Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Беременность от А до Я. Полный справочник
.pdf
В свою очередь чистые формы гестоза протекают в четыре
стадии:
1) отеки;
2) нарушение функции почек легкой степени, средней степе
ни, тяжелой степени выраженности;
3) преэклампсия — повышение артериального давления в со
четании с нарушением работы почек;
4) эклампсия — потеря сознания, судороги конечностей, по
синение, нарушение дыхания.
ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) представ
ляет следующую классификацию:
1) артериальная гипертензия беременных без протеинурии
(без белка в моче);
2) протеинурия беременных (обнаружение белка в моче);
3) преэклампсия — сочетание артериальной гипертензии бе
ременных с протеинурией;
4) эклампсия;
5) скрытая артериальная гипертензия (повышение артериаль
ного давления), скрытая болезнь почек и другие заболева
ния, проявляющиеся лишь во время беременности;
6) ранее известные заболевания, сопровождающиеся арте
риальной гипотензией (снижение артериального давления);
7) преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные
заболевания:
а) артериальную гипертензию;
б) болезнь почек.
Благодаря такой классификации каждый указанный вид
в зависимости от времени возникновения можно подразде
лить по началу возникновения:
1) во время беременности;
2) во время родов;
3) на протяжении первых 48 ч послеродового периода.
Ученыепатофизиологи совместно с акушерамигинеколо
гами в настоящее время сходятся во мнении, что причина воз
никновения гестоза складывается из нескольких компонен
тов, нарушений в той или иной степени выраженности.
Основная причина возникновения гестоза второй полови
ны — системный сосудистый спазм, приводящий к повыше
нию общего периферического сосудистого сопротивления,
уменьшению сердечного выброса, снижению кровотока и клу
бочковой фильтрации почек. Это и определяет признаки про
274
явления гестоза. Характерный комплекс симптомов гестоза —
отеки, повышение артериального давления, наличие белка
в моче — обусловлен взаимосвязью ряда последовательных
цепей механизма, запустившегося в результате спазма сосу
дов. Сосудистый спазм артериального звена кровообращения
приводит к повышению внутрисосудистого давления, застой
кровотока в мелких сосудах повышает проницаемость мелких
сосудов. Отсюда происходит повышение общего перифериче
ского сосудистого сопротивления току крови, а как следствие
этого возникают повышение давления и нарушение кровооб
ращения в жизненно важных органах (головном мозге, пече
ни, почках, сердце и др.). Степень выраженности данного
процесса напрямую зависит от тяжести течения гестоза в каж
дом конкретном случае. Дальнейшие нарушения связаны
с длительным спазмом сосудов, что приводит к ухудшению
деятельности миокарда (ишемическая миокардиопатия),
ишемии коркового слоя почек и к еще большему повышению
артериального давления, спазму сосудов головного мозга,
спазму маточных и спиральных артерий — возникают наруше
ния маточноплацентарного и плодовоплацентарного крово
токов. Такие изменения очень опасны снижением функций
нейтрализации токсинов и образованием белков в печени.
В ряде исследований было отмечено, что при гестозах, несмот
ря на изменения в системе кровообращения, формируются
компенсаторноприспособительные механизмы, направлен
ные в первую очередь на нормальное функционирование
системы «мать — плацента — плод». И только при значитель
ном истощении этих механизмов и организма в целом проис
ходит развитие фетоплацентарной недостаточности и задержки
внутриутробного развития плода, поэтому появление призна
ков гестоза свидетельствует о низкой работоспособности от
дельных компенсаторных механизмов.
Симптоматика (проявления) гестоза второй половины бе
ременности давно известна. Несмотря на это, варианты тече
ния заболевания несколько шире этих симптомов. У каждой
беременной женщины с осложненным течением беременно
сти отмечается свой особенный вариант гестоза.
На ранней стадии заболевания женщина, как правило, не
жалуется на плохое самочувствие; отеки могут быть незначи
тельными, а подъемы артериального давления могут не ощу
щаться или объясняться усталостью, редко отмечается слабая
275
головная боль. Однако современные врачи выделяют допол
нительную, так называемую доклиническую, стадию гестоза.
