Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
ПП. Вызвать помощь. Холод местно (криопакеты). Сплевы-
вать, не сглатывать скопившуюся кровь.
Первичная доврачебная помощь. Необходимо назначить
анальгетики, при кровотечении надкусить марлевый тампон либо
пальцевое прижатие.
СМП. Внутримышечное введение растворов анальгетиков.
Отправить больного к стоматологу для оказания специализированной помощи.
Специализированная помощь. Лечение перелома зуба зави-
сит от его вида. При отломе коронки — без вскрытия пульпы,
сошлифовывание острых краев и восстановление дефекта зуба
при помощи пломбы или вкладки; если пульпа вскрыта, депульпируют зуб, канал пломбируют и восстанавливают дефект. При
переломе корня в области верхушки — оперативно удаляют отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня, заполняется костный дефект. Зуб подлежит
удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной,
некротизированной пульпой или периапикальными изменениями
показано его удаление.
14.10.3. Вывихи нижней челюсти
Симптомы. Отмечается невозможность закрыть рот даже при
применении усилия, при этом может определяться пружинистое
движение челюсти. Рот широко открыт, при двустороннем вывихе подбородок смещен книзу, а при одностороннем — в здоровую сторону. Попытки самостоятельного вправления вывиха на
доврачебном этапе категорически запрещены!
ПП. Первичная доврачебная помощь. Вызвать скорую
медицинскую помощь. Затем пострадавшего нужно успокоить.
Важно, чтобы он не пытался разговаривать, потому что это может
привести к осложнениям (например, к разрыву связок).
СМП. Госпитализация в стационар.
Специализированная помощь. Вправлять челюсть должен
хирург. Перед лечением пострадавшему сделают рентген. С его
помощью получится определить, простой это вывих или осложненный. Сначала пациенту вводят обезболивающее. Затем врач
обхватывает челюсть и толчком возвращает ее на место. При этом
тот, кто вправляет смещение, должен обмотать руки бинтом или
тонким полотенцем. Если не сделать этого, можно получить травму пальцев, потому что сразу после вправления челюсть сомкнется. Если все сделано верно, будет слышен щелчок. Затем надо
231
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
наложить пострадавшему повязку, которая будет поддерживать
подбородок. При необходимости назначаются обезболивающие
препараты.
14.10.4. Перелом
альвеолярного отростка нижней челюсти
Симптомы. Определяется подвижность костного фрагмента
вместе с зубами, кровотечение из десны, слизистой оболочки щеки
или губы. Смещение поврежденного костного фрагмента происходит преимущественно кзади.
ПП. Вызвать помощь. Холод местно (криопакеты).
Первичная доврачебная помощь. Наложить пращевидную
повязку, местно приложить холод, ввести анальгетик, при кровотечении надкусить марлевый тампон либо прижать к месту кровотечения и удерживать.
СМП. Провести тампонирование раны и доставить пациента
в специализированный стационар (отделение челюстно-лицевой
хирургии). При этом обеспечить правильную транспортировку
больного (вид транспорта, положение больного).
Специализированная помощь проводится в объеме:
— после диагностики и исключения сопутствующей патологии, установки диагноза, проводят ревизию раны и оценку
возможности осложнений (асфиксия, кровотечение), затем обезболивают место перелома, обкалывают рану антибиотиками, промывают рану антисептиками.
— осуществляют вправление альвеолярного отростка, сместившийся фрагмент устанавливают в правильное положение под
контролем окклюзионных соотношений, осуществляют иммобилизацию — наложение алюминиевой проволочной шины (гладкая
шина-скоба), при условии отсутствия деструктивных периапикальных изменений костной ткани и патологической подвижности зубов неповрежденного участка. Шину фиксируют к 3 зубам
по обе стороны от линии перелома альвеолярного отростка при
помощи бронзоалюминиевой лигатуры.
14.10.5. Повреждение тела нижней челюсти
Симптомы. Боль в месте повреждения, усиливающаяся при
открывании рта, приеме пищи, разговоре, невозможность плотно
сомкнуть зубы. Отмечается ограничение открывания рта, нарушение прикуса, кровотечение, может отмечаться обильное выделение
слюны. При пальпации может определяться подвижность отломков челюсти, усиление боли.
232
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
ПП. Первичная доврачебная помощь. Вызвать помощь.
Холод местно (криопакеты).
