Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современная стратегия кадровой политики и управления санаторно-курортными и оздоровительными учреждениями в рамках модернизации системы здравоохранени
.pdf
Литература
1. Абульханова-Славская, К.А. Стратегия жизни. – М., 1991.
2. Асмолов, А.Г. Психология личности. – М., 1990.
3. Асташова, Н.А. Учитель : проблема выбора и формирова-
ние ценностей. – М. – Воронеж, 2000.
4. Белинская, Е.П., Тихомандрицкая, О.А. Социальная пси-
хология личности. – М., 2001.
5. Бобнева, М.И. Ценностные приоритеты личности и груп-
пы : социально-психологические исследования
. – М., 1995.
6. Братусь, Б.С. Психология. Нравственность. Культура. –
М., 1994.
7. Васина, Е.А. Ценностные ориентации личности в юноше-
ском возрасте. – СПб., 1993.
8. Лисицын, Ю.П., Улумбекова, Г.Э. Общественное здоро-
вье и здравоохранение. – 3-е изд. перераб. и доп. – М., 2011.
9. Чирков, В.И., Диси, Э.Л. Связь между здоровьем студен-
тов и
их жизненными стремлениями, восприятием родителей и
учителей // Вопросы психологии. – 1999. – № 4. – С. 26–31.
10. Ядова, В.А. Саморегуляция и прогнозирование социаль-
ного поведения личности. – М., 1979.
11. Rokeach, M. The Nature of Human Values. – N.-Y., 1973.
181
РЕАБИЛИТАЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С
ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛИЦА
С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АДАПТАЦИЕЙ
В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ
В.А. Зеленский
Г.Р. Оганян
Д.А. Доменюк
И.В. Зеленский
Восстановительное лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области не должно ограничиваться только устранением первичных анатомо-функциональных нарушений. В 60–80% случаев у больных с врожденной расщелиной
лица после проведения обязательного объема хирургического
лечения выявляются вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (Василенко А.В
. с соавт., 1990; Вашкевич В.П., Пекус А.С., Дьякова С.В.,
1996; Атабаев С.А., Есимов А.Ж., 1996).
Отсутствие четких критериев оценки отдельных хирургических этапов при устранении дефектов и деформаций у больных
с врожденной расщелиной лица осложняет выявление показаний к корригирующему лечению и определение сроков его проведения. Существующие
врачебные программы помощи детям
с врожденной патологией лица представлены только обязательным минимумом хирургического и ортодонтического лечения и
направлены в основном на исправление врожденных аномалий
1
2
3
4
1
Профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практи-
ки и детской стоматологии ФПДО СтГМА.
2
Кандидат медицинских наук, заведующий ортодонтическим от-
делением детской стоматологической поликлиники СтГМА.
3
Ассистент кафедры стоматологии общей практики и детской
стоматологии ФПДО СтГМА.
4
Главный врач детской стоматологической поликлиники СтГМА.
182
(Исмайлова В.И. с соавт., 1990; Кляковкин Г.И. с соавт., 1992;
Койков П.Т., 1996; Никитин А.А. с соавт., 1996).
Лечебно-восстановительный комплекс для детей-инвалидов
должен включать обязательную реконструктивную коррекцию
вторичных послеоперационных деформаций мягких тканей
лица и костей лицевого скелета, логопедическую, педагогическую, психотерапевтическую и санаторно-курортную реабилитацию (Плотников Н.
А. с соавт., 1996; Мамедов А.А., 1996;
Кушнер А.Н., Боровая М.Л., 1996).
Цель работы: совершенствование организации комплексной
реабилитации детей с врожденной патологией лица в условиях
специализированных центров.
Многолетний клинический опыт лечения показал, что реабилитация детей с врожденной патологией лица не может ограничиваться только рамками хирургического и ортодонтического лечения
. В этой связи имеющаяся врачебная программа
помощи детям с врожденными пороками развития лица была
нами переработана и дополнена.
Дополнить программу комплексной реабилитации детей с
врожденной патологией лица призвано санаторно-курортное
лечение, рекомендуемое после проведения очередного хирургического этапа. В восстановительном комплексе для пациентов с врожденной патологией лица роль курортных
факторов
трудно переоценить, они способствуют интенсификации репаративных процессов, активному снятию стрессовых перегрузок, благотворно влияют на психосоматическое состояния пациента.
В ходе проведенного исследования, анализировались данные послеоперационной оценки результатов хейлопластики,
стафилопластики, уранопластики и ринопластики. Выяснялись
этиология и эпидемиология вторичных послеоперационных
деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у
больных с врожденными вертикальными расщелинами.
