Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Беременность от А до Я. Полный справочник
.pdf
и глюкозы и мешают дальнейшему нормальному развитию ро
довой деятельности.
АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
Анатомически узким тазом считается патология, которая
связана с наличием сужения полости выхода из малого таза,
что обеспечивается строением костного скелета.
При постановке на учет у каждой беременной женщины
производят измерение таза. Существуют определенные фи
зиологические нормы костного таза у женщины, по которым
врач оценивает объективно должное расстояние между костя
ми (конъюгата) в области малого таза и определяет его тип.
Установленный диагноз позволяет прогнозировать путь родо
разрешения в каждом конкретном случае.
Анатомически узким тазом считается тот, где имеется умень
шение должных размеров или одного размера более чем на
1,5 см. По статистическим данным у 6,2% всех беременных
женщин отмечается анатомически узкий таз.
В первую очередь при анализе размеров таза отмечают раз
меры истинной конъюгаты. В том случае, когда он не превы
шает 11 см, полость выхода из малого таза считается узкой
и костный таз — узким.
Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза:
1) простой плоский таз;
2) поперечносуженный таз;
3) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой
части полости малого таза;
4) плоский таз;
5) плоскорахитический таз;
6) общеравномерносуженный таз.
К более редким формам узких тазов относят кососмещен
ный и кососуженный таз, таз, деформированный переломами,
опухолями, экзостозами, и другие формы.
В зависимости от размеров просвета костного таза выде
ляют четыре степени его сужения:
— первая степень сужения — размер истинной конъюгаты на
ходится в пределах от 9 до 11 см;
314
— вторая степень сужения таза — размер больше 7 и меньше
9 см;
— третья степень сужения — размер от 5 до 7 см;
— четвертая степень сужения — размер меньше 5 см.
Причины формирования подобного строения костного та
за у женщин различны. Это может быть особенностью семей
ного строения скелета (при равномерном сужении всех разме
ров костного таза), следствием какихлибо заболеваний, где
возможны сужения отдельных размеров костного таза или де
формации костей скелета.
Самой частой причиной формирования анатомических из
менений считается недостаточное потребление продуктов пи
тания, так как при недостатке структурных элементов (белков,
жиров, углеводов), минералов и витаминов наблюдается от
сталость в развитии. Также причинами могут стать рахит, дет
ский церебральный паралич, полиомиелит и многие инфек
ции детского возраста. К более редким причинам относят
возникающие в детском и взрослом возрасте переломы костей
таза, опухоли в данной области, туберкулезное поражение
костей, а также гормональный дисбаланс в период полового
созревания, при деформации позвоночника и костей нижних
конечностей.
Установлено, что повышенный синтез эстрогенов активно
стимулирует рост костного таза в поперечных размерах и спо
собствует более быстрому его окостенению, тогда как андро
гены при слишком большом их количестве в кровяном русле
стимулируют рост скелета и таза в длину.
По данным исследователей, за последние десять лет умень
шилась частота встречаемости классических форм сужения
таза (плоский, общеравномерносуженный), тогда как на по
рядок увеличилось число поперечносуженных форм сужения
таза (уменьшение должного в поперечном размере таза).
Диагностика сужения таза основана на методах наружно
го осмотра и на данных специальных аппаратных методов
исследования. Следует отметить, что диагностика отдельных
форм сужения таза несколько отличается, что определяется
особенностями строения. В частности, наиболее трудна
диагностика поперечного сужения таза, что обусловлено воз
можностью измерения только наружных размеров таза, кото
рые при подобной форме сужения таза в большинстве
случаев не уменьшены. В этом случае решающая роль в диаг
315
ностике принадлежит дополнительным методам исследова
ния. В современных условиях дополнительными методами
являются ультразвуковое исследование костного таза,
компьютерная томография, ядерномагниторезонансная то
мография.