СМП: Пострадавшему проводят обезболивание (внутримы-
шечно инъекции анальгетиков), накладывают фиксирующую пращевидную повязку и отправляют в специализированный стационар (отделение челюстно-лицевой хирургии).
Методы временной иммобилизации отломков
В настоящее время известны следующие методы временной
(транспортной) иммобилизации:
1) пращеподобные повязки;
2) пращеподобные гипсовые повязки;
3) межчелюстное связывания проволокой;
4) стандартные шины-ложки.
Методы временной иммобилизации избираются с учетом
локализации переломов, их количеством, общим состоянием
больного, наличием неподвижных зубов для фиксаций шин или
проволоки. Обезболить и наложить пращевидную повязку, пострадавшего направить или доставить БСМП в специализированный
стационар (отделение челюстно-лицевой хирургии).
Специализированная помощь. После временной (транспортной иммобилизации), накладывают бимаксиллярные шины,
стандартные — шины Васильева, если индивидуальные, то
шины Тигерштедта, либо ортодонтические винты устанавливают
в область альвеолярных отростков, а затем накладывают межчелюстную тягу на весь срок лечения (около 5 нед).
Лечение может быть консервативным и хирургическим,
доступы — внутриротовые и внеротовые. Консервативное лечение проводят при свежих переломах без смещения отломков и
функциональных нарушений — покой, холод, ограничение открывания рта (пища должна быть мягкой или жидкой). Хирургическое лечение заключается в восстановление целостности костной
ткани, а именно: металлоостеосинтез после репозиции костных
фрагментов. С учетом фиксированного прикуса в правильном,
физиологическом положении.
14.10.6. Перелом ветвей нижней челюсти
Симптомы. Отмечается смещение подбородка в сторону
повреждения, нарушение прикуса. Открывание рта ограниченно
и болезненно.
ПП. Первичная доврачебная помощь. Вызвать помощь. Холод
местно (криопакеты).
СМП. Мероприятия, направленные на борьбу с шоком, асфиксией, кровотечением.
233
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
При необходимости произвести трахеотомию, прошить язык
по показаниям. При угрозе асфиксии обследовать полость рта —
удалить сгустки крови, инородные тела, которые отягощают
состояние больного, напоить больного, определить сопутствующие повреждения, особенно внимательно отнестись к больным
с травмой черепа, правильно решить вопрос о сроках и способе
транспортировки.
Специализированная помощь. Для лечения переломов
челюстей проводится:
1) сопоставление фрагментов;
2) закрепление их в правильном положении;
3) стимуляция регенераторных механизмов;
4) предупреждение осложнений.
Специализированную помощь необходимо оказывать в возможно ранние сроки после операции для создания благоприятных
условий для заживления.
Методы постоянной иммобилизации отломков
К первым относятся внешние пращеподобные повязки: разного рода назубные аппараты и шины, (аппараты Я. М. Збаржа,
К. А. Петрова и др.); назубные пластмассовые шины, изготовленные лабораторными путями; назубные или назубно-десневые
аппараты, изготовленные лабораторным путем. К оперативным
методам постоянного закрепления фрагментов относятся все методы остеосинтеза с помощью спиц, стержней, гвоздей, проволоки,
рамок и др.
Со 2-го до 12-го дня назначаются сеансы УВЧ;
Са-электрофореза с 13–14-го дня до окончания лечения. При питании больных важно учитывать возможность аспирации пищи в
дыхательные пути.
14.10.7. Переломы верхней челюсти
Различают 3 вида повреждений верхней челюсти в зависимости от уровня расположения щели перелома:
I тип — перелом тела верхней челюсти над альвеолярным
отростком от основания грушевидного отростка до крыловидных
отростков;
II тип — полный отрыв верхней челюсти, линия перелома
проходит по лобно-носовому шву, далее по внутренней стенке
глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отросткам;
III тип — полный отрыв костей лицевого черепа от мозгового,
нередко сочетается с повреждением основания черепа.
234
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
Симптомы. Для перелома I типа характерны боль, кровотече-
ние, удлинение средней зоны лица. Отмечаются кровоизлияния в
конъюнктиве, веках и в подглазничной области, нарушение смыкания зубов. Нарушен прием пищи. За счет смещения книзу мягкого
неба изменено дыхание. При переломе по II типу симптомы те
же, но более выражен симптом очков, определяется подвижность
всей верхней челюсти вместе с корнем носа без движения в области скуловых костей. Может отмечаться кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. Могут присоединяться
симптомы перелома костей основания черепа. Перелом верхней
челюсти III типа характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выраженными признаками повреждения основания черепа.
