Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5495 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Башкирский Государственный Аграрный Университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:

Беременность от А до Я. Полный справочник

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
2 Мб
Скачать
☆
(обратному всасыванию) околоплодных вод (в научной лите ратуре описаны случаи полного исчезновения околоплодных вод, количество которых в начале беременности было нор мальным). Само по себе снижение объема вод не несет выра женных пагубных последствий в том случае, когда продол жается недолго и затем постепенно восстанавливается до должного уровня. Однако наряду со сниженным количеством вод чаще встречается синдром задержки развития плода. Это связано с тем, что у гипотрофичного (маловесного) плода закономерно нарушается нормальное функционирование по чек, а снижение часового диуреза постепенно приводит к сни жению объема околоплодных вод. Маловодие достаточно часто встречается в случаях развития однояйцовых близнецов, что объясняется неравномерным распределением между дву мя близнецами циркулирующей в общем плацентарном аппа рате крови. Указанные причины выдвигаются как наиболее часто предполагаемые, однако наряду с ними причина мало водия может быть связана с различного рода экстрагенитальной (вне половой системы) патологией матери (сердечнососу дистая недостаточность, нарушения в работе почек и печени).
При появлении подобного рода патологии в большинстве случаев возникают осложнения беременности и течение ро дов, что заканчивается самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами.
Наличие маловодия на протяжении беременности неблаго приятно отражается на росте и развитии плода, поэтому дан ное состояние относится к разряду болезненных состояний и требует полноценного обследования и лечения. Нарушения развития являются следствием ограничения двигательной ак тивности плода изза недостаточности околоплодных вод. На этом фоне чаще всего встречается врожденная косола пость, в некоторых случаях искривление позвоночника и де формации других костей скелета. Зачастую при маловодии происходит формирование спаек между кожными покровами ребенка и амнионом. При дальнейшем увеличении плода в размерах они вытягиваются, а после родоразрешения при обретают вид тяжей и нитей. Не исключена, правда, возмож ность развития подобных тяжей на фоне аномалии развития эктодермы. Данные образования иногда охватывают тулови ще и конечности ребенка, пуповину, что становится причи ной обезображивания или даже ампутации различных частей
344
тела. Возможна смерть плода в результате пережатия пупови ны. Возможны пороки развития плода при маловодии.
Первичное маловодие отличается относительно благоприят ным течением, так как не связано с нарушением целостности околоплодных оболочек. Травматическое или вторичное, зна чительно реже встречающаяся форма данной патологии, ха рактеризуется повреждением плодных оболочек и постепен ным истечением околоплодных вод во время беременности. Излитие околоплодных вод происходит через щель, образую щуюся между оболочками и внутренней поверхностью матки. Величина повреждения может быть различной, но, как прави ло, ее размеры невелики и воды подтекают небольшими пор циями в течение длительного времени в брюшную полость (амниональная гидрорея). Процесс истечения околоплодных вод может быть как постоянным, так и периодическим. В том случае, когда амниотический эпителий обладает возможно стями синтеза, подобное истечение вод компенсируется ка което время. Упорно протекающие случаи прогрессирования маловодия заканчиваются досрочным прерыванием беремен ности.
Беременная женщина при снижении количества вод может отмечать появление болей в области матки. Боли при этом по стоянные, ноющие, усиливающиеся при движениях плода, при перемене положения тела самой беременной женщины. Первоначально при развитии заболевания признаки его выра жены незначительно, ощутимыми для женщины они стано вятся при развитии выраженного маловодия и при присоеди нении пороков развития плода (такие дети малоподвижны, сердцебиение замедленное).
Главным диагностическим критерием патологии является определение несоответствия размеров матки истинному сроку беременности. В целях диагностики можно провести ультра звуковое исследование, помогающее определить точное коли чество вод, уточнить по размерам плода срок беременности, выявить наличие или отсутствие пороков развития плода, определить его положение в матке, а также выполнить меди когенетическое обследование путем хорионбиопсии. Данное исследование подразумевает забор материала (крови из пупо вины или других сосудов) под контролем ультразвука на нали чие или предрасположенность к развитию генетических ано малий развития.
