Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Беременность от А до Я. Полный справочник
.pdf
шеи ребенка акушер осторожно, не натягивая пуповину, сни
мает ее петлю через голову ребенка. В случае, когда пуповина
короткая и плотно закреплена с плацентой, может произойти
задержка при рождении ребенка, так как она будет его удер
живать и затруднять выход из родовых путей. При такой си
туации акушер производит рассечение тканей промежности
и ручными приемами помогает родиться ребенку. Если это не
возможно сделать, то пуповину пережимают двумя стериль
ными зажимами и перерезают между ними, а после этого из
влекают ребенка из родовых путей. В этот момент важно
наблюдать за состоянием плода, его сердцебиением. Для уско
рения родов в этом случае может потребоваться стимуляция
с помощью лекарственных препаратов. Для предупреждения
данного осложнения при родах беременной женщине ре
комендуется проводить как можно больше времени на свежем
воздухе, избегать стрессовых ситуаций. Также возможны си
туации, при которых необходимо инструментальное вмеша
тельство для рождения ребенка. К ним относятся состояния
роженицы, при которых ей нельзя тужиться: тяжелые гестозы
второй половины беременности, сердечнососудистые забо
левания, тяжелые формы психических заболеваний, а также
слабость потуг и преждевременная отслойка плаценты, сопро
вождающаяся маточным кровотечением. Также инструмен
тальное продолжение родов выполняется, если определяется
недостаточное поступление кислорода к плоду при слишком
короткой пуповине и наличии узлов или петель на шее ребен
ка. К методам инструментального вмешательства относят на
ложение акушерских щипцов и вакуумэкстракцию. Акушер
ские щипцы представляют собой две ложкообразные лопасти,
соединенные замком и двумя рукоятками, предназначены для
захвата головки плода. Хотя существует множество мнений
относительно безопасности данного вмешательства, в настоя
щее время использование акушерских щипцов во многом со
кращает риск возникновения многих осложнений при родах.
Операция с использованием акушерских щипцов выполняется
при полном открытии шейки матки, вскрытом плодном пузы
ре и среднем размере головки жизнеспособного плода. Перед
проведением вмешательства проводят дополнительное обез
боливание и делают небольшой разрез в области промежности
для более удобного выведения ребенка из родовых путей
и предотвращения травм. Акушерские щипцы вводят в по
464
лость матки, где ими захватывают головку ребенка, при конт
роле пальцами свободной руки. Затем, повторяя все анатоми
ческие изгибы малого таза, головку потихоньку вытягивают.
Выполнение этой операции требует осторожности и большого
опыта от акушерагинеколога, так как при несоблюдении пра
вил техники выполнения возможны разрывы как внутренних,
так и наружных половых органов, а также травматизм головки
плода. Также альтернативным методом инструментального
родоразрешения является вакуумэкстракция плода с по
мощью специального устройства. В настоящее время такой
метод используется довольно редко. После рождения ребенка
проводят обработку его кожных покровов, на пуповину накла
дывают зажимы и после обработки 5%ным спиртовым
раствором йода или 96%ным спиртовым раствором ее пере
резают, отделяя ребенка от матери. Затем новорожденному
проводят все необходимые гигиенические процедуры, под
конъюнктиву глаз закапывают 30%ный сульфацил натрия
для профилактики бленнореи и переводят в детское отделе
ние. Тем временем для женщины начинается самый короткий
и менее болезненный период рождения последа. Под рожени
цу подкладывают судно для сбора и учета выделенной крови.
Производят катетеризацию мочевого пузыря, так как наличие
в нем мочи может ослаблять дальнейшие схватки. Акушер при
помощи наружного ручного обследования определяет измене
ние формы матки, а также наблюдает за общим состоянием
роженицы, измеряется артериальное давление, отмечается
цвет кожных покровов. При нормальном состоянии женщины
акушер ожидает самостоятельного рождения последа в тече
ние 30 мин. При выявлении положительных признаков от
слойки плаценты акушер предлагает роженице несколько раз
потужиться. Если после этого рождения последа не происхо
дит, то можно воспользоваться приемом Абуладзе, при кото
ром акушер собирает кожу на животе женщины в складку,
уменьшая свободное пространство в брюшной полости, а за
тем женщина должна потужиться для рождения последа. Наи
более широко распространен прием Креде—Лазаревича, кото
рый проводят при отслоившейся плаценте и пустом мочевом
пузыре. Акушер ручными наружными приемами смещает мат
ку в нижнюю часть живота. После этого ее нижнюю часть
сжимают и выдавливают послед. При сильном напряжении
мышц матки проведение этого приема повторяют под обезбо
465
ливанием. После рождения последа его необходимо тщатель
но обследовать. В первую очередь исследуют его наружную
часть. В нормальном состоянии она гладкая, имеет округлен
ные края, ее поверхность одного цвета. При наличии дефекта
он будет отличаться от остальной части плаценты по цвету. За
тем исследуют ее внутреннюю сторону и оболочки плода.
