Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

до 14 суток с момента травмы. Срок операции чаще всего объяс няется уменьшением отека, частичным рассасыванием гемато мы, позволяющими более точно выявлять степень нарушения двигательных функций глаза. В указанный период образования рубцовой ткани и оссификации в области костных отломков сте нок глазницы еще не наступает.

Во взрослой пластической хирургии при больших дефектах применяются костные аутотрансплантаты и титановые транс плантаты различной модификации. Заимствование костной тка ни возможно из покровных костей свода черепа, надглазничного края лобной кости, нижнего края скуловой кости, лобного отро стка верхней челюсти, передней стенки верхнечелюстной пазу хи, ребер. Применяемые имплантаты или эндопротезы из титана обладают биохимической и биомеханической инертностью к тканям организма. Однако высокая теплопроводность, присущая металлам, ограничивает использование даже очень тонких конструкций при атрофической и рубцово-измененной коже в области краев глазницы.

Применение эндоскопической техники

при лечении переломов нижней стенки орбиты

За последние несколько десятилетий подходы к лечению переломов костей лица многократно менялись. На смену старым доступам приходили новые, которые затем также претерпевали изменения. Появление инструментов для стабильной внутрико стной фиксации дало возможность проводить более точное со поставление костных фрагментов и удерживать их в правильном положении без использования дополнительных «консервативных» методов. Современная реконструктивная хирургия сфокусиро вана на тщательном, точном восстановлении костных структур, что приводит к тому, что послеоперационный рубец часто стано вится единственным свидетельством перенесенной травмы. Раз витие эндоскопической техники за последние несколько десяти летий позволило добиваться хорошего косметического результа та операции, не прибегая к наружным разрезам.

Первые попытки малоинвазивного лечения переломов ниж ней стенки орбиты посредством антростомии по Caldwell–Luc предпринимались еще в 1970-х годах. С развитием операцион ной техники в 1985 году доступ признан безопасным и эффек

Глава 1

тивным при лечении свежих переломов по типу «blow-out». Од нако возможность повреждения содержимого орбиты при «сле пой» репозиции и трудности фиксации фрагментов нижней стенки побудили многих хирургов отказаться от этой техники в пользу открытого субцилиарного или трансконъюнктивального доступа. Наружный доступ обладает преимуществами в виде прямой визуализации костных фрагментов, позволяет не только сохранить ткани глазницы от нежелательной травмы, но и про извести более точное позиционирование имплантата при его установке. Традиционно считалось, что указанные преимущест ва наружного доступа перевешивают его недостатки в виде воз можного повреждения века с последующей его ретракцией, уве личением просвета склер или появления эктропиона. Е. Chang и S. Manolidis (2005) наблюдали подобные осложнения в 5% случа ев. Именно это осложнение побудило хирургов к поиску более совершенного метода лечения переломов нижней стенки орбиты в острый и отсроченный периоды после травмы.

В 1985 году В. А. Стучилов, В. А. Ободов и В. А. Петренко (1985) использовали эндоскопию гайморовой пазухи у 25 больных с переломами скуловой кости, с целью получения информации о наличии патологических процессов и определения объема, а также характера оперативного вмешательства. M. Sachs (1987) применил эндоскопическую технику в качестве вспомогательного метода для извлечения пролабирующих тканей из полости верхнечелюстного синуса. Полученный опыт показал, что эндоскопическая техника позволяет получить высококачествен ное изображение патологического процесса со стороны верхне челюстной пазухи и является весьма полезным дополнением от крытому доступу. В 1997 году A. Saunders на клиническом и сек ционном материале убедительно показал, что эндоскопическая антростомия позволяет отчетливо визуализировать задний край костного дефекта и освобождать ущемленные ткани в случаях переломов по типу «trap-door». В 1998 году S. Mohammed, по средством эндоскопической техники, на трупах разработал ме тодику установки полугибких имплантатов из материала «Medpor» на нижнюю стенку глазницы через полость верхнечелюстной па зухи. Этот метод позволяет производить стабильную фиксацию компонентов орбиты, не прибегая к плотной тампонаде пазухи марлевым тампоном или баллонным катетером.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Отчетливые преимущества закрытого доступа способствова ли предпочтительному ведению больных с переломами нижней стенки орбиты посредством антротомии.