345
Для течения беременности при развитии маловодия харак терно частое невынашивание беременности — выкидыши на ранних сроках или преждевременные роды на более поздних сроках.
Родовой акт при наличии маловодия протекает также с различного рода осложнениями. Наиболее часто встречают ся затяжные роды. Раскрытие маточного зева при этом про исходит крайне медленно. Данная ситуация объясняется от сутствием должного функционирования плодного пузыря, который в норме приводит к адекватному сглаживанию шей ки матки и раскрытию маточного зева. Сокращения матки очень болезненны и не вызывают нужной реакции со сторо ны продвижения плода и, соответственно, раскрытия родо вых путей.
Одним из распространенных осложнений родов при мало водии является преждевременная отслойка нормально распо ложенной плаценты. Такая ситуация опасна развитием крово течения, вплоть до гибели матери и плода. Вагинальный (чрезвлагалищный) осмотр во время родов выявляет отсут ствие напряжения плодного пузыря во время схваток (пло ский плодный пузырь), плодные оболочки при этом плотно прилегают к предлежащей части плода и лишь мешают нор мальному течению периода раскрытия. Самопроизвольный разрыв или искусственное разведение оболочек способствует ускорению раскрытия маточного зева и уменьшению общей продолжительности родов. После вскрытия оболочек выде ляется незначительное количество мутных околоплодных вод (нередко с примесью мекония — кала плода).
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты является патологическим состоя нием, при котором происходит неправильное ее развитие в полости матки (в области нижнего маточного сегмента). В результате ткань плаценты в той или иной степени закры вает просвет внутреннего зева.
При нормально формирующейся физиологической бере менности плацента располагается в области всего тела матки,
346
а ее нижний край располагается несколько выше внутреннего зева, в среднем на 7 см и более.
Различают несколько вариантов предлежания плаценты. Для центрального предлежания характерно ее расположение в нижнем сегменте — целиком закрывает внутренний зев. Бо ковое предлежание плаценты — плацента сконцентрирована в основном в нижнем сегменте и закрывает внутренний зев не полностью. Краевое предлежание плаценты характеризуется тем, что нижний край плаценты располагается у краев внут реннего зева, не заходя на них. Некоторые издания выделяют отдельно вариант низкого расположения плаценты, когда плацента находится в нижнем сегменте матки, но край ее не достигает внутреннего зева (расстояние от внутреннего зева до края плаценты в этом случае менее 7 см).
Причиной развития предлежания плаценты в первую очередь можно назвать дистрофические изменения слизистой оболочки матки. В результате оплодотворенная яйцеклетка не импланти руется (не внедряется) в патологически измененный участок слизистой оболочки дна и тела матки, поэтому спускается книзу матки в нижний сегмент. К предрасполагающим факторам раз вития патологии можно отнести инфекционновоспалительные процессы матки и придатков, травматизацию базального (основ ного) слоя эндометрия (внутренней оболочки матки) частыми родами, выскабливанием матки (аборт, диагностическое выскаб ливание). Также мешает должному имплантированию и разви тию миома матки, послеоперационные рубцы на матке, инфан тилизм и различного рода аномалии развития. Отмечается роль нарушений гормонального гомеостаза — эндокринопатии, свя занных с изменением синтеза половых гормонов, щитовидной железы, надпочечников. Предрасполагают к возникновению данной патологии застойные явления в малом тазу, что возмож но при различных экстрагенитальных заболеваниях (сердечно сосудистая недостаточность, нарушения в работе печени, почек), проблемах со свертываемостью крови. Имеет значение уменьше ние нормальных свойств самого плодного яйца, ввиду чего на рушается имплантация его в дне матки. По причине слабого формирования соединительной оболочки в области нижнего сегмента матки нередко наблюдается плотное прикрепление плаценты, иногда истинное ее приращение. Последнее нару шает нормальный процесс отслойки плаценты в третьем пе риоде родов, что способствует развитию кровотечения.