Если на ее поверхности выявляются выступающие части сосу
дов, это значит, что в полости матки осталось несколько мел
ких частей плаценты. В этом случае проводят ручное исследо
вание полости матки, при котором удаляют все оставшиеся
части плаценты. При исследовании плодного пузыря устанав
ливают место, где произошел его разрыв, по которому можно
определить, в какой части матки прикреплялась плацента.
Также осматривают пуповину, устанавливая ее цвет, длину,
толщину. После осмотра последа измеряют его массу и длину.
Сразу после выхода последа женщине проводят обработку на
ружных половых органов. После этого акушер осматривает
область промежности на наличие разрывов, при обнаружении
их сразу же зашивают. Также с помощью специальных гине
кологических зеркал осматриваются внутренняя поверхность
влагалища, шейка матки. Женщина после завершения родов
пребывает в родильной комнате не менее 2—3 ч, где за ее
состоянием ведется тщательное наблюдение: измеряют арте
риальное давление, пульс, температуру тела, прощупывают
матку, следят, чтобы не возникло кровотечения. На нижнюю
часть живота помещают емкость со льдом. Затем, при удовле
творительном состоянии роженицы, ее переводят в послеро
довую палату.
РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ
ПУТИ ПРИ КРУПНЫХ РАЗМЕРАХ ПЛОДА
Ребенок, вес которого составляет больше 4 кг, считается
крупным, а если он весит более 5 кг, то он является гигант
ским. В большинстве случаев большой вес ребенка связан
с эндокринными нарушениями в организме матери, а также
в случаях некоторых врожденных заболеваний плода, напри
мер при отечной форме гемолитической болезни. При обсле
466
довании беременной женщины с крупным плодом устанавли
вается большой объем живота, дно матки прощупывается вы
ше положенного уровня, т. е. выше 38 см от лонного сочлене
ния, и определяются большие размеры головки плода. Также
установить точные размеры и массу тела можно с помощью
ультразвукового исследования и формулы Джонсона. Сначала
в сантиметрах определяют высоту, на которой располагается
дно матки, а затем от этой цифры отнимают 11, если вес бере
менной женщины не превышает 90 кг, или 12, если вес боль
ше чем 90 кг. Затем полученный результат умножают на 155,
в итоге удается установить массу ребенка в граммах. Способ
родов при крупном размере плода может зависеть от несколь
ких факторов. Абсолютными показаниями для проведения ке
сарева сечения являются слишком большая окружность го
ловки плода и узкий таз, а также тазовое предлежание плода.
В большинстве случаев при родах через естественные родовые
пути возникают такие осложнения, как слабость родовой дея
тельности, преждевременное отхождение околоплодной жид
кости, травмы родовых путей матери (разрывы) или поврежде
ния плода (сдавления головки), а также возможно развитие
послеродового кровотечения. При установлении крупного
размера плода и определении слабости родовой деятельности
роженице проводят медикаментозную стимуляцию, а если это
не помогает, прибегают к оперативному продолжению родов.
Также распространенным осложнением являются затрудне
ния при рождении головки и плечевого пояса. В большинстве
случаев такие роды заканчиваются после рассечения тканей
промежности. Для профилактики послеродового кровотече
ния роженице внутривенно вводят окситоцин с глюкозой или
эргометрилмалеат. При установлении гидроцефалии у плода
часто возникают слабость родовой деятельности и разрывы
шейки матки. Это заболевание, при котором сильно увеличен
размер головы изза скопления жидкости под оболочками го
ловного мозга. Если диагноз не был поставлен во время ульт
развукового исследования, то его можно определить с по
мощью влагалищного обследования в процессе родов. При этом
выявляется размягчение и истончение костей черепа, акушер
при прощупывании головки может легко сдавить любую ее
часть, что будет сопровождаться характерным звуком, похо
жим на хруст. Также выявляется подвижность костей и слиш
ком большая поверхность родничков и межкостных швов.