В диагностике того или иного рода сужения таза огромную
роль играют максимально полные сведения о жизни женщи
ны, о перенесенных или хронических заболеваниях. О нали
чии сужения таза может свидетельствовать наличие предрас
полагающих к развитию данной патологии факторов. К таким
факторам относят заболевания и травмы при занятиях спор
том, балетом в детстве. Немаловажный момент — характер те
чения предыдущих родов: рождение мертвого плода, родовой
травматизм матери и плода, необходимость в оперативных
вмешательствах при родах. Опытные акушерыгинекологи по
общему осмотру могут сразу определить ту или иную степень
сужения костного таза.
Обследование женщины в любом родильном отделении
начинают с определения роста и массы тела. Обращают вни
мание на определенные изменения со стороны конституции,
ярко выраженные деформации костей скелета, хромоту. Далее
определяют строение таза и проводят его наружное измере
ние. По результатам осмотра в каждом конкретном случае де
лают максимально достоверный прогноз о течении родов,
решают вопрос о самостоятельном или оперативном родораз
решении женщины. Даже при незначительных изменениях
в размерах таза вопрос нередко решается в пользу оперативно
го родоразрешения, так как дополнительно учитываются
в каждой конкретной ситуации размеры и состояние плода
и материнского организма.
Измерение таза выполняется акушеркой при помощи спе
циального инструмента — тазомера. Тазомер представляет по
форме циркуль, только несколько большего размера, имею
щий шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми деле
ниями. Концевые отделы тазомера имеют закругления — пу
говки, именно они прикладываются к определенным точкам.
Также в тазомере выделяются две ветви, соединенные между
собой подвижным соединением. В целях измерения попереч
ного размера выхода таза у акушеров имеется также тазомер
с перекрещивающимися ветвями, что значительно облегчает
процесс измерения.
316
Для того чтобы достоверно измерить необходимые разме
ры, женщину укладывают на ровную горизонтальную поверх
ность, область живота обнажают, а женщина вытягивает и сво
дит ноги вместе. Выполняющая измерения акушерка должна
встать справа от беременной к ней лицом. Ветви тазомера сле
дует держать так, чтобы большие и указательные пальцы дер
жали за обе пуговки тазомера, а шкала с делениями располага
лась цифрами вверх. Далее при помощи указательного пальца
определяются пункты точек измерения, расстояние между ко
торыми нужно измерить. Для точности измерения пуговки
следует прижимать к телу беременной плотно уже при раздви
нутых ветвях тазомера, после чего отмечают по шкале величи
ну искомого размера.
В обязательном порядке выполняется измерение четырех
размеров — трех поперечных и одного прямого размера.
Сначала определяется величина расстояния между перед
неверхними остями подвздошных костей. Для ее измерения
пуговки тазомера располагаются на наружных краях передне
верхних остей, симметрично с обеих сторон. Данный размер
составляет при нормальных размерах таза 25—26 см.
Далее определяется расстояние между наиболее отдален
ными точками гребней подвздошных костей. При этом пугов
ки тазомера передвигаются с остей ранее измеряемого разме
ра по наружному краю гребня подвздошных костей до уровня
определения наибольшего расстояния. Он составляет 28—29 см.
Следующим определяется расстояние между большими
вертелами бедренных костей. Измерение возможно при уста
новке пуговок тазомера на наиболее выдающиеся точки на
выступах больших вертелов, должная величина этого размера
30—31 см.
Эти размеры в совокупности дают достаточно объективную
картину размера малого таза. Важным моментом является со
отношение между поперечными размерами таза. Так, в норме
разница между ними должна быть 3 см, тогда как меньшая
разница указывает на наличие отклонений от должной физио
логической нормы строения таза.
Достаточно важно определить должный размер наружной
конъюгаты — прямой размер таза. Величина данного размера
соответствует 20—21 см. Истинная конъюгата вычисляется
путем вычитания 9 см из длины наружной конъюгаты. Разни
ца величин наружной и истинной конъюгаты определяется
317
толщиной кости крестца, симфиза и мягких тканей. Мягкие
ткани и кости у женщины имеют различную толщину, поэто
му разница между размером наружной и истинной конъюгаты
не всегда точно составляет 9 см. Более точно определить раз
мер истинной конъюгаты можно по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края
симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Опре
делить размер диагональной конъюгаты становится возмож
ным при влагалищном исследовании женщины Далее выпол
няется измерение диагональной конъюгаты с помощью
тазомера или сантиметровой ленты. Эта величина при нор
мальных размерах таза соответствует в среднем 12,5—13 см.
