Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 122 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

однако оно может появиться позднее из-за формирования руб цовых контрактур мышечных пучков. Для взрывных переломов характерно образование энофтальма за счет пролабирования тканей глазницы в верхнечелюстной синус. При переломе по типу «двери-ловушки» непосредственно после травмы может возникнуть нарушение вертикальных движений глазного ябло ка. Энофтальм при таком типе перелома может быть выражен незначительно или не выражен вовсе.

Повреждениями глазницы, способными привести к энофта льму, считаются такие, при которых разрушение дна глазницы превышает 2 см

, а изменение объема кости более 1,5 мл (5% объема глазницы) при значительном смещении жира и мягких тканей. Кроме того, смещение нижней или медиальной стенки лишь на 3 мм приведет к изменению объема глазницы на 7–12% и смещению глазного яблока на 2,5–4,0 мм, при отсутствии из менений в структуре глазницы.

Наряду с указанными симптомами может развиваться нарушение движений глазного яблока, чаще в вертикальном направлении, из-за ущемления или рубцовой контрактуры нижней прямой мышцы глаза. Для определения функции этой мышцы в дооперационном или интраоперационном периоде применяется тест на активную тракцию глазного яблока. Он заключается в захвате склеры глазными пинцетами и попытке ротировать глазное яблоко кверху. При ущемлении нижней прямой мышцы одним из ключевых моментов операции становится высвобождение этой мышцы от костных отломков и рубцовых тяжей.

В клинических условиях исследование отдельных элементов глазницы до настоящего времени начинают с традиционной рентгенографии. Исследование глазницы и прилежащих к ней пограничных образований обычно проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а именно, в передней носоподбо родочной и боковой. Высокоинформативными, по мнению от дельных авторов, являются тангенциальные (касательные) сним ки, в частности, скуловой кости и наружного края глазницы. В носоподбородочной проекции хорошо определяются стенки глаз ницы и прилежащие к ним другие структуры скелета лица, а на боковых рентгенограммах — преимущественно рельеф верхней и нижней стенок глазниц. На рентгенограммах, выполненных в косых проекциях по методу Резе, обычно хорошо визуализиру ются отдельные элементы зрительного канала.

Глава 1

Однако диагностика переломов стенок глазницы с помощью рентгенограммы достаточно сложна и требует наличие опреде ленного опыта врача. Толщина костей в этой области не позво ляет провести их четкую визуализацию на классических рентге нограммах. Не случайно почти треть подобных переломов не диагностируются при первичных обращениях. Косвенно о дан ных переломах можно судить по клинической картине и резуль татам офтальмологического обследования.

Компьютерная томография позволила решить диагностиче ские проблемы в челюстно-лицевой травматологии.

Как отмечает большинство авторов, компьютерная томогра фия является наиболее эффективной методикой определения повреждений как структур глазницы, так и других частей лице вого черепа. Этот метод используется в клинической практике с начала 70-х годов XX века.

При томографии лицевого скелета, в том числе и глазницы, наиболее часто используют носолобную, боковую и аксиальную проекции. Некоторые авторы считают, что линейная томография наиболее эффективна в случаях лобно-лицевых переломов и «взрывных» повреждений глазницы. Томография глазницы позволяет характеризовать состояние не только стенок самой глазницы, но и граничащих с ней структур, в частности стенок верхнечелюстной пазухи.

Таким образом, компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике переломов костей лицевого скелета в целом и скулоорбитального комплекса в частности. Дан ный метод обладает рядом неоспоримых преимуществ. Фронта льные срезы с небольшим шагом сканирования позволяют четко визуализировать объем дефекта в поперечном направлении и степень пролабирования тканей глазницы в полость верхнече люстного синуса и носа. Сагиттальные срезы дают возможность оценить дефект в переднезаднем направлении и соотношение заднего края дефекта с нижней глазничной щелью и каналом подглазничного нерва.