347
Установлено: в первом — начале второго триместра бере менности развитие плаценты обгоняет увеличение матки. К концу второго и в начале третьего триместра происходит по степенное смещение плаценты вверх. При этом смещение плаценты может достигать 9—10 см (особенно при ее располо жении по передней стенке матки).
При предлежаниях плаценты существует фаза отсутствия симптомов и фаза с открытием кровотечения, что свидетель ствует об уже происходящей отслойке плаценты. Клиническая картина при предлежании плаценты перед родами, еще до по явления кровотечения, достаточно скудная: высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое положение плода в по лости матки (косое или поперечное положение плода). Развитие кровотечения при предлежании плаценты является уже не при знаком, а следствием отслойки плаценты от стенок матки изза невозможности ее растягивания в соответствии с увеличиваю щимися размерами матки. К усилению кровотечения приво дит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки в момент формирования нижнего сегмента. Все это способст вует нарушению смещения нижнего сегмента матки и плаценты относительно друг друга — ворсинки плаценты отрываются от стенок матки, и появляется кровотечение из сосудов плацен тарной площадки. Если сокращения мышц в нижнем сегменте не происходит, развился тромбоз сосудов или отслойка пла центы больше не прогрессирует, кровотечение прекращается.
Характерным симптомом данной патологии является по явление яркоалой крови из влагалища при отсутствии болей. В зависимости от вида предлежания кровотечение может воз никнуть во время беременности или родов. Так, при полном предлежании плаценты кровотечение возникает нередко уже во втором триместре беременности. Важно помнить, что вели чина кровопотери не всегда зависит от вида предлежания. Профузное (обильное) кровотечение может быть при полном или при частичном предлежании. Кроме того, кровотечение может появиться неожиданно на фоне полного физического покоя. Почти всегда происходит повторное возникновение кровотечений, что приводит к прогрессирующему малокро вию беременных. Также кровотечения довольно часто прово цируют начало преждевременных родов.
Первопричиной возникновения кровотечения перед нача лом родовой деятельности считается натяжение оболочек
348
в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты. Так как нормального растяжения плаценты не про исходит, возникают кровоточащие разрывы. После разрыва оболочек и прижатия головкой плода плаценты кровотечение прекращается. В случаях полного предлежания плаценты само произвольного прекращения кровотечения не происходит, так как по мере сглаживания шейки матки отслойка плаценты продолжается.
Время возникновения кровотечения при предлежании плаценты чаще всего определяется степенью предлежания. Замечено, что кровотечение развивается раньше, если пла цента очень низко расположена в полости матки. Наиболее часто кровотечение при предлежании плаценты формируется при сроке беременности 30—35 недель.
Диагностическим методом, достоверно подтверждающим наличие и имеющийся вариант предлежания плаценты, яв ляется ультразвуковое исследование. Однако более достовер ный результат дает трансвагинальная (чрезвлагалищная) эхо графия.
Роды с предлежанием плаценты невыраженной степени (когда они могут происходить естественным путем) часто осложняются слабостью родовой деятельности, нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плацен ты. Крайне опасным осложнением является развитие кровоте чения в раннем послеродовом периоде, а также эмболия око лоплодными водами и тромбоэмболия сосудов пуповины или сосудистого русла материнского организма. Возрастает опас ность восходящей инфекции и септических осложнений при наличии данной патологии.
В настоящее время беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, поэтому наблюдаются бо лее тщательно. Выбор метода лечения при предлежании пла центы зависит от времени возникновения кровотечения, его обилия, величины кровотечения, вида предлежания плацен ты, положения и состояния плода, состояния родовых путей.
