Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

без разрыва, травма (сдавление) при относительно неизменном нерве, посттравматический фиброз нерва.

Своевременная диагностика повреждения нижнего альвео лярного нерва возможна только при развитии типичной клини ческой картины, которая зависит от выявленных чувствитель ных, двигательных, секреторных и сосудистых расстройств. Эти расстройства обычно проявляются не сразу и зависят от тяжести травмы и локализации участка нерва. Нарушение чувствитель ности манифестирует выпадением функции (анестезия, гипесте зия) и симптомами раздражения (парастезия, гиперестезия, боль).

Полное повреждение (разрыв) нерва сопровождается в основ ном явлениями выпадения, частичное — раздражением. Неред ко наблюдается сочетание раздражения и выпадения функции нерва.

В прежних работах мы информировали об отсутствии градации степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации, что существенно затрудняет конкретное определение лечебной тактики. Попытки классифицировать травму периферических нервов и их функциональное состояние не касались конкретно нижнего альвеолярного нерва и проблемы дентальной имплантации. Более того, отсутствуют какие-либо данные, объективизирующие функциональное состояние нижнего альвеолярного нерва при осложненном течении постимплантационного периода. Критериями повреждения нижнечелюстного канала и одноименного нерва с определением степени его тяжести служат в основном клинические проявления ослож нения и рентгенологические находки при обследовании на по слеоперационном этапе лечения адентии.

Применение электрофизиологических методов регистрации и показателей электродермальной активности в практике стома тологической имплантации до настоящего времени не описано. В связи с этим нами предпринята разработка специальных элек трофизиологических проб с целью уточнения характера травмы нерва при дентальной имплантации. В качестве диагностиче ского теста использовали методику исследования электропотен циалов кожи лица по Л. А. Григорьянцу и С. В. Сираку (2006). Эффективность контроля (нейромониторинга) за утратой и вос становлением функции нижнего альвеолярного нерва основыва ется прежде всего на клинических данных, характеризующих со

Глава 1

стояние иннервации в зоне ответственности нерва. Возможность применения электрофизиологических методов диагностики функ циональных нарушений нервных стволов челюстно-лицевой области связана с работой В. Е. Гречко и соавт. (1981; 1988). Авторами предложены и внедрены в клиническую практику спе циальные приборы, генерирующие электрические импульсы, которые подаются на электроды, размещаемые в точках выхода нервов.

Так, С. В. Сирак (2006) изучил электродермальную актив ность кожи у различных больных с осложнениями в зоне иннер вации нижнего альвеолярного нерва. Результаты исследований показали, что для предотвращения развития необратимых мор фофункциональных нарушений необходимо в максимально ран ние сроки диагностировать наличие осложнения и прибегнуть к хирургическому устранению причины поражения нерва. Данные автора, касающиеся выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, свидетельствуют о благоприятном и достаточно скором течении реабилитационного процесса в случаях раннего устранения компрессии нерва.

Исходя из опубликованных материалов, характер ответа на посыл электрических импульсов в точки выхода нерва позволяет реально оценить его функциональное состояние. При этом прежде всего фиксируется убедительная асимметрия результатов электрофизиологических исследований, свидетельствующих о нарушении нервной проводимости на стороне травмирующего воздействия, сопровождающегося повреждением нижнечелюст ного канала и нерва.

Однако до сих пор в основе диагностики постимплантацион ной невропатии при дентальной имплантации ведущее значение отводится клиническим проявлениям неблагополучия после за вершения оперативного вмешательства. По мнению большинст ва исследователей, рентгенологический контроль с использова нием ортопантомограмм подтверждает и документирует факт конфликта имплантата с нижнечелюстным каналом.

Гарантией успеха дентальной имплантации по-прежнему считается объективный анализ рентгенологических данных зоны предполагаемого хирургического пособия. Это положение под тверждается данными А. В. Камаляна (2007). Автор показал, что причиной каждого четвертого осложнения дентальной имплан тации, вынесенного на рассмотрение конфликтных комиссий,

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

послужило отсутствие необходимых дополнительных методов лучевого обследования. Отмеченный факт убедительно свиде тельствует о значительной роли рентгенологических методов в предотвращении ошибок и осложнений имплантационного ле чения.

В диагностике осложнений дентальной имплантации до сих пор основное место отводится ортопантомографии. Согласно мнению большинства имплантологов, ортопантомография в ка честве базовой методики используется на всех этапах дентальной имплантации и, естественно, при контроле результатов эффек тивности ее проведения.

Серьезным недостатком панорамных рентгенограмм следует считать отсутствие тонких анатомических деталей при увеличе нии и наслаивании изображений, а также плохая визуализация фронтальной группы зубов.

