Нейропсихологическая диагностика и коррекция экологически обусловленных задержек психического развития. Методические рекомендации

степени с недостаточным уровнем осведомленности, а не с первичными

гностическими трудностями. Наименьшие различия в качестве выполнения

проб выявлены при выполнении заданий на тактильный и соматогнозис (пробы

№№ 8, 9, 10, 11): «локализация прикосновений», «два прикосновения»,

«проекция локализации прикосновений» и «называние частей тела».

Прим.: * - достоверные отличия между группами Цифрами 1-29 обозначены нейропсихологические пробы:

1 – кинестетический праксис, 2 – праксис по кинестетическому образцу, 3 – перенос поз по кинестетическому образцу, 4 – оральный праксис, 5 – заборчик, 6 – реципрокная координация, 7 – оральный кинетический праксис, 8 – локализация прикосновений, 9 – проба Тойбера, 10 – проекция локализации прикосновений, 11 – соматогнозис, 12 – реалистические изображения, 13 – перечеркнутые изображения, 14 – фигуры Поппельрейтера, 15 – незавершенные изображения, 16 – химерные изображения, 17 – эмоциональный гнозис, 18 – цветовой гнозис, 19 – сюжетные картинки, 20 – копирование с поворотом на 1800, 21 – «по сколько раз я стучу», 22 – «постучи как я», 23 – слухоречевая память, 24 – зрительная память, 25 – автоматизированная речь, 26 – фонематический слух, 27 – номинативные процессы, 28 – речевая проба на серийную организацию движений, 29 – логико-грамматические конструкции

Рис. 4. Распространенность невыполнения (оценка 3 балла) нейропсихологических проб у детей с ЗПР из различных по экологической характеристике регионов (%)

11

Таким образом, при нейропсихологическом обследовании детей с задержкой психического развития, обусловленной экологическими факторами, выявлена неравномерность структуры психического недоразвития с преобладанием запаздывания формирования, главным образом, моторных функций. При этом характер ошибок выполнения заданий свидетельствует о функциональной слабости лобно-теменных отделов, височных зон, межполушарных комиссур и недоразвитии диэнцефальных структур головного мозга.

Психолого-педагогическая составляющая коррекционного воздействия

в ходе реабилитации детей с экологообусловленными ЗПР

Все дети с экологически обусловленными ЗПР (n=124) прошли 3-х

месячный курс комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий на базе специализированных отделений при ЦРБ г. Балея Забайкальского края и КПБ №1 г. Читы. Лечебно-реабилитационные мероприятия включали в себя когнитивно-ориентированную медикаментозную терапию (нейрометабо-

лические, ноотропные, сосудистые, антиоксидантные препараты, витамины),

общемедицинские мероприятия (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура) и коррекционную работу специалистов-педагогов (логопед, дефектолог, психолог). Медицинское направление реабилитации подробно освещено в методических пособиях:

Патогенетическое обоснование комплексной реабилитации экологически обусловленных нарушений интеллекта у детей: пособие для врачей / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов и др. – Чита: Областная типография, 2007. – 47 с.

Применение церебролизина в лечении экологообусловленных задержек психического развития у детей: научно-информационный бюллетень / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, В.В. Ахметова, О.А. Тарасова. – Чита, 2007. – 36 с.

12

Профилактика и коррекция экологообусловленных нарушений интеллекта у детей / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, О.П. Ступина и др. – Москва, 2009. (в печати)

В настоящее время для оценки состояния и коррекции высших психических функций ребенка с нарушением интеллектуального развития значительный интерес представляет применение нейропсихологического метода, который, согласно Л.С. Цветковой, позволяет исследовать психические функции ребенка на четырех уровнях организации – мозговом,

психофизиологическом, психологическом и социальном. Этот метод и стал основополагающим в разработке общего подхода психолого-педагогической коррекционной работы у детей с экологически обусловленными задержками психического развития.

Нейропсихологический уровень анализа выявленных интеллектуальных нарушений открывает возможности для целенаправленного применения специальных коррекционных воздействий. В рамках нейропсихологической концепции основной акцент при формулировании задач и принципов коррекционно-развивающей работы делается на создании «оптимальных условий развития высших психических функций путем компенсации нарушенного в результате органического повреждения первичного звена»

(Цветкова Л.С., 2000, с. 122).

Реабилитационное воздействие реализовывалось в предметной деятельности системно, как путем организации оптимизирующих условий, «запрашивающих» и организующих посылов внешней среды, так и формированием взаимосвязанных базовых составляющих и на их основе собственно высших психических функций и систем в соответствии с нормативной последовательностью их формирования в онтогенезе (гнозис,

праксис – мыслительные процессы).

