Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 125 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Парабульбарная клетчатка, расположенная между мышечной воронкой и стенками глазницы, в отличие от ретробульбарной клетчатки, более плотная, содержит соединительнотканные пе ремычки и препарируется только острым путем. Толщина пара бульбарной клетчатки больше в передних отделах глазницы. По мере приближения к вершине она истончается и в задней трети глазницы неравномерно заканчивается. В парабульбарной клет чатке имеются соединительнотканные листки и тяжи, фиксиру ющие тенонову капсулу к фасциальным влагалищам мышц и надкостнице.

Между надкостницей и мышцей, поднимающей верхнее веко (в супралеваторном пространстве), расположена тонкая про слойка жировой клетчатки, напоминающая мешочек с полужид кой массой, заключенной в прозрачную соединительнотканную капсулу. Это образование носит название орбито-пальпебраль ной складки. При смещении глазного яблока вниз и кзади смещается и жировой мешочек, вызывая западение орбито-пальпебральной складки. Жировой мешочек, его расположение, определяет функцию верхнего века и его форму, а следовательно, при повреждении глазницы формирует внешний вид пациента. Классический симптом западения орбито-пальпебральной складки обусловлен ее дислокацией. Морфологически отличные друг от друга парабульбарная и ретробульбарная клетчатки совершенно по-разному реагируют на травму и воспаление. Рыхлая, заполняющая мышечную воронку, собственно ретробульбарная клетчатка отекает значительнее и быстрее. В ней может образоваться гематома, сдавливающая зрительный нерв, а гнойный процесс распространяется столь быстро, что сразу захватывает все про странство мышечной воронки. В парабульбарной клетчатке, за полняющей пространство между периостом и мышечной ворон кой и характеризующейся наличием значительного количества соединительной ткани, менее вероятен выраженный отек, а кро воизлияния и проявления воспаления имеют тенденцию к от граничению.

Таким образом, клетчатка глазницы имеет важное клиниче ское значение. Так, парабульбарная ее часть служит своего рода амортизатором при механических повреждениях глазницы. В наибольшей степени страдают те участки мышц глазного яблока, которые слабо или вообще не прикрыты клетчаткой. Как пока зывает клинический опыт, повреждение нижней прямой мыш

Глава 2

цы наблюдается при переломах нижней стенки глазницы преи мущественно в средней и задней ее трети, где эта мышца прак тически не прикрыта клетчаткой и прилежит непосредственно к нижней стенке глазницы. Отломок нижней стенки глазницы, смещаясь в гайморову пазуху, увлекает с собой фиксированную к нему нижнюю прямую мышцу, вызывая серьезные нарушения положения и подвижности глазного яблока.

Таким образом, даже краткое описание хирургической ана томии орбиты свидетельствует о сложном ее устройстве и пере сечении интересов и компетенции не только челюстно-лицевых хирургов, но и офтальмологов, нейрохирургов, оториноларинго логов.

Важнейшим фактором предупреждения осложнений спра ведливо считаются основательные знания хирургической ана томии области предполагаемого оперативного вмешательства. Обратившись к фундаментальному труду Н. И. Пирогова «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело», изданному в 1859 году, мы получили весьма полезную информацию. В частности, Н. И. Пирогов пишет: «Глазницы, в известной степени, можно сравнить с двумя конусами с выпуклыми стенками... наклоненные оси обоих конусов, простирающиеся в полость черепа, проходят через глазные отверстия и перекрещиваются возле хиазмы глазных нервов. Одна только верхняя стенка глазницы — простая и образована одной костью, остальные стенки образованы шестью различными костями». Следовательно, глазница представлена семью костями черепа и лица. Верхняя стенка ее является горизонтальной частью лобной кости. Тонкая пластинка решетчатой кости и слезная кость со ставляют переднезаднюю стенку. Внутренней и нижней стенка ми глазницы служат носовой отросток и нижнеглазничная часть верхней челюсти. Глазничная часть скуловой кости составляет переднюю — внешнюю стенку. Малое крыло и глазничная по верхность большого крыла клиновидной кости с глазничным от ростком перпендикулярной части небной кости представляют заднюю и внешнюю стенки глазницы.

Особое значение и важность образования заключаются в тес ном соседстве с четырьмя анатомическими областями: полостью черепа, полостью носа, височной ямкой и крыловидно-небной ямкой. Кроме того, нижняя стенка глазницы (или нижнеглаз

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ничная поверхность верхней челюсти) образует верхнюю грани цу так называемой гайморовой полости.

