Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1210 11 12 > Следующая >>>

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА

корригировать терапию, оставаясь единственным объективным критерием ее эффективности. Через 15 дней от начала восстано вительного лечения боли исчезли. Показатели электровозбуди мости в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва опреде ляются на уровне 35–40 мкА, т. е. функция проводимости ниж него альвеолярного нерва значительно улучшилась. По данной методике оперировано 4 больных, восстановление чувствитель ности зон иннервации нижнего альвеолярного нерва на основа нии клинических данных и результатов динамического нейро мониторинга отмечено в течение 2–4 недель. Использование других методик приводило к позитивному результату лишь через 3–6 месяцев восстановительной терапии.

Предлагаемый способ лечения повреждений нижнего альвео

лярного нерва при дентальной имплантации и выведении плом бировочного материала в нижнечелюстной канал характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных и других осложнений и сравнительно быстрым эффектом нормализации функций поврежденного нерва.

Результаты проведенных электрофизиологических тестов,

наряду с клиническими проявлениями осложнений и рентгенологическими находками, позволяют утверждать, что в стоматологической практике появилась возможность градации степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации (табл. 3).

Диагностические критерии степени повреждения

Степень снижения чувствительности

êîæè ëèöà

Легкая

Средняя

Тяжелая

нижнего альвеолярного нерва

Клиника осложнения

Боль незначительна,

частичное выпадение

чувствительности

Боль, утрата

чувствительности

Боли нет, онемение зоны

иннервации нижнего

альвеолярного нерва

ÝÏ êîæè

ëèöà,

ìêÀ

35–45

45–65 Канал поврежден

65 è

более

Таблица 3

Лучевая диагностика

(положение

имплантата)

Непосредственно

у нижнечелюстного

канала

В просвете канала

Глава 4

При этом конкретно определены клинико-рентгенологиче

ские и электрофизиологические эквиваленты травмы нерва и, следовательно, развившейся невропатии. Использование повтор ных неинвазивных исследований (нейромониторинг) позволяет контролировать восстановление функции поврежденного нерва и прогнозировать результат имплантационного лечения в целом.

В случаях развития невропатии нижнего альвеолярного нерва

существенно изменялось качество жизни пациентов. Так, в част ности, у пациенток второй группы констатировано нарушение речи. Они не чувствовали прикосновений к десне при чистке зу бов. В нескольких наблюдениях больные теряли способность пить воду не расплескивая. Не ощущали температуру принимае мой пищи. Практически все пациентки при средней и тяжелой степенях нарушения чувствительности кожи лица после травмы нижнего альвеолярного нерва испытывали затруднения при нанесении губной помады. Двое мужчин оказались не способны удерживать сигарету во рту. Такое «качество жизни» — результат возникшего осложнения.

Следовательно, основными критериями травматической не-

вропатии служили клинические проявления, данные электроодонтометрии и рентгенологических исследований в постимплантационном периоде.

Установленные диагностические критерии позволяют объек-

тивизировать степень неврологических расстройств при повреждении нерва. Простота, неинвазивность наряду с информатив ностью электрофизиологических исследований делает их эф фективными в диагностике невропатий травматического генеза.

Лечение постимплантационного неврита зависит от степени

травмы нерва и качества жизни пациента.

Анализ значительного клинического материала позволяет с

позиций сложных ситуаций при травме средней трети лица и дентальной имплантации оценить диагностические возможности современных лучевых и электрофизиологических исследований. Целенаправленное изучение особенностей строения орбиты и зубочелюстной системы способствовало установлению анатоми ческих факторов риска повреждений ветвей тройничного нерва при проведении реконструктивно-восстановительных операций в челюстно-лицевой области, дентальной имплантации и эндодонтическом лечении.

В диагностике повреждения лицевого скелета, мягких тка

ней и структуры орбиты, а также осложнений стоматологиче ской имплантации основная роль принадлежит лучевым методи кам (рентгенография, ортопантомография, мультиспиральная компьютерная томография, УЗИ). В случаях неврологических осложнений дентальной имплантации и травм челюстно-лице вой области, сопровождающихся развитием невритов и невропа тий тройничного нерва, ведущее значение приобретает электро физиологический тест, позволяющий надежно контролировать эффективность восстановительного лечения. Внедрение в прак тику челюстно-лицевой хирургии дентальной объемной томографии дало возможность визуализировать практически любые изменения твердых тканей в масштабе 1:1 с реальным трехмер ным конструированием отдельных анатомических образований, что незаменимо при планировании оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области.