Послеоперационное обследование детей спустя 12 месяцев и более после проведения первичной хейлопластики с использованием показателя косметического изъяна верхней губы
(ПКИВГ) выявило, что отсутствие послеоперационной дефор-
183
мации в пределах восстанавливаемых образований, а следовательно, хороший результат лечения отмечался только у 22 детей (8,12 ± 1,66%). Послеоперационная деформация в области
верхней губы имела место у 249 пациентов (91,88 ± 1,66%). Результат хейлопластики в соответствии с используемым способом оценки можно было назвать удовлетворительным в 65 наблюдениях (23,99 ± 2,59%). У 76 больных (28,04 ± 2,73%) отмечался относительно удовлетворительный исход первичной
пластики верхней губы. Деформация верхней губы в пределах трех
и более тканевых образований определялась у 108 обследованных (39,85 ± 2,97%), вследствие чего исход первичной хейлопластики у них характеризовался как неудовлетворительный.
Проведенные исследования с использованием ПКИВГ подтверждают в целом более благоприятный результат первичной хейлопластики у детей с частичной расщелиной по
сравнению с больными, оперированными по поводу полной расщелины верхней губы. Определение характера вторичной послеоперационной деформации верхней губы с помощью ПКИВГ
существенно облегчает задачу планирования индивидуального корригирующего лечения у больных с врожденной расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики. Закрытие дефекта нёба у больных с врожденной расщелиной
согласно врачебной программе мы проводим в два этапа. На первом
этапе, когда ребенку 2–2,5 года, устраняется расщелина мягкого нёба. Оперативное вмешательство имеет характер велопластики и носит название «стафилорафия с аллохондропластикой». На втором этапе, 5–6 лет, закрывается расщелина твердого нёба, и операция носит название «уранопластика». Первичная пластика
нёба проводится по стандартным методикам в нашей модификации. Отдаленные результаты оперативного вмешательства на нёбе прослежены у 896 больных с врожденными
вертикальными расщелинами.
Модифицирование общепринятых методик стафилопластики позволило нам сократить послеоперационное нахождение
пациента в клинике до семи суток. Вторичная послеоперационная деформация или несостоятельность мягких тканей нёба выявлена у
207 детей, оперированных по поводу расщелины нёба,
184
что составило 23,10 ± 2,25%. Эффективность и качество пластики нёба оценивались через один месяц после выписки пациента из стационара. Анализ данных этого обследования выявил
в отдельных случаях наличие вторичных деформаций на мягком нёбе или участки несостоятельности мягких тканей.
Послеоперационные осложнения и вторичные деформации
мягких тканей нёба были представлены следующими патологическими
состояниями: несостоятельность мягких тканей нёба;
сужение нёбно-глоточного кольца; укорочение мягкого нёба;
ограничение подвижности «мягкой занавески»; неполное разобщение ротовой и носовой полостей; формирование дефекта
на границе твердого и мягкого нёба; формирование дефекта на
границе мягкого нёба и «язычка»; формирование дефекта в переднем отделе твердого нёба.
Анализируя причины и
характер вторичных деформаций
мягких тканей нёба, мы установили, что наиболее часто встречаемыми послеоперационными осложнениями являются несостоятельность мягких тканей нёба и дефекты в переднем отделе
твердого нёба. В первом случае, при расхождении швов на мягких тканях нёба, мы планировали проведение реоперации – стафилопластики в полном объеме. Формирование дефекта в
переднем отделе твердого нёба, по нашим наблюдениям, происходило чаще всего у больных с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и нёба. Величина дефекта и дефицит тканей в этой области не позволяют устранить его местными тканями. В этой связи, нами использовался способ закрытия дефекта переднего отдела
твердого нёба слизисто-мышечным ло-
скутом с языка.
Известно, что ткани языка на питающей ножке являются идеальным пластическим материалом. Необходимость в исправлении остаточной деформации наружного носа определялась практически у всех больных с врожденной односторонней
расщелиной верхней губы и имела максимальный показатель,
равный 100%. Двухэтапная ринопластика проведена у 52 пациентов
с врожденной односторонней расщелиной верхней губы,
что составило 6,69 ± 0,94% от общего числа нуждающихся в
этом виде помощи. Анализ отдаленных результатов ринопла-
185
стики показал, что у большинства больных аллогенный трансплантат обеспечивал стойкое восстановление контура грушевидного отверстия верхнечелюстной кости. После проведения
второго этапа ринопластики у 45 больных (86,53 ± 4,77%) отмечался удовлетворительный результат устранения асимметричной деформации наружного носа. В семи наблюдениях
(13,46 ± 4,77%) результат ринопластики был неудовлетворительным из-за отторжения трансплантата и смещения крыла
носа на стороне расщелины в исходное положение.