J. Kwon и J. Kim (2008) сообщили о 102 пациентах с изолиро ванными переломами нижней стенки орбиты за период с июня 1996 по декабрь 2005 года. Из них у 43 использован трансантраль ный доступ, у 26 — доступ через нижнее веко и у 33 — комбини рованные подходы. Персистирование после операции симптомов диплопии и энофтальма наблюдалось у 14 больных и потребова ло повторного вмешательства. На основании столь значительно го опыта авторами предложено разделение переломов нижней стенки орбиты в зависимости от их локализации на передние (в передней половине нижней стенки орбиты), задние (в задней по ловине нижней стенки орбиты) и переднезадние (тотальный мно гооскольчатый перелом дна орбиты). Кроме того, переломы раз делены на ущемленные è не ущемленные . Ими также установлены корреляции перед принятыми оперативными доступами и частотой развившихся осложнений. Оказалось, что пациентов со значительными переломами дна орбиты предпочтительно оперировать трансантрально или комбинированно. Пациентам с переломами в переднем отделе нижней стенки глазницы показано проведение операции через нижнее веко или комбинированно. При этом авторы не уточняют, каким способом производилось восстановление нижней стенки глазницы, ими лишь упоминается, что они прибегали к простой репозиции и использованию костного аутотрансплантата.

Известные данные приводят Y. Ducic и D. Verret (2009), ко торые наблюдали 63 пациентов с переломами нижней стенки глазницы (все они оперированы трансантральным доступом). У 39 пациентов для восстановления нижней стенки глазницы ис пользовался костный аутотрансплантат из передней стенки вер хнечелюстной пазухи. В 14 случаях авторы прибегали к установ ке аллопластических материалов, у 10 пациентов произведена стандартная репозиция нижней стенки с фиксацией на тампоне. Костный аутотрансплантат формировался из передней стенки верхнечелюстной пазухи, что одновременно обеспечивало до ступ для эндоскопа с целью визуализации дефекта нижней стен ки орбиты. Изогнутым элеватором оригинальной конструкции производилось скелетирование верхней стенки пазухи для обна жения краев дефекта. Костные фрагменты меньше 1 см удаля

Глава 1

лись. Элеватором также производилась мобилизация надкостни цы со стороны глазницы на 5 мм от костных краев дефекта. Крупные отломки репонировали. Аутотрансплантат укладывал ся на дефект со стороны дна орбиты. При недостаточной вели чине аутотрансплантата авторы прибегали к алломатериалам. По мнению авторов, описанный ими метод дает хорошие результа ты практически без осложнений, не оставляет наружных рубцов, в связи с чем является великолепной альтернативой наружному доступу. По мнению ряда авторов, среди доступных и наиболее часто используемых имплантатов пористый полиэтилен являет ся идеальным выбором.

В то же время С. П. Сысолятин и П. Г. Сысолятин (2000) для восстановления дефектов нижней стенки орбиты прибегали к использованию пластин из никилида титана. Гибкость этого ма териала позволяла авторам устанавливать его через сравнительно небольшие отверстия с достижением положительных результатов.

Серьезным осложнением переломов глазницы считается диплопия. Существуют работы, в которых сообщается об очень низком проценте повторной коррекции диплопии. Так, в частности, описаны наблюдения за 39 пациентами с диплопией, развившейся вследствие переломов глазницы по типу «blow-out». Изолированные переломы нижней и медиальной стенок глазницы встречались у 36 больных, у остальных — имелись признаки повреждения медиальной и нижней стенки глазницы. Реконструкция переломов производилась с помощью материала «Med por». Диплопия после хирургического лечения не наблюдалась вовсе у 17 больных, остальным требовалась либо призматиче ская коррекция, либо оперативная коррекция страбизма. Наи более эффективным способом вторичной коррекции в подобных случаях является удлинение нижней прямой мышцы.

Весьма интересно сообщение Y. Zhang и соавт. о возможно сти коррекции посттравматического энофтальма посредством поднадкостничного лоскута со свода черепа на питающий сосу дистой ножке, который перемещается в глазницу через костный тоннель в ее латеральной стенке.

О применении эндоскопической техники сообщили G. Far wel и S. Sired (2007), проанализировав 53 случая изолированных переломов дна орбиты, оперированных трансантральным досту пом. Наилучший эффект эндоскопическая операция давала в

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

случаях с небольшими дефектами, когда основным показанием для проведения вмешательства становилось ущемление тканей орбиты. Эндоскопическая операция становилась крайне затруд нительной или даже невозможной в случаях значительных раз меров дефекта с пролабированием большого объема тканей глаз ницы в верхнечелюстной синус. На основании собственного опыта авторы делают заключение о том, что взрывные переломы нижней стенки глазницы могут оперироваться эндоскопическим трансантральным доступом. Однако это приводит к усложнению и удлинению времени операции. Корректно произведенный раз рез на нижнем веке, по мнению авторов, является предпочтите льным при лечении переломов нижней стенки глазницы.

В большинстве приведенных примеров описываются боль ные со сравнительно свежими переломами нижней стенки орби ты, давностью до 2 месяцев. При застарелых переломах дна ор биты костные сращения и рубцовые тяжи значительно затрудняют работу в зону перелома даже при классическом доступе, не говоря об эндоскопическом варианте выполнения операции. Применение трансантрального доступа в подобных случаях возможно, но необходимо видоизменить методику репозиции нижней стенки. Один из вариантов предложили В. А. Бельченко и В. П. Ипполитов в 1992 году. Авторы выполняют антротомию, затем остеотомию нижней стенки глазницы по периметру, репозицию и трансантральную фиксацию осуществляют с помощью проволочного имплантата из титана под прямой визуализацией через антротомическое окно. По этой методике авторами опери ровано 29 пациентов, у 27 (93%) достигнут положительный резу льтат лечения. Отрицательные результаты авторы связывают с нестабильностью установленной ими титановой конструкции и миграцией ее в послеоперационном периоде. Теоретически, по добных осложнений можно избежать в случаях устранения де фектов заднего края нижней стенки глазницы, прибегая к эндо скопической визуализации зоны оперативного вмешательства.

Таким образом, применение эндоскопической техники в ле чении переломов нижней стенки орбиты является достаточно перспективным методом. Не оспаривая явные преимущества этой методики (отсутствие рубцов и возможность визуализации зоны перелома), следует иметь в виду, что от хирурга требуется значительный опыт работы в малых пространствах и постоянное совершенствование мастерства владения эндоскопом.

Глава 1

Основа для разработки системы трехмерной навигации пред ложена еще в XVII веке философом и математиком Рене Декар том. В 1889 году на съезде общества физиков и медиков при Мо сковском университете русский хирург Д. Н. Зернов представил первый навигационный инструмент, основанный на системе Декартовых координат. В 1907 году Г. И. Россолимо опублико вал работу «Мозговой топограф» [Кондаков Е. Н., 2004]. В 1908 году английскими учеными — нейрохирургом V. Horsley и инже нером R. Clarke был представлен прибор с координатной систе мой для стереотаксических операций на животных. Ими введен термин «стереотаксис». В медицинской практике термин «стереотаксис» означает систему векторных координат по отношению к зоне интереса. Более 40 лет потребовалось, чтобы невролог E. Spiegel и нейрохирург H. Wycis произвели первую операцию на глубоких структурах мозга с прототипом навигационных сис тем. В последующем создавались новые типы рамочных стереотаксических систем.

Прогресс компьютерных технологий позволил разработать принципиально новый тип навигационных систем — безрамочную навигацию, лишенную недостатков рамочного стереотаксиса. Принципиальная разница систем заключается в том, что положение хирургического инструмента хирург получает в режиме реального времени.

В настоящее время разработаны и используются различные навигационные системы. Наиболее известные из них — Stealth Station («Medtronic-Sofamor Danek», США), NEN — Neuro Gu ard TM («Nicolet Biomedical», США), Voyager SX («Marconi/Pi cer», США), Navigationsystem («Stryker/ISG», Германия), SPOCS («Aesculap», Германия),Vector Vision («BrainLAB», Германия) и др.