Беременность при таком расположении плаценты целесо образно продлить до 36—37 недель. В случаях отсутствия кро вотечения и недостаточного для родоразрешения срока бере менности прибегают к традиционным консервативным методам лечения. Данное лечение уменьшает сократитель ную активность матки, является профилактикой возможного
349
развития анемии у беременной и корректирует состояние плода.
Массивное кровотечение, угрожающее жизни матери и пло да, требует оперативного родоразрешения независимо от сро ка гестации. В случае невыраженного кровотечения и удовле творительного состояния матери и плода при сроке гестации до 36 недель рекомендуется медикаментозное лечение, направ ленное на продление беременности. При это назначаются строгий постельный режим, спазмолитическая терапия, βад реномиметики, проводят лечение анемии препаратами железа. Наряду с этим обязательно назначаются дезагреганты, препа раты, укрепляющие сосудистую стенку, а также нормализую щие свертывающие свойства крови.
Наиболее частым методом родоразрешения при предлежа нии плаценты является кесарево сечение. Хирургическое вме шательство в виде кесарева сечения назначается при значитель ной кровопотере, предлежаниях плаценты (боковом, краевом). Плановая операция производится в 37 недель, во избежание возможного кровотечения. При частичном предлежании пла центы, незначительном кровотечении, головном предлежа нии плода и хорошей родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути. При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА
НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ
ПЛАЦЕНТЫ
Данная патология заключается в слишком раннем отслое нии нормально расположенной и должным образом функцио нирующей плаценты. При физиологически протекающем ро довом акте отделение последа, т. е. плаценты, происходит когда плод уже родился — в третьем периоде родов. Преждевремен ным отслоением последа является ситуация его отхождения во время беременности или слишком рано во время родового акта. Данную патологию относят к тяжелым осложнениям течения
350
беременности и родов, так как велик риск гибели плода и доста точно высок риск материнской смертности.
Первичная причина развития подобного состояния допод линно неизвестна, предполагают ряд факторов, оказывающих влияние на возможное течение беременности или родов. В первую очередь отмечается влияние гипертензии, хрониче ской или развившейся во время беременности. Достаточно часто в анамнезе у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты имеется гестоз второй половины беременности, особенно его тяжелые формы, забо левания почек — пиелонефрит, заболевания со стороны кро веносной системы. Обращает на себя внимание и возраст бе ременной: чаще данная патология наблюдается при юном или, наоборот, достаточно зрелом возрасте первородящих женщин. Следует заметить, что отслойка плаценты может произойти и у неоднократно рожавших женщин, чему способ ствуют аномалии развития и опухоли матки, многоводие, аутоиммунные состояния (резусконфликт), нарушения в свер тывающей системе крови. В подавляющем большинстве слу чаев механическое препятствие на пути роста и развития пла центы — фиброматозный узел, послеоперационный рубец — становятся первопричиной начавшегося отслоения последа. Особую группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом и беременные с быстро нарастающей тя жестью заболевания, так как отслойка плаценты в данном слу чае развивается неожиданно и прогрессирует крайне быстро.
Возникает подобное отхождение плаценты изза чрезмерно го растяжения маточной стенки и увеличения внутриматочного давления, например на фоне нескольких плодов или большого количества околоплодных вод. Причем в случаях многоводия в начале родового акта истечение вод приводит к чрезмерно резкому уменьшению внутриматочного давления, изза чего и прогрессирует отслоение нормально расположенной плацен ты. Огромную роль в возникновении данной патологии имеет несвоевременный разрыв плодного пузыря, а также наличие слишком короткой пуповины и патология развития плаценты. Очень опасно развитие отслоения в результате стимуляции ро довой деятельности медикаментозными препаратами, причем отслойка в этом случае развивается повсеместно.
Травма живота (удар, ушиб), сдавление нижней полой ве ны беременной маткой — наиболее частые причины начинаю
351
щегося преждевременного отслоения плаценты. Механиче ские и стрессовые факторы играют не последнюю роль в раз витии данной патологии, особенно на фоне уже имеющихся предрасполагающих факторов.