«Кроме глазного яблока и его влагалища, глазница содержит семь глазных мышц (поднимающую верхнее веко, четыре пря мых и две косых), зрительный нерв и первую, или глазную, ветвь тройничного нерва с тремя его веточками (слезной, лобной и на зоцилиарной)».

Таким образом вкратце можно изложить основные элементы хирургической анатомии глазницы по Пирогову.

Представляя иннервацию зубочелюстной системы, еще раз цитируем Н. И. Пирогова. На странице 61 первого тома того же издания дано четкое описание топографии нервных структур зу бочелюстной системы. «Нервы зубов: 1) верхний задний зубной нерв есть ветвь верхнего альвеолярного нерва (из второй ветви тройничного нерва), проникающий через верхнечелюстные от верстия (в бугорке верхней челюсти); 2) передний зубной нерв и верхний срединный ведут начало от нижнеглазничной ветви и образуют зубное сплетение и верхнечелюстной ганглий с задней зубной ветвью; 3) нижний зубной нерв начинается от третьей ветви тройничного нерва, позади язычного нерва и испускается в крыловисочную ямку и вместе с одноименной артерией входит в альвеолярный канал нижней челюсти». К сожалению, мы не имеем возможности представить особенности топографии нижнего альвеолярного нерва по данным Н. И. Пирогова. Это обстоятельство принудило нас отыскать в современной специальной

Ðèñ. 2. Виртуальная модель соотношения костных структур

и ветвей тройничного нерва, иннервирующих нижнюю зону лица

Глава 2

литературе наиболее объективную информацию о хирургиче ской анатомии и содержимом так называемого канала нижней челюсти. Среди избранных работ следует выделить исследова ния профессоров С. В. Сирака (2006), Ф.-Ж. Годи (2009) и К. Какачи (2009).

Так, в частности, С. В. Сирак провел анатомо-топографиче ское исследование особенностей строения нижнечелюстного ка нала и топографии проходящего в нем нижнего альвеолярного нерва. Прежде всего, автор установил, что имеются возрастные и половые различия в строении этих образований, причем у жен щин верхушки корней моляров и премоляров практически при лежат к каналу нижней челюсти. Однако наибольший интерес представляют данные о том, что один магистральный нижнече люстной канал встретился в 85,3% случаев, а 2 и более — в 15,7% наблюдений. Морфологические и рентгенологические исследо вания С. В. Сирака показали наличие костных стенок сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, причем у женщин в 42,2% случаев канал не имел одной или нескольких стенок либо он отсутствовал вовсе. На основании изложенных особенностей хирургической анатомии нижнечелюстного канала и нерва напрашивается вывод о необходимости учета этих особенностей при планировании и проведении дентальной имплантации.

Не менее важно учитывать информацию автора, касающуюся соотношения между губчатым и компактным костным веществом нижней челюсти в возрастном и половом аспекте, на фоне вторичной адентии, существенно влияющей на топографию нижнечелюстного канала. Полученные данные позволили разра ботать вестибулярный доступ к каналу нижней челюсти с целью декомпрессии нерва от пломбировочного материала.

В отличие от исследования С. В. Сирака, посвященного поражению нижнего альвеолярного нерва при осложнениях эндодонтического лечения, французский профессор Ж.-Ф. Годи с соавт. в фундаментальном труде «Анатомия дентальной имплантации» уделил основное внимание анатомическим вариан там расположения подбородочного отверстия, выделение кото рых основывается на серьезных анатомо-радиологических дан ных. Наряду с выявленной частотой различных морфологических форм этих отверстий, представлены наиболее типичные вариан ты их расположения на нижней челюсти. Эти варианты по-раз ному проявляются при рентгенологическом исследовании и во

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

время хирургического пособия, определяясь главным образом анатомическими особенностями деления нижнего альвеолярно го сосудисто-нервного пучка на резцовый и подбородочный.

Особое значение имеет расположение подбородочного отвер стия и сосудисто-нервного пучка. В частности, при прямолиней ном ходе пучка подбородочное отверстие может по форме быть овальным, вытянутым, резцовым. При ретроградном ходе сосуди сто-нервного пучка подбородочное отверстие круглой формы либо имеет гребневое строение. В случаях выраженной резорбции костной ткани отмечаются множественные подбородочные от верстия.