467
При наружном обследовании акушер определит большой раз
мер головки плода и то, что она не может продвинуться
в область малого таза при наличии интенсивной родовой дея
тельности. Рождение ребенка с таким заболеванием сопро
вождается многими осложнениями и чаще всего заканчивает
ся кесаревым сечением при угрозе для здоровья женщины
и ребенка. В остальных случаях, при наличии современной
аппаратуры и оборудования, а также высококвалифицирован
ных специалистов, возможно самостоятельное рождение ре
бенка.
РОДЫ ПРИ НЕСВОЕВРЕМЕННОМ
ОТХОЖДЕНИИ ОКОЛОПЛОДНОЙ
ЖИДКОСТИ
Роды с преждевременным отхождением околоплодной
жидкости могут протекать нормально, если организм матери
достаточно к ним подготовлен, когда шейка матки раскрыта
и ребенок находится предлежащей частью к входу в малый таз.
В этом случае интенсивная родовая деятельность начинается
примерно через 5—6 часов после отхождения вод. Если орга
низм роженицы не успел в достаточной степени подготовить
ся, то раннее излитие околоплодной жидкости может при
вести к тяжелым осложнениям, таким как гипоксия плода,
выпадение мелких частей тела при открытии шейки матки,
воспалительные заболевания при наличии у женщины поло
вых инфекций, а также повышается риск развития внутриче
репных травм плода. Поведение акушера при родах с прежде
временным отходом околоплодной жидкости во многом
зависит от степени подготовленности организма женщины.
Если шейка матки раскрыта недостаточно, а родовые схватки
отсутствуют или слабо выражены, то роженице как можно
быстрее внутривенно вводят эстрогены (препараты, содержа
щие женские половые гормоны), глюкозу, аскорбиновую ки
слоту, глюконат кальция, тиамин для улучшения кровообра
щения и увеличения доступа кислорода к плоду. Если родовые
схватки не возникают на протяжении первых 6 ч после отхож
дения околоплодных вод, то проводят медикаментозную сти
468
муляцию мышц матки. При отсутствии положительного эф
фекта от проведенных мероприятий и отсутствии родовой
деятельности более чем через 10 ч после излития вод, рожени
це вводят антибактериальные препараты для профилактики
внутриутробного инфицирования плода. Однако такие случаи
бывают очень редко и заканчиваются оперативным вмеша
тельством. При появлении регулярной родовой деятельности
акушер должен внимательно следить за состоянием плода, бо
лее часто регистрировать сердечную деятельность и при рож
дении головки плода сразу провести дополнительную подачу
кислорода ребенку через специальную кислородную маску.
Роды при позднем разрыве околоплодных оболочек обычно
носят затяжной характер. Чаще всего возникают при неболь
шом количестве околоплодной жидкости, окружающей пред
лежащую часть плода, слишком прочной оболочке плода, что
обусловлено генетическими факторами. При таких родах ре
бенок будет очень медленно продвигаться по родовым путям,
схватки будут носить сильно выраженную болевую чувстви
тельность, а также могут возникнуть кровянистые выделения
из родовых путей. Самым опасным осложнением при позднем
разрыве плодных оболочек является преждевременная от
слойка плаценты и последующее развитие маточного кровоте
чения, а также при этом возникает угроза для жизни плода, так
как при отслойке плаценты резко уменьшится доступ кисло
рода к плоду. Для определения состояния плодных оболочек
акушер проводит ручное влагалищное обследование, а также
использует специальные гинекологические зеркала. При слиш
ком плотной и эластичной оболочке плодный пузырь будет
выпирать из полости матки. Для продолжения нормально
протекающих родов акушер осторожно вскрывает плодный
пузырь с помощью специального инструмента. После этого
роды протекают достаточно быстро и завершаются успешным
рождением ребенка. Роды при большом количестве около
плодной жидкости в большинстве случаев сопровождаются
слабой родовой деятельностью, которая возникает изза силь
ного натяжения мышц матки. В такой ситуации акушер по
стоянно наблюдает за степенью открытия шейки матки, а по
сле увеличения ее просвета на 3—4 см осторожно сбоку
вскрывает околоплодный пузырь. Также есть опасность полу
чения осложнений, таких как гипоксия плода и преждевре
менная отслойка плаценты изза быстрого отхода околоплод
469
ной жидкости. Если после этого сила родовой деятельности
не возрастает, то производят ее стимуляцию при помощи ле
карственных средств. Также роженице вводят препараты,
предупреждающее развитие послеродового кровотечения
(окситоцин). Роды при небольшом количестве околоплодной
жидкости характеризуются затяжным течением. Возникаю
щие при родах схватки носят ярко выраженную болевую чув
ствительность и незначительную сократительную активность,
что значительно замедляет течение родов и приводит к разви
тию кровотечений и недостаточному доступу кислорода к пло
ду. В этом случае акушергинеколог проводит дополнительное
обезболивание роженице, вскрывает плодный пузырь и вво
дит стимулирующие препараты для более быстрого течения
родов.