В таком случае признаки заболевания еще отсутствуют, но ла
бораторные данные уже показывают изменения в крови и мо
че. Признаками доклинической стадии развития гестоза яв
ляются прогрессирующее снижение числа тромбоцитов,
повышение свертывающей способности крови в клеточном
и плазменном звеньях гомеостаза, снижение факторов крови,
препятствующих чрезмерному свертыванию крови, истечение
лимфы в межтканевые пространства, за счет чего и возникают
скрытые отеки. Также на доклинической стадии могут быть
нарушения в маточноплацентарном кровотоке. Для обследо
вания женщины проводят и специальный тест по выявлению
проявлений предгестоза. Для этого проводят трехкратное из
мерение артериального давления с интервалом 5 мин в поло
жении женщины на боку, на спине и снова на боку. Вероят
ность возникновения гестоза велика в том случае, если
отмечается повышение диастолического (нижнего) давления
более чем на 20 мм рт. ст. Как правило, начальные проявления
гестоза второй половины беременности своевременно диагно
стируют в женской консультации, так как там осуществляется
постоянный контроль за прибавкой массы тела женщины при
каждом посещении консультации, систематически измеряет
ся артериальное давление на обеих руках, проводятся исследо
вание мочи, крови и оценка внутриутробного состояния пло
да. В консультации также учитываются все имеющиеся
особенности женщины при оценке величины прироста массы
тела, так как существуют факторы, влияющие на этот процесс,
а именно: возраст, исходная масса тела до настоящей беремен
ности, режим питания, труда и отдыха в каждом конкретном
случае. В настоящее время принято считать, что примерно
с 32 недель беременности масса женщины должна нарастать
на 50 г в сутки и в среднем — на 350—400 г в неделю или 1 кг
600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность не пре
вышать 10—12 кг. Подобные данные подсчитываются врачом
для каждой женщины индивидуально, норму прибавки массы
тела с учетом отношения массы тела к росту женщины можно
подсчитать и самой. Например, еженедельная прибавка массы
не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каж
дые 10 кг исходной массы беременной. Так, если рост бере
менной составляет 160 см, то ее недельная прибавка должна
276
составить 350 г, а при массе тела до наступления беременно
сти 60 кг — 330 г еженедельно. Выраженная прибавка массы
тела в первую очередь связана с задержкой жидкости в меж
тканевом пространстве, проявлением этого является отечность
тканей.
Выраженность отеков в связи с этим может быть различ
ной, выделяют 3 степени тяжести.
I степень — локализация отеков только на нижних конеч
ностях.
II степень — распространение их на брюшную стенку.
III степень — распространение отеков по организму вплоть
до отеков внутренних органов.
Диагностика отеков у беременной женщины, как правило,
не вызывает трудностей. Однако в случаях скрытого периода
проявления отечности помогает анализ следующих данных:
никтурия (количество мочи, выделяемой за ночь), снижение
количества мочи менее 1000 мл при водной нагрузке в коли
честве 1500 мл на организм, чрезмерная и неравномерная при
бавка массы, положительный симптом «кольца» — когда коль
цо наутро невозможно снять с пальца. Для раннего выявления
скрытых отеков можно также использовать лабораторные
тесты — пробу на гидрофильность тканей по МакКлюру—Олд
ричу: после внутрикожного введения 0,1—0,2 мл изотониче
ского раствора натрия хлорида волдырь должен рассасываться
менее чем за 35 мин в случае отсутствия отечности ткани.
Артериальная гипертензия (повышение давления) чаще
встречается вместе с отеками и выделением белка мочой, од
нако в некоторых случаях этот симптом единственный.
По степени тяжести также принято выделять артериальную
гипертензию 3х степеней:
I степень — артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст.
II степень — артериальное давление от 150/90 до
170/100 мм рт. ст.
III степень — артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст.
Следующий момент в клиническом проявлении гестоза —
нарушение функции почек (нефропатия), представляется од
ной из самых частых форм позднего гестоза.
В связи с этим предполагается выделение степеней тяжести
изменений со стороны почек (нефропатии) при гестозе:
I степень тяжести — характеризуется наличием отеков пре
имущественно на нижних конечностях, появлением в моче
277
следов белка и повышением цифр артериального давления до
150/90 мм рт. ст.;
II степень тяжести — распространение отеков достигает
верхних конечностей и передней брюшной стенки, содержа
ние белка в моче при этой степени тяжести может составлять
1—3 г/л, а повышение давления более чем до 150/90 мм рт. ст.,
однако не превышает 170/100 мм рт. ст.;
III степень тяжести нефропатии — характеризуется выра
женными отеками с одутловатостью лица, содержанием белка
в моче более 3 г/л, а артериальное давление при этом выше
170/100 мм рт. ст.
Очень помогает в оценке тяжести гестоза исследование оку
листом глазного дна женщины, где отражается реальная карти
на тяжести гипертензии по анализу сосудистого рисунка.
Помимо этого исследования, установить тяжесть и саму
форму гестоза помогает множество дополнительных методов
исследования. Регулярное исследование мочи дает возмож
ность проследить течение развития заболевания, так как уве
личение белка в моче будет свидетельствовать об ухудшении
состояния женщины.
Проводится исследование крови, при этом крайне важно
определение количественного состава электролитов и белка
крови, которые изменяются при развитии гестоза второй по
ловины беременности. Необходимо помнить, что в процессе
обследования и лечения обязательно отслеживается внутри
утробное состояние плода, и в случае изменения частоты сер
дечных сокращений плода можно судить о тяжести самого
процесса гестоза и необходимого комплекса лечения.
Объективные критерии тяжести тяжелого поражения по
чек следующие:
1) систолическое (верхнее) АД 150 мм рт. ст. и выше, диасто
лическое (нижнее) АД 100 мм рт. ст. и выше;
2) олигурия — малое количество мочи (суточный диурез —
выделение мочи за сутки — менее 400 мл);
3) протеинурия — содержание белка в моче до 5 г/л и более;
4) гипоксический (с низким содержанием кислорода в кро
ви) тип центральной материнской гемодинамики с повы
шенным общим периферическим сосудистым сопротив
лением;
5) выраженные нарушения кровотока в маточных артериях,
а также в артериях почек;
278
6) выраженные нарушения мозгового кровотока (головокру
жения, слабость, нарушения зрения, головные боли и т. д.);
7) отсутствие улучшения или ухудшение показателей системы
крови в организме матери на фоне комплексной активной
терапии гестоза;
8) снижение числа тромбоцитов, снижение вязкости крови,
повышение активности печеночных ферментов, повыше
ние количества билирубина в крови.
Лечение гестоза очень трудоемкое и комплексное. Важно
помнить, что при наличии симптомов гестоза нужно всегда
проводить наблюдение состояния женщины и результатов ле
чения. При любой форме гестоза второй половины беремен
ности целесообразно проводить лечение в специализированном
стационаре — родильном отделении. При тяжелых формах,
помимо интенсивной терапии гестоза, необходимы реанима
ционные мероприятия.
Терапия гестоза направлена на следующее:
1) быстрое и бережное родоразрешение;
2) создание лечебноохранительного режима покоя для больной;
3) восстановление функции жизненно важных органов и си
стем организма беременной женщины.
Создание лечебноохранительного режима подразумевает
не только нахождение в стационаре и соблюдение постельно
го режима, но и применение успокоительной и психотропной
(воздействующей на нервную систему) терапии. Предпочте
ние у женщин с гестозом второй половины беременности от
дается препаратам растительного происхождения, успокаи
вающим нервную систему, таким как валериана, экстракт
пустырника, новопассит, в сочетании иногда с транквилиза
торами: диазепамом, элениумом, аминазином. Отмечаются
случаи применения наркотических веществ (фенозепама и т. д.).
Следующим моментом в лечении является обязательная тера
пия, улучшающая кровоток: инфузионнотрансфузионная те
рапия, позволяющая нормализовать объем циркулирующей
крови, нормализовать показатели давления плазмы, улучшить
поступление питательных веществ к тканям и свертывающие
способности крови и т. д. В результате применяются гидрокси
этилированный крахмал (рефортан, инфукол), а также магния
сульфат (магнезия), при необходимости — переливание плаз
мы и цельной крови. При повышении давления используют
препараты, нормализующие артериальное давление: дибазол,
279
папаверин, эуфиллин. В настоящее время также рекомен
дуются и другие группы препаратов. При легкой степени до
статочно эффективна монотерапия — применение одного
препарата, средняя степень тяжести нередко требует комп
лексного подбора препаратов — двух и нескольких препара
тов совместно. Для нормализации поступления питательных
веществ и кислорода плоду и улучшения свертывающих
свойств крови используются дезагреганты — трентал, куран
тил, фраксипарин, аспирин. Дозы препаратов и метод введе
ния зависят от степени тяжести процесса, поэтому подбира
ются индивидуально. При развитии гестоза очень важно
восстановление структурнофункциональных свойств кле
точных мембран и клеточного метаболизма, что достигается
применением антиоксидантов: витамина Е, актовегина, вита
мина С, глютаминовой кислоты, липостабила, эссенциале
и т. д.
На сегодняшний день крайне актуальны эфферентные ме
тоды лечения гестоза, включающие применение экстракорпо
ральных методов детоксикации и дегидратации: плазмаферез
и ультрафильтрацию (воздействие ультрафиолета и электро
магнитных волн).
При нетяжелых формах гестоза, положительном эффекте
от терапии, отсутствии выраженных нарушений маточнопла
центарного кровотока и отсутствии других проблем (таких как
узкий таз, крупный плод и т. д.) женщина может рожать само
стоятельно. При этом с целью максимального подготовления
родовых путей, в частности шейки матки, проводится гормо
нальная терапия и применяются простагландины, желательно
местно. При подготовленной шейке матки производится
вскрытие плодного пузыря с последующим родовозбужде
нием соответствующими препаратами. Также обязательным
является применение адекватного обезболивания роженицы.
Гестоз второй половины в тяжелой форме требует опера
тивного родоразрешения — кесарева сечения, также такой
путь родоразрешения выбирается при развивающихся ослож
нениях данного заболевания: при кровоизлиянии в мозг на
фоне повышения давления, произошедшей или угрожающей
отслойке сетчатки глаза, острой почечнопеченочной недо
статочности. В выше перечисленных случаях указанные орга
ны и системы не справляются со своей работой, и продукты
метаболизма (обмена веществ) накапливаются в организме,
280
что может привести к развитию комы или преждевременной
отслойке нормально расположенной плаценты.
В связи с возможными тяжелыми последствиями нужно
отдельно выделить тяжелые формы гестоза второй половины
беременности — это преэклампсия и эклампсия.
Преэклампсия представляет собой тяжелую форму гестоза,
для которой вместе со всеми вышеперечисленными симптома
ми течения гестоза отмечаются признаки глубокого нарушения
работы нервной системы и головного мозга в частности, так как
сказывается воздействие стойкого повышения артериального
давления и, как следствие, нарастание отека структур головно
го мозга. К симптомокомплексу преэклампсии можно отнести
появление выраженной постоянной головной боли, головокру
жение, нарушение со стороны зрения («мелькание мушек», раз
двоение), заторможенное осознание происходящего вокруг,
шум в ушах, загруженность. При этом нередко отмечается воз
никновение тошноты, рвоты, интенсивных болей в животе, что
связано с нарушением кровообращения в желудке и печени.
Преэклампсия — тяжелое состояние, свидетельствующее
о судорожной готовности организма беременной женщины на
фоне нарастающих нарушений в работе головного мозга
и внутренних органов. Любой раздражитель (громкий звук,
яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование,
производимое врачом) может привести к быстрому развитию
судорожного припадка. Как правило, развитию преэклампсии
предшествуют симптомы гестоза, которые проявляются до
статочно длительное время. Возникновение тяжелой формы
может быть связано с недостаточностью подобранного лече
ния или полным отсутствием проводимой терапии, хотя в на
стоящее время достаточно редко встречается подобное тече
ние гестоза второй половины беременности со стойким
отсутствием эффекта от проводимой терапии. При этом рас
сматривается вопрос о преждевременном родоразрешении
в целях спасения жизни матери, а не плода. Серьезность си
туации при преэклампсии связана с возникающим тяжелым
нарушением транспортных свойств крови, изза чего нару
шается нормальное обеспечение кислородом и питательными
веществами тканей и органов плода и материнского организма.
Следует отметить, что в послеродовом периоде терапию ге
стоза продолжают до полного исчезновения клинических
и лабораторных показателей данной патологии.
281
Еще более тяжелая форма течения гестоза, встречающаяся
достаточно редко, — эклампсия. Эклампсия может осложнять
течение как беременности, так и родов и даже послеродового
периода. При этом эклампсия может стать как закономерным
результатом утяжеления течения гестоза второй половины бе
ременности с характерной клинической симптоматикой, так
и самостоятельным остро возникшим состоянием. Основным
проявлением данного состояния является развитие судорог
с потерей сознания. Припадок эклампсии протекает в четыре
этапа:
I этап кратковременный, продолжительность его 20—30 с.
Состояние больной выражается в подергиваниях только ми
мических мышц;
II этап непродолжительный по времени (до 30 с), характе
ризуется уже появлением судорог отдельных крупных мышц
(судорог мышц тела, ног, рук), вплоть до остановки дыхания
и прикусывания языка;
III этап — появление судорог всего тела, которые продол
жаются до 2 мин, сопровождаются нарушением со стороны
дыхания, посинением кожи, истечением изо рта пенистой
слюны с примесью крови изза прикуса языка;
IV этап — стадия выхода из приступа. Начинается глубо
ким прерывистым вдохом, после чего дыхание постепенно
восстанавливается, хотя сознание может еще долго отсутство
вать (развитие комы).
Такая форма гестоза, как эклампсия, свидетельствует о тя
желых нарушениях органов и систем, что может привести
к смерти больной до родоразрешения. Основной причиной
смерти при этой форме гестоза является кровоизлияние в мозг
или другие жизненно важные органы. При этом плод может
погибнуть от нехватки кислорода и питательных веществ изза
нарушения маточноплацентарного кровоснабжения, в том
числе и вследствие начавшейся преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты. Припадки при экламп
сии могут быть единичными или звеньями в целой цепочке
и наблюдаться через короткие промежутки времени. В более
редких случаях больная может впасть в кому без предшествую
щих судорог, внезапно.
Принципы лечения тяжелых форм гестоза схожи с общими
принципами лечения гестоза второй половины, однако на
первый план выступают реанимационные мероприятия
282
и жесткий контроль за состоянием больной. Наряду с этим все
лечебные мероприятия требуют экстренного выполнения
и проводятся на фоне введенных в первую очередь транквили
заторов и нейролептиков (реланиума, дроперидола), что не
обходимо для снятия судорожной готовности организма.
Эклампсия является показанием для ИВЛ (искусственной
вентиляции легких), так как во время приступа возможны на
рушения дыхания и его остановка.
Кесарево сечение при эклампсии и преэклампсии в боль
шинстве случаев проводится обязательно, так как нет условий
для быстрого родоразрешения естественным путем: не подго
товлены родовые пути, тяжелое состояние женщины и т. д.
При отсутствии эффекта от интенсивной терапии и реанима
ционных мероприятий также необходимо родоразрешить
женщину как можно быстрее.
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В настоящее время проблема невынашивания беременно
сти является одной из распространенных, поэтому акушеры
гинекологи уделяют огромное внимание не только лечению
этой патологии, но и ее профилактике. По данным статистики
невынашивание беременности регистрируется у 10—25% бе
ременных.
Причиной невынашивания беременности могут стать раз
личные болезни, которые трудно поддаются излечению или
перешли в хроническую форму. При этом данные заболевания
не относятся к половой сфере. Важной особенностью подоб
ного рода патологии является непредсказуемость процесса,
так как для каждой конкретной беременности трудно опреде
лить истинную причину прерывания беременности. Ведь при
этом на организм беременной женшины оказывает влияние
множество разнообразных факторов, которые могут действо
вать скрыто или явно. Исход беременности в случае привыч
ного ее невынашивания в значительной мере определяется
проводимой терапией. При трех и более самопроизвольных
выкидышах на сроках беременности до 20 недель беременно
сти акушергинеколог диагностирует привычное невынаши
283
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]