Еще одной причиной развития невропатии нижнечелюстно-

го нерва и его ветвей справедливо считается выведение пломбировочного материала в канал нижней челюсти. Осложнения эндодонтического лечения обусловлены не только компрессией нерва, но и токсическим воздействием пломбировочного материала. Непрекращающиеся боли, стойкие гипо- и парастезии характеризуют специфические проявления этого вида невропатии, доставляющей больным нестерпимые страдания. Присоединение воспалительного процесса завершает конкретный набор показаний к производству хирургического пособия. При этом рентгенологическое исследование служит наиболее объектив ным способом распознавания причины поражения нижнего аль веолярного нерва.

В качестве метода выбора признана стандартная ортопанто

мография, которая до сих пор остается обязательным исследова нием в большинстве стоматологических учреждений. Как прави ло, во всех наблюдениях осложненного течения дентальной им плантации, эндодонтических процедур ориентирование в сложившейся ситуации начинается с ортопантомограммы. Уточне ние характера осложнения требовало в половине случаев испо льзования фрагментированных ортопантомограмм для оценки возникших повреждений на ограниченном участке нижней че люсти. Разработанные режимы исследования цифровой орто пантомографии позволяют существенно сократить количество

Глава 4

дополнительных радиологических методик даже в сложных диа гностических ситуациях.

Среди больных обсуждаемой группы нахождение пломбиро

вочного материала в канале нижней челюсти регистрировалось от 1 месяца до года.

При разработке эффективной и наименее травматичной ме

тодики удаления пломбировочного материала из канала челюсти проведен сравнительный анализ нескольких хирургических до ступов, используемых для эвакуации инородных масс. Ранее других Г. И. Сабалис и В. А. Карлов (1982) декомпрессию ниж него альвеолярного нерва проводили посредством высверлива ния отверстия диаметром около 10 мм на боковой поверхности тела нижней челюсти. Вскрывали ее канал и постепенно, оттесняя специальным наконечником сосудисто-нервный пучок, прово дили продольный пропил стенки длиной 24 см, что позволяет полноценно эвакуировать пломбировочный материал. По описанной методике оперировано несколько пациентов с вполне удовлетворительным результатом. У больных с небольшими сроками пребывания пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (от 1 до 3 месяцев), после проведения дополнительного курса специфической терапии, отмечено практическое выздоровление.

Оригинальный способ, описанный Л. А. Григорьянцом и

М. В. Томазовым (2002), использовался нами в случаях осложнения эндодонтического лечения. Доступ осуществлялся посред ством выкраивания слизисто-надкостничного лоскута по зубо десневому краю в проекции причинных зубов. Постепенно уда ляя участки кости челюсти, вскрывали стенку нижнечелюстного канала, создавая окно овальной формы, обеспечивающее доступ к сосудисто-нервному пучку. Пломбировочный материал удаля ли с помощью микрохирургического инструментария с тщатель ным промыванием полости раны. Результат лечения этой кате гории больных также признан удовлетворительным. Лишь одна пациентка продолжала в течение года после операции ощущать легкие, преходящие расстройства чувствительности в зоне ин нервации нижнего альвеолярного нерва.

После удаления пломбировочного материала из канала челю

сти показатели электрофизиологических исследований, как пра вило, постепенно нормализовались. Послеоперационный ней

ромониторинг объективно отражает полный регресс неврологи ческих проявлений осложнения.

Однако описанные способы вскрытия нижнечелюстного ка

нала не предполагают получения аутотрансплантата кости для по следующего закрытия дефекта, что повышает риск возникнове ния гнойно-воспалительных осложнений и рецессии десны. Кро ме того, доступ не позволяет провести полноценную санацию при наличии нескольких дополнительных каналов в теле челюсти.

Еще один способ остеотомии нижней челюсти использует

С. Ю. Иванов для латерализации нижнего альвеолярного нерва при установке дентальных имплантатов. После основательной модификации этот доступ к нижнечелюстному каналу начал применяться нами не только при осложнениях дентальной имп лантации, но и в случаях удаления пломбировочного материала.

Приводим пример оперативного извлечения пломбировоч-

ного материала из канала нижней челюсти.