Величину истинной конъюгаты вычисляют с помощью диаго
нальной конъюгаты: из размера последней вычитают 1,5—
2 см. В некоторых случаях величину диагональной конъюгаты
определить трудно, так как при нормальных размерах таза мыс
не достигается при влагалищном исследовании.
Следует отметить, что поперечные размеры таза и наруж
ную конъюгату измеряют в родильном отделении у всех бере
менных и рожениц без исключения. Если предполагается су
жение выхода таза, определяются размеры и данной полости
тоже. С этой целью используется тазомер. При этом женщина
должна лечь на спину, ноги согнуть в тазобедренных и колен
ных суставах, развести в стороны и подтянуть к животу. Одну
пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края сим
физа, а другую — к верхушке копчика. В норме величина дан
ного размера составляет 11 см. Исходя из этого рассчитывает
ся прямой размер выхода — из определенного размера
вычитают 1,5 см.
Для измерения поперечного размера выхода таза исполь
зуют сантиметровую ленту или тазомер с перекрещивающи
мися ветвями. При этом определяется расстояние между внут
ренними поверхностями седалищных бугров, после чего
к данной величине прибавляется 1—1,5 см (это учитывает тол
щину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера
и седалищными буграми).
Не менее важным в определении патологии костного таза
является анализ формы лобкового угла, что особенно важно
в контексте кососмещенных сужений таза. В норме величина
углов ромба соответствует 90—100°. В целях определения фор
мы лобкового угла используется специальный прием. Женщи
318
ну укладывают на спину с согнутыми и подтянутыми к живо
ту ногами. Акушерка при этом прикладывает большие пальцы
вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей
(руки прикладываются ладонной стороной), соприкасающие
ся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. По
добное расположение пальцев позволяет судить о величине
угла лобковой дуги.
Наряду с этим существуют дополнительные измерения
размеров таза, к которым прибегают при подозрении или яв
ном наличии отклонений от нормы. К примеру, при косо
суженном тазе измеряются косые размеры таза.
С целью охарактеризовать асимметрию таза можно опреде
лить ряд косых размеров:
1) измеряется расстояние от передневерхней ости подвздош
ной кости одной стороны до задней ости другой стороны
и наоборот;
2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой
задневерхних остей;
3) расстояние от так называемой надкрестцовой ямки до пра
вой и левой передневерхних остей.
После того как все измерения произведены, осуществляет
ся сравнение их с соответствующими косыми размерами с обеих
сторон. В норме величина парных косых размеров одинакова,
тогда как разница, превышающая 1 см, указывает на асиммет
рию таза.
В некоторых случаях женщина поступает в родильный дом
уже при начавшемся родовом акте, поэтому врач оценивает
размеры таза быстро по измерению самых важных размеров,
после чего сопоставляет с имеющимися предположительными
размерами плода. В случаях сомнительных ситуаций необхо
димо получить дополнительные данные о размерах таза, соот
ветствии его величины головке плода, деформациях костей
и их соединений. В последнее время чаще применяется ульт
развуковой метод диагностики, который позволяет также су
дить об объеме полости таза и размерах головки плода.
Оценка толщины костей таза у женщины также очень важ
на при прогнозировании течения родового акта, однако при
наружном измерении трудно учесть толщину костей таза, так
как чем толще кости таза, тем меньше по размеру полость ма
лого таза, даже при нормальных или близких к нормальным
размерах таза.
319
Для определения толщины костей используется измерение
сантиметровой лентой лучезапястного сустава беременной
(индекс Соловьева). Как правило, величина данного индекса
составляет 14 см. При увеличении этого индекса предпола
гают, что кости таза массивные и размеры полости малого та
за несколько меньше, чем можно было бы ожидать.