Роды у женщины с рубцовыми изменениями на половых
органах часто сопровождаются осложнениями. При располо
жении рубцов или перегородок после предыдущих родов
в области промежности может задерживаться прорезывание
головки плода, так как изза них снижается способность
мышц к растяжению при рождении ребенка. Наличие таких
изменений акушер может выявить при осмотре влагалища или
пальцевом обследовании. При этом для продолжения нор
мальных родов потребуется рассечение перегородки или руб
ца. Если это произвести невозможно, например, при резком
сужении влагалища, выполняют операцию кесарево сечение.
Также изза рубцовых изменений или после повреждений
нервных окончаний и мышц, расположенных в области шей
ки матки, после предыдущих родов может возникнуть ее
спазм. При этом, проводя влагалищное обследование, акушер
определяет, что шейка матки более плотная и неэластичная,
а при ее максимальном раскрытии ширина маточного зева не
превышает 4—6 см. При этом, как правило, наблюдается сла
бая родовая деятельность, сопровождающаяся более высокой
болевой чувствительностью. В таком состоянии головка плода
будет плотно удерживаться шейкой матки, что значительно
затруднит и замедлит течение родов. В такой ситуации роже
нице вводят спазмолитические препараты (папаверин), а при
отсутствии от них нужного эффекта акушер проводит пальце
вое расширение шейки матки. В крайних случаях возможно
выполнение небольшой операции по рассечению краев шейки
матки. Для этого ткани рассекают в четырех местах в боковых
470
направлениях на глубину до 2 см. После этого головка ребен
ка будет рождаться без затруднений, а после выхода последа на
места разрезов накладывают швы. Возможно такое осложне
ние, как плотное соединение плодного пузыря с частью тка
ней наружного маточного зева. При этом акушер должен про
вести пальцевое или с помощью маточного зонда расширение
маточного зева и отслойку плодных оболочек. При наличии
опухолевых образований во влагалище и матке роды могут со
провождаться кровотечением, в большинстве случаев они
имеют затяжной характер, несмотря на интенсивную родовую
деятельность. Если опухолевых узлов много и они большие, то
их удаляют после родов. В случае родов при расположении
опухолевых узлов на яичниках может произойти перекручива
ние ножки опухоли, что можно исправить лишь с помощью
хирургического вмешательства.
РОДЫ ПРИ ВНУТРЕННИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
РОЖЕНИЦЫ
Роды у женщины с врожденным пороком сердца должны
проходить под более тщательным контролем акушерагинеко
лога, а также в присутствии терапевта и анестезиолога.
Для проведения самостоятельных родов во время беременно
сти доктор должен получить все необходимые ему сведения
о состоянии здоровья роженицы. Уточняются форма порока
сердца, сопутствующие заболевания, общее самочувствие жен
щины, а также степень нарушения кровообращения. Прежде
чем забеременеть, женщина с пороком сердца должна пройти
полное обследование и лишь после заключения специалиста
о возможности рождения полноценного ребенка может при
нимать окончательное решение, так как роды при пороке
сердца могут закончиться летальным исходом для женщины.
