Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
6. Отрегулировать дыхательный объем (6–8 мл/кг), ориенти-
ры: экскурсия грудной клетки, нормокапния. При остром повреждении легких возможна разрешающая гиперкапния (pH > 7,2), чтобы избежать чрезмерно агрессивной вентиляции. Гиперкапния не
рекомендуется при легочной гипертензии или тяжелой черепномозговой травме.
7. Вентиляция с мешком-маской — рекомендуемый спо-
соб поддержки вентиляции. Обеспечить правильное положение
головы, размер маски и надлежащее уплотнение между маской
и лицом. Использовать мешок подходящего объема. Время вдоха — около 1 с. Использовать двух спасателей. Относительные
противопоказания для ручной вентиляции — отсутствие защитных рефлексов дыхательных путей у больных с полным желудком,
тяжелая обструкция ВДП. Если вентиляция с мешком-маской не
улучшает оксигенацию и/или ожидается длительная вентиляция,
установить надгортанное дыхательное устройство или интубационную трубку.
8. Оротрахеальная интубация интубационной трубкой с ман-
жетой (кроме новорожденных и младенцев). Перед интубацией
при сохранении рефлексов дыхательных путей, за исключением
случаев остановки сердца и дыхания: мидазолам 0,3 мг/кг и кетамин 1–2 мг/кг внутривенно или диазепам 0,3–0,5 мг/кг и кетамин
1–2 мг/кг внутривенно (для линейных бригад); пропофол (диприван) 2–3 мг/кг внутривенно (для специализированных бригад).
Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоянии можно проводить без анестезии и применения миорелаксантов. Избегать повторных попыток интубации. Компетентные медицинские
работники должны рассмотреть возможность (раннего) использования видеоларингоскопии (при наличии). После интубации подтвердить правильное положение интубационной трубки. Пауза в
СЛР только для проверки ритма каждые 2 мин. ЧД: 25/мин для
младенцев, 20/мин у детей старше года, 15/мин у детей старше
8 лет, 10/мин у детей старше 12 лет. При отсутствии достаточного опыта интубации трахеи у спасателя, при трудной интубации,
травмах шейного отдела позвоночника с неврологической симптоматикой, кровотечениях ВДП для открытия и поддержания проходимости дыхательных путей использовать ларингеальную маску.
После устойчивого восстановления кровообращения титровать
FiO
до SpO2 94–98%.
2
Базовая СЛР:
1. Убедиться в безопасности ребенка и окружающих. Проверить реакцию на словесную и тактильную стимуляцию. Попросить окружающих помочь.
161
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
2. Если ребенок не отвечает, открыть дыхательные пути и
оценить дыхание не дольше 10 с. Когда спасателей 2 и более, при
обнаружении потери сознания и отсутствия дыхания второй спасатель незамедлительно должен вызвать СМП, предпочтительно
используя функцию громкой связи мобильного телефона.
3. Если ребенок не отвечает, дыхание отсутствует или ненормально: сделать 5 искусственных вдохов. Положение головы:
у грудничков — нейтральное, у детей старшего возраста — с
бóльшим разгибанием. При неэффективном вдохе — удалить все
видимые препятствия, не выполнять слепую очистку пальцами.
Максимальное число попыток достижения эффективного дыхания — 5. Если они безуспешны, перейти к компрессиям грудной
клетки. Если есть только один спасатель с мобильным телефоном,
он/она должен сначала вызвать помощь (и активировать функцию громкой связи) сразу после первых искусственных вдохов.
Если нет телефона, выполнить 1 мин СЛР перед тем, как оставить
ребенка. При отсутствии признаков кровообращения (движение,
кашель): выполнить 15 компрессий грудной клетки. Частота компрессий: 100-120/мин независимо от возраста; глубина: не менее
1/3 переднезаднего размера грудной клетки (максимально — 6 см).
У младенцев: техника охвата двумя пальцами; если спасатель
один, возможны компрессии двумя пальцами. У детей старше
1 года: технику одной или двумя руками. В случае использования
техники одной рукой другая рука может поддерживать дыхательные пути открытыми.