Предлагаемая методика двухэтапного устранения деформации наружного носа у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы позволяет с относительно хорошим результатом решать поставленную задачу. Вместе с этим, при ее
проведении остается нерешенным вопрос выбора оптимального
пластического материала для контурной пластики нижненаружного
края грушевидного отверстия, и нуждается в усовершенствовании процесс моделирования трансплантата в соответствии с контуром восстанавливаемого участка верхней челюсти.
Анализ результатов хирургической реабилитации больных
с врожденными расщелинами лица показал, что у данной категории пациентов, после выполнения обязательных восстановительных этапов лечения, иногда формируются различные варианты вторичных зубочелюстных
деформаций. К числу наиболее сложных деформаций относятся верхняя микрогнатия и
нижняя макрогнатия. Костно-реконструктивное исправление
вторичных послеоперационных деформаций костей лицевого
скелета у больных с врожденными расщелинами верхней губы
и нёба играет важную роль в комплексной медицинской реабилитации. Неустраненная своевременно вторичная послеоперационная деформация мягких тканей лица и костей лицево
го скелета у больных с врожденной патологией лица снижает
общую эстетическую оценку лица и негативно отражается на
формировании психоневрологического статуса пациента. Лечение больных с верхней микрогнатией заключалось в проведении прерывистой остеотомии верхней челюсти с последующим
ортодонтическим вытяжением зубочелюстного фрагмента кпереди до ортогнатического соотношения челюстей.
-
186
Данная методика применялась у 28 больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба. Среди оперированных больных по поводу верхней микрогнатии 24 пациента
(85,71 ± 1,02%) имели двустороннюю расщелину верхней губы
и нёба. Устранение нижней макрогнатии проводилось с помощью двусторонней внутриротовой плоскостной сагиттальной
остеотомии нижней челюсти, с последующим перемещением
фрагмента нижней челюсти кзади
до ортогнатического соотношения челюстей. Сроки репаративного процесса после подобного лечения были такими, как при обычном переломе. Данный
метод лечения использовался у семи больных с врожденной
расщелиной верхней губы и нёба. Ближайшие и отдаленные результаты двусторонней внутриротовой плоскостной сагиттальной остеотомии были благоприятными в функциональном и косметическом отношении
у всех прооперированных пациентов.
Костно-реконструктивное устранение вторичных послеоперационных деформаций костей лицевого скелета у больных с
врожденной расщелиной верхней губы и нёба для получения
стойкого результата необходимо сочетать с обязательным послеоперационным ортодонтическим лечением и диспансерным наблюдением в течение 1,5–2 лет. Первичное экспериментальнопсихологическое обследование детей, страдающих врожденной
патологией челюстно-лицевой области (ЧЛО), обнаружило устойчивую тенденцию к аномальной личностной, психологической и поведенческой изменчивости от диапазона психологической нормы – акцентуации – до диапазона пограничной
аномальной личности (ПАЛ). Объективизированные признаки аномальной изменчивости обусловлены врожденной морфологической патологией, необходимостью многократных оперативных вмешательств, сочетающихся с применением наркоза с
раннего возраста
, что способствует формированию сочетанной
конституционально-типологической предиспозиции ВНД органического происхождения.
Наличие сочетанных конституциональных предиспозиций
обеспечивает невысокий уровень психологической толерантности к бытовым стрессорам, нестабильность индивидуального барьера психологической и психической адаптации, главное,
187
наблюдается снижение функциональных возможностей конституциональных механизмов компенсации и адаптации, что, в конечном итоге, приводит к нарушению психологического и психического здоровья детей, страдающих врожденной патологией
ЧЛО. Для объективизации данных психологического обследования мы применили психолого-математический анализ.
Проведение такого анализа позволило определить, как хро-
ническая психотравма отражается на психологическом
и психическом здоровье детей с врожденной патологией челюстнолицевой области. С помощью дискриминантного анализа (непараметрическая математическая статистика) нами установлено, что наличие врожденного порока ЧЛО и неблагоприятная социально-психологическая среда обитания у такой категории пациентов неизбежно приводит к аномальной личностнохарактерологической и невротической изменчивости.
