Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 128 9 10 11 12 > Следующая >>>

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА

àá

Ðèñ. 20. Этапы ревизии нижней стенки орбиты слева:

à — репозиция пролабирующей параорбитальной клетчатки;

á — отображение манипуляции на мониторе навигационной станции

травматически-измененная нижняя стенка орбиты. Под контролем показаний монитора навигационной станции выполнена репозиция нижней стенки левой верхнечелюстной пазухи. Пазуха санирована. Временная опора нижней стенки орбиты создана за счет заполнения пазухи баллонным катетером, конец которого выведен через нижний носовой ход (рис. 20 и 21).

Гемостаз по ходу операции. Раны ушиты отдельными узловыми швами. На 14-е сутки баллонный катетер удален из верхнечелюстной пазухи.

Офтальмологический статус к этому времени: гемофтальма слева, гипофтальма, энофтальма и диплопии не выявлено. Острота зрения OD = OS = 1.0. Данных за повреждение глазного яблока не обнаружено. При ультразвуковом исследовании отмечается лишь незначительное ограничение подвижности левого глазного яблока при подъеме вверх, что, вероятно, обусловлено тяжестью оперативного вмешательства.

Пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

При контрольном томографическом исследовании через 6 месяцев после операции признаков деформации костных структур левой орбиты не определяется (рис. 22).

При оценке офтальмологического статуса отмечается: гипофтальм слева — 2 мм, энофтальм — 1 мм, что может быть обусловлено руб цеванием параорбитальной клетчатки в послеоперационном периоде. Диплопии нет, острота зрения OD = OS = 1.0. Орбито-пальпебральная борозда слева почти не определяется (рис. 23).

Предполагаемый результат лечения достигнут.

Глава 4

Ðèñ. 21. Основные этапы репозиции нижней стенки орбиты:

à — отображение положения инструмента на мониторе навигационной станции;

á — пролабирующая параорбитальная клетчатка в полость верхнечелюстной пазухи;

â — репозиция нижней стенки орбиты «навигируемым» элеватором;

ã — вид верхнечелюстной пазухи после репозиции; ä — полость пазухи заполнена

баллонным катетером; å — катетер выведен через нижний носовой ход

àá

Ðèñ. 22. КТ средней зоны лица пострадавшего Ч. через 6 месяцев

после операции в аксиальной (à) и сагиттальной (á) проекциях

àá

Ðèñ. 23. Внешний вид пациента Ч. через 6 месяцев после операции:

à — при взгляде прямо; á — при взгляде вверх

Глава 4

У пациентов с последствиями травм орбиты при планирова

нии оперативного вмешательства изготавливали стереолитогра фическую модель. Визуализация стенок орбиты осуществлялась через аналогичный доступ, применяемый у больных в острый период травмы. Концепция хирургического лечения заключа лась в восстановлении костных стенок орбиты с использованием имплантатов или аутотрансплантатов. Остеотомия внутренней стенки орбиты и ее репозиция выполнялись трансназальным способом с помощью эндоскопической техники под контролем навигационной станции.

Клинический пример

Пациент Р., 38 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Посттравматиче ская деформация нижней стенки орбиты слева». В анамнезе — авто травма 2 года назад с последующим оперативным вмешательством.

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на дискомфорт, связанный с косметическим дефектом, ограничение движения левого глазного яблока и двоение при взгляде вверх, нарушение чувствительности в зоне иннервации второй ветви тройничного нерва.

При осмотре: лицо симметричное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Прикус не нарушен. Открывание рта свободное, в полном объеме. Со стороны полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена слюной. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Электрофизиологическое исследование посредством портативного прибора показало повышение порога возбудимости до 50 мкА.

Офтальмологический статус: гипофтальм слева — 5 мм, энофтальм слева — 7 мм, постоянная диплопия при взгляде вверх, острота зрения OD = OS = 1.0. Повреждения глазного яблока не обнаружено. При ульт развуковом исследовании — стекловидное тело прозрачное, оболочки прилежат, отмечается ограничение подвижности левого глазного ябло ка при подъеме вверх (рис. 24).

Компьютерная томография средней зоны лица выявила посттравма тическую деформацию нижней стенки левой орбиты, пролабирование фиброзно-измененной ретробульбарной клетчатки в полость верхнече люстной пазухи (рис. 25).

Консультация невролога: неврологических нарушений не установле но. Лабораторные данные в норме.

Результаты компьютерной томографии пациента в формате DICOM загрузили в станцию планирования «BrainLAB iPlan» по принятой методике.