4. Рабочий цикл: 15 компрессий — 2 вдоха. При двух и более
спасателях — сменять спасателя, выполняющего компрессии, если
спасатель один — менять руки или технику, чтобы избежать утомления. При появлении признаков жизни, при отсутствии сознания
и нормального дыхания: продолжать поддерживать вентиляцию с
частотой, соответствующей возрасту.
5. При внезапной остановке кровообращения использовать
автоматический наружный дефибриллятор, если он доступен.
Расширенная СЛР.
Расширенная СЛР выполняется несколькими спасателями, и
некоторые ее компоненты выполняются параллельно.
— Начать и/или продолжить базовую СЛР. Распознавание
остановки сердца: клинические данные, мониторинг витальных
функций (ЭКГ, SpO
и/или EtCO2, АД и т. д.). При брадикардии с
2
признаками очень низкой перфузии — начать СЛР.
— Начать кардиомониторинг, используя электроды ЭКГ или
самоклеящиеся электроды дефибриллятора.
162
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
— Менять человека, выполняющего компрессии, каждые
2 мин.
— СЛР продолжать, если: организованный потенциально
перфузирующий ритм не обнаружен (при проверке ритма) и не
сопровождается признаками восстановления спонтанного кровообращения, выявленными клинически (открытие глаз, движение,
нормальное дыхание) и/или при мониторинге (etCO
, SpO2, АД,
2
УЗИ).
Для лекарственной и инфузионной терапии использовать вну-
тривенный или внутрикостный доступ. Для периферического
венозного доступа использовать вены верхних или нижних конечностей — тыльные вены кисти и стопы, локтевые вены, большую подкожную вену ноги в области лодыжки или вены головы. Ограничить время установки внутривенного катетера 5 мин
(1–2 попытки), в случае неудачи использовать внутрикостный
доступ (проксимальный отдел большеберцовой кости на 1–2 см
ниже бугристости большеберцовой кости или дистальный отдел
большеберцовой кости в соединении лодыжки и диафиза). При
внутрикостном доступе и сознании ≥ 4 баллов по ШКГ: обезболивание лидокаином, кетамином 1–2 мг/кг.
Во время СЛР адреналин ввести как можно раньше, желательно в течение первых 3–5 мин с начала компрессий грудной
клетки, повторять введение адреналина каждые 3–5 мин в дозе
10 мкг/кг (первая и последующие дозы) или 0,1 мл/кг раствора
1:10000 внутривенно или внутрикостно, избегать введения чаще,
чем раз в 3 мин. При травмах: устранение обратимых причин
приоритетнее введения адреналина.
Обратимые причины остановки сердца (нуждаются в коррекции при СЛР): правило «5Г-4Т» (Гиповолемия, Гипоксия, Гипогликемия, Гипо-/гиперкалиемия, Гипотермия, Тампонада сердца, воздействие Токсинов, Тромбоэмболия легочной/коронарной
артерии, напряженный пневмоТоракс) и избыток ионов водорода
(ацидоз).
При продолжительной СЛР или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза,
гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами и гемодинамической нестабильности — ввести бикарбонат
натрия 1–2 ммоль/кг на фоне эффективной ИВЛ и проведения
дефибрилляции. При гипокальциемии, гиперкалиемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, массивных переливаниях
крови после кровопотери, гипермагниемии ввести 10% хлори-
стый кальций 5–7 мг/кг медленно, с повторением через 10 мин.
163
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Нарушения ритма во время остановки сердца и дыхания
делятся на 2 группы: дефибриллируемые и недефибриллируемые.
Недефибриллируемые ритмы: асистолия, симптоматическая брадикардия и электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация). При проведении реанимационных мероприятий проводить чередование циклов СЛР и введения адреналина
внутрикостно или в/в каждые 3–5 мин (10 мкг/кг, максимум
1 мг). При брадикардии <60 в минуту в результате гипоксии или
ишемии начать СЛР. Дефибриллируемые ритмы: ЖТ без пульса
и ФЖ, при их появлении немедленно провести дефибрилляцию.