Ведущим симптомом возникновения преждевременной отслойки плаценты является кровотечение. Больше всего пу гает внезапность появления данных выделений. В некоторых случаях возникновению кровотечения предшествует появле ние болевого синдрома, хотя данный признак не всегда при сутствует.
В зависимости от степени тяжести, состояния и выражен ности симптоматики различают легкую, средней тяжести и тя желую формы преждевременной отслойки плаценты.
Легкой форме отслойки свойственно отделение небольшо го участка плаценты, заметных проявлений у женщины при этом не наблюдается. При средней тяжести (отслойка одной четвертой всей площади плаценты) симптоматика более за метна, кровотечение быстро нарастает по своей интенсивно сти. Для тяжелой формы (острая плацентарная недостаточ ность) свойственна отслойка более двух третей плаценты.
Напрямую тяжесть состояния при данной патологии зави сит от объема кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Отслоение не большого участка плацентарной ткани именуется частичным отслоением последа и протекает зачастую бессимптомно или определяется при ультразвуковом исследовании беременной женщины. Однако симптомы могут проявляться более сильно при прогрессирующем характере отслойки. Кровотечение мо жет происходить во внутренние пространства, наружу и быть комбинированным. Опасность внутреннего кровотечения об условлена тем, что оно диагностируется труднее, причем про гнозировать объем кровопотери достаточно трудно.
При внутреннем кровотечении отмечается картина гемор рагического шока. Основными симптомами являются нара стающий болевой синдром (сдавление тканей нарастающей в объеме гематомой) и прогрессирующая гипоксия плода. Степень кровотечения во многом зависит от места отслойки плаценты и разветвления сосудов в данной области, а также от площади отслойки и состояния свертывающей системы кро ви. При наружном кровотечении кровь имеет яркоалый цвет. При отслойке значительной давности кровь имеет темный от
352
тенок, характерны сгустки. Также алый цвет крови свидетель ствует о том, что источник кровотечения — нижний полюс от слоившейся плаценты; в том случае, когда кровь выделяется из более ранней ретроплацентарной гематомы, выделения из влагалища имеют серознокровянистый характер (такая гема тома, как правило, расположена высоко у дна матки). Отличи тельной особенностью кровотечения при отслойке нормально расположенной плаценты является отсутствие кровянистых выделений на время сокращения матки.
Болевой синдром при преждевременной отслойке плацен ты обусловлен растяжением стенок матки, имбибицией (про питыванием) стенки матки кровью, раздражением брюшины. В результате боли могут быть как незначительными (слабые, по характеру тянущие), так и достаточно интенсивными, отда вать в область лобка, наружную поверхность бедра.
С помощью объективного обследования можно определить резкую болезненность при ощупывании живота, при этом матка может менять свою форму и величину в объеме.
При массивной кровопотере общее состояние женщины быстро ухудшается, нарушается гемодинамика (кровообраще ние), быстро падает давление, может развиваться картина ге моррагического шока. Следствием этого являются нарушения со стороны сознания, замедленность.
Гибель плода возможна в случае отслоения последа более чем на четверть площади. Гипоксия плода — следствие не только самой отслойки, но и гипертонуса матки, который на рушает гемодинамику маточноплацентарного кровотока.
Точно определить площадь и величину отслойки помогают современные методы ультразвуковой диагностики и монито ринг сердечной деятельности плода.
В каждом конкретном случае подход к лечению индиви дуальный. На это оказывает свое влияние массивность, т. е. величина кровопотери, оценка общего состояния женщины и плода. Очень большое значение имеет срок беременности, вид кровотечения — наружное или внутреннее, состояние системы гемостаза и др.
В том случае, когда состояние женщины и плода относи тельно удовлетворительное, а выраженность кровотечения минимальная, прибегают к медикаментозным методам лече ния. Обязательным при этом является строгий постельный ре жим, постоянный ультразвуковой контроль. Из препаратов
353
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности