Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 121 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Н. К. Нечаева

С. А. Епифанов

НЕЙРОМОНИТОРИНГ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ

ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Под редакцией

Академика РАМН доктора медицинских наук

профессора А. М. Гранова

и доктора медицинских наук профессора В. Н. Балина

Санкт-Петербург

ФОЛИАНТ

2013

ÓÄÊ 616.8 ÁÁÊ 56.1

Нечаева Н. К., Епифанов С. А. Нейромониторинг

в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва / Под ред. А. М. Гранова и В. Н. Балина. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ»,

2013. — 112 ñ. : èë.

ISBN 978-5-93929-231-3

В монографии впервые представлены данные электрофизиологических исследований убольных с повреждениями ветвейтройничного нерва. Оригинальная методика исследования позволила авторам разработать новое направление в диагностике и реабилитационной терапии невропатий травматического генеза, что существенно улучшило результаты лечения этой категории больных. В книге представлена современная методика интраоперационной навигации и эндовидеохирургии во время реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой области.

Монография предназначена для практикующих челюстно-лицевых хирургов, обучающихся в клинической ординатуре и аспирантуре.

ISBN 978-5-93929-231-3

Оглавление

Предисловие .......................... 4

Глава 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ

Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ............... 36

Глава 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . 47

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Заключение ........................... 97

Список литературы ........................ 103

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ . . . 6

Современное состояние проблемы ............. 6

Применение эндоскопической техники при лечении переломов

нижней стенки орбиты .................. 21

Диагностика повреждений нижнего альвеолярного нерва

при реконструктивных операциях на нижней челюсти ..... 27

Общая характеристика интраоперационной навигации

и эндовидеохирургической техники ............. 50

Клиническая методика обследования больных ........ 56

Методы лучевого исследования .............. 59

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА ............ 66

Предисловие

Представляя коллегам нашу работу, мы исходили из того, что избранная тема окажется интересной широкому кругу специали стов. Поясним лишь целесообразность включения, казалось бы, совершенно неоднородного клинического материала.

Число повреждений лицевого скелета значительно возросло в последнее время. Травматизм, как правило, имеет многофакторный характер: дорожное движение, криминогенная обстановка, спорт, новшества технического производства, военные конфликты, ятрогенные осложнения. Оперативные вмешательства у пострадавших нередко сопровождаются повреждениями тройничного нерва. Несмотря на различную природу осложнений, их объединяет единый характер лечебно-диагностического и восстановительного процесса в условиях нейромониторинга. Зачастую клиническое обследование больных с повреждением структур орбиты и челюстей позволяет составить лишь ориентировочное представление об объеме их поражения, не говоря уже о характере неврологических расстройств. Этот факт предопре делил задачи при написании монографии, а анализ клиническо го материала позволил с разных позиций рассмотреть травмати ческие невриты и невропатии челюстно-лицевой области. Тем самым определить прогноз и тактику лечения с помощью новей ших методов лучевой диагностики, эндоскопической техники, интраоперационной навигации, а также электрофизиологических исследований. Последствия травмы скулоорбитального комп лекса, дентальной имплантации и эндодонтического лечения порой столь серьезны и клинически значимы, что челюстно-ли цевому хирургу необходимы основательные знания хирургиче ской анатомии области оперативного вмешательства, реальные представления об анатомических факторах риска предполагае мых осложнений. В связи с этим мы обращали особое внимание

ПРЕДИСЛОВИЕ

на подборку иллюстраций: фотографии, наглядные рисунки, рентгенограммы с трехмерным моделированием. Анализ клини ческого материала позволяет с разных позиций рассматривать травматические невриты и невропатии тройничного нерва, ис пользуя преимущества управляемого нейромониторинга.

Надеемся, что предложенный рациональный алгоритм опе ративных вмешательств в условиях нейромониторинга сущест венно улучшит результаты лечения этой категории больных.

Глава 1

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

И НЕЙРОМОНИТОРИНГ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Современное состояние проблемы

Повреждение челюстно-лицевой области является актуальной медико-социальной проблемой, составляя почти 40% от общего числа травм. При этом сочетанные повреждения орбиты и лицевого скелета наблюдаются практически у каждого третьего пациента.

Клиническая оценка пострадавших этой категории нередко зависит от степени повреждения головного мозга, органов зрения, придаточных пазух носа и зубочелюстной системы в целом [Черемисин В. М., Ищенко Б. И., 2003].