При сомнениях считать ритм шоковым. Ручная дефибрилляция —
метод выбора при расширенной СЛР, но если он недоступен, можно
использовать автоматический дефибриллятор, стандартная доза —
4 Дж/кг (при первичных шоковых ритмах для первого разряда
возможно 2 Дж/кг), возможно увеличение дозы до 10 Дж/кг и
макс. 360 Дж — для рефрактерной ФЖ (т. е. требуется более
5 разрядов). После зарядки дефибриллятора приостановить компрессии грудной клетки, убедиться, что все спасатели находятся
на расстоянии от ребенка. Свести к минимуму задержку между
прекращением компрессий грудной клетки и применением разряда
(<5 с). Сделать один разряд (4 Дж/кг) и немедленно возобновить
СЛР. Повторно оценивать сердечный ритм каждые 2 минуты
(после последнего разряда) и давать новый разряд (4 Дж/кг), если
ритм, требующий разряда, сохраняется. Сразу после третьего разряда ввести адреналин (10 мкг/кг, максимум 1 мг) и амиодарон
(5 мг/кг, максимум 300 мг) внутривенно или внутрикостно. Промывать линию после каждого введения препарата. Лидокаин внутривенно (1 мг/кг) может использоваться в качестве альтернативы
амиодарону. Ввести вторую дозу адреналина (10 мкг/кг, максимум
1 мг) и амиодарона (5 мг/кг, максимум 150 мг) после 5-го разряда,
если у ребенка все еще сохраняется ритм, требующий разряда.
Адреналин повторять каждые 3–5 мин. Допустимо введение до
3 доз амиодарона при резистентной ФЖ/ЖТ без пульса.
При доступном дефибрилляторе и доказанной ФЖ/ЖТ без
пульса: техника «3 разрядов» — до начала СЛР нанести разряд
дефибриллятора (при неэффективности — до 3 повторов), амиодарон (5 мг/кг, максимум 300 мг) в/в, через 4 минуты адреналин
(10 мкг/кг, максимум 1 мг).
Шоковые ритмы редки при травматической остановке
сердца у детей, поэтому не рекомендуется рутинное применение автоматического дефибриллятора.
164
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При внутрибольничной остановке сердца и неэффективности
расширенной СЛР — рассмотреть возможность экстракорпоральных методов реанимации при их наличии.
Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации
смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин; при
отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин
с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме. Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии
признаков биологической смерти; при состоянии клинической
смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных
неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой
травмы, несовместимых с жизнью.
12.2. Шоковые состояния у детей
Шок — патологический процесс, сопровождающийся прогрессирующим несоответствием доставки и потребления кислорода. Выделяют гиповолемический, обструктивный, кардиогенный
и распределительный виды шока. Причина гиповолемического
шока — недостаточный ОЦК, у детей он часто связан с поте-
рей электролитов и жидкости при кишечных инфекциях, перегревании. Обструктивный шок возникает при сопротивлении
движению крови вследствие тампонады сердца, напряженного
пневмоторакса, массивной легочной эмболии, закрытия фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока)
при дуктус-зависимых врожденных пороках сердца. Кардиоген-
ный шок вызван неспособностью сердца произвести адекватный
сердечный выброс вследствие снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной функции левого желудочка
(инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, токсические
поражения), вследствие нарушений внутрисердечной гемодинамики из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папиллярных мышц, межжелудочковой перегородки, тяжелые пороки,
шаровидный тромб предсердий, опухоли сердца), вследствие
слишком высокой или слишком низкой ЧСС (тахи- и брадиаритмии, нарушения предсердно-желудочковой проводимости).
Распределительный (дистрибутивный) шок обусловлен увеличением емкости сосудов и включает анафилактический, нейрогенный и септический шоки. Анафилактический шок — тяжелая
аллергическая реакция на различные антигены, при которой раз-
165
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
вивается венодилатация, системная вазодилатация, повышенная
проницаемость сосудистого русла и легочная вазоконстрикция.
Нейрогенный шок возникает в результате травматической параили тетраплегии (спинальный шок), высокой спинномозговой анестезии и тяжелом течении синдрома Гийена–Барре. Септический
шок (СШ) развивается при тяжелом сепсисе.
