Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 129 10 11 12 > Следующая >>>

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА

Таким образом, разработанные способы эндохирургического

лечения больных с травмой челюстно-лицевой области при при менении интраоперационной навигации, компьютерного созда ния моделей черепа и электрофизиологических исследований в диагностике посттравматических невритов и невропатий позво ляют почти на четверть уменьшить количество послеоперацион ных осложнений и существенно улучшить качество жизни паци ентов.

Одним из предсказуемых и достаточно опасных осложнений

при установке дентальных имплантатов на нижней челюсти сле дует считать повреждение нижнего альвеолярного нерва.

Причины хирургических осложнений дентальной импланта

ции на нижней челюсти представлены в табл. 2.

Таблица 2

Причины повреждений нижнего альвеолярного нерва

при дентальной имплантации

Причины осложнений Количество наблюдений

Неучтенные особенности расположения нижнечелюстного канала в теле нижней челюсти

Неадекватные действия стоматолога во время оперативного пособия

Технические ошибки Несоблюдение протокола доимплантационного

обследования и лечения

Материал собран одним из авторов в различных отделениях

хирургической стоматологии Москвы, Санкт-Петербурга, Ниж него Новгорода и Ставрополя с любезного согласия их руково дителей и, следовательно, является коллективным опытом не скольких специалистов.

Как видно из табл. 2, в большинстве случаев возникшее

осложнение обусловлено неучтенной или нераспознанной пози цией нижнечелюстного канала в теле челюсти. Велика роль и диагностического фактора в успехе имплантационного лечения. Так, в 5 наблюдениях не выполнены основные положения про токола, обязывающие неукоснительное исполнение необходи мых предимплантационных условий.

Глава 4

При определении факторов риска повреждения нижнего

альвеолярного нерва мы исходили из положения о том, что ниж нечелюстной канал отличается значительной вариабельностью расположения в губчатом веществе челюсти и может прилежать к язычной или щечной кортикальным пластинкам либо зани мать срединное положение (рис. 32).

Как изложено в главе «Хирургическая анатомия», предраспо

лагающие факторы риска развития хирургических осложнений при дентальной имплантации сводятся к положению нижнего альвеолярного нерва в канале челюсти, рассыпному типу его строения, возможному варианту недоразвития стенок канала.

В диагностике повреждений нижнего альвеолярного нерва

при дентальной имплантации использовались наиболее инфор мативные методики рентгенологического обследования.

Всем пациентам до и после дентальной имплантации при

развитии осложнений в обязательном порядке выполнялась ортопантомография. В более сложных случаях использовались мультиспиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография.

Ортопантомография давала возможность определить высоту

и уровень расположения нижнечелюстного канала, а также ориентировочно оценить положение имплантата и состояние окружающей его костной ткани. Диагностические ограничения метода обусловлены искажением фронтальных отделов челюсти из-за плоскостного изображения объекта съемки. Кроме того, визуализация зоны исследования представляет непропорциона льное увеличение изображения, что затрудняет интерпретацию данных о расположении дентального имплантата по отношению к нижнечелюстному каналу.

Отрицательные стороны методики проявлялись также отсут

ствием визуализации тонких анатомических деталей, наслаива нием изображений, искажением реальных размеров внутрикост ных образований, дополнительными тенями, образованными костями лицевого и мозгового черепа.

Мультиспиральная компьютерная томография обладает пре

имуществом визуализации объектов в трех плоскостях (аксиальной, коронарной, сагиттальной), что позволяет детально изу чить строение нижнечелюстного канала, характер повреждения его стенок и измерить расстояние от имплантата до канала. Осо бое значение приобретает использование функции трехмерной

Ðèñ. 32. Схематическое представление (à) и кросс-секции (á)

вариантов расположения нижнечелюстного канала в теле челюсти

Глава 4

реконструкции, для точной локализации внутрикостного проте за. Однако мультиспиральная компьютерная томография приме няется реже, из-за возникающих артефактов от металлических конструкций, которые визуализируются как лучистые, линей ные зоны, не позволяющие достоверно оценивать плотность ткани по Misch (рис. 33).

Дентальная объемная томография практически не дает арте

фактов, и поэтому выполнялась пациентам c повреждением нижнечелюстного канала и нерва с целью оценки морфологиче ского состояния костной ткани. Истинное трехмерное изобра жение исследуемого объекта позволяет получить пространствен ное представление о характере повреждения нижнечелюстного

Ðèñ. 33. Серия компьютерных томограмм верхней и нижней челюстей.

В условиях выраженных артефактов от металлических конструкций

определяются два имплантата в просвете нижнечелюстного канала справа

На нижней челюсти — повреждение язычной кортикальной пластинки

Ðèñ. 34. Дентальная объемная томография.

в области имплантатов 4.3, 4.4. Имплантат 4.5 интимно прилежит

к задней стенке ментального отверстия

канала и нерва, визуализировать мелкие участки разрежения костной ткани, неразличимые при ортопантомографии и мультиспиральной компьютерной томографии, и выявить сопутствующую патологию исследуемой области (рис. 34).

