Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 127 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ских методик при уточнении сложных клинических ситуаций в имплантологической практике.

Методика проведения цифровой ортопантомографии. Укладка осуществлялась в соответствии с ориентирами световой размет ки, проецируемой на лицо больного. Режимы экспозиции пред ставлены в табл 1.

Таблица 1

Режимы исследования при цифровой ортопантомографии

Телосложение ìÀ êV Ñ

Женщины:

худощавое среднее крупное

Мужчины:

худощавое среднее крупное

6–7 62 18

76218 76418

76418

7–8 66 18

8 68–70 18

Регистрация изображения осуществляется на специальной селеновой пластине с разрешением 9 пар линий на 1 мм. После экспозиции кассета помещается в специальное устройство — дигитайзер (CR 30-X), где происходит считывание изображения лазерным лучом. Полученное излучение усиливалось фотоумно жителем, а затем преобразовывалось в цифровой формат.

Цифровое изображение позволяет тиражировать снимки в неограниченном количестве на цифровых носителях и в виде распечатки на бумаге или пленке. Более того, цифровая рентге нограмма может корректироваться для дальнейшего сохранения в наиболее качественном виде. Любой фрагмент рентгенограм мы может быть значительно увеличен, что позволяет визуализи ровать мелкие детали и выявлять все инородные тела и включе ния в области исследования.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ выполнялась с целью уточнения характера осложнения. Большая разрешающая способность позволяет реально оцени вать количество костной ткани, ее плотность, толщину альвео

Глава 3

лярного гребня, особенности строения верхнечелюстных пазух, расстояние имплантата до нижнечелюстного канала и его поло жение по отношению к соседним зубам и смежным анатомиче ским образованиям. Масштаб изображения объекта исследова ния при МСКТ 1 : 1. Плотность костной ткани определяли по шкале Хаунсфилда, с учетом морфометрических особенностей строения челюстей.

Патологические изменения в верхнечелюстном синусе (мягкотканные образования, уровень жидкости, положение имплантата) легко выявлялись по данным МСКТ. Еще раз особо отметим, что ОПТГ не представляет клиницисту подобной информации.

Томография проводилась по программе Denta Scan, предназ наченной для исследования зубочелюстной системы. Протокол режимов сканирования см. на стр. 57.

Первичную информацию о состоянии лицевых костей предо ставляли стандартные реконструированные аксиальные срезы. Как отмечено ранее, применение постпроцессорной обработки позволяло осуществлять построение мультипланарных реформатированных изображений с возможностью объемной 3D-реконструкции.

Дентальная объемная томография (ДОТ)

Выполнялась на аппарате «ICAT» (США) в режимах высокого разрешения с последующей постпроцессорной обработкой изображений и построением панорамных и других мультипланарных реконструкций.

Режимы экспозиции следующие:

êVð = 120;

mAs = 18,45;

see = 0,20.

Особенностью методики является конический луч, который за один оборот трубки воспроизводит объект исследования. При от носительно низкой лучевой нагрузке, на основе конусно-лучево го сканирования ДОТ позволяет в течение 10 с трехмерно рекон струировать изображения, получать данные о взаимоотношениях в системе имплантат — нижнечелюстной канал.

Клинико-рентгенологические сопоставления у лиц с повреж дением тройничного нерва выявили определенные закономерно сти, позволив установить соответствующие критерии степени тя

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

жести травмы нервного ствола, с последующим проведением ней ромониторинга в процессе восстановительного лечения.

При повреждении ветвей тройничного нерва после реконст руктивных операций использованы электрофизиологические тес ты. Исследование проводилось посредством электроодонтометра «PARKELL 0624» (рис. 14) фирмы «PARKELL Elektronics Divisi on» (США), при погрешности в измерении амплитуды тока не бо лее 5%, по методике В. Е. Гречко и соавт. (1988). Электропотен циалы регистрировались с точностью до 1 мкА. Аппарат не требу ет специальной подготовки врача и участия медицинской сестры.