Симптомы. Выделяют три стадии шока: компенсирован-
ная (часы), декомпенсированная или гипотензивная (минуты) и
необратимая. Наблюдаются несоответствие тяжести состояния и
тяжести заболевания, тахикардия или тахипноэ, снижение диуреза
(<0,5 мл/кг/ч), нарушение периферической перфузии, нарушение
сознания, нарушение поведения ребенка (неадекватные поступки,
длительный сон, отсутствие контакта с окружающими).
Любые 2 признака из следующих: время наполнения капилляров >2 с; отсутствие слез; сухость слизистых оболочек; синдром интоксикации свидетельствуют о потере жидкости около
5%; 3 признака — о потере >10% жидкости и риске развития
гиповолемического шока. Время расправления кожной складки <2 с соответствует потере <5% массы тела, 2–3 с — 5–8%,
3–4 с — 9–10%, >4 с — >10%. Клинические проявления гипово-
лемического шока представлены в табл. 12.1.
Клинические проявления гиповолемического шока
Стадия шока
Параметры
Потеря жидкости, %
Сознание
Тонус мышц Норма
ЧД
Цвет кожи Бледный
Тургор Слабый, западение глазных яблок и родничка Отсутствует
Температура
кожи
Наполнение
капилляров, с
ЧСС
АД
Диурез
компенсации декомпенсации необратимая
15–30 30–45 >45
Умеренное беспокойство
Ç ÇÇ
Прохладная Прохладная/холодная Холодная
>2
(>3 для новорожденных)
Ç ÇÇ
Нижняя граница
нормы
È
Апатия, слабый ответ
на боль
Норма/È
Бледный, умеренный
периферический цианоз
>3 >5
È ÈÈ
Минимальный Минимальный/нет
Не отвечает
Резко снижен
Тяжелое тахипноэ
вплоть до остановки
Бледный, центральный и
периферический цианоз
Тахикардия/брадикардия
166
Таблица 12.1
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Обструктивный шок манифестирует симптомами гиповолемического шока, быстро ведет к развитию сердечной недостаточности и остановке сердца.
Симптомы анафилактического шока: острая ДН (обструк-
ция ВДП и/или нижних дыхательных путей, бледность кожи с
цианозом, пена у рта, затруднённое свистящее дыхание с сухими
хрипами на выдохе), острая сосудистая недостаточность (тахикардия, гипотензия, слабость, шум в ушах, проливной холодный
пот, возможна потеря сознания) в сочетании с кожными симптомами (уртикарная сыпь), ангионевротическим отеком; возможны
судороги, ОГМ и вклинение мозжечка; желудочно-кишечные симптомы.
При нейрогенном шоке падение АД возникает в результате
нарушения иннервации сосудистого русла ниже места травмы.
Септический шок развивается при тяжелом сепсисе. Относительная гиповолемия может быть одним из критериев диагностики
СШ. Тяжелый сепсис — сепсис с наличием одного из признаков:
нарушение работы с ердечно-сосудистой системы; ОРДС; нарушение функции 2 других органов или более.
ПП. При шоковых состояниях не оказывается. Состояния,
непосредственно влекущие за собой развитие шока (наружное
кровотечение, травмы, ожоги, отморожения, отравления), требуют оказания ПП: оценить обстановку и обеспечить безопасные
условия для оказания ПП (определить и прекратить воздействие
повреждающих факторов на пострадавшего); осмотреть пострадавшего и временно остановить наружное кровотечение; вызвать
СМП, наложить повязки и произвести иммобилизацию поврежденных частей тела; обеспечить адекватный температурный режим;
обеспечить контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки.
Первичная доврачебная помощь. Вызвать СМП. Обеспечить мониторирование витальных показателей, обеспечить внутривенно и/или внутрикостный доступ. При остановке дыхания и
кровообращения провести мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности. При анафилактическом шоке уложить ребенка на спину с приподнятым ножным концом, при рвоте — на бок, локализовать аллерген — наложить жгут
выше места инъекции (не более 25 мин, каждые 10 мин ослаблять
на 2 мин), удалить жало, яд, промыть место укуса водой, положить
холод на место укуса (не более 15 мин), промыть желудок при
пероральном поступлении аллергена, при попадании аллергена
через нос или глаза промыть их водой и закапать 0,1% раствор
адреналина и 1% раствор гидрокортизона.