Общий наружный осмотр женщин с узким тазом часто вы
являет остроконечную форму живота у первородящих, отвис
лую — у повторнородящих. Одновременно с этим у беремен
ных с узким тазом встречаются поперечные и косые
положения плода, хотя его предлежащая часть (как правило,
голова, реже ягодицы или ножки) остается подвижной над
входом в малый таз. В норме непосредственно перед родами
происходит вставление предлежащей части во вход в малый
таз, и она становится неподвижной при попытке сместить ее
с места.
Выделяют следующие варианты патологии сужения кост
ного таза.
1. Общеравномерносуженный таз представляет собой па
тологию с уменьшением всех размеров таза на одинаковую ве
личину. Подобного рода уменьшение размеров таза встречает
ся чаще у женщин с небольшим ростом (менее 152 см),
имеющих правильное телосложение. Ромб Михаэлиса при
этом характеризуется симметричностью с равномерным умень
шением вертикального и горизонтального размеров. Влага
лищное исследование определяет равномерное уменьшение
емкости малого таза. В подавляющем большинстве случаев
подобная патология диагностируется заранее в женской кон
сультации, поэтому госпитализация в родильный дом бере
менной с такой патологией целесообразна за семь — десять
дней до предполагаемого срока родов.
2. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение
поперечных размеров малого таза от 0,5 см и больше. Для дан
ной формы сужения вход в малый таз имеет округлую или
продольную форму, таз визуально по форме напоминает муж
ской, часто является результатом повышенного синтеза муж
ских гормонов андрогенов в организме в подростковом возра
сте. В диагностике поперечносуженного таза наибольшее
значение имеет определение поперечного диаметра крестцо
вого ромба (менее 10 см) и поперечного размера выхода таза
(менее 10,5 см). Точная диагностика такого вида сужения таза
320
возможна лишь по результатам ультразвукового влагалищного
исследования.
3. Плоскорахитический таз. При таком типе сужения таза
свойственно уменьшение прямого диаметра входа и увеличе
ние всех остальных размеров таза. Данная форма характерна
для женщин, перенесших в детстве рахит. Дополнительными
признаками также являются квадратная форма черепа, искрив
ление позвоночника, грудины, нижних конечностей. Опреде
ляется, что крылья подвздошных костей развернуты, два по
перечных размера по величине одинаковы, а наружная
конъюгата уменьшена. При этом лонная дуга более пологая,
а проводная ось таза (представляет воображаемую линию на
правления продвижения плода во время родов) представляет
собой ломаную линию, а не правильную дугу. Пояснично
крестцовый ромб при этом явно деформирован — его верхняя
часть уплощена, а вертикальный размер уменьшен. Методика
влагалищного исследования определяет выступающий мыс,
уплощение и отклонение крестца кзади. Свойственно также
увеличение прямого размера выхода таза.
4. Плоский таз определяется уменьшением прямого разме
ра плоскости малого таза и характеризуется резким уплоще
нием крестца, вплоть до отсутствия должной кривизны и уве
личением длины крестца. При данной патологии также
отмечается уменьшение прямого размера широкой части по
лости и отсутствие различий в прямых размерах всех пло
скостей таза. Все остальные размеры не изменены.
Выделяют 2 степени сужения плоского таза.
I степень сужения — прямой размер широкой части поло
сти малого таза 12,4—11,5 см.
II степень сужения — размер полости менее 11,5 см.
При диагностике этой формы узкого таза определяют лон
нокрестцовый размер — расстояние от середины симфиза до
места сочленения II и III крестцовых позвонков. В норме дан
ный размер составляет 21,8 см. В том случае, когда величина
не превышает 20,5 см, говорят о наличии узкого таза.