Если женщине разрешили рожать, то все внимание акушера
сосредоточивается на контролировании дыхания и кровооб
ращения роженицы и плода. Большое внимание уделяется
проведению обезболивания в начале родов. В большинстве
случаев используют азотокислородную смесь в сочетании
с эпидуральной (спинальной) анестезией. Также акушер дол
471
жен сократить время родов посредством лекарственной сти
муляции родовой деятельности, что значительно снизит на
грузку на сердце. Для этого можно применять аскорбиновую
кислоту, тиамин, преднизолон. Для более быстрого раскрытия
шейки матки вводят спазмолитические средства (папаверин,
дротаверин, атропин), но при учащенном сердцебиении их не
рекомендуется использовать. В этом случае роженице подают
наркоз. Самым современным методом на сегодняшний день
является проведение родов у женщин с тяжелыми пороками
сердца в барокамере, что в значительной степени снижает не
достаток кислорода в крови, где ей под давлением подается
кислород. Наибольшую опасность во время родов представ
ляет рождение туловища ребенка и последа. В этот момент
сильно возрастает уровень артериального давления, и следо
вательно, увеличивается нагрузка на сердце. Роженице в этом
периоде родов категорически запрещено тужиться, так как
в момент потуги давление резко возрастает, а после нее резко
снижается. В большинстве случаев для рождения ребенка аку
шер использует акушерские щипцы. После выхода головки
и плечиков из родовых путей давление начинает стабилизиро
ваться, а после рождения последа приходит в норму. В период
рождения последа может возникнуть маточное кровотечение.
Для предотвращения его появления роженице вводят 40%ный
раствор глюкозы с 0,02%ным раствором метилэргометрила.
А при возникновении кровотечения вводят окситоцин, лучше
всего использовать медленное капельное введение в вену для
продления времени действия и уменьшения риска резкого ма
точного сокращения. Также в период рождения последа
необходимо проводить дополнительное обезболивание при
использовании метода Креде—Лазаревича, чтобы избежать
нарушений в работе сердца. Непосредственно после рождения
ребенка женщине на нижнюю область живота укладывают тя
желый груз. После рождения последа акушер следит за коли
чеством потерянной крови, которая должна быть восполнена
в ближайшее время. Сначала для этого вводят полиглюкин
с добавлением к нему преднизолона, также подать кислород
роженице можно через маску. Затем восполняют недостающее
количество крови. Ранее существовало мнение, что примене
ние оперативного родоразрешения у женщин с пороками
сердца снижает риск возможных осложнений и число смер
тельных исходов. Однако это утверждение в настоящее время
472
не имеет доказательств. Современные исследователи выявили
даже ряд противопоказаний к проведению кесарева сечения
при пороках сердца. К ним относят повышенное кровяное дав
ление в малом круге кровообращения (в сосудах, по которым
кровь поступает в легкие), так как это может вызвать развитие
дыхательной недостаточности после хирургического вмеша
тельства. В большинстве случаев кесарево сечение проводят
при наличии тяжелых внутренних заболеваний в сочетании
с пороком сердца, а также при акушерской патологии (слиш
ком большом размере плода и узком тазе у роженицы). Тяжелым
осложнением при родах у женщин с пороками сердца являет
ся развитие отека легких и острой сердечной недостаточности.
Возникновению таких осложнений способствуют большая
кровопотеря, резкое повышение артериального давления, со
путствующие заболевания крови (ревматический васкулит).
При возникновении отека легких у роженицы появляются вы
раженная одышка, кашель, холодный липкий пот, кожные по
кровы становятся бледными с синеватым оттенком, урежается
пульс и падает кровяное давление. Если отек легких развился
в начале родов, то действия акушера будут в первую очередь
направлены на восстановление дыхания роженицы. Если он
наступил в момент прохождения ребенка по родовым путям,
то акушер будет стараться быстрее завершить роды. В случае
неэффективности проводимых акушером мероприятий при
бегают к операционному вмешательству. В настоящее время
с использованием современного оборудования роды при по
роках сердца в большинстве случаев протекают благополучно.
Однако после рождения ребенка женщина будет нуждаться
в полном обследовании, а также в лечении антибактериаль
ными препаратами и витаминами для повышения уровня им
мунитета и предупреждения развития инфекционного про
цесса после родов.
Роды у женщины с вирусным гепатитом принимают в ин
фекционном отделении. Роды протекают так же, как и у здоро
вых женщин. Единственным, наиболее часто встречающимся
осложнением является послеродовое кровотечение изза на
рушения в системе свертывания крови. Также может возник
нуть присоединение вторичных инфекционных заболеваний
вследствие снижения иммунитета. При наличии воспалитель
ного процесса в легких (пневмонии, туберкулезе) акушер уде
ляет особое внимание количеству поступающего в кровь мате
473
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]