В комплексной
реабилитации детей с врожденной патологией лица необходимы значительные усилия по нормализации их
психолого-физиологического состояния. Применение специализированной психологической помощи в виде методов психокоррекции и психотерапии в структуре медико-психологической
реабилитации детей с врожденной патологией ЧЛО позволило достичь позитивного дрейфа аномальных личностных, психологических и поведенческих нарушений от
диапазона ПАЛ
до диапазона психологической нормы – акцентуации, восстановив психологическое и психическое здоровье значительного
количества пациентов с изучаемой патологией. Психокоррекционная и психотерапевтическая нейтрализация конституциональных механизмов декомпенсации и дезадаптации обеспечила полноценную социально-психологическую адаптацию детей
среди сверстников и в макросоциуме.
В послеоперационном периоде для детей с врожденной патологией ЧЛО необходимо шире использовать возможности
санаторно-курортной реабилитации. Влияние курортных факторов, климатотерапии и физиолечения на иммунную систему
ребенка, их роль в улучшении качества жизни детей-инвалидов
трудно переоценить. Для целенаправленного воздействия на репаративные процессы в мягких тканях и костях лицевого скеле-
188
та детей с врожденной патологией ЧЛО, улучшения лимфо- и
кровоснабжения, восстановления чувствительной проводимости и двигательной способности мышц, мы предложили более
широкое использование физических методов лечения – гипербарическую оксегенацию, ультразвука, магнитотерапии, лечебного массажа и синусоидальных модулированных токов.
Предлагаемый подход к организации комплексной реаби-
литации больных с врожденной патологией ЧЛО позволяет
не
только устранять первичные анатомические и функциональные
нарушения и вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета, но и более эффективно проводить психологическое и физиотерапевтическое восстановление организма пациента. Условия санаторно-курортного
режима способствуют рациональному и научно обоснованному
применению физиолечения, групповой и индивидуальной психотерапии и
климатотерапии.
Комплексная реабилитация детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, включающая медиковосстановительное лечение и психолого-педагогическую коррекцию позволяет плодотворно справляться с задачами, направленными на улучшение качества жизни детей-инвалидов и повышение уровня их психосоматических возможностей.
Литература
1. Атабаев, С.А., Есимов, А.Ж. Профилактика и лечение
остаточных
дефектов нёба после уранопластики : в сб. научных трудов «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996.
С. 16–17.
2. Василенко, А.В. с соавт. Вторичные деформации верхней челюсти при врожденных расщелинах верхней губы, нёба
и их ортодонтическое лечение : в сб. «Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития». – Полтава,
1990. – С. 14.
3. Вашкевич, В.П., Пекус, А.С., Дьякова, С.В. Реабилитация
детей после вестибулопластики : в сб. научных работ «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996. – С. 25–26.
189
4. Кляковкин, Г.И. с соавт. Наша оперативная тактика при
расщелинах губы и нёба : в сб. науч. тр. региональной научной
конф. стоматологов. – Ижевск, 1992. – Ч. 1. – С. 48.
5. Койков, П.Т. Состояние функции верхней губы у детей
с врожденной двусторонней расщелиной в процессе их комплексного лечения : в сб. научных работ «Стоматология и здо
ровье ребенка». – М., 1996. – С. 66.
6. Исмайлова, В.И., Иванов, Л.П., Дмитриенко, С.В. Опыт
раннего комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и нёба : в сб. «Состояние ортодонтической помощи
в СССР и перспективы ее развития». – Полтава, 1990. – С. 37.
7. Никитин, А.А., Герасименко, М., Шевченко, Е., Спиридонова, Н. Реабилитация
больных с деформациями верхней губы
и носа : в сб. научных работ «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996. – С. 97–98.
8. Плотников, Н.А., Железный, П.А., Шмерлинг, М.Д., Ефимова, Т.В. Электростимуляционная тренировка жевательных и
мимических мышц в комплексе реабилитационных мероприятий у детей со стоматологическими заболеваниями : в сб. научных работ «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996. –
С. 101.
9. Мамедов, А.А. Комплексная реабилитация детей с нёбноглоточной недостаточностью : в сб. научных работ «Стоматология и здоровье ребенка». – М., 1996. – С. 90.
10. Кушнер, А.Н., Боровая, М.Л. Факторы риска врожденных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и нёба :
в. сб. научных работ
«Стоматология и здоровье ребенка». – М.,
1996. – С. 83.
-
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]