167
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
СМП. Независимо от вида шока начать лечение с первич-
ной оценки пациента по системе ABCDE, восстановить проходимость дыхательных путей и дыхание, начать ингаляцию 100%
кислорода, обеспечить непрерывное мониторирование жизненно
важных параметров организма (ЭКГ, ЧСС, ЧД, SaO
, температура
2
тела, глюкоза крови, электролиты, КЩС), обеспечить внутривенно периферический/центральный или внутрикостный доступ по
правилу двух доступов, при компенсированном шоке установить
периферический венозный доступ, при гипотензивном шоке —
установить внутрикостный доступ. В зависимости от клиники
шока и опыта врачей принять решение об обеспечении центрального венозного доступа.
Лечение гиповолемического шока: ввести 10 мл/кг сбалан-
сированных кристаллоидных растворов (Рингер-лактат), при их
отсутствии — 0,9% раствор хлорида натрия. Количество болюсов может быть увеличено до 4–6 в течение первого часа. Инфузионную терапию проводить под контролем почасового диуреза
(в норме: не менее 1 мл/кг/ч у детей старше 3 лет, 1,5 мл/кг/ч —
от 1 до 3 лет, 2 мл/кг/ч — до 1 года). Повторное введение болюсов
выполнять в зависимости от ЧСС, времени наполнения капилляров, уровня сознания, диуреза. При развитии отека легких и
ухудшении тканевой перфузии проводить кислородотерапию и
ИВЛ. При резистентном к инфузионной терапии шоке (сохранении симптомов шока после внутривенного вливания ≥ 60 мл/кг
жидкости в течение первого часа) исключить другие варианты
шока и начать введение вазоактивных препаратов. При геморра-
гическом шоке ограничить введение кристаллоидов 20 мл/кг и
перейти к инфузии компонентов крови (эритровзвесь 10 мл/кг);
транексамовая кислота в течение первых 3 ч после травмы и/
или опасного для жизни кровотечения 15–20 мг/кг (макс. 1 г) с
последующей инфузией 2 мг/кг/ч в течение не менее 8 ч или до
остановки кровотечения (макс. 1 г).
При обструктивном шоке при напряженном пневмотораксе —
пунктировать и дренировать плевральную полость в четвертом
или пятом межреберье впереди от средней подмышечной линии.
При тампонаде перикарда — своевременное консультирование с
хирургами. При дуктус-зависимых пороках — выполнить интубацию трахеи, начать ИВЛ.
При кардиогенном шоке, если есть признаки снижения пред-
нагрузки, первый болюс объемом не более 5–10 мл/кг вводить
менее чем за 20 мин. Обеспечить раннее применение инотропных препаратов, иноконстриктор первой линии — норадреналин
(0,1–1 мкг/кг/мин), иниодилататоры первой линии — добутамин
168
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(2–20 мкг/кг/мин) и милринон (0,375 мкг/кг/мин, с постепенным
увеличением дозы до 0,750 мкг/кг/мин). При признаках ДН —
интубация трахеи, ИВЛ/ВВЛ. По показаниям — седация, антипиретики и анальгетики.
