Нейропсихологическая диагностика и коррекция экологически обусловленных задержек психического развития. Методические рекомендации

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАДЕРЖЕК ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Методические рекомендации

Саратов

2015

3

Перечень сокращений и условных обозначений терминов

ЗПР – задержка психического развития КПБ – краевая психиатрическая больница ПДК – предельно допустимая концентрация ЦРБ – центральная районная больница

4

Введение

В последние годы в клинической и биологической психиатрии все большее внимание уделяется совершенствованию диагностики и коррекции задержек психического развития (ЗПР) у детей. Это связано, в первую очередь,

с их высокой распространенностью, а также большой социальной значимостью.

При несвоевременной коррекции ЗПР или отсутствии таковой возможно развитие интеллектуального дефекта – умственной отсталости.

Согласно данным отчета детской психиатрической службы, показатель болезненности умственной отсталостью в Забайкальском крае за последние 7

лет снижается – в целом за указанный период он снизился на 31%, за текущий год – на 9%. Однако, несмотря на положительную динамику, болезненность умственной отсталостью в крае все же остается на 5% выше таковой по РФ

(в 2008 г. 765,5 на 100 000 детского населения) – рис. 1.

Заболеваемость умственной отсталостью у детей, проживающих в Забайкалье, также выше общероссийских показателей. Лишь в 2008-2009 гг.

показатель фактически соответствует таковому по РФ (в 2008 году – 108,5 на

100 000 детского населения) – рис. 2.

5

Многочисленными исследованиями доказано, что распространенность ЗПР и умственной отсталости у детей, проживающих в различных экологически неблагополучных регионах России, выше по сравнению с общей популяцией (Малинина Е.В и соавт., 2000, 2003; Пронина Л.А., Творогова Н.А.,

2003; Аклеев А.В., Буйков В.А., 2004; Сухотина Н.К., 2001-2004 и др.).

В Забайкальском крае одним из экологически неблагополучных регионов является г. Балей. В результате комплексных исследований, проведенных совместно с Комитетом Здравоохранения Читинской области (в настоящее время – Забайкальского края), с ЗАБНИИ геологии, территориальным центром

«Госсанэпидназор», Читагеоводмониторинг, установлено, что экологическое неблагополучие города обусловлено как природными геохимическими особенностями (наличие отвалов горно-рудных пород моноцита с повышенным гамма-излучением, дефицит микроэлементов йода и селена), так и неблагоприятными антропогенными условиями (многократное превышение ПДК тяжелых металлов-токсикантов в почве, воде и воздухе, высокий уровень гамма-радиоактивности в жилых строениях). По данным на 2003 год, около

70% детей, проживающих в указанном регионе, имеют психические нарушения,

в структуре которых 1/3 занимают интеллектуальные расстройства – задержки

6

развития (до 20% из всех психических расстройств) и умственная отсталость (7-

10% из всех психических нарушений). Показатели болезненности по интеллектуальным нарушениям Балейском районе в 2003 году почти в 4 раза превышали таковые по РФ и были в 2,9 раза выше, чем в Забайкальском крае в целом (Говорин Н.В. и соавт., 2002 – 2004).

Описывая клинические особенности нарушений интеллекта у детей из экологически неблагополучных регионов, авторы (Малинина Е.В и соавт., 2000,

2003; Пронина Л.А., Творогова Н.А., 2003; Аклеев А.В., Буйков В.А., 2004;

Сухотина Н.К., 2001-2004 и др.) опирались, главным образом на психопатологический и патопсихологический анализ. Указанные подходы,

однако, не позволяют в полной мере определить индивидуальные особенности структуры интеллектуального недоразвития ребенка, в результате чего и лечение чаще всего назначается «шаблонно». Наиболее же глубоким в этом отношении является нейропсихологический подход. Диагностика состояния высших психических функций, проводимая с учетом принципов системной динамической организации и локализации психических функций, позволяет не только выявить наиболее слабые звенья в структуре психических функций, но и указать на локализацию функциональной несформированности в головном мозге (Лурия А.Р., 2003, Бизюк А.П., 2005 и др.).

Таким образом, целью настоящего исследования стало определение особенностей нарушений высших психических функций при задержках психического развития у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия Забайкальского края и разработка на этой основе нейропсихологических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ нейропсихологических особенностей задержек психического развития у детей, проживающих в условиях экопатогенного воздействия, и на экологически благополучной территории.