Больная П., 44 лет, обратилась через месяц после пломбирования нескольких зубов на нижней челюсти слева. По завершении действия анестезии у нее появились практически постоянные боли по ходу нижней челюсти и онемение кожи лица в этой зоне. Попытки консервативного лечения не увенчались успехом. С диагнозом «Неврит нижнечелюстного нерва неясной этиологии» направлена в наше отделение. Локальный осмотр подтвердил наличие нарушений в зоне иннервации пострадавшего нерва. Электроодонтометрия — 55–70 мкА. На ортопантомограмме — пломбировочный материал в нижнечелюстном канале слева, вблизи от корней двух зубов, после эндодонтического лечения. Диагноз очевиден. Предложено оперативное лечение. Согласие получено тотчас. Под про водниковой анестезией сформирован слизисто-надкостнично-костный лоскут на ножке путем рассечения мягких тканей по намеченным ориен тирам. Лоскут размерами 2,5´1,5 см отведен в сторону. Лаваж раны. Нижний альвеолярный нерв выделен и взят на держалку, что позволило полностью удалить инородную массу струей раствора. Полость обрабо тана 0,05% мирамистина посредством аппарата «Оптодан». Лоскут уложен в прежнюю позицию. Редкие узловые швы на рану, которая изо лирована от ротовой полости пленкой Диплен-Дента с метронидазолом. Через сутки после операции боли исчезли полностью, чувство онемения кожи лица сохраняется. Электроодонтометрия установила снижение по казателей до 35–50 мкА. Назначены фонофорез 0,5% раствором гидро кортизона, амплипульс-форез 2% никотиновой кислотой. Нейромонито ринг зоны поражения нижнего альвеолярного нерва продолжен в еже дневном режиме с коррекцией восстановительного лечения невропатий (вольтарен, витамины группыВит.д.).

Глава 4

Через две недели совместный осмотр с нейростоматологом. Жалоб не предъявляет, неврологических расстройств и проявлений невропа тий не выявлено. Показатели электровозбудимости пульпы зубов и кожи лица в норме. Выздоровление.

Необходимо подчеркнуть, что при пяти последних вмеша-

тельствах удалось сохранить слизисто-надкостнично-костный трансплантат на ножке, что несмотря на некоторые техниче ские трудности, обеспечивает надежное заживление костной раны. Изучение этого приема продолжается.

Оценивая результаты восстановительных операций при по

вреждениях челюстно-лицевой области, особенно в случаях травмы ветвей тройничного нерва, прежде всего следует выде лить необходимость применения современных информативных методик лучевой и электрофизиологической диагностики. Инт раоперационная навигация и видеохирургическая техника явля ются постоянными элементами нейромониторинга при проведении лечебно-реабилитационного процесса у больных с последствиями травм лицевого скелета и орбитального комплекса. Кроме того, во всех наблюдениях, связанных с травмой нижнего альвеолярного нерва (дентальная имплантация, осложнения эндодонтического лечения), обязательный нейромониторинг посредством измерения электропотенциалов кожи лица позволял объективно контролировать эффективность восстановительной терапии, что существенно упрощало послеоперационное ведение этой категории больных.

Заключение

Частота развития посттравматических деформаций челюстнолицевой области регистрируется почти в половине случаев среди общего числа пациентов этой категории. Особо следует выде лить тот факт, что практически у 90% пострадавших с травмой орбиты развивается невропатия подглазничного нерва. Сразу отметим, что использование нейромониторинга на различных этапах лечения и реабилитации больных с травматическими повреждениями скулоорбитального комплекса сократило число невропатий тройничного нерва более чем в три раза.

В обзоре литературных источников подробно освещены кли-

нические признаки повреждения орбиты, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др.

Эти повреждения могут быть как изолированными, так и

сочетанными с переломами костей средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса.

В результате подобных травм возникает сложная клиниче

ская картина, в основе которой лежат различные функциональ ные нарушения, приводящие к диплопии, нарушению положе ния (гипофтальм и энофтальм) и подвижности глазного яблока, расстройству иннервации в зоне ветвей тройничного нерва.

Диагностика и лечение дефектов и деформаций глазничного

комплекса претерпели позитивные изменения, обусловленные прогрессом челюстно-лицевой хирургии.

В настоящее время активно совершенствуется хирургическая

техника, используются новые материалы, разрабатываются прин ципиально новые методы диагностики, что позволяет рассчиты вать на существенное улучшение результатов хирургического лечения травм глазничного комплекса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Однако в специальной литературе практически отсутствует

информация о применении современных методов интраопера ционного контроля, эндохирургических и компьютерных техно логий в челюстно-лицевой травматологии.

В то же время эффективность хирургического лечения боль

ных с острыми травматическими повреждениями глазничного комплекса и их последствиями, как показывает наш опыт, во многом зависит от рационального использования средств нейро мониторинга.

В наши наблюдения включены пациенты только с односто

ронней травматической деформацией орбиты, осложнениями дентальной имплантации и эндодонтического лечения.

Наиболее частой причиной повреждений регистрировалась

бытовая травма. Практически у половины пациентов ранее про ведена первичная операция в других лечебных учреждениях. Повторное хирургическое вмешательство выполнено в случаях сохраняющейся деформации лицевого скелета и выраженных неврологических расстройств (невритов и невропатий второй и третьей ветвей тройничного нерва).

В практической работе мы придерживались концепции Цен-

трального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, согласно которой деформация глазничного комплекса является динамическим процессом, развивающимся с течением времени, но при этом, по нашему мнению, хирургическая тактика при формирующихся и сформированных деформациях орбиты практически не различается.

По характеру выполненных оперативных вмешательств боль

ные распределены на две группы. Основная группа, в лечении которых использованы методики нейромониторинга, включая интраоперационный контроль посредством эндоскопической техники и навигации, а также измерение электровозбудимости кожи лица. Группа сравнения — средства интраоперационного контроля не применялись вовсе. После операции пациентов на блюдали в сроки от 1 до 3 месяцев и в отдаленном периоде — от 6 месяцев до двух лет.

В качестве интраоперационного сопровождения хирургиче

ских вмешательств у пациентов основной группы использовали

современную навигационную станцию «Vector Vision

» («Brain LAB», Германия) и ригидные эндоскопы фирмы «Karl Storz» (Германия).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стандартный метод хирургического вмешательства в острый период включает комбинированный доступ к стенкам орбиты: субцилиарный — с целью высвобождения ущемленной параор битальной клетчатки и внутриротовой — для репозиции костных структур орбиты с последующим их соединением титановыми минипластинами. Санацию верхнечелюстной пазухи завершали ревизией естественного соустья, в случаях непроходимости по следнего формировали новое сообщение с нижним носовым хо дом. У больных основной группы выполняли аналогичные до ступы к поврежденным структурам, с последующей репозицией под контролем эндовидеотехники в условиях интраоперацион ной навигации.

При планировании оперативного вмешательства у пациентов с последствиями травм орбиты изготавливали стереолитографи ческую модель. Визуализацию стенок орбиты проводили через доступы, используемые в остром периоде травмы. Хирургическое лечение завершалось восстановлением костных стенок орбиты посредством имплантатов или аутотрансплантатов. Репозицию внутренней стенки орбиты осуществляли трансназальным способом под контролем навигационной станции и эндоскопической техники.

Целенаправленный анализ литературы показал, что несмотря на внедрение современных методов, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, использование компьютерных технологий предоперационного планирования, лечение травм орбиты остается недостаточно изученной пробле мой челюстно-лицевой хирургии.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что повреждения второй ветви тройничного нерва сопровождают последствия травм орбиты более чем в 90% наблюдений при традиционных (без нейромониторинга) методах хирургического лечения. У бо льных, оперированных в условиях нейромониторинга, невропа тия подглазничного нерва после реконструктивно-восстанови тельных операций диагностирована лишь у каждого десятого па циента.

Диплопия регистрировалась у каждого второго, а в случаях проведения хирургического пособия с использованием интраоперационной навигации и хирургической техники в два раза реже.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты применения всех элементов ней ромониторинга в лечении больных с травмами орбиты и их не врологическими последствиями свидетельствуют о высокой эф фективности используемых технологий и необходимости даль нейшей разработки избранного направления.

Не менее эффективным, по нашему опыту, оказалось испо льзование нейромониторинга в диагностике лечений невритов и невропатий, развившихся после осложнений дентальной имп лантации и эндодонтического лечения.

Несмотря на обилие литературы по хирургической стомато логии, научные исследования, касающиеся диагностики и лече ния осложнений, в отечественной печати публикуются редко.

На основании наших данных типичным постимплантацион ным осложнением на нижней челюсти следует считать невропа тию нижнего альвеолярного нерва.

В случаях имплантации на нижней челюсти речь идет о повреждении нижнечелюстного канала и нерва. Этому способствуют клинически значимые анатомические особенности расположения нижнечелюстного канала в теле челюсти (высокое положение нижнечелюстного канала, незащищенность сосудисто-нервного пучка, вследствие недоразвития нижнечелюстного канала, и рассыпной тип его строения без четких рентген- и топографических ориентиров).

В переводном издании «Анатомии дентальной имплантации» Жана-Франсуа Годи (2009) впервые упоминается о том, что опасность повреждения нижнего альвеолярного нерва существу ет при круглом подбородочном отверстии, сопутствующем, как правило, ретроградному ходу сосудисто-нервного пучка.

На основании приобретенного опыта считаем необходимым в случаях развития невритов и невропатий нижнего альвеоляр ного нерва после имплантации и выведения пломбировочного материала в канал нижней челюсти предпринимать наиболее информативное лучевое исследование. Во избежание дублирова ния и увеличения лучевой нагрузки на пациента методом выбора может служить дентальная объемная томография, позволяющая с максимальной точностью характеризовать взаимоотношение в системе нижняя челюсть — сосудисто-нервный пучок — имп лантат.

Клиническое обследование при развитии осложнений со стороны нижнего альвеолярного нерва, в том числе при ослож

100

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 1210 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]