С помощью аппарата «PARKELL 0624» у пациентов с рас стройствами иннервации в зоне второй ветви тройничного нерва измеряли электропотенциалы кожи лица в 3 точках (в проекции подглазничного отверстия, в области крыла носа и верхней губы) по оригинальной методике. Результаты измерения в каж дой точке суммировали и вычисляли среднее значение.

При повреждениях нижнего альвеолярного нерва потенциалы измеряли в 4 точках (в проекции ментального и нижнечелюстного отверстий нижней челюсти, в области угла рта и подбородка) на соответствующей половине нижней челюсти (рис. 15). Результаты измерения в каждой точке также суммировали и вычисляли среднее значение. По величине полученных значений электропотенциалов судили о степени повреждения ветвей тройничного нерва.

Контрольные измерения, проведенные у здоровых людей в возрасте 20–55 лет, показали электропотенциалы кожи лица 25–35 мкА, что признано за эталон нормы.

Ðèñ. 14. Аппарат для измерения электропотенциалов кожи лица

«PARKELL 0624»

Глава 3

Ðèñ. 15. Точки измерения электропотенциалов кожи лица:

1 — в углу рта; 2 — на подбородке; 3 — в проекции ментального отверстия;

4 — в проекции нижнечелюстного отверстия

Известно, что травма нижнего альвеолярного нерва наиболее вероятна в случаях, когда оперативное пособие проводится без учета возрастных и индивидуальных особенностей строения ка нала нижней челюсти, при использовании неадекватных по дли не и форме дентальных имплантатов. Клинические проявления неврита нижнего альвеолярного нерва обнаруживаются сразу после операции, сопровождаясь сильной болью и расстройст вами чувствительности. В ситуациях с развитием невропатий нижнего альвеолярного нерва при выведении в нижнечелюст ной канал пломбировочного материала, действия специалиста практически аналогичны таковым при возникновении имплан тационных осложнений. Разница заключается лишь в том, что

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

при проведении операций в первом случае из нижнечелюстного канала эвакуируется инородная пломбировочная масса; во вто ром — извлекается дентальный имплантат и по возможности восстанавливается структура нерва. При этом, так же как и в случаях повреждения лицевого скелета, сопровождающихся трав мой нижнеглазничного нерва, лечебно-восстановительные меро приятия проводятся в условиях постоянного нейромониторинга, включающего электрофизиологические исследования, интраопе рационную навигацию и использование эндоскопических и компьютерных технологий.

Таким образом, в современный период при лечении челюст но-лицевых повреждений, осложнений стоматологической имп лантации, выполнении эндодонтических методик в случае воз никновения расстройств в зоне иннервации ветвей тройничного нерва требуется информативное лучевое обследование и прове дение нейромониторинга в процессе специальных хирургических воздействий.

Глава 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ

ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА

Трудности диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области, особенно в случаях развития невритов и невропатий тройничного нерва, определяют необходимость использования методов нейромониторинга на всех этапах восстановительного процесса. Сложная хирургическая анатомия этой области закономерно отражается и в трактовке результатов рентгенологического обследования.

Целенаправленное изучение семиотики повреждения лицевого скелета при использовании различных лучевых методик позволяет установить диагностическую эффективность каждой из них и тем самым оптимизировать алгоритм клинических и рент генологических исследований.

Особую сложность в лечебно-диагностическом процессе пред ставляют пострадавшие с сочетанными повреждениями орбит и костей лицевого скелета. С позиций современной челюстно-ли цевой хирургии, адекватное восстановительное лечение травм средней зоны лица возможно лишь при применении методик нейромониторинга, с обязательным включением интраопераци онной навигации, видеохирургической техники и электрофизи ологических исследований. Кроме того, хирург репозицию и фиксацию переломов должен рассматривать не изолировано, а как этап реконструктивного процесса скулоглазничного комп лекса.

В качестве стандартного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период использовали комбинированный доступ

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА

к ее стенкам: субцилиарный — с целью высвобождения ущемлен ной параорбитальной клетчатки и внутриротовой — для репози ции костных структур орбиты с последующим их соединением титановыми минипластинами. После санации верхнечелюстной пазухи с ревизией ее естественного соустья, в случаях необходи мости, создавали новое сообщение с нижним носовым ходом. При проведении репозиции внутренней стенки орбиты допол нительно использовали трансназальный доступ под контролем эндовидеотехники в условиях интраоперационной навигации.