В зависимости от формы подбородочного отверстия Ж.-Ф. Годи определяет возможность и варианты вживления имплантатов. Знание этих особенностей, выявление состояния и объема кост ной ткани с помощью компьютерной томографии позволяет ре ально оценить предполагаемую эффективность дентальной имплантации. Авторы приводят конкретные примеры имплантационного лечения адентии при круглом, овальном и резцовом вариантах подбородочных отверстий, означающих также и различные варианты прохождения и расположения сосудисто-нервного пучка.

Оптимальное решение о производстве дентальной имплантации, подчеркивает Ж.-Ф. Годи, следует принимать на основании классификации типов подбородочных отверстий и анализа результатов рентгенологического исследования, включая компьютерную томографию по программе «Дентоскан».

При проведении предимплантационного обследования К. Ка качи и соавт. подробно представили оценку различных общеме дицинских рисков при дентальной имплантации, разделяя их на функциональные, эстетические, пародонтологические, ортодон тические и обусловленные особенностями костной ткани. По жалуй, впервые столь детально авторы изложили оценку анато мических факторов риска дентальной имплантации, включаю щую опасность повреждения нервных структур.

Обобщая результаты собственных исследований, предраспо лагающими анатомическими факторами риска развития хирур гических осложнений при дентальной имплантации на нижней челюсти являются:

Глава 2

1) расположение нижнечелюстного канала и нерва вблизи корневой системы челюсти, встречающееся практически у каждого второго пациента;

2) незащищенность сосудисто-нервного пучка, вследствие недоразвития нижнечелюстного канала (отсутствует одна или несколько его стенок, либо канал не сформирован вовсе); регистрируется в трети наблюдений, преимущест венно у женщин;

3) рассыпной тип строения нижнечелюстного канала (маги стральный ствол и добавочные каналы без четких анато мо-морфологических ориентиров); относительно редкий вариант строения нижнечелюстного канала.

Таким образом, основной задачей предимплантационной подготовки следует считать доскональное изучение хирургиче ской анатомии нижнечелюстного канала и его взаимоотноше ний с телом челюсти. Это условие является основой профилактики осложнений дентальной имплантации. В качестве методов лучевого исследования, в целях выявления анатомо-топографических особенностей канала нижней челюсти и сосудисто-нервного пучка, целесообразно использовать ортопантомографию, мультиспиральную компьютерную томографию и дентальную объемную томографию, что существенно повышает диагностические возможности и эффективность лечения адентии.

Еще более важное значение приобретает доскональное знакомство с хирургической анатомией средней трети лица, включающей орбиту, глазное яблоко и близлежащие структуры зубо челюстной системы. В связи с этим и сочли целесообразным представить современное описание скулоорбитального комп лекса и классический вариант исследования Н. И. Пирогова, не утративший своей научной ценности до сей поры.

Глава 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для написания монографии послужили наблюдения за пациентами с травматической деформацией скулоносоорби тального комплекса, осложнениями дентальной имплантации и эндодонтического лечения. Среди пострадавших в результате бытовой, автомобильной или спортивной травмы преобладали лица мужского пола — почти 80%. Осложнения стоматологической имплантации, напротив, чаще всего встречались у женщин — около 75%. При хирургическом лечении пациентов с осложнениями вследствие выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал женщины составляли подавляющее большинство — 99%.

Практически во всех наблюдениях отмечено развитие невритов и невропатий ветвей тройничного нерва, потребовавших нейромониторинга во время хирургических вмешательств и в реабилитационный период.

В работе представлена оригинальная методика диагностики и лечения больных с травмами скулоорбитального комплекса и их последствиями с помощью навигационной станции и эндоско пической техники, позволяющей эффективно проводить хирур гические манипуляции в труднодоступных анатомических обла стях. Использование при этом компьютерных технологий созда ния моделей черепа исключает необходимость приготовления их стериолитографического варианта, что существенно упрощает и ускоряет предоперационную подготовку пациента.

Электрофизиологические исследования впервые использова ны в качестве скринингового метода диагностики повреждения нервов в челюстно-лицевой области и для контроля эффектив

Глава 3

ности лечения возникших неврологических осложнений. С це лью объективизации степени повреждения ветвей тройничного нерва разработаны диагностические тесты, основанные на ис следовании электропотенциалов кожи лица. В качестве электро одонтометра использовался портативный американский прибор фирмы «Parkell». Установленные диагностические критерии по зволяют реально оценить степень повреждения нервов. Просто та, неинвазивность, наряду с информативностью исследования, делают их незаменимыми в диагностике повреждений ветвей тройничного нерва и проведении нейромониторинга при вос становлении его функции.