Течение беременности, ведение родов при узком тазе
и возможные осложнения
Важно заметить, что при невыраженных по степени фор
мах сужения таза (I и II степень сужения) течение естествен
ного родового акта возможно, однако данный процесс не
321
сколько затягивается во времени. Причем естественные роды
возможны при небольшом размере плода, который способен
пройти через более суженный просвет костного таза. В целом
на течение беременности узкий таз влияет. Только в послед
ние месяцы беременности женщина может ощущать диском
форт. Так, изза несоответствия размеров головки плода и та
за опускание головки плода в малый таз длительное время
невозможно. В результате этого растущая в объеме матка под
нимается вверх и поднимает выше диафрагму, несколько
ограничивая работу легких и их полноценное раскрывание.
Поэтому часто при суженном тазе у женщин в конце беремен
ности отмечается одышка.
На фоне высокого стояния головки нередко формируется
неправильное положение плода — поперечное или косое.
В случае патологии сужения таза чаще встречаются разгиба
тельное предлежание и неправильное вставления головки
в малый таз.
Важно помнить, что забота о возможных осложнениях
у беременных с анатомически узким тазом должна начинаться
уже во время обследования в женской консультации. А госпи
тализация в стационар необходима за 2 недели до предполагае
мого срока родов.
Следует четко знать, что необходимостью для планового
кесарева сечения являются следующие признаки:
1) сужение таза III и IV степени;
2) костные опухоли в малом тазу, которые препятствуют про
хождению плода;
3) выраженные посттравматические деформации таза;
4) тазовое предлежание;
5) наличие оперированных мочеполовых и кишечнополовых
свищей;
6) наличие неопухолевых костных и (или) костнохрящевых
разрастаний на поверхности костей;
7) разрыв лонного сочленения при предыдущих родах;
8) сужение таза I и II степеней в сочетании с крупным плодом;
9) неправильное положение плода;
10)рубцовая деформация мышечного слоя матки;
11)ранее диагностированное бесплодие.
Наличие подобных патологий должно быть разъяснено
женщине в целях подготовки ее к плановому оперативному
родоразрешению.
322
В том случае, когда сужение выражено незначительно, раз
меры и состояние плода позволяют провести роды через естест
венные родовые пути. Прогноз течения родового акта и исхо
да при узком тазе во многом зависит не только от соответствия
размеров плода тазу, но и от внутриутробного состояния пло
да, от имеющегося предлежания и вставления головки, от спо
собностей головки в каждом конкретном случае к конфигура
ции. Также можно отметить достаточно значимое влияние
интенсивности родовой деятельности, состояния роженицы,
оснащенности родильного дома и квалификации врачейаку
шеров.
В ходе родового процесса при узости таза часто наблюдает
ся преждевременное излитие околоплодных вод, что происхо
дит изза выраженного высокого стояния головки. Подобная
ситуация характеризуется повышением давления в около
плодном пространстве и отсутствием разграничения вод на
передние и задние, а также угрожает возможностью выпаде
ния во влагалище петли пуповины или ручки плода, так как
имеется пространство изза не прижатой к тазу головки плода.
При этом несвоевременно оказанная помощь может привести
к пережатию головкой пуповины и к гибели плода от кисло
родного голодания. Выпадение ручки значительно уменьшает
объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие рож
дению плода, в результате самостоятельные роды становятся
невозможными. Преждевременное и раннее излитие вод
обычно замедляет процесс раскрытия шейки матки и угрожает
проникновением инфекции в полость матки и заражением
плода. Изза инфекционных осложнений могут возникнуть
эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) в родах
(хориоамнионит), плацентит (воспаление плаценты), инфи
цирование плода. Схватки на этом фоне, как правило, крайне
болезненные, а первый период очень затягивается по продол
жительности. В случаях инфицирования отмечаются повыше
ние температуры тела, учащение пульса, из влагалища появ
ляются мутные выделения с неприятным запахом и другие
расстройства.
В случае родовой деятельности на фоне узкого таза неред
ко наблюдается аномалия со стороны родовых сил и сократи
тельной активности мышц матки. Осложняют течение про
цесса недоразвитие органов репродуктивной системы, а также
проблемы и послеродовые осложнения в предшествующих ро
323
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]