Клинический пример

Пострадавший Ч., 40 лет, поступил в клинику через сутки после «Закрытой

черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, мелкооскольча

того перелома левого нососкулоорбитального комплекса». Травму по

лучил в быту. При осмотре: асимметрия лица за счет массивного трав

матического отека верхнего и нижнего века слева, левой щечной облас

ти, множественные ссадины лица. В области левого крыла носа —

сквозная рвано-ушибленная рана. Пострадавший отмечает нарушение

чувствительности в области верхней губы и крыла носа слева. При паль-

пации — крепитация костных фрагментов в области левой скуловой кос-

òè (ðèñ. 16).

àá

Ðèñ. 16. Внешний вид пострадавшего Ч. при поступлении в клинику:

à — при взгляде прямо; á — при взгляде вверх

Глава 4

Офтальмологический статус: гемофтальм слева, гипофтальм сле ва — 12 мм, энофтальм слева — 9 мм, постоянная диплопия при взгляде прямо, острота зрения OD = OS = 1.0. Повреждения глазного яблока не обнаружено. Осмотр глазного дна в деталях невозможен из-за выражен ного отека век. Ультразвуковое исследование — стекловидное тело про зрачное, оболочки прилежат. Подвижность глазного яблока ограничена при подъеме вверх и отведении влево.

На компьютерных томограммах — мелкооскольчатый перелом лево го скулоорбитального комплекса с повреждением медиальной, нижней и наружной стенок орбиты и смещением костных фрагментов, перелом ко стей носа (рис. 17).

Ðèñ. 17. КТ средней зоны лица пострадавшего Ч. в аксиальной (à),

фронтальной (á) и сагиттальной (â) проекциях

Ðèñ. 18. Этап интраоперационной навигации:

оценка точности соответствия анатомических ориентиров

Консультация невролога. Назначена симптоматическая терапия по поводу закрытой черепно-мозговой травмы и сотрясения головного мозга. Лабораторное обследование не выявило отклонений от нормы.

Данные компьютерной томографии пациента в формате DICOM загрузили в станцию планирования «BrainLAB iPlan». Создана стандартная папка пациента (имя, идентификационный номер, дата создания). Спланирована горизонтальная плоскость Франкфурта.

После жесткой фиксации головы пострадавшего в скобе Мейфилда и регистрации в навигационной станции, оценивали точность соответствия анатомических ориентиров виртуальной модели на дисплее (рис. 18).

Для определения положения рабочего инструмента во время опера тивного лечения регистрировали жесткий эндоскоп длиной 18 см с диа метром рабочей части 4 мм, углом обзора 0° в навигационной системе.

Под эндоскопическим контролем с использованием навигационной станции через верхний носовой ход выполнена репозиция внутренней стенки левой орбиты. Временная фиксация верхнечелюстной пазухи плотным тампонированием.

Положение эндоскопа постоянно сверяли с данными монитора нави гационной станции, что позволяло более точно ориентироваться в трав матически-измененных тканях при репозиции отломков.

Субцилиарным доступом произведена ревизия нижней стенки левой орбиты. Параорбитальная клетчатка, пролабирующая в область верх нечелюстного синуса, репонирована (рис. 19).

Посредством внутриротового доступа по переходной складке слева обнажена деформированная передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Сформировано трепанационное окно диаметром 1 см, через которое с помощью эндоскопа произведена визуализация пазухи. Обнаружена

Глава 4

Ðèñ. 19. Этапы репозиции внутренней стенки орбиты:

à — общий вид «навигируемого» эндоскопа; á — вид деформированной внутренней

стенки орбиты; â — отражение положения «навигируемого» инструмента на мониторе;

ã, ä — репозиция внутренней стенки орбиты элеватором;

å — заполнение носового хода марлевым тампоном

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 127 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]