Лечение анафилактического шока начать незамедлительно
с введения 10 мкг/кг 0,1% (максимум 0,5 мг для детей старше
12 лет, 0,3 мг — 6–12 лет, 0,15 мг — до 6 лет) раствора эпинефрина внутримышечно в наружную поверхность бедра, при отсутствии положительной динамики возможно повторное введение
каждые 5–10 мин в той же дозе до обеспечения сосудистого доступа или инфузия 0,05–0,1 мкг/кг/мин. Обеспечить венозный (2 катетера большого диаметра) или внутрикостный доступ. Начать внутривенное болюсное введение физиологического раствора натрия
хлорида 0,9% в дозе 20 мл/кг за 15–20 мин, при необходимости —
повторить (максимум — 100 мл/кг). При бронхоспазме — ингаляции через небулайзер: сальбутамол 0,15–0,3 мг/кг + 0,9% NaCl
2–3 мл, фенотерол+ипратропия бромид («Беродуал») 10–20 кап.;
эпинефрин 0,1% 0,1–0,2 мг/кг (не более 5 мг) в 3 мл 0,9% раствора
натрия хлорида; при кожных проявлениях — дифенгидрамин внутримышечно или внутривенно 1,0 мг/кг (максимум 50 мг). Оксигенотерапия 15 л/мин под контролем пульсоксиметрии. Интубация
трахеи или применение ларингеальной маски; санация ВДП; ИВЛ/
ВВЛ. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положе-
ние сидя! Перевод больных на ИВЛ показан при отеке гортани и
трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком
бронхоспазме с развитием ДН.
При нейрогенном шоке — терапия в соответствии с общи-
ми принципами, вазоактивные препараты с α-адренергическим
действием (адреналин 0,1–1,0 мкг/кг/мин, норадреналин
0,01–1,0 мкг/кг/мин).
Лечение СШ: начать эмпирическую антибактериальную терапию сразу после забора 2 образцов крови и отделяемого из предполагаемого очага инфекции (не позже 1 ч после диагностики сепсиса). Если не исключен менингит, антибиотик должен проникать
через гематоэнцефалический барьер. Оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии, при необходимости — интубация трахеи, ИВЛ. Инфузия 10–20 (максимум 40–60) мл/кг за первый час в
случае доступности ОРИТ, если доступа к ОРИТ нет, болюсы жидкости только при гипотонии и не более 40 мл/кг в течение первого
часа с контролем признаков перегрузки жидкостью. Препараты
выбора: сбалансированные кристаллоиды (Рингер-лактат), препарат второй линии — альбумин. При нарушениях коагуляции —
плазма.
169
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
При шоке, рефрактерном к инфузии, обеспечить центральный
венозный доступ (катетеризация внутренней яремной или подключичной вен (вены первого выбора)) и начать вазопрессорную поддержку в титруемых дозах, возможно введение разбавленных вазоактивных препаратов через периферическую линию (адреналин
предпочтительнее норадреналина для периферической инфузии).
Предпочтительна отдельная линия для введения вазопрессоров.
Иноконстрикторы первой линии — норадреналин (0,1–1 мкг/кг/
мин) и адреналин (0,05–0,3 мкг/кг/мин), допамин вводить только
в случае недоступности адреналина и норадреналина.
При СШ, рефрактерном к кателохаминам, возможно добавление вазопрессина, при надпочечниковой недостаточности —
гидрокортизон 1–2 мг/кг в/в струйно.
Уровень гликемии независимо от вида шока поддерживать в
пределах 7,8 ммоль/л. Гипергликемию устранять в/в введением
инсулина.
При отсутствии эффекта проводимых мероприятий, остановке
сердца — вызов специализированной бригады СМП.
Специализированная помощь. Обеспечить центральный
венозный доступ. При обструктивном шоке: при тампонаде
сердца — выполнить торакотомию или стернотомию, при их
невозможности — перикардиоцентез и дренирование полости
перикарда, при тромбоэмболии легочной артерии — провести
тромболитическую терапию (тканевой активатор плазминогена
0,5 мг/кг/час в течение 6 часов). При рефрактерном шоке (сохранение признаков шока, несмотря на введение инотропных препаратов, вазопрессоров, вазодилататоров, нормализации КЩС и
уровня гидрокортизона) — экстракорпоральная мембранная оксигенация. Госпитализация в ОРИТ после комплекса неотложных
лечебных мероприятий.
12.3. Острые нарушения дыхания у детей
12.3.1. Дифтерия зева и гортани (истинный круп)
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных
ворот, лихорадкой, синдромом интоксикации и частым развитием
осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Симптомы. Токсическая дифтерия ротоглотки: отёк нёбных
миндалин, подкожной клетчатки шеи, регионарных лимфатических узлов; распространение налетов за пределы нёбных миндалин, на нёбные дужки, язычок, мягкое и твердое небо, заднюю
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]