Современные нейронавигационные технологии все шире ис пользуются и в нашей стране. С 2000 года в НИИ им. Н. Н. Бур денко РАМН впервые анализируется опыт использования нави гационной системы (Stealth Station TM, «Medtronic-Sofamor Da nek», США) при выполнении нейрохирургических вмешательств по поводу внутричерепных опухолей. В 2001 году в нейрохирур гическом центре Новосибирска начинает использоваться нави гационная система Voyager SX. Через несколько лет специали сты центра анализируют опыт использования нейронавигации в хирургии объемных образований головного мозга у 217 больных.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Применение навигационных систем для операций на верхне челюстных пазухах и основании черепа описано в работах M. Kavanagh (1994). Одновременно с этим навигационные сис темы начали использовать для удаления инородных тел, декомпрессии зрительного нерва (T. Kurze, 1994), при эндоскопиче ских операциях на околоносовых пазухах. M. Caversacci (1997) отмечает существенное снижение риска повреждения крупных сосудов и нервных стволов при применении навигационных си стем во время операций на черепно-лицевой области.

Об использовании навигационных систем в хирургии около носовых пазух и основания черепа сообщают W. Freysinger и J. Hauser (1997). Несколько ранее G. Schlo/ndorff (1989) задейст вовал методику при вмешательствах на структурах орбиты, носо глотки, а L. Klimek и соавт. (1993) для удаления инородных тел из орбиты. Начало применения навигационной системы в челюстно-лицевой хирургии относится к 1994 году (удаление опухоли скулоносоорбитальной области, извлечение инородного тела).

Заметный рост количества пострадавших с травмой средней зоны лица побуждает к поиску новых методов эффективного, качественного лечения этой категории больных, к разработке современных принципов оказания специализированной помощи в оптимальные сроки после травмы. Целенаправленное совершенствование челюстно-лицевых хирургов необходимо сочетать с регулярными публикациями четких и конкретных рекомендаций по рациональной методике оперативного пособия у пострадавших с повреждением скулоорбитальной области.

Диагностика повреждений нижнего

альвеолярного нерва при реконструктивных

операциях на нижней челюсти

Наряду с описанными проблемами представляется целесообраз ным осветить проведение нейромониторинга при хирургиче ском лечении адентии, преимущественно в случаях повреждения ветвей тройничного нерва. До сих пор практическая стоматоло гия не располагает систематизированным подходом и единой трактовкой ошибок и осложнений имплантационного лечения.

Некоторые авторы указывают на возникновение неврологи ческих осложнений при имплантации зубов на нижней челюсти в 8,5–77,8% случаев. В исследованиях последних лет сообщается

Глава 1

о повреждении нижнего альвеолярного нерва после дентальной имплантации в 13–20% случаев, что определяет практическую значимость изучения постимплантационных невропатий и необ ходимость изыскания надежных способов их профилактики.

Ряд специалистов отмечают, что перфорация стенок нижне челюстного канала может сопровождаться травмой нерва раз личной степени.

Невропатии нижнего альвеолярного нерва могут вызываться как системными заболеваниями, так и местными факторами воздействия. К системным болезням следует отнести метастазы опухолей, болезни крови, лекарственные интоксикации, вирус ные и бактериальные инфекции.

Местными причинами поражения нерва служат проводни ковая анестезия, операционная травма, чаще всего при удале нии третьего коренного зуба, дентальная имплантация, ошибки эндодонтического лечения зубов нижней челюсти.

В патогенезе невритов и невропатий нижнего альвеолярного нерва ведущее место принадлежит проводниковому способу анестезии. Так называемые постинъекционные невриты проявляются временным (недели, месяцы) снижением чувствительности. Острая боль в момент инъекции под воздействием анестетика исчезает и возникает вновь после окончания анестезии.

Несколько реже причиной повреждения нижнего альвеолярного нерва является удаление третьих моляров и выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. С. В. Сирак (2006) установил, что практически в 90% случаев это ослож нение встречается у женщин, что объясняется особенностями анатомического строения у них нижнечелюстного канала.

Серьезную опасность представляют оперативные вмешатель ства по удалению восьмых дистопированных зубов, расположен ных в теле нижней челюсти. Многие специалисты, учитывая возможные осложнения, прибегают к их удалению только при наличии явных осложнений.

Анализ опубликованных данных показал, что среди общих факторов, оказывающих повреждающее действие на нижний альвеолярный нерв, не выявлено «лидирующей» патологии.