Таким образом, дентальная объемная томография характери-

зуется высокой разрешающей способностью, получением первичного трехмерного изображения. При этом отчетливо визуализируются даже мелкие разрежения костной ткани, отсутству ют артефакты от инородных тел. Исследование выполняется при низкой лучевой нагрузке на пациента, что позволяет проведение повторных исследований в процессе лечения невритов и невро патий нижнего альвеолярного нерва травматического генеза.

Варианты повреждения нижнечелюстного канала и нерва

при дентальной имплантации представлены на рис. 35–37.

Современная стоматология не предполагает какой-либо гра

дации повреждений нижнего альвеолярного нерва при денталь ной имплантации, что существенно затрудняет лечебную такти ку и прогноз возникшего осложнения. С целью объективизации степени повреждения нерва разработаны диагностические тесты, основанные на исследовании электропотенциалов кожи лица посредством электроодонтометра. Реальная оценка функцио нального состояния нижнего альвеолярного нерва проведена

Глава 4

Ðèñ. 35. Дентальный имплантат вблизи нижнечелюстного канала:

à — схематическое изображение; á — ортопантомография — имплантаты 2.6, 2.7

перфорируют верхнюю стенку нижнечелюстного канала; â — мультиспиральная

компьютерная томография — имплантат 2.6 вплотную прилежит к верхней стенке

нижнечелюстного канала; ã — дентальная объемная томография — верхушка

имплантата 3.6 перфорирует верхнюю стенку нижнечелюстного канала

и выступает в просвет нижнечелюстного канала на 2,4 мм

путем определения порога электровозбудимости кожи лица в 4 точках у большой группы здоровых людей. Показатели элект рофизиологических исследований в этой группе в среднем не превышали 27 мкА.

Величины электропотенциалов кожи лица от 35 до 65 мкА

и выше свидетельствовали о различной степени повреждения нижнего альвеолярного нерва вплоть до утраты функции прове дения импульсов. Клинические проявления практически всегда подтверждали характер травмы нервного ствола.

Выявленные повреждения нервов при реконструктивных

операциях в челюстно-лицевой области в наших наблюдениях разделены на три степени тяжести.

Первая, легкая, степень отмечена у 9 пациентов. Электропо

тенциалы кожи лица регистрировались на уровне 35–45 мкА.

Ðèñ. 36. Повреждение нижнечелюстного канала дентальным имплантатом:

à — схематическое изображение; á — ортопантомография — имплантат 3.6

визуализируется в просвете нижнечелюстного канала; â — мультиспиральная

компьютерная томография — верхушка имплантата 4.5 перфорирует верхнюю

стенку нижнечелюстного канала; ã — дентальная объемная томография —

верхушка имплантата 3.6 интимно прилежит к верхней стенке

нижнечелюстного канала, перфорируя ее

Нарушение чувствительности во всех наблюдениях этой группы носили временный характер и восстановились через 4–6 недель. Травма нерва, вероятнее всего, обусловливалась сдавлением ствола за счет отека, гематомы или прямой, непосредственной, но незначительной компрессией имплантатом. Лучевое исследо вание фиксировало расположение дентальных имплантатов не посредственно у нижнечелюстного канала в 7 случаях. У 2 паци ентов отмечено интимное прилежание периферической части имплантата к стенке канала (см. рис. 35).

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 43 лет, обратилась в связи с продолжающимися болями и онемением кожи лица в области нижней челюсти справа. Дентальная имплантация выполнена 7 дней назад. На ортопантомограмме — пер форация нижнечелюстного канала дентальным имплантатом (см. рис. 35).

Глава 4

Ðèñ. 37. Разрушение нижнечелюстного канала дентальным имплантатом:

à — схематическое изображение; á — ортопантомография — имплантат 4.6

пересекает нижнечелюстной канал; â — мультиспиральная компьютерная томография —

верхушка имплантата 4.6 визуализируется у нижней стенки нижнечелюстного канала;

ã — дентальная объемная томография — верхушка имплантата 3.5 пересекает

нижнечелюстной канал

При исследовании по разработанной методике установлено, что электропотенциалы кожи лица на стороне поражения в пределах 37–43 мкА, что соответствует повреждению нижнего альвеолярного нер ва легкой степени. Назначено физиотерапевтическое и медикаментоз ное лечение, направленное на восстановление кровообращения в бас сейне нижней альвеолярной артерии и улучшение проводимости нерва. Восстановление функции нерва — через 1,5 месяца.

Вторая степень обусловливалась выраженными нарушениями

функции нерва. Измерения электропотенциалов в соответству ющих точках отмечены в диапазоне 57–65 мкА, что свидетельст вовало о серьезном нарушении проводимости нервных структур. Результаты повторных электрофизиологических исследований в различные сроки после реконструктивных вмешательств под тверждали характер и степень повреждения нерва. У этой катего рии пациентов чувствительность, как правило, восстановилась не полностью через 1,5–2 месяца после операции. Стойко сохра

нялись остаточные проявления гипестезии и непостоянные бо левые ощущения в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. В сложных диагностических случаях дентальная объемная томография подтверждала характер повреждения в зоне инфраорби тального и нижнего альвеолярного нервов (см. рис. 36). Получен ные данные при дентальной объемной томографии полностью коррелировали с результатами клинико-электрофизиологиче ской диагностики.

