Нейрофиброма.
3. Анапластическая нейрофиброма и др.
. Опухоли оболочек мозга:
III
1. Менинготелиальные (из клеток оболочек):
1.1. менингиома;
1.2. анапластическая менингиома;
1.3. ангиоретикулосаркома и др.
2. Неменингеальные опухоли оболочек:
2.1. костно-хрящевые;
2.2. липома;
2.3. саркоматоз оболочек;
2.4. злокачественная меланома и др.
. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани:
IV
1. Первичные злокачественные лимфомы.
2. Плазмоцитома.
3. Другие.
V. Опухоли из зародышевых клеток:
1. Герминома.
2. Эмбриональная карцинома.
3. Тератома.
146
VI. Кисты и опухолеподобные процессы:
1. Киста кармана Ратке.
2. Эпидермоидная киста (холестеатома).
3. Коллоидная киста
VII
. Опухоли турецкого седла:
1. Аденомы гипофиза (гормонально-неактивные и гормонально-активные).
2. Карцинома гипофиза.
3. Краниофарингиома.
VIII. Прорастание опухолей из близлежащих тканей:
1. Параганглиома.
2. Хордома.
3. Хондрома.
4. Карцинома.
IX. Метастатические опухоли.
X. Неклассифицированные опухоли.
III желудочка и др.
Невринома (неврилеммома) исходит из оболочек нервов, в полости черепа
встречается в основном невринома слухового нерва, в два раза чаще у
женщин в возрасте 30—40 лет. Представляет собой гладкий или
крупнобугристый узел, склонна к жировому и кистозному перерождению
начальной стадии нередко локализуется во внутреннем слуховом проходе. На
КТ представлена изоденсивной зоной, однако хорошо накапливает
контрастное вещество. На МРТ (T1-взвешенные томограммы) немного
гиперинтенсивна, контрастирование помогает визуализации.
Клиника и критерии диагностики. К очаговым симптомам помимо
двигательных, чувствительных расстройств, поражения черепных нервов
относят нарушение высших мозговых функций, а в ряде случаев и
психопатологические синдромы, имеющие топико-диагностическое
значение. Парциальные эпилептические припадки при опухолях полушарий
В
147
головного мозга в большинстве случаев также являются местным симптомом
часто задолго предшествующим появлению внутричерепной гипертензии.
Общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного
давления, выражаются в головных болях, рвоте, застойных дисках
зрительных нервов, изменениях психики. Эти симптомы наблюдаются
наиболее часто и являются ценными диагностическими признаками. Реже
встречаются генерализованные эпилептические припадки, экзофтальм,
аносмия.
Вторичные симптомы опухоли:
1. нарушения мозгового кровообращения (вследствие затруднения венозного
оттока, сдавления опухолью крупных артериальных сосудов с развитием
ишемии, кровоизлияния в опухоль), а в послеоперационном периоде прямого
повреждения артерий, спазма и тромбирования;
2. энцефалопатия (при интрацеребраль-ных, особенно злокачественных
опухолях);
3. отек головного мозга;
4. дислокации и вклинения мозга, проявляющиеся, в основном, стволовыми
симптомами в фазе клинической декомпенсации.
Принципы лечения опухолей нервной системы.
Оперативное.
1. Показания:
1.1 экстренные при нарастающем гипертензивном синдроме,
прогрессирующем снижении зрения;
1.2 относительные — если операция может усугубить имеющийся тяжелый
двигательный, речевой и другой дефицит; при не меньшей эффективности
лучевой терапии (аденома гипофиза).
2.Операция нецелесообразна:
2.1 при неоперабельных опухолях,
2.2 глубинных злокачественных глиомах (особенно в случае рецидива),
148
2.3 у больных пожилого возраста в фазе грубой клинической декомпенсации
и при терминальном состоянии. Имеет значение мнение самого больного и
его родственников.
Основные типы операций:
1. тотальное или радикальное удаление (возможно при большинстве
внемозговых опухолей);
2. частичное удаление (при радикально неудалимых опухолях, в основном
глиомах, из-за опасности возникновения грубых неврологических дефектов).
В случае рецидива возможны повторные операции с неплохим исходом;
3. паллиативные операции для снятия вторичных симптомов опухоли
(декомпрессивная трепанация, дренирующие, шунтирующие операции и др.).
Лучевое лечение:
1. дистанционная лучевая рентгено- и гамма-терапия, облучение пучком
протонов (эффективна при аденомах гипофиза);
2. имплантация твердых фармпрепаратов (иттрий-90) в ткань опухоли;
3. введение жидких радиофармпрепаратов (иттрия, золота) в кисту опухоли.
Используется в случае комбинированного лечения (после частичного
оперативного удаления опухоли).
Химиотерапия.
Медикаментозное лечение применяется при некоторых аденомах гипофиза
(бромокриптин и его аналоги.
Симптоматическое лечение (сосудорасширяющие средства, витамины,
фосфаден, ноотропы и др.).
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга,
характеризующееся повторными приступами, которые возникают в
результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются
различными клиническими и параклиническими проявлениями (определение
ВОЗ). Различают:
149
1. симптоматическую,
2. идиопатическую,
3. криптогенную эпилепсию.
При симптоматической эпилепсии известна этиология заболевания и
верифицированы морфологические нарушения (опухоли, рубцы, глиоз,
кисты, дизгенезии и др.). При идиопатических формах отсутствуют
заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как
бы самостоятельным заболеванием. Термин "криптогенный" (скрытый)
относится к тем синдромам, причина которых остается скрытой, неясной.
Эпилептический статус (ЭС) - это состояние, при котором каждый
последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий и в
период между приступами не наступает полного восстановления сознания.
Эпилептический статус всегда представляет собой ургентное состояние.
Поэтому диагностику эпилептического статуса, оказание первой
медицинской помощи должны проводить врачи любых специальностей.
Генерализованный ЭС
С судорогами:
1. тонико-клоническими;
2. тоническими;
3. клоническими;
4. миоклоническими;
Без судорог:
1. статус абсансов.
Частичный ЭС
Элементарный:
1. соматодвигательный;
2. дисфазический;
3. другие типы.
Сложный частичный.
150