Одной из причин невропатий нижнего альвеолярного нерва, практически не упоминаемой в литературе, являются невроло гические расстройства вследствие агрессивной обработки кости, сопровождающейся ее ожогом.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Известно, что нервные клетки наиболее чувствительны к тепловым воздействиям, и следовательно, при развитии некро лиза костных структур нервные ткани оказываются наиболее по врежденными. Наряду с отеком и набуханием нервных элемен тов отмечается гибель части нервных волокон, проявляющаяся развитием характерных неврологических расстройств, степень которых зависит от глубины и тяжести поражения нервных структур нижней челюсти.

Таким образом, среди травмирующих факторов ткани ниж него альвеолярного нерва основное место занимают удаление дистопированных восьмых нижних зубов, выведение пломбиро вочного материала в нижнечелюстной канал и дентальная имп лантация.

В доступной литературе по анатомии нижнечелюстного ка нала указано лишь на его наличие в теле челюсти. Практически отсутствует информация о связи повреждения нерва при установке дентальных имплантатов с особенностями строения нижнечелюстного канала. Однако клиническая практика требует конкретного определения положения канала по отношению к кортикальным пластинкам, а также к краю гребня и нижней границе челюстной кости.

В исследованиях G. Nortje и соавт. (1977), после изучения более 3,5 тыс. рентгенограмм, установлено, что практически в половине случаев нижнечелюстной канал имеет высокое расположение, т. е. вблизи (до 2 мм) верхушек корней зубов. Столь же часто он имеет низкое положение, т. е. у нижнего края челюсти. И только в 3% случаев нижнечелюстные каналы занимают сре динное положение в теле челюсти. Установлено также, что в 25% случаев корни третьих коренных зубов находятся непосредст венно в нижнечелюстном канале. Кроме главного нижнечелюст ного канала существуют добавочные каналы — Серре и Робин сона. Нередко наблюдается выраженная асимметрия в строении нижнечелюстного канала в обеих сторонах челюсти. Указанное обстоятельство нужно учитывать при проведении имплантаци онного лечения адентии.

По данным С. В. Сирака (2006), нижнечелюстной канал от личается значительной вариабельностью расположения в губча том веществе челюсти: может прилежать к язычной или щечной кортикальным пластинкам либо занимать срединное положе ние. Автор установил, что нижнечелюстные каналы имеют соб

Глава 1

ственные компактные стенки, причем практически у каждого четвертого препарата одна из стенок отсутствовала. У женщин почти в 15% случаев канал вовсе не имел стенок и сосуди сто-нервный пучок располагался непосредственно в губчатом веществе челюсти. Кроме того, нижнечелюстной канал в облас ти моляров и премоляров располагается непосредственно у их верхушек.

С практической точки зрения следует помнить, что нижнече люстной канал служит природной защитой сосудисто-нервного пучка, который представлен нервом, аналогичной артерией и ве нозным сплетением. При этом нижний альвеолярный нерв — ветвь тройничного нерва — располагается сзади и сбоку от языч ного нерва, между крыловидными мышцами, и входит в нижне челюстной канал через нижнечелюстное отверстие.

Акцентированное внимание к проблеме связано с тем, что более чем в 15% случаев амбулаторной стоматологической хирургии возникают осложнения со стороны нижнечелюстного канала и нерва.

В частности, Н. Seddon еще в 1943 году описал три типа повреждения нижнечелюстного нерва: невропраксию, аксонотмезис, невротмезис. Автор характеризует невропраксию как «доброкачественную» травму нерва с полным восстановлением его функции в течение 4–5 недель. Однако R. Bartling и соавт. (1999) наблюдали восстановление нижнего альвеолярного нерва не ранее 4 месяцев после повреждения, а P. Branemark (1985) указывает на позитивные отдаленные результаты спустя 16 месяцев и более после проявлений невропраксии.

Частичное анатомическое нарушение целостности нерва — аксонотмезис приводит к неполной дегенерации дистальной час ти нерва. Симптомы частичного восстановления чувствительно сти появляются через 6–8 недель.

И наконец, невротмезис — пересечение или раздавливание нерва с полной анестезией с последующим развитием через не сколько месяцев персистирующей выраженной дизестезии (изв ращенная чувствительность). Некоторые авторы отмечают, что спустя год после такого повреждения восстановление функции нерва практически невозможно даже с помощью хирургического пособия. По данным ВОЗ, повреждение нижнего альвеолярного нерва (неврит или невропатия) можно разделить на пять основ ных категорий: полный или частичный разрыв, отечность нерва

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]