По мнению M. Block (1997), Н. А. Рабухиной и А. А. Кулакова (2007), оценить истинное положение имплантата по отношению к смежным анатомическим образованиям возможно только с помощью ортопантомограммы и МСКТ. При использовании МСКТ не следует забывать об увеличении лучевой нагрузки на пациента.

До настоящего времени практически отсутствуют исследования по рентгенологической диагностике осложнений дентальной имплантации.

Многие авторы при сравнительном изучении ортопантомограмм и компьютерных томограмм свидетельствуют о том, что МСКТ является наиболее информативным методом рентгеноло гического контроля, обеспечивая реальную картину положения дентальных имплантатов по отношению к верхнечелюстному синусу и нижнечелюстному каналу. А. А. Кулаков и соавт. (2006) настоятельно рекомендуют на этапе оценки результатов денталь ной имплантации использовать специализированную компью терную программу «Denta Scan». Определение плотности костной ткани вокруг имплантатов с помощью обычной компьютерной томографии недостоверно вследствие артефактов от металличе ских конструкций. Специальные программы для МСКТ позво ляют трансформировать результаты исследований в трехмерное цифровое изображение, дающее неограниченные возможности анализа клинической ситуации. Несомненные преимущества этой методики в диагностике осложнений дентальной имплан

Глава 1

тации в сравнении с традиционными рентгенологическими ис следованиями несколько нивелируются относительно высокой лучевой нагрузкой, наличием артефактов от металлических кон струкций, значительной стоимостью.

Благодаря реальному пространственному представлению о состоянии органов зубочелюстной системы компьютерная то мография оказывается во много раз более чувствительным ис следованием в сравнении с обычными лучевыми методиками. Однако и облучение пациента существенно возрастает.

Кроме того, МСКТ вследствие непрерывной спиралевидной ротации трубки вокруг зоны исследования значительно сокра щает время процедуры.

Таким образом, МСКТ дает возможность получения большей информации в сравнении с обычной компьютерной томогра фией при заболеваниях челюстно-лицевой области и имплантационном лечении адентии. Серьезное клиническое значение приобретает использование МСКТ в качестве замены травматичной костной биопсии. Неинвазивная методика позволяет повторно в динамике проводить исследование качества кости, избегая возможных осложнений биопсии.

Современная лучевая диагностика располагает сравнительно новым исследованием — дентальной объемной томографией (ДОТ) с истинным трехмерным изображением объекта съемки.

Этот метод позволяет безошибочно и детально изучить анатомические взаимоотношения дентального имплантата с нижнечелюстным каналом и верхнечелюстной пазухой, что способст вует реализации программы планирования стоматологической имплантации. Трехмерное конструирование с визуализацией па тологических изменений твердых тканей в масштабе 1 : 1 пред ставляет идеальную информацию при выборе вида хирургиче ского вмешательства для устранения различных осложнений дентальной имплантации. Посредством современных стомато логических томографов на основе конусно-лучевого сканирова ния возможно осуществление трехмерной реконструкции челю стно-лицевой области в течение нескольких минут. Однако до сих пор практически отсутствуют исследования по использова нию МСКТ и ДОТ в диагностике хирургических осложнений дентальной имплантации.

Представленные многочисленные методики лучевого иссле дования при дентальной имплантации диктуют необходимость в

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

определении наиболее информативных и безопасных в каждом конкретном случае развития осложнения имплантационного ле чения.

Подводя краткий итог обзора основных осложнений дента льной имплантации, представляется целесообразным система тизировать неудачи метода в зависимости от причины и сроков их возникновения. При этом отчетливо выявились специфиче ские и типичные осложнения дентальной имплантации, обу словленные в основном особенностями анатомо-топографиче ского строения нижней челюсти.

С позиций приобретенного опыта мы попытаемся оценить информативность различных методов лучевой диагностики раз личных осложнений хирургического этапа лечения адентии.

Считаем необходимым представить роль электрофизиологи ческих исследований в определении степени повреждения вет вей тройничного нерва и обосновании эффективности нейромониторинга при проведении восстановительной терапии травматических невритов.

Целенаправленное изучение опубликованных данных показало, что настало время объективного освещения проблемы травматических повреждений средней зоны лица, осложненных неврологическими расстройствами вследствие поражения ветвей тройничного нерва.

Таким образом, современный период челюстно-лицевой хирургии характеризуется закономерным стремлением расширить показания к использованию реконструктивно-восстановитель ных операций и постоянному проведению нейромониторинга в лечении пострадавших с травмами скулоорбитального комплек са, сопровождающимися развитием невритов и невропатий раз личной степени. Всесторонний и объективный анализ осложне ний дентальной имплантации, обусловленных повреждением нижнего альвеолярного нерва, показывает необходимость обяза тельного использования информативных лучевых и электрофи зиологических исследований в режиме нейромониторинга.