На аксиальных срезах выявляются сопутствующие поврежде ния скуловой кости и скуловой дуги. Данные срезы являются матрицей для изготовления стереолитографической модели. В мягкотканном режиме на компьютерных томограммах четко ви зуализируются глазодвигательный аппарат, параорбитальная и ретробульбарная жировая клетчатка.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Учитывая серьезные клинические последствия переломов глазницы, лечение необходимо начинать как можно раньше. Ущемление глазничных мышц при их дисбалансе и последую щей атрофии мягких тканей глазницы в ряде случаев не позво ляет даже с помощью реконструктивно-восстановительных опе раций устранить сформировавшиеся нарушения моторики глаз ного яблока. Поскольку эти повреждения практически всегда сочетаются с контузией глазного яблока, больных необходимо лечить совместно с офтальмологом. В литературе имеются ссыл ки на возможность фиксации костных отломков в области дна глазницы хромированным кетгутом, а при дефектах более 2 см (при этом не уточняется площадь дефекта) следует осуществлять пластику аутокостью или аллопластическими материалами, ис пользуя консервированные хрящ, фасцию, твердую мозговую оболочку, а также тефлон, силикон и др. Наиболее благоприят ным периодом для первичного восстановления орбиты считают срок до 3 недель.

Спиральная компьютерная томография позволяет на основе выполненных «срезов» построить виртуальную модель глазницы со всем ее содержимым и пограничными анатомическими образованиями. Наличие компьютерной, а еще лучше, стереолитографической модели позволяет клиницисту детально оценить локализацию, границы и распространенность патологического процесса, спланировать объем оперативных вмешательств, а также оценить результаты проведенного лечения, возможности дальнейших корректировок. Следовательно, в настоящее время среди современных методов лучевой диагностики решающую роль занимает спиральная компьютерная томография. Исполь зование цифровых методов анализа полученных данных диктует необходимость интегрированного подхода к определению изме нений, выявляемых на компьютерных томограммах. Компью терная томография (КТ) — это послойное рентгенологическое исследование, которое обеспечивает реконструкцию изображе ния изучаемой части тела. Этот метод существенно расширяет диагностические возможности в случаях травматического по вреждения отдельных структур лица, в том числе и глазницы. Достоинством компьютерной томографии является визуализа ция костных структур глазницы в реальном масштабе, возмож ность количественной и качественной оценки патологически измененных структур.

Глава 1

Наличие масштабной шкалы на томограммах позволяет в каждом конкретном случае измерить линейные параметры лю бого из костных элементов, входящих в состав глазницы и окру жающих ее анатомических образований.

Т. П. Тиссен, И. Н. Пронин, Т. В. Белова (2001) указывают на то, что трехмерные изображения, полученные на основе дан ных спиральной КТ, все чаще используются в хирургии средней зоны.

В случаях сложных повреждений костных структур лицевого отдела головы получение трехмерных изображений позволяет иметь более полную рентгенологическую картину состояния че репа.

Большое значение, по мнению некоторых авторов, в рекон структивно-восстановительной хирургии костей лицевого чере па имеет индивидуальный подбор трансплантата по размерам с учетом трехмерности формирующихся деформаций и возможного роста пациента. В работе В. В. Рогинского и соавт. (2002) подчеркнуты особенности диагностики при переломах скулоглазничного комплекса. Авторы отмечают, что в неясных случаях, при выраженных клинических симптомах (экзофтальм, кровоизлияние в глазное яблоко, диплопия) и отсутствии признаков перелома на рентгенограммах, необходимо проводить КТ. У пациентов со сложной посттравматической деформацией костных структур лица, по их данным, необходима КТ с трехмерной реконструкцией, позволяющей получить наиболее достоверную информацию для планирования операции.

Существенным дополнением к изучению отдельных элемен тов лица явилось внедрение в клиническую практику метода магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Магнитно-резонансная томография базируется на принци пах ядерно-магнитного резонанса, открытого в 1946 году, в основе которого лежат свойства некоторых атомных ядер погло щать энергию в радиочастотном диапазоне при помещении в магнитное поле и излучать эту энергию при переходе к первона чальному состоянию.