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о возрос шем интересе специалистов к лечению травм челюстно-лицево го скелета, что обусловлено серьезными последствиями функци ональных и косметических нарушений [Ипполитов В. П., 1986; Бельченко В. А., 1988; Богатов В. В., 2000; Караян А. С., 2008; Филатова И. А., 2010].

Особое место в современной челюстно-лицевой травматоло гии занимают повреждения скулоносоорбитального комплекса, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хи рургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др. [Бельченко В. А., Ипполитов В. П. и др., 1995; Богатов В. В., Голиков Д. И., 2000; Давыдов Д. В., 2000; Кудинова Е. С., 2006].

В результате подобных травм возникает сложная клиниче ская картина, в основе которой лежат различные функциональ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ные нарушения, проявляющиеся в виде парестезий в области иннервации ветвей тройничного нерва.

Диагностика и лечение невритов и невропатий, возникаю щих в результате травм скулоносоглазничного комплекса, оста ются малоизученными, что подчеркивает актуальность нашей работы.

Несмотря на существование различных методов лечения посттравматических дефектов и деформаций лицевой области необходимо дальнейшее совершенствование хирургической тех ники и использование оригинальных способов диагностики и аппаратного визуального сопровождения реконструктивно-вос становительных вмешательств.

До сих пор в специальной литературе отсутствуют сведения о возможности нейромониторинга в случаях повреждений скуло носоглазничного комплекса, а также применения современных методов интраоперационного контроля и сопровождения в процессе восстановительного лечения при декомпрессии нервных стволов в челюстно-лицевой травматологии и, в том числе, при осложнениях дентальной имплантации.

В клинической практике используются различные классификации переломов стенок глазницы. Травмы глазницы делят на бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и т. д. В зависимости от механизмов возникновения различают повреждения, возникающие при падении, ударе тупым или острым предметом, а также огнестрельные ранения.

В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость орбиты инородных тел. Переломы стенок орбиты могут быть изолиро ванными или сочетаться с повреждениями головного мозга или придаточных пазух и глазницы, в последнем случае они чаще всего относятся к категории тяжелых, поскольку возникает зна чительная потеря трудоспособности, а иногда и инвалидность.

По анатомо-топографическим признакам следует различать: передние, задние и смешанные повреждения. В зависимости от локализации различают переломы нижней, нижненаружной, нижневнутренней, верхней и нескольких (2 и более) стенок.

По характеру повреждений в зависимости от места приложе ния удара различают переломы стенок орбиты (по Е. С. Ванш тейну): прямые, непрямые, касательные. Прямые переломы, в

Глава 1

свою очередь, разделяют на: изолированные (одной стенки), со четанные (нескольких стенок), комбинированные (с поврежде нием костей мозгового и лицевого черепа, околоносовых пазух и других органов). Непрямые переломы представлены в виде про долженных и отдаленных. Касательные переломы практически всегда изолированные. Различают переломы стенок орбиты не полные (несквозные), линейные (сквозные), вдавленные, раз дробленные, дырчатые, оскольчатые.

По характеру раневого канала выделяют слепые или сквоз ные, по направлению — сагиттальные, сагиттально-косые, попе речные или поперечно-косые, вертикальные или вертикальнокосые травмы.

При наличии инородного тела указывается его местоположе ние: в глазнице, в полости черепа, в других полостях головы.

В. А. Бутюкова различает следующие травмы глазницы мир ного времени:

w огнестрельные;

w неогнестрельные: травмы мягких тканей глазницы (конту-

зии), переломы костных стенок (открытые и закрытые);

w изолированная травма орбиты;

w травма орбиты, сочетающаяся с повреждением глазного яб-

ëîêà;

w комбинированные повреждения.

Отдельно рассматривается наличие инородного тела в глазнице.

В зависимости от ранящего оружия ранения мягких тканей глазницы могут быть: рваные, резанные, колотые.

Повреждения стенок орбиты могут быть изолированными или сочетаются с переломами костей средней зоны лица, верх ней челюсти, скулоорбитального комплекса. Клинически наи более значимыми являются повреждения нижней стенки глаз ницы, так как они чаще приводят к тяжелым функциональным и эстетическим нарушениям.

Впервые изолированный перелом дна глазницы описан W. Lang в 1889 году. Наиболее подробно этот вид перелома изу чен J. Convers и B. Smith в 1950 году. Для обозначения подобных переломов ими впервые предложен термин «blow-out fracture» («взрывной перелом»). По мнению авторов, перелом возникает при воздействии на глазное яблоко и параорбитальную область твердого тупого предмета, размеры которого не позволяют ему

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

проникнуть в полость глазницы. При подобном воздействии глазное яблоко и ткани глазницы являются передатчиком кине тической энергии на стенки глазницы.

