Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Беременность от А до Я. Полный справочник
.pdf
назначаются спазмолитики, препараты, предупреждающие
развитие ДВСсиндрома, а также витамины и микроэлементы
для поддержания состояния матери и плода. При отслойке
плаценты не применяются βадреномиметики, так как они
вызывают расслабление матки, снимают боль и способствуют
дальнейшей отслойке.
При выраженной отслойке плаценты во время беременно
сти, независимо от срока гестации и состояния плода, необхо
димо проводить кесарево сечение. В случаях отслоения последа
на начальных этапах родового акта дальнейшее продолжение
родов через естественные родовые пути возможно лишь при
удовлетворительном состоянии матери и плода, при этом те
чение родового акта требует большего внимание и контроля
врача и медперсонала: проводят постоянный мониторный
контроль за сердцебиением плода и сократительной деятель
ностью матки. Послед в таких случаях отделяют вручную,
а полость матки тщательно обследуют с целью исключения
нарушения целостности маточной стенки.
ДВС"СИНДРОМ У БЕРЕМЕННЫХ
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание кро
ви, или ДВСсиндром, — крайне тяжелое и опасное состоя
ние, которое обусловлено изменениями в системе гемостаза.
В основе данного процесса лежит рассеянное свертывание
крови. В результате в кровяном русле образуются и циркули
руют множественные микросгустки и агрегаты (комки) клеток
крови, которые блокируют просвет мелких сосудов, тем са
мым нарушая микроциркуляцию. Подобное недостаточное
кровоснабжение становится причиной дистрофических изме
нений в тканях и органах организма с последующим разви
тием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления. Свой
ственно для ДВСсиндрома образование тромбогеморрагий,
гипоксии, ацидоза, интоксикации организма продуктами бел
кового распада и другими метаболитами. В равной степени
страдает организм как матери, так и плода. В конечном итоге
подобные нарушения гемостаза приводят к возникновению
массивных вторичных кровотечений.
354
ДВСсиндром, развившийся вторично, является следст
вием какихлибо заболеваний и патологических состояний.
Часто у беременной женщины он осложняет течение инфек
ционновоспалительных процессов, особенно генерализован
ных и септических состояний. ДВСсиндром является следст
вием любых шоковых состояний, обильных кровопотерь
любой этиологии. Очень осторожно во время беременности
следует применять препараты, способствующие агрегации
тромбоцитов и усиливающие свертывающие свойства крови,
так как они при чрезмерном применении приводят к данной
патологии. На фоне беременности нередко действие препара
тов несколько меняется и усиливается, что предрасполагает
к развитию ДВСсиндрома. Осторожности требует и сочетание
препаратов, применяемых одновременно, нужно учитывать
возможность взаимодействия, в связи с чем возможно развитие
ДВСсиндрома. Также ДВСсиндром может стать следствием
острого внутрисосудистого гемолиза (разрушения крови) —
в случаях переливания несовместимой по группе и резус
фактору крови.
Нельзя не отметить в качестве причин, стимулирующих раз
витие данной патологии у беременной женщины, хронические
заболевания внутренних органов: сахарный диабет, сердечно
сосудистую патологию, аллергическую настороженность орга
низма, повышенное давление и патологию системы крови
(тромбоцитопению, системную красную волчанку).
Роль указанных этиологических факторов заключается
в повреждении тканей. За счет этих процессов происходит
включение внутреннего пути активации свертывания крови.
Основополагающим механизмом развития ДВСсиндро
ма, как уже упоминалось, является выраженная агрегация
(слипание) тромбоцитов, на фоне чего происходит законо
мерное нарушение целостности структуры и других формен
ных элементов — эритроцитов, макрофагов. Последнее обес
печивает развитие внутрисосудистого гемолиза (распада)
крови, в той или иной степени выраженности. Он сопровож
дается развитием анемии, повышением в плазме свободного
гемоглобина, непрямого билирубина. Происходит нарушение
в процессе выведения из кровянистого русла продуктов рас
пада тканей и клеток белковой и небелковой структуры. Дан
ные структуры при ДВСсиндроме присутствуют в крови
в большом количестве. Воздействие их на организм крайне
355
неблагоприятно (нарушают питание и нормальное функцио
нирование клеток сосудистого русла и важных внутренних
органов, препятствуют транспортировке нужных веществ.
Концентрация тех или иных продуктов фибринолиза и белко
вых структур различна, что обусловлено природой развития
ДВСсиндрома и характером его течения (острая форма или
хроническая).
В настоящее время выделяют несколько форм течения
ДВСсиндрома.
1. Молниеносные формы вызывают наибольшее опасение,
развиваются в течение нескольких десятков минут и встре
чаются, например, при эмболии (закупорке сосудов) около
плодными водами. При такой форме ДВСсиндрома отмеча
ется чрезмерно быстрое поступление активаторов системы
фибринолиза разного происхождения в кровяное русло.