Анализ данных отечественных и зарубежных авторов показы вает, что ни один из ранее применяемых методов не развивается столь интенсивно, как магнитно-резонансная томография. Спо собность обеспечивать высокий контраст мягких тканей (мышц, связок, скопления жировой клетчатки, железистых тканей),

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

отсутствие побочных эффектов, в сочетании с возможным трех мерным изображением, способствуют все более широкому при менению МРТ. По данным некоторых отечественных и зарубеж ных исследователей, разрешающая способность МРТ при опре делении изменений в лицевой области, в том числе и глазницы, примерно такая же, как и у KT. Вместе с тем большинство из них считают, что использование МРТ в диагностике сочетанных травм костей лица и структур орбиты не всегда возможно. Труд ность обнаружения мелких костных отломков, появление выра женных артефактов от движений пациента, длительность проце дуры, а также ряд противопоказаний при проведении этого вида исследования делают более предпочтительной компьютерную томографию.

В практике лучевой диагностики используется и такой метод, как ультразвуковая допплерография. Однако в работе Н. С. Се ровой (2006) отмечено, что ультразвуковое исследование глазниц является лишь хорошим дополнительным методом в комплексном обследовании пациентов. При этом ею отмечено, что в диагностике повреждений отдельных частей глазницы компьютерная томография значительно превосходит показатели УЗИ.

Под изолированными повреждениями дна глазницы чаще всего понимают «взрывные переломы». Этот термин впервые введен J. Converse и В. Smith в 1957 году для обозначения специфического типа переломов глазницы без переломов в области края, но с ущемлением одной и более мягкотканных структур глазницы (жировая клетчатка глазницы, нижняя прямая и (или) нижняя косая мышцы или глазничные фиброзные полоски, сое диняющие пролабирующие структуры), что ограничивает верти кальную подвижность глазного яблока и является причиной диплопии и энофтальма или гипофтальма. В 1957 году авторы отстаивали хирургическое лечение с высвобождением ущемлен ных структур и восстановлением дна глазницы после клиниче ского и рентгенологического обследования. Ими установлено, что зрительный нерв может быть растянут от 8 до 10 мм без не обратимых нарушений. Это и объясняет сохранение зрения в не которых случаях значительных смещений глазного яблока в вер хнечелюстной синус.

Переломы медиальной стенки глазницы наблюдаются чаще, чем это регистрировалось ранее, хотя и являлось одной из при чин послеоперационного энофтальма. Возможность поврежде

Глава 1

ния медиальной стенки глазницы при взрывных переломах дол жна быть оценена при всех переломах дна. Гематомы в области глазницы чаще всего наблюдаются при переломах ее медиальной стенки, как результат кровотечения из решетчатых сосудов.

Грубые деформации орбиты нередко развиваются при недо статочно профессионально проведенном первоначальном хи рургическом лечении. Неправильное сращение переломов верх ней стенки глазницы может обусловливаться повреждением вы ступающего лобно-орбитального края, лобной кости и лобной пазухи. В некоторых случаях экзофтальм может быть вызван вы падением участка головного мозга в орбиту при обширных де фектах ее верхней стенки. При этом, как правило, наблюдается передача пульсации головного мозга на глазное яблоко. Боль шие дефекты верхней стенки орбиты восстанавливаются с помо щью интракраниального доступа, который идентичен доступу при лечении гипертелоризма. Техника такой операции описана J. Converse (1970) и Р. Tessier (1967).

Переломы крыши глазницы обычно являются частью тяжелых лобно-базилярных переломов, вызываемых ударными силами, сфокусированными над глазницей. В клинической практике встречаются и сочетанные переломы всего лицевого скелета, включая односторонние или двухсторонние глазнично-скуловые переломы. Поэтапное устранение этих черепно-лицевых повреждений начинается с аккуратной анатомической реконструкции лобной планки, которая включает скуловые отростки лобной кости, верхние края глазниц и область надпереносья.

A. Metall (1974) предложил выжидать в течение 6 месяцев по сле травмы, а затем помещать большой силиконовый имплантат на дно глазницы для коррекции энофтальма. Автор получил зна чительное улучшение внешнего облика с существенным расши рением глазной щели при помощи резекции мышцы Мюллера и конъюнктивы. Однако данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что поздняя коррекция энофтальма достигает только частичного эффекта. Хирургическое лечение переломов орбиты в отсутствие интраоперационной навигации и эндоскопической техники существенно усложняет коррекцию посттравматических деформаций, особенно в первые дни после травмы.

Реконструкция орбиты может потребоваться при необходи мости замещения отсутствующих костных фрагментов либо ре

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

позиции смещенных костных отломков. Показаниями к хирур гическому вмешательству являются травма, посттравматические деформации, костные дефекты после резекции опухолей и маль формации. Несмотря на существенные различия в патологиче ских состояниях, сохраняются общепризнанные принципы. Пе реломы глазницы следует различать по локализации и по степени тяжести. По мнению ряда авторов, реконструкция необходима в случае серьезного разрушения каркаса орбиты или наличия бо льшого дефекта в ее стенках. В случаях утраты или малых фраг ментов нижнего края и латеральной стенки для репозиции от ломков необходимо кроме точек пересечения арок контура ис пользовать четвертую точку выравнивания — скуловую дугу. Если в скуловой дуге имеется одиночный перелом со смещением или несколько поднадкостничных переломов с изгибом дуги, обнажение переломов можно провести над скуловым возвышением через трансконъюнктивальный разрез. При смещенном центральном сегменте скуловой дуги некоторые исследователи рекомендуют применение доступа по всей длине горизонтальной дуги и в дополнение к трансконъюнктивальному разрезу выполнять венечный, полувенечный или расширенный разрез впереди козелка.

Следует согласиться с мнением, что в большинстве случаев реконструкции орбиты необходима полная отслойка надкостницы вплоть до ее вершины. Это достигается комбинацией венечного и субцилиарного разрезов нижнего века. Венечный разрез может безопасно продлеваться для создания доступа к внутрен ней части скуловой кости и всей ее дуги. Отслойка надкостницы обычно начинается в верхнелатеральной части орбиты и затем продолжается вниз вдоль латеральной ее стенки, обнажая соеди нение скуловой кости с большим крылом клиновидной кости. Аналогичным образом происходит отслойка надкостницы от ме диальной стенки глазницы и через средний разрез нижнего века, практически завершая окружность операционного подхода.

Необходимо выделить оригинальное предложение реконст рукции орбиты по P. Manson, включающей два основных этапа:

1) реконструкция каркаса;

2) реконструкция внутренней орбиты.

В средней трети лица каркас глазницы является частью сис темы контрфорсов, которая состоит из двух симметричных ор

Глава 1

битальных колец и скуловых дуг, образующих структуру, схожую с оправой очков.

По мнению автора, реконструкцию целесообразно начинать с репозиции скуловой кости, составляющей наружную часть рамки, в которой наиболее важная структура — латеральная стенка глазницы, где скуловая кость соединяется с большим крылом клиновидной кости. Другая важная структура — это ску ловая дуга. При воздействии на них симультанно легче добиться правильного положения скуловой кости.

Реконструкция назоэтмоидальной области (медиальная часть рамки) зависит от степени фрагментации центрального отломка, удерживаемого медиальной угловой связкой. В зависимости от типа повреждения показана либо простая стабилизация отлом ков пластиной, либо трансназальная кантопексия.

Реконструкция внутренней стенки орбиты осуществляется в случаях дефектов, распространяющихся на заднюю треть орбиты и включающих две и более стенки. Необходимо специально выделить особенности деформации внутренней стенки глазницы, при которых:

w задние костные края очень маленькие и поэтому не могут

служить опорой для трансплантата;

w повреждение надкостницы с пролабированием жировой

ткани по бокам ранорасширителя осложняет доступ и обзор места повреждения.

Неадекватная реконструкция этих дефектов приводит к серьезным косметическим и функциональным нарушениям, вслед ствие чего вторичная коррекция довольно сложна, если вообще выполнима. В подобных ситуациях крайне важно объективно диагностировать такого рода повреждения и особо тщательно выполнять первичную операцию.

Предпочтительным материалом для замещения дефектов яв ляется аутогенная кость свода черепа или гребня подвздошной кости в комбинации с титановой пластиной, фиксирующей трансплантат. Наш опыт свидетельствует о том, что большие де фекты невозможно закрыть посредством одного трансплантата.

A. Lapidot (1967) предложил оригинальную методику рекон струкции переломов дна глазницы с использованием костнонадкостничного лоскута на ножке с передней поверхности верх ней челюсти. Автор использовал внутриротовой и инфраорбита льный доступы, влекущие за собой стойкий лимфостаз в области

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

нижнего века с соответствующим длительным косметическим дефектом. Вследствие этого метод не нашел практического при менения.

Весьма своеобразную идею высказал А. Spaeth (1939), пред ложив использовать хрящ, который заворачивался, но его распо ложение в дальнейшем в области дна глазницы становилось не предсказуемым. В 2000 году J. Lee описал несложную технику коррекции посттравматического энофтальма с использованием для заполнения дефекта медиальной стенки глазницы реберного аутохряща, который крошили на небольшие кусочки.

В отечественной литературе известно предложение М. П. Аш марина (2000). Автор восстановление дна глазницы осуществля ет через верхнечелюстную пазуху с помощью аутохряща из пере городки носа. При этом, к удивлению, сообщает, что обычным доступом для восстановления нижней стенки глазницы является разрез по краю нижнего века, который, как известно, таит риск развития стойкого лимфостаза.

Наибольшее значение в пересмотре взглядов на лечение переломов глазницы сыграли работы P. Manson, предопределившие современный подход к решению этой сложной клинической проблемы.

Таким образом, с середины прошлого столетия хирурги начали использовать различные методики для устранения дефектов дна глазницы. Однако уже тогда рассматривались варианты не только костных аутотрансплантатов, но и синтетических материалов при доступе к дну глазницы через верхнечелюстную па зуху. Следует отметить, что использование внутриротового до ступа лишает хирурга возможности манипулировать в области медиальной стенки глазницы. В то же время именно ее повреж дения часто становятся одной из причин посттравматического энофтальма.

В специальной литературе до сих пор ведется спор по поводу возможных доступов к нижнеглазничному краю, с детальным анализом особенностей нижнеглазничного, субтарзального и субцилиарного хирургического подхода. В то же время у отечест венных авторов по-прежнему находим стандартные описания доступа «разрез в области нижнего века» без четкой локализации его уровня.

J. Gruss, V. Wyck и J. Phillips (1990) при анализе результатов лечения переломов скулоглазничного комплекса обнаружили,

Глава 1

что у части пациентов при двухстороннем повреждении сохраня лась деформация скуловых дуг.

Касаясь сроков восстановления повреждений скулоорбита льного комплекса, H. Kawamoto (1982) рекомендовал позднюю репозицию скуловых переломов с использованием комбинации скулолобного, инфраорбитального и внутриротового разрезов. Учитывая, что утраченное мягкотканное содержимое не может быть восстановлено и прежний баланс между содержимым глаз ницы и костным ее объемом не может быть достигнут посредст вом анатомической репозиции скуловой кости, автор рекомен довал перемещать ее с гиперкоррекцией медиально и вверх для уменьшения объема глазницы.

A. Wolfe (1988) не соглашается с H. Kawamoto и уверен в том, что остеотомия должна привести скуловую кость в анатомически правильное положение и в гиперкоррекции нет необходимости, поскольку так называемая «варусная» позиция кости переместит край глазницы в чрезмерно латеральное положение, что несомненно приведет к сужению глазной щели и создаст трудности в определении нормального положения латеральной связки века. Автор утверждает, что гиперкоррекция энофтальма желательна только в сагиттальном направлении в пределах 2–3 мм, в связи с возможностью последующего рассасывания костного аутотрансплантата. Описанная позиция достигается посредством расположения костных аутотрансплантатов позади экватора глазного яблока. При этом необходимо отметить, что величину гиперкоррекции довольно сложно оценивать во время операции, особен но в случаях тяжелого энофтальма. Некоторые авторы предупреж дают об опасности свободного расположения костных аутотран сплантатов, что может привести к их миграции в мышечный конус.

Анализ вышеизложенного позволяет заключить, что выпол нение реконструктивной операции при давности повреждения более 1 месяца через единственный разрез технически невоз можно. Для восстановления целостности дна глазницы, скуло вой дуги и полноценного осмотра дефекта требуется прямой до ступ к этим структурам. При этом выбор доступа и методика вмешательства должны обосновываться на принципах кранио фациальной хирургии.

По утверждению многих авторов, оптимальным сроком для реконструктивных операций на глазнице является период от 1

<<< < Предыдущая 12 / 122 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]