Первая помощь. Первичная доврачебная помощь. Вызвать
помощь. Холод местно (криопакеты).
СМП. Пострадавшему проводят обезболивание (внутримы-
шечные инъекции анальгетиков), накладывают фиксирующую
пращевидную повязку и отправляют в специализированный стационар (отделение челюстно-лицевой хирургии).
Специализированная помощь. Проводят обезболивание
внутримышечной инъекцией растворов анальгетиков. Больного
укладывают на живот или на бок. Отломки фиксируют с помощью
пращевидной повязки или же в качестве транспортной иммобилизации используют дощечку, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а выступающие части дощечки крепят
бинтами.
14.10.8. Переломы скуловой кости и скуловой дуги
Симптомы. Болевые ощущения в области средней трети лица,
усиливающиеся при открывании рта. Деформация лицевой кости
вследствие повреждения тканей и смещения обломков. Носовое
кровотечение при нарушении целостности верхнечелюстной пазухи. Ограничение подвижности нижней челюсти. Повреждение
жевательных мышц, которое проявляется в виде отеков скуловой
области, припухлостей, кровоизлияний, ран. Онемение в области
крыльев носа, верхней губы, подглазничной области. Кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушение зрения в результате повреждения
глазного яблока, двоение в глазах. Спустя 2 дня после травмы
может возникнуть синдром Пурчера, который выражается в резком
падении зрения, изменениях в сетчатке, ее отслойке, вплоть до
атрофии зрительного нерва.
Первая помощь. Первичная доврачебная помощь. При-
ложить холод на поврежденную область, дать обезболивающее
средство, транспортировка пострадавшего в травматологический
235
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
пункт в положении лежа на боку. Если из раны видны обломки, вправлять их нельзя. Следует наложить повязку и доставить
больного в медицинское учреждение. При сильном кровотечении необходимо пережать артерию, что делает сам пострадавший. В случае если состояние травмированного не позволяет
это сделать, то человек, оказывающий ему помощь, фиксирует
нижнюю челюсть повязкой, используя бинт или отрезок ткани.
Такое фиксирование не даст обломкам сместиться и уменьшит
болевые ощущения.
СМП. Пострадавшему проводят обезболивание (внутримышечные инъекции анальгетиков), накладывают фиксирующую
пращевидную повязку и отправляют в специализированный стационар (отделение челюстно-лицевой хирургии).
Специализированная помощь. Хирургическое лечение
может быть неоперативным и оперативным. Неоперативное, или
бескровное, вмешательство показано при свежих, легко вправляемых переломах, когда хирург репонирует скуловую кость с
помощью большого или указательного пальца. В другом случае
используется шпатель Карапетяна, с помощью которого вправляются дуга, скуловая кость или ее отломки внутриротовым способом, а вне ротового — способом крючка Лимберга. Такой вариант
наиболее эффективен в первые 5–7 дней после травмы. В тяжелых
случаях требуется оперативное лечение с установкой пластины
или специального фиксатора.
14.11. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Развивается как тяжелая форма общей реакции организма на
тяжелое механическое повреждение. Его развитию способствуют
острая кровопотеря, недостаточность насосной функции сердца,
переохлаждение, дополнительная травматизация при оказании
помощи, эвакуации и др.
Симптомы. Бледность кожных покровов, заторможенность,
снижение рефлексов, мышечная дрожь. АД ниже 100/60 мм рт. ст.,
пульс 90–100 уд./мин. В более тяжелых случаях сознание резко
заторможено или утрачено. Резкая бледность покровов с серосиним оттенком, крайне вялая реакция на окружающее, поверхностное дыхание — до 30 и более в минуту, пульс 100–130 уд./мин,
слабого наполнения, иногда нитевидный, аритмичный. Может
наблюдаться брадикардия. АД резко снижено, в тяжелых случаях
диастолическое давление не определяется. Классификация травматического шока по тяжести приведена в табл. 14.1.
236
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
Таблица 14.1
Классификация травматического шока по тяжести
Степень
тяжести
шока
I степень
II степень
III степень
Повреждение тяжелое, чаще изолированное. Общее
состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная
заторможенность, бледность. ЧСС 90–100 в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до
1000 мл (20% ОЦК)
Повреждение обширное, нередко множественное или
сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность.
ЧСС 100–120 в 1 мин, систолическое АД 90–75 мм рт. ст.
Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК)
Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко с повреждением жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор.
Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС
120–160 в 1 мин, пульс слабого наполнения, систолическое АД 70–50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500–2000 мл (30–40% ОЦК)
Клинические критерии Прогноз
При своевременном
оказании помощи —
благоприятный
Сомнительный
Серьезный
или неблагоприятный
ПП. При кровотечении — мероприятия по его остановке
(прямое давление на рану, давящая повязка, жгут). Асептическая
давящая повязка на рану. При переломах длинных трубчатых
костей — транспортная иммобилизация конечности подручными
средствами или аутоиммобилизация.
Первичная доврачебная помощь. Проверить и исправить
неправильно наложенные жгуты и повязки. Внутримышечно метамизол натрия (анальгин) 1000 мг или кеторолак (кеторол) 30 мг.
При переломах костей — транспортная иммобилизация имеющимися в наличии шинами. Внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в ходе срочной эвакуации лежа на носилках.
СМП. Терапия должна осуществляться в соответствии с объ-
емом, характером и локализацией повреждений одновременно с
проведением противошоковых мероприятий!
Пульсоксиметрия, ингаляция кислорода, катетеризация вены
или внутрикостный доступ. При САД у взрослых > 80 мм рт. ст. —
внутривенно натрия хлорид 0,9% — 500 мл (струйно), затем
ГЭК 6% — 250 мл или раствор декстрана [ср. мол. масса 50 000–
70 000] (полюглюкин) — 400 мл (капельно). При САД
60–80 мм рт. ст. — внутривенно ГЭК 10% — 250 мл или раствор декстрана [ср. мол. масса 50 000–70 000] (полюглюкин)
400 мл (струйно), затем натрия хлорид 0,9% — 500–1000 мл
(струйно), затем ГЭК 6% — 250–500 мл (капельно). При САД <
60 мм рт. ст. — установка второго венозного катетера. Внутривенно ГЭК 6% — 250 мл (на гипертоническом растворе) или ГЭК
10% — 250 мл (струйно), одновременно во вторую вену натрия
хлорид 0,9% — 500–1000 мл (струйно), ГЭК 6% — 500–750 мл или
237
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
раствор декстрана [ср. мол. масса 50 000–70 000] (полюглюкин)
400 мл (капельно). При нарушении дыхания (ДН III–IV ст.) —
перед интубацией: внутривенно атропин 0,5–1 мг, мидазолам
(дормикум) 5 мг или диазепам 10 мг, кетамин 1–2 мг/кг, санация
верхних дыхательных путей. Интубация трахеи с помощью приема Селика или применение ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ).
Срочная эвакуация в стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Определение точного диа-
гноза повреждений, основных факторов развития шока. Одновременно проводятся мероприятия, направленные на протезирование
функций жизненно важных органов и устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Осуществляется окончательная остановка кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца
или других жизненно важных органов. При повреждении внутренних органов и продолжающемся внутреннем кровотечении
оперативное вмешательство проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Гемодинамические нарушения при
этом не могут быть причиной отказа от операции или ее задержки.
Мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве
предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Содержанием интенсивной терапии является восстановление
функции дыхания, системы кровообращения и центральной нервной системы.
14.12. ОЖОГИ ЛОР-ОРГАНОВ
Химические ожоги ЛОР-органов возникают при глотании,
вдыхании различных химических веществ (кислоты, щелочи, различные их соединения).
Симптомы. Затруднение дыхание вплоть до асфиксии, афония, дисфагия; в месте контакта с химическим веществом — гиперемия, отек, фибриновый налет, вплоть до некроза.
ПП. Первичная доврачебная помощь. Строгий постельный
режим, вызвать СМП.
СМП. Осуществлять мониторинг витальных параметров.
При ожоге кислотой — ингаляции или полоскание ротоглотки с раствором щелочи (2% раствор пищевой соды). При ожоге
щелочью — полоскание 1% раствором лимонной кислоты. Госпитализация в стационар.
Специализированная помощь. При тяжелых поражениях —
трахеостомия, ежедневная обработка пораженной зоны. Антибактериальная, противовоспалительная терапия. Дезинтоксикационная терапия.
238
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
14.13. ОЖОГОВЫЙ ШОК
Развивается при обширных поверхностных (более 20%
поверхности тела) и глубоких (более 10%) ожогах. При сочетании
с термическими или термохимическими поражениями дыхательных путей может возникать даже при необширном ожоге кожи.