Глава 2

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Безопасность любой хирургической операции обеспечивается прежде всего совершенным знанием топографической анатомии области вмешательства. Основа современных знаний хирургиче ской анатомии человеческого тела заложена гениальным трудом нашего соотечественника Н. И. Пирогова. Более полутора столетий назад великий хирург и анатом создал «Иллюстрированную топографическую анатомию распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело».

Современная челюстно-лицевая хирургия пополнялась рядом анатомо-физиологических особенностей строения лицевого скелета, имеющих существенное клиническое значение. Знание этих особенностей оказывается весьма полезным при оказании помощи пострадавшим с повреждениями скулоорбитальной области и, особенно, в случаях нарушений иннервации ветвей тройничного нерва. Описание хирургической анатомии средней зоны лица целесообразно начинать с орбитального комплекса, имеющего наиболее сложное строение.

В заключительной части раздела воспользуемся результатами анатомо-топографических изысканий Н. И. Пирогова, что по зволит пролить свет на первоисточник получения современных научных знаний хирургической анатомии человеческого тела.

Глазница считается переходной зоной между лицевым и моз говым черепом и описывается как усеченная четырехгранная пирамида с основанием обращенным кпереди, а верхушкой — кзади, кверху и внутрь. Содержимое глазницы представлено глазным яблоком и близлежащими структурами (мышцы, сосу ды, нервы, жировая клетчатка и слезный аппарат). Костный ос тов глазницы составляют семь взаимосвязанных костей: лобная,

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Ðèñ. 1. Виртуальная модель соотношения костных структур

и ветвей тройничного нерва, иннервирующих среднюю зону лица

скуловая, решетчатая, клиновидная, небная, слезная и верхнечелюстная.

Наружный край орбиты формируют лобная, скуловая и верхнечелюстная кости, которые в указанной области утолщаются, сливаясь в монолитную структуру (рис. 1). Переломы глазничного края происходят поэтому в основном в месте образования костных швов.

В связи с вышеуказанными особенностями формы глазницы в ней выделены латеральная, медиальная, верхняя и нижняя стенки. В некоторых учебных руководствах латеральная и медиальная стенки обозначаются как внутренняя и наружная. Д. С. Горбачев (1998) на 30 черепах стереотопометрическим ме тодом в трех взаимоперпендикулярных плоскостях показал, что конфигурация глазницы на поперечных срезах, в передней ее половине, приближается к округлой форме. Углы между отдель ными стенками глазницы сглажены. При этом одна стенка плав но переходит в другую. Автор считает, что примерно на уровне середины глубины глазницы ее внутренняя и наружная стенки приобретают отлого-сходящееся направление. В результате чего на этой глубине они сходятся, и глазницу представляют не 4, а только 3 стенки.

Глава 2

Нижняя стенка глазницы, в англоязычной литературе также именуемая дном глазницы, представлена на большей своей пло щади глазничной поверхностью верхней челюсти — гладкой тре угольной пластинкой, наклоненной латерально вперед. Медиа льный край ее стоит сагиттально и соединяется со слезной ко стью и lamina orbitalis os ethmoidale. Передний край граничит с нижневисочной поверхностью скуловой кости, а задний — с глазничным отростком небной кости. От заднего края начи нается борозда — sulcus infraorbitalis, кпереди превращаясь в од ноименный канал. Дно глазницы отделяет ее компоненты от полости верхнечелюстной пазухи. Нижняя стенка глазницы в переднем своем отделе имеет прогиб книзу, который плавно пе реходит в выпуклый кверху задний отдел. Нижняя глазничная щель отделяет дно глазницы от ее латеральной стенки. Через это образование проходит подглазничный нерв (вторая ветвь трой ничного нерва), который затем входит в одноименный канал и выходит на передней поверхности верхней челюсти через одноименное отверстие.

Верхняя стенка глазницы, также именуемая в англоязычной литературе «крышей», практически полностью представлена глазничной поверхностью лобной кости, лишь небольшая ее часть является участком малого крыла клиновидной кости. Костная ткань в этом участке достаточно тонкая, ее основной функцией является сепарация компонентов орбиты от содержимого передней черепной ямки. Верхняя стенка орбиты прогибается кверху, повторяя контуры глазного яблока.