Переломы глазницы в основном возникают в области ниж ней и медиальной ее стенок, на границе с воздухоносными обра зованиями (верхнечелюстной синус и полость носа), со стороны которых отсутствует сопротивление удару, а толщина стенок здесь не превышает 0,5 мм.

Существует теория возникновения так называемых «взрыв ных» переломов нижней стенки глазницы по H. Schroeder и H. Glauze, которые предположили, что переломы нижней стен ки глазницы возникают вторично, после воздействия кинетиче ской силы на края глазницы, — «передающееся повреждение». Предложенная авторами теория хорошо объясняет механизм возникновения сочетанных переломов скулоорбитального комплекса. Ударные силы, сфокусированные на теле скуловой кости, передаются вниз через скуловерхнечелюстную опору на переднелатеральную стенку верхней челюсти и внутрь через глазничный отросток к нижнему краю дна глазницы. Стенка челюсти и ее нижний край подвергаются раздроблению, как правило, с образованием множества фрагментов, лежащих между линией скуловерхнечелюстного шва и слезной ямкой. Дно глазницы, его вогнутая центральная часть, почти всегда подвергается раздроблению, тяжесть которого изменяется в зависимости от величины ударной силы.

Вдавление глазного яблока внутрь глазницы происходит вследствие любого воздействия, которое выталкивает одну или более стенок глазницы наружу, а также повреждает сеть поддер живающих связок. Мягкие ткани глазницы смещаются под вли янием сил гравитации и вследствие развивающейся рубцовой контрактуры. Эти обстоятельства способствуют оттеснению глаз ного яблока назад и вниз.

Глазничная пластинка клиновидной кости, вдавливаясь в вершину глазницы или в среднюю черепную ямку, вызывает по вреждение структур глазницы и зрительного канала. Репозиция костных фрагментов в подобных случаях требуется не только с целью восстановления объема глазницы и контура ее края, но, прежде всего, также для устранения сдавления жизненно важ ных нервных структур.

Глава 1

Статистические данные возникновения переломов стенок глазниц разрозненны и противоречивы. По сведениям В. А. Бу тюковой, частота переломов глазницы среди всех травматиче ских повреждений органа зрения колеблется от 2,1 до 7,27%. H. Schroeder и H. Glauze среди 172 больных с переломами костей черепа у 115 наблюдали перелом нижней стенки глазницы, что составило 67,3%. По данным A. Keeney, в США в результате ав томобильных аварий в 10–11% случаев повреждается вся глазни ца, а в 8% случаев — ее нижняя стенка. По данным K. Hwang и соавт., частота изолированных переломов глазниц среди всех че люстно-лицевых травм составляет 7,6%, а комбинированные пе реломы скулоорбитального комплекса встречаются в 14%.

В. П. Ипполитовым предложена рациональная классифика ция посттравматических деформаций средней зоны лица по ло кализации повреждений: скулоорбитальной, носоорбитальной, носолобной, лобноносоорбитальной областей. Особо выделена посттравматическая деформация всей средней зоны лица. При этом автор предусматривает обозначение стороны или обеих сторон посттравматического процесса.

Все без исключения авторы отмечают, что в результате переломов стенок глазницы, как правило, развиваются серьезные эстетические и функциональные нарушения, основной механизм которых — смещение глазного яблока. Ведущими клиническими симптомами при этом являются энофтальм и гипофтальм (смещение глазного яблока кзади и вниз) и диплопия (двоение в глазах). Энофтальм вызывает эстетический дискомфорт, обуслов ленный уменьшением глазной щели, нарушением движений и положения глазного яблока. Диплопия — грубое функциональ ное нарушение, которое может варьировать от небольшого двое ния при взгляде вверх или вниз до значительного двоения в гла зах, не позволяющего больному осуществлять привычные дейст вия: чтение, вождение автомобиля и пр.

В последнее время в литературе выделяют переломы нижней стенки глазницы двух видов: «blow-out fracture» («взрывной пе релом») и «trap-door fracture» («перелом дверь-ловушка»). Отли чие их заключается в величине фрагментации нижней стенки глазницы и ущемлении тканей глазницы костными отломками. Ввиду высокой фрагментации нижней стенки глазницы при ти пичном взрывном переломе в раннем посттравматическом пери оде отсутствует нарушение функции глазодвигательных мышц,

1 / 121 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]