7

2. Изучить динамику развития психических функций при ЗПР в процессе проведения медико-психолого-педагогических реабилитационных меропри-

ятий.

3. Разработать нейропсихологические схемы обследования и программы коррекции для оценки развития психических функций детей старшего дошкольного возраста в динамике в аналогичных зонах экологического неблагополучия.

Нейропсихологическая характеристика экологически обусловленных

задержек психического развития

Обследованы 124 ребенка в возрасте от 5 до 7 лет включительно (5 лет 5

мес. – 7 лет 1 мес.) с задержками психического развития (по МКБ-10 шифр

F 06.7), проживающих в экологически неблагополучном г. Балее Забайкальского края. Группу клинического сопоставления составили дети старшего дошкольного возраста, проживающие в экологически относительно благополучном регионе края (г. Нерчинск, n=42).

Для оценки сформированности высших психических функций использовали схему нейропсихологического обследования детей,

разработанную на основе методик И.А. Скворцова (2000) и А.В. Семенович

(2002), которая позволила исследовать двигательные, тактильные и соматогностические функции, зрительное восприятие, пространственные представления, слуховой гнозис, память и речь. Выполнение тестов оценивали по 4-бальной системе, где:

- 0 баллов – практически правильное выполнение всех тестов без ошибок,

недочетов;

-1 балл – 25% ошибок (некоторые недочеты и их самостоятельное исправление);

-2 балла – 50% ошибок (ошибки грубые, но с возможностью самокоррекции, в том числе при подключении речевой регуляции;

8

- 3 балла – 100% ошибок (неправильное выполнение, множественные грубые ошибки).

Подробная схема нейропсихологического обследования представлена в приложении 1.

Количественный анализ нейропсихологических показателей у детей с ЗПР из регионов с разными экологическими характеристиками, показал определенные отличия. У детей, проживающих в экологически неблагопо-

лучном регионе, имеет место увеличение выполнения нейропсихологических проб с оценкой 2-3 балла («грубые ошибки или же невыполнение задания»), в

то время как у детей из группы клинического сопоставления выполнение задания чаще оценивается в 1 или 2 балла («ошибки практически отсутствуют» или «негрубые ошибки с возможностью самокоррекции») – рисунок 3.

Прим.: * – достоверные отличия между группами

Рис. 3. Количественный анализ выполнения нейропсихологических проб у детей с ЗПР, проживающих в районах с различными экологическими характеристиками

Оценка частоты встречаемости неуспешного выполнения (на 3 балла)

всех нейропсихологических проб показала, что клинический профиль детей с

ЗПР в двух сравниваемых группах также существенно отличается (рис. 4).

9

Отмечено, что дети с экологически обусловленными ЗПР значительно хуже справляются с заданиями, направленными на оценку развития двигательных функций: кинестетический праксис, праксис по кинестети-

ческому образцу, перенос поз, реципрокная координация (пробы №№ 1, 2, 3, 5 и 6). При этом у детей выявлено преобладание неточностей, трудностей переключения, ошибок воспроизведения любых движений во всех видах праксиса по сравнению с детьми группы сопоставления. Указанные нейропсихологически симптомы позволяют предполагать наличие незрелости кинетической, кинестетической, динамической и контролирующей основы действия, при функциональной несформированности пре- и постцентральных областей коры мозга. Несфомированность межполушарных связей, проявляющаяся в специфических ошибках проб на перенос поз, на реципрокную координацию, демонстрирует наличие выраженного отставания в формировании межполушарных взаимодействий как на корковом, так и на подкорковом уровне.

Характерным для детей с экологически обусловленными ЗПР является и наличие неспецифических трудностей при выполнении двигательных проб (трудности вхождения в программу и ее запоминания, замедленность выполнения; быстрое истощение, эмоциональные протестные реакции на неудачи выполнения), что характеризуют функциональную слабость лобно-

теменных отделов и недоразвитие диэнцефальных структур головного мозга. Отмечено также, что дети с ЗПР, проживающие на экологически

неблагополучной территории, хуже выполняют задания на исследование зрительного гнозиса (пробы № 15, 16), слухомоторных координаций (проба № 22) и речи (проба № 26), что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс теменных, височных и затылочных зон мозга (т.н. «зона перекрытия ТРО» – temporal-parietal-occipital). При этом, однако, характер ошибок свидетельствует о заинтересованности двигательной сферы: узнавание фигур при обведении имеющегося контура и преобладание хаотической стратегии узнавания. Выявленные нарушения цветового гнозиса связаны в бóльшей

10