Симптомы. Общие признаки шока: тошнота, озноб, рвота,
тахикардия, гипотония, моча темного цвета с запахом гари. При
поражении дыхательных путей — одышка, осиплость голоса,
кашель, отек и покраснение слизистой оболочки рта и глотки,
отложение копоти на слизистой оболочке ротоглотки, в носовых
ходах.
ПП. Вызвать помощь. Ожоговые пузыри не вскрывать. Из
раны не удалять посторонние предметы и прилипшую одежду!
На ожоговую поверхность наложить стерильную повязку и холод
поверх повязки. Дать обильное питье.
Первичная доврачебная помощь. Внутримышечно метамизол натрия (анальгин) 1000 мг или кеторолак (кеторол) 30 мг,
асептическая повязка на ожоги.
СМП. Химические ожоги промывать проточной водой
(кроме ожога негашеной известью!). Обработка ожогов —
аппликация специальными салфетками. Асептическая повязка и
(или) обертывание стерильной простыней. Катетеризация вены
или внутрикостный доступ, пульсоксиметрия, ингаляция кислорода. Внутривенно натрия хлорид 0,9% — 500–1000 мл (капельно),
преднизолон 90 мг, фентанил 0,1 мг, при недостаточном эффекте —
кетамин 0,5–1 мг/кг или ингаляция закиси азота с кислородом
в соотношении 1:1. При ожоге верхних дыхательных путей —
ингаляция кислорода, пульсоксиметрия, катетеризация вены или
внутрикостный доступ. Внутривенно преднизолон 120 мг или дексаметазон 16 мг, натрия хлорид 0,9% — 500 мл (капельно). При
нарастающей асфиксии — экстренная интубация трахеи, примене-
ние ларингеальной трубки противопоказано! Перед интубацией: внутривенно атропин 0,5–1 мг, мидазолам (дормикум) 5 мг или
диазепам 10 мг, кетамин 1–2 мг/кг, санация верхних дыхательных
путей. При термической травме ВДП и трахеи надгортанные устройства неэффективны. При невозможности интубации трахеи —
коникотомия.
Госпитализация в стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями
следует проводить в специализированных ожоговых отделениях
(центрах). Противошоковая терапия должна начинаться при ока-
239
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
зании СМП и продолжаться в ОРИТ многопрофильных стационаров или других медицинских организаций в случаях отдаленности
места происшествия от ожоговых отделений (центров). Перевод
обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое нежелателен и возможен только при необходимости
эвакуации на этап специализированного лечения при стабильном
состоянии пациента с использованием санитарного транспорта,
оснащенного необходимым оборудованием, и в сопровождении
бригады реаниматологов при условии непрерывной противошоковой терапии.
Основные цели комплексного лечения ожогового шока: устранение болевого синдрома и возбуждения, предупреждение и коррекция волемических расстройств, нормализация реологических
свойств крови, органопротекция. Основными задачами противошоковых мероприятий являются: поддержание систолического
АД более 100 мм рт. ст., снижение ЧСС менее 120 в 1 мин, восстановление диуреза не менее 50 мл/ч, снижение гематокрита до
45%, коррекция натриемии в пределах 135–150 ммоль/л. Порядок
первичных манипуляций должен предусматривать: обеспечение
проходимости дыхательных путей и респираторную поддержку
(при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии),
проведение обезболивания и при необходимости седации, обеспечение адекватного венозного доступа (катетеризация центральной
или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и
начало инфузионной терапии, выполнение катетеризации мочевого пузыря, введение зонда в желудок, наложение повязок на обожженные поверхности. При глубоких, циркулярных ожогах шеи,
грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания, требуется произвести некротомию.
Болевой синдром, особенно выраженный при обширных
поверхностных ожогах, может усугублять нейрогуморальный
стресс-ответ и существенно влиять на течение ожоговой болезни
и ее исход. Борьба с болевым синдромом осуществляется примене-
нием обезболивающих препаратов с учетом конституциональных
и возрастных особенностей пациента. В первые часы после травмы рекомендовано назначение морфина 0,1 мг/кг каждые 4–6 ч
внутривенно, других наркотических (трамадол, тримеперидин
(промедол) и т. д.) или ненаркотических анальгетиков. Хороший
болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает прокаин
(новокаин), введенный внутривенно в количестве 200–400 мл
0,125% раствора.
Основы инфузионной терапии в период ожогового шока.
В проведении инфузионной терапии нуждаются все пострадав-
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]