Приведем клинический пример травматической невропатии

нижнего альвеолярного нерва.

Пациентка Н., 37 лет. Обратилась с жалобами на постоянную боль в области нижней челюсти справа, онемение нижней губы и кожи подбо родка. Два месяца назад установлен дентальный имплантат в области нижней челюсти справа. На мультиспиральной компьютерной томогра фии — дентальный имплантат в просвете нижнечелюстного канала в об ласти отсутствующего 45 зуба.

Проведено электрофизиологическое исследование. Электропотенциалы кожи лица в среднем 55 мкА, что свидетельствует практически о полном прекращении проводимости нерва вследствие длительной его компрессии дентальным имплантатом.

Клинические проявления, рентгенологические данные и исследования электропотенциалов кожи лица позволили установить повреждение нижнего альвеолярного нерва средней степени. Назначено физиотерапевтическое и медикаментозное лечение.

Через месяц чувствительность зубов и десен практически не изменилась. Онемение кожи нижней губы и подбородка сохраняется. Больная жалуется на ночные фантомные боли, иррадиирующие в висок и заты лок. Лечение продолжено. Через 3 месяца электропотенциалы кожи лица — 40 мкА. Клинических признаков нарушения кровообращения и иннервации в зоне нижнего альвеолярного нерва не выявлено. Практи ческое выздоровление.

В описанной ситуации развившаяся невропатия обусловли

валась сдавлением нерва, кровоизлиянием, отеком и не имела анатомической природы осложнения.

Третья, тяжелая, степень. Электропотенциалы кожи лица

определялись на уровне 65 мкА и выше. Клиническая картина характеризовалась отсутствием функции нерва во всех наблюде ниях (см. рис. 37).

Приводим типичный пример развития тяжелого постимплан

тационного неврита и успешных реконструктивно-восстанови тельных мер на фоне постоянного нейромониторинга.

Глава 4

Пациентка К., 56 лет, через несколько дней после дентальной импланта ции на нижней челюсти обратилась с сильными болями и онемением подбородка, нижней губы, угла рта. На рентгенограмме — имплантат в левом нижнечелюстном канале (см. рис. 37). Измерения показателей электровозбудимости кожи зоны иннервации нижнего альвеолярного нерва отмечены в диапазоне 70–76 мкА, что соответствует третьей (тя желой) степени повреждения нерва. Диагноз: травма нижнего альвео лярного нерва дентальным имплантатом, неврит. Решено использовать разработанную оригинальную методику ревизии зоны повреждения нерва. Анестезия местная, проводниковая, 4% раствором ультракаина. Трапециевидный разрез от ретромолярной области до медиальной час ти клыка с вертикальным послабляющим разрезом. Распатором отсло ен слизисто-надкостничный лоскут. Ультразвуковым аппаратом «Piezo surgery» выполнена остеотомия в виде прямоугольного окна в средней трети нижней челюсти. Распил кости проведен под углом 45°, при посто янном охлаждении стерильным физиологическим раствором. После от деления остаточных костных перегородок получен аутотрансплантат прямоугольной формы размером 1´1,5 см. Аутотрансплантат помещен в 0,05% раствор хлоргексидина. Через доступ в челюсти удалены сгустки крови. Обнаружено повреждение оболочки нерва, который оттеснен имплантатом. Учитывая выраженные болевые ощущения в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва, внутрикостный протез удален. Нерв выделен и взят на держалку. Установлено, что имеются повреждения элементов самого нерва. Детрит удален. Рана тщательно промыта 1% раствором диоксидина, затем обработана 0,05% раствором мирамистина волноводом аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсы с длиной волны 0,85–0,98 мкм, мощностью 2–4 Вт и длительностью 40–100 нс, создающие напряжен ность магнитного поля 35 мТл. Подобные воздействия приводят к полно му обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации. Нерв уложен в прежнюю позицию, края размозженного участка сближены одним швом. Дефект кости закрыт аутотранспланта том и дополнительно изолирован резорбируемой мембраной. Слизи сто-надкостничный лоскут ушит. Рана после извлечения дентального имплантата дренирована, края ее сближены.

При осмотре на следующий день после операции — боли заметно уменьшились за счет декомпрессии после удаления имплантата, крови и детрита разрушенных тканей кости. Больной назначены фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона и амплипульс-форез 2% никотиновой кислотой по 12 процедур на курс лечения. Показатели электровозбуди мости соответствующих зон лица снизились до уровня 55–60 мкА, что свидетельствует об эффективности хирургического пособия.

Нейромониторинг постоянно сопровождал весь процесс ле

чения в послеоперационном периоде и позволил своевременно

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 129 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]