Реконструкция нижней стенки левой орбиты осуществлена посред ством аутокостного трансплантата с использованием интраоперацион ной навигации «BrainLAB». После жесткой фиксации головы пациента

àá

Ðèñ. 24. Внешний вид пациента Р. при поступлении в клинику:

à — при взгляде прямо; á — при взгляде вверх

àá

Ðèñ. 25. КТ средней зоны лица пациента Р.

во фронтальной (à) и аксиальной (á) проекциях

Глава 4

скобой Мейфилда и регистрации с помощью активного инфракрасного устройства обратной связи, используя анатомические ориентиры паци ента (нижний край глазницы, надбровные дуги и др.), выполнен субцили арный разрез кожи в области нижнего века слева длиной 2,5 см. Размер доступа к области дефекта спланирован на основании предоперацион ного анализа виртуальной модели в навигационной системе. Послойно рассечены ткани до нижнего орбитального края, тонким хирургическим распатором произведена мобилизация надкостницы в области дефор мированной нижней стенки с освобождением инфраорбитального нерва (рис. 26).

Под контролем дисплея навигационной установки в режиме реаль ного времени с использованием эндовидеохирургической техники изу чена область деформации. Навигационным щупом мобилизованы мяг кие ткани ретробульбарной области до сохранных костных структур (рис. 27).

Интраоперационно изготовлен хирургический шаблон. Проведен тракционный тест по Конверсу, движения глазного яблока восстановлены в полном объеме.

Для замещения дефекта нижней стенки орбиты использовали расщепленный аутотрансплантат с теменной кости. Операцию по забору донорского материала выполняли симультантно. Фиксация костного аутотрансплантата осуществлена титановой минипластиной (рис. 28). Точность соответствия восстановленных анатомических единиц глазничного комплекса оценивали после фиксации аутотрансплантата в сравнении с неповрежденной стороной.

Повторный тракционный тест левого глазного яблока показал отсутствие признаков ущемления мышц. Гемостаз. Ушивание раны. Интраоперационный результат хороший.

àá

Ðèñ. 26. Ход оперативного вмешательства:

à — операционная разметка; á — мобилизация парабульбарной клетчатки

Ðèñ. 27. Этап оперативного лечения: отображение положения инструмента

на мониторе навигационной станции

Глава 4

ãä

Ðèñ. 28. Этапы оперативного лечения:

à — забор аутокостного трансплантата с теменной кости;

á — донорский участок теменной кости;

â — расщепленный аутокостный трансплантат;

ã — к трансплантату фиксирована титановая минипластина;

ä — вид фиксированного аутокостного трансплантата

На 3-и сутки после оперативного лечения отмечен умеренный отек века (рис. 29), на 7-е сутки отека век практически нет. Электрофизиоло гические исследования показали заметные нарушения нервной прово димости (35–40 мкА) при измерениях в трех точках (в проекции подглаз ничного отверстия, в области крыла носа и верхней губы).

Офтальмологический статус на 7-е сутки после оперативного лече ния: гипофтальма, энофтальма и диплопии не определяется. Острота зрения OD = OS = 1.0. Повреждения глазного яблока не обнаружено. Ультразвуковое исследование: стекловидное тело прозрачное, оболоч ки прилежат, ограничения подвижности глазного яблока не выявлено.

Пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Нарушений иннервации в зоне второй ветви тройничного нерва не фиксируется (20 мкА).

Через 12 месяцев после операции на контрольном томографическом исследовании признаков смещения глазного яблока и трансплантата не определяется (рис. 30). Неврологический статус в норме.

Офтальмологический статус показал выраженный положительный эффект: гипофтальм — 1 мм, энофтальм — 1 мм, что, вероятно, связано с рубцеванием параорбитальной клетчатки в послеоперационном периоде. Диплопии нет. Острота зрения OD = OS = 1.0. Орбито-пальпебральные борозды симметричны (рис. 31).

Предполагаемый результат лечения достигнут.

àá

Ðèñ. 29. Вид пациента Р. на 3-и сутки после оперативного вмешательства:

à — при взгляде прямо; á — при взгляде вверх

Глава 4

àá

после оперативного лечения во фронтальной (à) и аксиальной (á) проекциях

Ðèñ. 30. КТ средней зоны лица пациента Р. через 12 месяцев

àá

Ðèñ. 31. Общий вид пациента Р. через 1 год после оперативного лечения:

à — при взгляде «прямо»; á — при взгляде «вверх»

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 128 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]