В соответствии с данными теоретическими положениями программы индивидуальных и групповых занятий, разрабатываемые специалистами педагогического профиля, были направлены, с одной стороны, на развитие

13

восприятия, мышления, памяти, внимания, а с другой – с учетом нейропсихологических особенностей экологообусловленных ЗПР, имели обязательную составляющую в виде упражнений на развитие наиболее ослабленной (по результатам нейропсихологического обследования) психомо-

торной сферы.

Несмотря на общее назначение блока упражнений – «Упражнения для развития движений», их использование нельзя приравнивать к принципу коррекционного воздействия по типу «симптом-мишень». Предлагаемое разделение упражнений учитывает системность нарушений двигательной сферы и способствует как формированию собственно двигательных навыков,

так и их автоматизации и включению в более сложные психомоторные виды деятельности (например, творческое вырезание).

В предлагаемом комплексе упражнения систематизированы по содержательным характеристикам, которые позволяют специалистам подобрать соответствующий рекомендованный материал и дополнить им традиционные занятия по развитию и коррекции познавательной сферы:

пальчиковые игры;

комплексные упражнения, среди которых выделены упражнения с мячом, лежа на спине, сидя, подвижные игры, упражнения на развитие речевой моторики, формирование реципрокных координаций, графических способностей, творческие упражнения (приложение 2).

Указанные упражнения включались в индивидуальные занятия логопеда и дефектолога, а также проводились педагогами-воспитателями в системе их развивающей работы в групповой форме. Кроме того, содержание отдельных упражнений включалось в рекомендации родителям для дополнительных занятий с ребенком.

14

Изменение нейропсихологических показателей в ходе комплексной

психолого-медико-педагогической реабилитации

При количественной оценке нейропсихологических показателей в процессе реабилитации выявлены положительные изменения: кратное увеличение выполнения нейропсихологических проб с оценкой 0-1 балл

(практически полное отсутствие ошибок или самостоятельное их исправление),

и уменьшение – с оценкой 2-3 (грубые ошибки или же невыполнение задания) –

рисунок 5, 6.

Прим.: * – достоверные отличия показателей до и после терапии

Рис. 5. Динамика нейропсихологических показателей у детей с экологически обусловленными ЗПР

При этом наиболее значительные улучшения выявлены в двигательной сфере (пробы на исследование кинестетического праксиса, реципрокной координации, речевая проба на серийную организацию движений и методика

«перенос поз») и сфере чувственного познания (исследование эмоционального и цветового гнозиса) – рисунок 7.

15

Прим.: * - достоверные отличия между группами

Цифрами 1-29 обозначены нейропсихологические пробы:

1 – кинестетический праксис, 2 – праксис по кинестетическому образцу, 3 – перенос поз по кинестетическому образцу, 4 – оральный праксис, 5 – заборчик, 6 – реципрокная координация, 7 – оральный кинетический праксис, 8 – локализация прикосновений, 9 – проба Тойбера, 10 – проекция локализации прикосновений, 11 – соматогнозис, 12 – реалистические изображения, 13 – перечеркнутые изображения, 14 – фигуры Поппельрейтера, 15 – незавершенные изображения, 16 – химерные изображения, 17 – эмоциональный гнозис, 18 – цветовой гнозис, 19 – сюжетные картинки, 20 – копирование с поворотом на 1800, 21 – «по сколько раз я стучу», 22 – «постучи как я», 23 – слухоречевая память, 24 – зрительная память, 25 – автоматизированная речь, 26 – фонематический слух, 27 – номинативные процессы, 28 – речевая проба на серийную организацию движений, 29 – логико-грамматические конструкции

Рис. 6. Распространенность невыполнения (оценка 3 балла) нейропсихологических проб у детей с ЗПР в динамике (%)

16

Прим.: 1 – кинестетический праксис по тактильному образцу, 2 – перенос поз, 3 – реципрокная координация движений, 4 – речевая проба на серийную организацию движений, 5 – эмоциональный гнозис, 6 – цветовой гнозис

* – достоверные отличия бальных показателей до и после терапии

Рис. 7. Нейропсихологические показатели у детей в процессе реабилитации

Однако динамика в целом наблюдалась не только по указанным пробам.