2. При остром течении ДВСсиндрома клиническая карти
на развивается в течение нескольких часов (максимальное
время развития — сутки). Такое течение заболевания харак
терно при сепсисе, после массивных гемотрансфузий, в ре
зультате прогрессирующей отслойки плаценты, тяжелого
гестоза второй половины беременности.
3. ДВСсиндром подострого течения развивается на протя
жении нескольких дней (не более трех недель) и может стать
следствием аутоиммунных состояний, а также уже указанных
акушерских патологий.
Хроническое течение ДВСсиндрома встречается наиболее
часто, причем длительное время он протекает бессимптомно.
Подобное заболевание зачастую сопровождает длительно те
кущие гестозы, хронический гломерулонефрит, гипертониче
скую болезнь, сахарный диабет и другие заболевания. Воз
можно развитие рецидивирующих форм ДВСсиндрома, т. е.
периодическое стихание и нарастание геморрагических (кро
воточивых) проявлений заболевания.
Для клинического течения ДВСсиндрома (диссеминиро
ванного внутрисосудистого свертывания крови) характерен
переход четырех стадий развития. Первая стадия развития мо
жет продолжаться несколько дней. Клинически при остром
течении этой стадии возникают явления шока, при хрониче
ском течении она проявляется нарушением функционирова
ния внутренних органов — печени, почек, сердечнососу
дистой системы.
356
Для второй фазы свойственно нарастание нарушений свер
тывающей системы крови. Отмечается снижение уровня всех
факторов свертывания крови и тромбоцитов, что происходит
за счет повышенного их потребления. Проявляются подобные
нарушения гемостаза кровотечениями.
Третья фаза заболевания сопровождается развитием глубо
кой гипокоагуляции (снижением свертываемости) вплоть до
полной несвертываемости крови, при которой имеет место
фибринолиз (распад фибрина — белка свертываемости). В ре
зультате кровь теряет способность к свертыванию. Развивает
ся тяжелое кровотечение.
Конечная, четвертая стадия заболевания характеризуется
восстановлением или развитием тяжелых осложнений. При
этом период восстановления зависит от состояния микроцир
куляции и своевременности проводимого лечения. К числу
наиболее часто встречающихся осложнений в этой стадии от
носятся острая почечнопеченочная недостаточность, пнев
мония, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмбо
лические осложнения.
Принято также разделение клиники синдрома на локаль
ную и генерализованную формы. При локальной форме свер
тывание крови ограничено одним органом (плацента, почки)
с нарушением его функции, а при генерализованной распро
страняется на системы органов или на весь организм.
Изза нарушений микроциркуляции могут наблюдаться
тромбозы (закупорки) в сосудах различных органов, поэтому
клиническая картина отличается многообразием (наруше
ния работы желудочнокишечной и сердечнососудистой
системы, почек и печени). Нередко отмечается быстрое фор
мирование и в дальнейшем заживление синяков и гематом.
Также беспокоят кровянистые выделения из носа, желудоч
нокишечного тракта (могут быть достаточно массивными),
крайне опасны в связи с этим внутренние кровотечения
и кровоизлияния в ткани органов (легких, почек, печени
и т. д.).
Грозным симптомом патологии является нарушение рабо
ты выделительной системы организма — почек. На этом фоне
беспокоит появление отеков, снижение диуреза, возможны
кожные высыпания и расчесы. Диагностируется появление
белка и нарастание уровня креатинина и мочевины в моче.
Патологические процессы, связанные с нарушением микро
357
циркуляции, также опасны проблемами в работе внутренних
органов. Изза проблем в гемодинамике происходит сброс
крови по анастомозирующим (соединяющим) ветвям и шун
там (мостикам). Опасным для дальнейшего течения беремен
ности является внутрисосудистый гемолиз и, как следствие,
развитие анемии. При хронической форме развитие анемии
не носит стремительного характера (формируется в течение
нескольких суток). Быстрое развитие анемизации возможно
при массивном кровотечении.
Также для ДВСсиндрома свойственно длительное зажив
ление ран, распространение нагноительных процессов с по
следующим заживлением по типу формирования келлоидных
рубцов.
Предположить диагноз ДВСсиндрома становится воз
можным при появлении клинической симптоматики заболе
вания. Однако большую роль играют данные лабораторных
методов исследования системы гемостаза. В частности, оце
нивается не только количество форменных элементов (тром
боциты, эритроциты и лейкоциты), а также свертывающие
факторы крови, фибрин, время свертывания, протромбин
и другие показатели.