Медиальная, или внутренняя, стенка глазницы является наи более тонкой ее частью. Она образована на большем протяже нии lamina orbitalis решетчатой кости, толщина которой не пре вышает толщину бумажного листа. Спереди к ней примыкает слезная кость (os lacrimalis) с задним слезным гребнем (crista lac rimalis posterior) и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем (crista lacrimalis anterior), сзади — латеральная поверхность тела клиновидной кости, сверху — глазничная по верхность лобной кости, а снизу — глазничная поверхность (facies orbitalis) верхней челюсти и орбитальный отросток небной кости. Между передним и задним слезными гребнями имеется углубле ние — слезная ямка (fossa saccilacrimalis) размерами 7–13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis) äëè

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ной 10–12 мм, стенки которого образованы слезной бороздой (sulcus lacrimalis), лежащей между большим треугольным отвер стием (hiatus maxillaries), ведущим в гайморову пазуху, и основа нием лобного отростка (processus frontalis maxillae). Îò sulcus lacri

malis почти горизонтально кпереди идет шероховатая полоска — crista cochlearis, к которой нижним концом прикрепляется ниж

няя носовая раковина. Медиальная стенка орбиты отделяет ее содержимое от воздухоносных ячеек решетчатой кости и поло сти носа.

Латеральная (наружная) стенка глазницы наиболее толстая. Ее формируют лобный отросток скуловой кости и большое кры ло клиновидной кости. Кзади она отделяет полость глазницы от средней черепной, кпереди — от височной ямки. Между крышей глазницы и ее медиальной стенкой проходит верхняя глазничная щель. Через указанное образование из средней черепной ямки в глазницу проникает несколько важных структур — глазодвигательный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв, веточки первой ветви тройничного нерва (глазной нерв) и верхняя глазная вена. В глазницу в области верхушки входит оптический нерв через одноименный канал.

Скуловая кость является относительно прочной костью, формирующей эстетически важное скуловое возвышение. Скуловая кость является основной опорой между верхней челюстью и сводом черепа. Она соотносится с окружающим черепно-лицевым скелетом посредством четырех поверхностных и двух глубоких выступов. Поверхностные выступы принимают участие в формировании двух важных внешних дуг контура. Вертикальная дуга идет от скулового отростка лобной кости через скуловую кость к области скуловерхнечелюстной опоры на латеральной стенке полости верхней челюсти выше первого моляра. Более длинная горизонтальная дуга идет от слезной ямки верхней че люсти через скуловую кость к корню скулового отростка височ ной кости. Она параллельна, но немного ниже франкфуртской горизонтали. Вершина контура скулового возвышения также на ходится в плоскости франкфуртской горизонтали или немного ниже нее. Точка пересечения этих дуг определяет положение скулового возвышения.

Большая часть содержимого глазницы представлена глазным яблоком и его поддерживающим аппаратом, включающим: экст раокулярные мышцы, их сухожилия и жировую ткань, располо

Глава 2

женную по периферии мышечного конуса. Объем содержимого глазницы у взрослых людей составляет порядка 35 мл. Измене ние этого объема более чем на 10% ведет к смещению глазного яблока под действием сил гравитации. Положение глазного яб лока определяется целостностью стенок глазницы и обширной сетью связок, которые его поддерживают.

Движения глазного яблока в трех осях (сагиттальной, гори зонтальной и вертикальной) обеспечивают шесть мышц. В их число входят четыре прямые мышцы (верхняя и нижняя, медиа льная и латеральная). Все они начинаются сухожильными пуч ками от сухожильного кольца, окружающего оптический канал и место перехода нижней глазной щели в верхнюю. Каждая мыш ца прикрепляется к глазному яблоку непосредственно за скле ро-роговичным переходом. Глазодвигательные мышцы иннер вируются глазодвигательным нервом, за исключением верхней косой мышцы (блоковый нерв) и латеральной прямой мышцы (отводящий нерв).

Верхняя косая мышца начинается от верхней части крыла клиновидной кости и сухожильного кольца, затем вплетается в заднелатеральную поверхность глазного яблока. Нижняя косая мышца является единственной экстраглазничной мышцей, которая начинается в области передней части дна глазницы и идет кнаружи и назад, проникая затем в склеру.

От малого крыла клиновидной кости кверху и кпереди от оптического канала располагается мышца, поднимающая верхнее веко. Она перекидывается через верхнее полушарие глазного яб лока и вплетается в кожу и тарзальную пластинку верхнего века.

Жировая клетчатка глазницы, выполняющая амортизацион ную роль для глазного яблока, расположена преимущественно снизу и с боков от него. Объем клетчатки уменьшается по на правлению к вершине глазницы, в связи с чем мышцы прилежат непосредственно к стенкам глазницы.

По своей структуре и расположению клетчатку глазницы можно разделить на парабульбарную и ретробульбарную. Они имеют конкретные отличительные признаки. Ретробульбарная клетчатка (вороночный жир), располагающаяся в мышечной во ронке, а точнее, в ретробульбарной части тенонового простран ства, представлена рыхлыми продолговатыми дольками, кото рые легко отсепаровываются, полностью освобождая ретробуль барную часть тенонового пространства.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]