Совершенствование лучевой диагностики у обсуждаемой категории больных стало возможным при применении компью терной томографии, позволяющей визуализировать костные структуры в масштабе 1:1, выявлять наличие, размеры и расположение инородных тел. Кроме того, появилась реальная возможность измерения с высокой точностью расстояний, объемов, площадей, рентгенологической плотности объектов исследования. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждения лицевого скелета и структуры орбиты практически не используется из-за артефактов от движения пациента, трудности выявления небольших (мелких) костных отломков, при наличии инородных тел из металла [Ищенко Б. И., 2004; Серова Н. С., 2006].

Обследование пострадавших включало общеклинические лу чевые методы. Клиническое исследование традиционно состоя ло из уточнения жалоб, сбора анамнеза, лабораторной диагнос тики и осмотра челюстно-лицевым хирургом, офтальмологом, нейрохирургом, неврологом, ЛОР-врачом и другими специа листами по показаниям.

Все первично поступившие с травмой лицевого скелета и ор биты прежде всего указывали на офтальмологические нарушения (боль в глазу, снижение остроты зрения, потерю предметного зрения), головную боль и боль в области лица. Нередко отмеча ли различные расстройства чувствительности на лице и различ ной степени выраженности парестезии в области иннервации второй ветви тройничного нерва.

При осмотре практически во всех случаях регистрировалась деформация лица, за счет посттравматического отека, гематом и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

вследствие повреждения костей лицевого скелета с возникнове нием патологической подвижности.

Травматические изменения зубочелюстной системы сопро вождались нарушением прикуса, ограничением открывания рта. Офтальмологический статус характеризовался экзофтальмом у каждого 5-го пострадавшего. Несколько реже отмечалась дипло пия и лишь в единичных случаях анофтальм или разрушение глазных яблок.

Несмотря на объективную первичную информацию о состоя нии пациента и характере предполагаемых повреждений, точ ный клинический диагноз может быть установлен только после целенаправленного лучевого исследования. В качестве обязатель ных радиологических методик выполнялись следующие: рентге нография черепа в прямой и боковой проекциях, рентгенография орбит (при необходимости использования метода Комберга– Балтина), рентгенография придаточных пазух носа, ортопантомография, мультиспиральная компьютерная томография, УЗИ глазных яблок (по специальным показаниям). Выполнение рентгенограмм в прямой, боковой, носоподбородочных проекциях осуществлялось в зависимости от состояния пострадавшего. Тяжелое состояние пациента требовало неподвижного положения головы и манипуляций рентгеновской трубкой и кассетой. При удовлетворительном состоянии рентгенография осуществлялась в положении больного лежа на животе или сидя у стойки с использованием подвижной отсеивающей решетки. С целью наи лучшей визуализации небольших повреждений глазницы, обна ружения мелких инородных тел использовалась непосредствен ная рентгенография орбиты в носоподбородочной проекции. В ряде случаев, для уточнения характера повреждения отдельных костей лицевого скелета, выполнялись прицельные снимки.

Для определения состояния зубочелюстной системы произ водились ортопантомограммы. Компьютерная томография и конусно-лучевая томография проводилась всем больным на различных этапах обследования и лечения в зависимости от их общего состояния. При планировании восстановительной опе рации использовали 3D-реконструкцию костей черепа.

Оценку состояния глазного яблока и входящих в него струк тур, выявление наличия и расположения инородных тел осуще ствляли с помощью ультразвукового исследования.

Глава 3

Общая характеристика

интраоперационной навигации

и эндовидеохирургической техники

В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств у пациентов основной группы использовали совре менную навигационную станцию «Vector Vision» («BrainLAB», Германия), которая имеет С-образную форму и мобильный ди зайн для расположения в непосредственной близости от опера ционного стола (рис. 3).

Система состоит из высокопроизводительной графической рабочей станции, снабжена процессором «Intel P4» 3.2 GHz с ги пертрединговой технологией, встроенной памятью 1 GB DDR400 RAM и операционной системой «Windows XP Professional». Сен сорный дисплей — 18.1", TFT монитор — 1280^1024/60 Hz (рис. 4).

Инфракрасная камера отслеживает положения объектов в трех плоскостях, конвертирует аналоговый сигнал в цифровой и выделяет положения маркеров в трех плоскостях (рис. 5). Интерфейс — RS 232, максимальный объем данных — 115 kBaud, точность трекинга — 0,35 RMS.

Ðèñ. 3. Навигационная станция «Vector Vision» («BrainLAB», Германия)

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 125 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]