Следует заметить, что для беременности наиболее часты
случаи хронического течения ДВСсиндрома. Возникает он
изза недостаточности систем адаптации организма при бере
менности. В такой ситуации требуется лишь постоянный конт
роль за изменениями показателей крови, а также проведение
профилактических приемов препаратов, регулирующих мик
роциркуляцию. Другие формы заболевания лечат в зависимо
сти от стадии и тяжести состояния женщины.
Первостепенным в лечении является устранение акушер
ской патологии, вызвавшей развитие синдрома. В подавляю
щем большинстве случаев ситуацию решают в пользу экст
ренного родоразрешения или экстирпации (удаления)
матки.
В целях коррекции показателей центральной и перифе
рической гемодинамики проводят инфузионнотрансфу
зионную терапию на фоне искусственной вентиляции лег
ких, далее восстанавливают гемокоагуляционные свойства
и нормализуют фибринолиз крови. Усиление антикоагу
лянтной активности производят посредством введения ге
парина.
358
В такой ситуации целесообразно применение свежезамо
роженной плазмы человека, которая является временным ис
кусственным заменителем всех структурных элементов теряе
мой крови. При этом свежезамороженную плазму вводят
в количестве до 1 л и более. Перед введением плазму согре
вают до 37 °С, после чего внутривенно капельно вводят в пер
воначальной дозе 600—800 мл с повторными переливаниями
через каждые 2, 4, 6, 8 часов в зависимости от показателей ге
мостаза и клинической эффективности терапии.
ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО"СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ
В настоящее время в связи с плохой экологической обста
новкой, постоянными стрессами и низким уровнем жизни
в стране у большинства женщин имеются какиелибо хрони
ческие заболевания, на фоне которых возникает беремен
ность. О протекании беременности у женщин с хроническими
заболеваниями должен знать не только врачакушер, но и са
ма будущая мама. Она обязана следить за собой очень внима
тельно, каждая болезнь имеет свои особенности, которые мо
гут отразиться на здоровье будущего ребенка.
БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ
СЕРДЕЧНО"СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Болезни сердца и сосудов среди беременных в России за
нимают одно из последних мест, это связано с хорошим лече
нием и развитием акушерства. Чаще всего встречаются поро
ки сердца (врожденные и приобретенные), нарушения ритма
сердечной деятельности, гипертоническая болезнь, которая
выделяется в особый вид патологии. Вынашивание ребенка
значительно увеличивает нагрузку на сердечнососудистую
систему. Сердцу приходится больше и чаще биться, перекачи
вать возросший объем крови, особенно максимальна нагрузка
в родах. Приобретенные пороки сердца обнаруживаются при
мерно у 8—10% беременных женщин. Основная причина их
появления связана с перенесенным ревматизмом. Ревматизм —
360
заболевание, в основе которого лежит сильная реакция иммун
ной системы на присутствие микроорганизма (βгемолитиче
ский стрептококк группы А). В результате такого ответа имму
нитета развивается повреждение разных органов и систем
циркулирующими в крови иммунными клетками, чаще всего
при этом поражается сердце. Заболевание возникает обычно
в молодом возрасте, более подвержены девочки и женщины
20—35 лет. Ревматизм повреждает сердечные клапаны (распо
лагаются в сердце, действуют как заслонки, помогают крови
течь только в одном направлении и препятствуют обратному
току), наиболее поражаемый — двустворчатый клапан (между
левым предсердием и левым желудочком), потом — аорталь
ный (на выходе из левого желудочка и расположенный в аор
те) и трехстворчатый (между правым предсердием и правым
желудочком). В результате перенесенного ревматизма проис
ходит воспаление стенок двустворчатого клапана, его створки
срастаются и суживается отверстие между предсердием и же
лудочком. Затрудняется ток крови из левого предсердия, она
вся не проходит через суженное отверстие и остается в пред
сердии, затекает обратно в легочные вены. Левое предсердие
по четырем легочным венам получает обогащенную кислоро
дом в легких кровь, предназначенную для всех органов и тка
ней. В результате механического препятствия предсердию
приходится работать больше, оно увеличивается в размерах (за
счет мышц), а оставшаяся кровь затекает обратно в сосуды
легких. У таких больных появляется застой в легких: возни
кает одышка при нагрузке, влажный кашель, мокрота; вну
тренние органы страдают от нехватки кислорода (гипоксия).