У детей улучшились интеллектуально-мнестические функции, составляющие клиническую основу ЗПР: восприятие, слухомоторная и зрительная память,

речь, логическое мышление, слухомоторные координации, фонематический слух, пространственные ориентировки. При этом нейропсихологический профиль (по средним баллам) сохранил в процессе реабилитации свои особенности, имеющиеся до лечения, а динамика по разным пробам колебалась – от 0,33 балла (по 19-й пробе «сюжетные картинки) до 1,62 балла

(по 18-й пробе – «цветовой гнозис»). Помимо улучшения цветового гнозиса наилучшая динамика в процессе реабилитации была отмечена в пробах на исследование орального праксиса (на 1,4 балла), зрительного гнозиса – способности узнавать реалистические изображения (на 1,4 балла) и

кинестетического праксиса – на 1,3 балла (рис. 8).

17

1 – кинестетический праксис, 2 – праксис по кинестетическому образцу, 3 – перенос поз по кинестетическому образцу, 4 – оральный праксис, 5 – заборчик, 6 – реципрокная координация, 7 – оральный кинетический праксис, 8 – локализация прикосновений, 9 – проба Тойбера, 10 – проекция локализации прикосновений, 11 – соматогнозис, 12 – реалистические изображения, 13 – перечеркнутые изображения, 14 – фигуры Поппельрейтера, 15 – незавершенные изображения, 16 – химерные изображения, 17 – эмоциональный гнозис, 18 – цветовой гнозис, 19 – сюжетные картинки, 20 – копирование с поворотом на 1800, 21 – по сколько я стучу раз, 22 – постучи как я, 23 – слухоречевая память, 24 – зрительная память, 25 – автоматизированная речь, 26 – фонематический слух, 27 – номинативные процессы, 28 – речевая проба на серийную организацию движений, 29 – логико-грамматические конструкции

Рис. 8. Нейропсихологический профиль детей с экологообусловленными ЗПР в процессе реабилитации

Таким образом, в ходе комплексных медико-психолого-педагогических

лечебно-реабилитационных мероприятий отмечена положительная динамика,

которая проявляется как в улучшении предпосылок интеллекта (что составляет

основу любой ЗПР), так и специфичных для экологически обусловленных ЗПР

проявлений (в частности, моторных функций).

18

Заключение

Проблема диагностики и реабилитации детей с задержками психического развития является одним из приоритетных вопросов детской психиатрии. В

последние же годы перед исследователями и практическими врачами все более остро встает вопрос об экологически обусловленных нарушениях интеллекта у детей.

Сотрудниками кафедры психиатрии Читинской медицинской академии в течение 9 лет проводились комплексные исследования по изучению состояния психического здоровья детей в одном из экологически неблагополучных районов Забайкальского края (г. Балей). Согласно данным на 2003 год, более чем у 70% детей изучаемого региона выявлены психические нарушения, в

структуре которых 1/3 занимают интеллектуальные расстройства.

Сравнительное изучение структуры экологически обусловленных задер-

жек психического развития выявило определенные особенности, отличающие их от парциальной ретардации у детей из экологически благополучного региона. У детей отмечена неравномерность структуры психического недоразвития с преобладанием запаздывания формирования, главным образом,

моторных функций. Указанные особенности свидетельствуют о незрелости лобно-теменных и диэнцефальных структур головного мозга. Выявленные трудности в заданиях на исследование зрительного гнозиса, слухомоторных координаций и речи свидетельствует о вовлечении в патологический процесс

«зон перекрытия ТРО» (temporal-parietal-occipital).

С учетом структуры экологически обусловленных ЗПР был разработан курс нейропсихологической коррекции, который включал в себя оценку двигательных функций, тактильного и соматогнозиса, зрительного восприятия,

пространственных представлений, слухового гнозиса, памяти и речи.

Указанный курс дополнил медицинскую программу реабилитации:

рекомендованные упражнения проводились индивидуально дефектологами и логопедами, в групповой форме педагогами-воспитателями, отдельные упражнения были включены в рекомендации для родителей. По согласованию с

19

КЗ Забайкальского края в структуре ЦРБ г. Балея в 2004 году было открыто специализированное отделение для детей с нарушениями интеллекта, где и осуществлялась указанная программа реабилитации.

Анализ результатов лечения через 3 месяца показал положительную динамику с улучшением как предпосылок интеллекта, так и специфичных для экологически обусловленных ЗПР нарушений психомоторики.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к диагностике нарушений интеллекта у детей и обязательного включения нейропсихологического обследования и коррекции в программу реабилитационных мероприятий для детей с задержками психического развития.

20