Беременность увеличивает объем крови, частоту сердечных
сокращений, а такое больное сердце и так работает на пределе
и может не выдержать. Возникает риск возникновения отека
легких (сосуды легких переполнены кровью и не могут рабо
тать), опасные для жизни нарушения сердечного ритма (мер
цательная аритмия, фибрилляции желудочков и т. д.), тром
боэмболии легочной артерии (в результате застоя крови
происходит ее сгущение и образуется тромб, который может
закрыть просвет легочного сосуда). Все эти состояния приво
дят к смерти человека в большинстве случаев в течение 20—
30 мин. Недостаточность двустворчатого или митрального
клапана возникает реже, она, наоборот, увеличивает отвер
стие между предсердием и желудочком, поскольку створки
361
клапана разрушаются. В результате возникновения этого по
рока страдает левый желудочек, в который поступает очень
много крови, он не может сбросить ее всю в аорту. Возникает
недостаточность левого желудочка, проявляющаяся появле
нием отеков, перебоями в работе сердца, нарушением ритма
сердечной мышцы и др. Сужение клапана аорты — относи
тельно «благоприятный» порок, поскольку левый желудочек
достаточно мощный, он приспосабливается к серьезной на
грузке и хорошо выбрасывает кровь в аорту. Этот порок серд
ца очень часто может быть не обнаружен, его проявления
малозаметны. У больных возникают периодические голово
кружения, мушки перед глазами, отмечается бледность кожи.
Данные изменения связаны с кислородным голоданием орга
нов (особенно плохо его переносят головной мозг и печень).
Возникновение беременности, ее вынашивание приводит
к обострениям всех болезней, в том числе активизируется рев
матизм, который потихоньку продолжает повреждать клапаны
сердца и органы, нарастает сердечная недостаточность, может
развиться отек легких. Опасными сроками в плане обострения
ревматизма служат первые 14 недель, потом 20—32я недели.
Очень опасны у женщин с ревматическими пороками сроки
конца беременности, сами роды и последующие две недели
послеродового периода (их называют критическими). В это
время происходит срыв (декомпенсация) работы сердца, хотя
женщине нужно будет быть особо внимательной к своему здо
ровью еще целый год. При декомпенсации развивается острая
сердечная недостаточность: сердечная астма или отек легких,
вследствие сильнейшей перегрузки сердца. Отек легких чаще
всего возникает в ночное время. Женщина внезапно испыты
вает нехватку воздуха (трудно сделать вдох). Она сидит на кро
вати, так как в этом положении она чувствует себя лучше.
Ее вдох и выдох слышны на расстоянии, появляются хрипы
и влажный кашель, вены на шее набухшие и синие, кожа сна
чала красная, затем начинает синеть, женщина откашливает
пенистую розоватую мокроту. Первая помощь: сразу вызвать
скорую помощь, обеспечить доступ свежего прохладного воз
духа (настежь открыть форточки), дать дышать через повязку,
смоченную в водноспиртовом растворе (2 : 1 части), поста
раться успокоить больную, можно сделать теплую ножную
ванну. Картина сердечной астмы очень похожа, поскольку это
есть начинающийся отек легких, и первые меры помощи абсо
362
лютно такие же. Важно не только наличие порока сердца
у женщины, но протекание беременности в целом. Декомпен
сацию сердечной деятельности на фоне порока во время бере
менности могут спровоцировать ряд других факторов:
1) неправильный образ жизни будущей мамы и несоблюдение
рекомендаций врача;
2) новая вспышка ревматизма или его недостаточное лечение;
3) развитие гестоза в первой и второй половине беременности;
4) наличие других хронических заболеваний (холецистит, яз
венная болезнь, панкреатит, тонзиллит);
5) перенесенные ОРВИ, ангины и остальные инфекционные
заболевания;
6) нерегулярное посещение женской консультации для наб
людения акушеромгинекологом и кардиологом;
7) плохое обезболивание во время родового акта и неграмот
ное ведение родов. При ревматических пороках во время
беременности очень часто возникают именно гестозы.
Гестоз — заболевание, встречающееся только у беремен
ных женщин, причины его до конца не выяснены. Проявляет
ся плохой работой всех органов, в особенности почек. Гестозы
при сердечных пороках проявляются очень рано или во вто
рой половине беременности, протекают чаще при отсутствии
жалоб беременной и достаточно плохо лечатся. Гестоз имеет
несколько вариантов течения: у одних беременных женщин
возникает лишь повышение артериального давления, у дру
гих — появление отеков, особенно на ногах, и большая при
бавка в весе, у третьих страдают почки, может быть и сочета
ние этих вариантов. Особенно опасен вариант преэклампсии
и эклампсии у беременных (влияние на головной мозг). У бе
ременной женщины внезапно появляются головокружение,
пелена перед глазами, усиление звуков, мушки перед глазами,
судороги. Эти состояния грозят быстрой гибелью как плоду,
так и матери (особенно с пороком сердца). Очень часто у жен
щин с пороками сердца случаются выкидыши или спонтан
ные аборты, преждевременные роды. Связано это с особым
гормональным фоном у беременных и плохой работой сердца.
Очень часто у будущих мам появляется нехватка железа (же
лезодефицитная анемия), несовершенство кровообращения
между маткой — плацентой — плодом. Все это отрицательно
сказывается на росте плода и его развитии. Течение беремен
ности напрямую зависит от степени декомпенсации сердечно
363
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]