Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Пациент госпитализируется в хирургическое отделение, больные в тяжелом состоянии, с выраженной клинической картиной
кишечной непроходимости госпитализируются в отделение реанимации. Установленный диагноз странгуляционной кишечной
непроходимости, наличие перитонита, являются показанием к
экстренной операции после краткой предоперационной подготовки в течение не более 2 ч с момента поступления больного
в стационар.
В случае отсутствия достоверных признаков странгуляционной кишечной непроходимости больным проводят консервативную терапию, включающую следующие мероприятия:
— декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд;
— выполнение очистительной или сифонной клизмы;
— проведение инфузионно-трансфузионной терапии;
— введение спазмолитических средств, холинолитиков, метоклопрамида, анальгетиков.
В зависимости от причины кишечной непроходимости механического генеза выполняются следующие виды оперативных
вмешательств: рассечение спаек, устранение заворотов, инвагинаций, узлообразований. При некрозе участка кишки — ее резекция.
Операция может выполняться как из срединного лапаротомного
доступа, так и лапароскопически. В случае кишечной непроходимости опухолевого генеза проводятся одно- или двухэтапное
оперативное лечение — формирование разгрузочной колостомы,
наложение обходных анастомозов, резекция кишки.
Показанием к дренированию тонкой кишки (назоинтестинальной интубации) служит выраженная дилятация приводящих кишечных петель (более 4,0 см). При отсутствии показаний к интубации
тонкого кишечника, устанавливается назогастральный зонд.
Операции при острой кишечной непроходимости могут завершаться девульсией наружного сфинктера заднего прохода.
В послеоперационном периоде продолжается интенсивная
терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, поддержание нутритивного статуса, профилактику гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, стимуляцию
моторики кишечника.
При динамической кишечной непроходимости проводится
этиопатогенетическое лечение, в том числе аспирация желудочного содержимого через зонд, очистительные (сифонные) клизмы,
продленная эпидуральная блокада, введение ингибиторов холинэстеразы.
101
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
8.6. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Острое хирургическое заболевание, возникающее в результате внезапного сдавления содержимого брюшной полости в
грыжевых воротах с нарушением кровообращения ущемленного органа и развитием некроза.
Симптомы. Острая боль в месте грыжевого выпячивания,
его напряжение и невозможность вправления. При длительном
ущемлении кишечной петли — признаки острой кишечной непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота), изменение кожных
покровов при развитии флегмоны грыжевого мешка, явления
перитонита. В случае ущемления стенки мочевого пузыря — дизурические расстройства.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Покой. Голод. Срочное
направление на осмотр врача.
СМП. Срочная госпитализация больного в хирургический
стационар лежа на носилках. Недопустимы попытки вправления
грыжи, проведение тепловых процедур, а также введение анальгетиков и спазмолитиков!
Специализированная помощь. При подтверждении диагноза «ущемленная грыжа» показано выполнение операции в
экстренном порядке под общей анестезией, подача больного в
операционную осуществляется из приемного отделения. Предоперационное обследование должно быть минимальным: общий
и биохимический анализы крови, ЭКГ, рентгенография органов
грудной клетки, брюшной полости, УЗИ органов брюшной поло-
сти и забрюшинного пространства. В диагностически неясных
случаях — КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, ЭГДС, колоноскопия. Больным с выраженными
функциональными расстройствами на фоне интоксикации показана кратковременная предоперационная подготовка (не более 2 ч)
в условиях отделения реанимации.
Операцию при ущемленной грыже, не осложненной флегмоной, можно выполнять из лапаротомного или лапароскопическо-
го доступа и следует начинать с выделения грыжевого мешка, с
последующим его вскрытием и ревизией грыжевого содержимого.
Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка
недопустимо. При жизнеспособности ущемленного органа его
погружают в брюшную полость. В случае некроза ущемленной
пряди сальника или кишки выполняется резекция пораженного
участка из герниолапаротомного доступа или со стороны брюшной полости. Заключительным этапом оперативного вмешатель-
102
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ства является пластика области грыжевых ворот, предпочтение
отдается ненатяжным методам пластики с использованием синтетических имплантов. Операцию проводят под общим наркозом,
реже под перидуральной анестезией.
При разлитом перитоните или флегмоне грыжевого мешка
операция изначально проводится из срединного лапаротомного
доступа.
В случае самопроизвольного вправления грыжи больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При сохраняющейся боли в области живота,
ухудшении общего состояния или при сроке ущемления более
двух часов до момента самопроизвольного вправления, рекомендуется выполнение диагностической лапароскопии с целью оценки жизнеспособности ранее ущемленного органа.
8.7. ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Уменьшение или прекращение артериального или венозного брыжеечного кровотока, приводящее к ишемии и впоследствие некрозу стенки кишки.
Симптомы. Внезапная интенсивная боль в животе неопределенной локализации. Тошнота, рвота. Частый нитевидный пульс,
сухой язык. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах.
Усиленная перистальтика кишечника, которая постепенно ослабевает с развитием признаков кишечной непроходимости. Прогрессируют симптомы разлитого перитонита, появление кала типа
«малинового желе».
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Покой. Голод. Срочное
направление на осмотр врача.
СМП. Мероприятия предыдущего этапа. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены. Внутривенно плазмозамещающие коллоидные и кристаллоидные растворы. Срочная госпитализация в
стационар лежа на носилках. При выраженной боли или длитель-
ной транспортировке в стационар возможно введение ненаркотических анальгетиков.
Специализированная помощь. Госпитализация в хирургическое отделение, пациенты в тяжелом состоянии госпитализируются в отделение реанимации.
Подтверждение диагноза: КТ с внутривенным контрастированием является методом выбора, обзорная рентгенография и
103
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
УЗИ органов брюшной полости выполняются при невозможности
выполнения КТ. В общем анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом
формулы крови влево. Лапароскопия выполняется при неясной
клинической картине.
Подготовка к операции: дезинтоксикационная, антикоагулянтная, антибактериальная терапия. При подтверждении диагноза
показано экстренное оперативное вмешательство — срединная
лапаротомия. В стадии ишемии кишки (первые 6 ч) могут быть
использованы эндоваскулярные методы лечения — тромбэкстракция, стентирование, балонная ангиопластика. При развитии некроза и перитонита показана резекция измененных участков кишки,
при этом через сутки показано выполнение повторной операции
с оценкой жизнеспособности кишки и формированием анастомоза
, если он не был наложен первично.
При сохранении сомнений в жизнеспособности стенки кишки
при обширных участках ишемии, после эндоваскулярных вмешательств, показано выполнение диагностической лапароскопии через
24 ч с оценкой жизнеспособности ишемизированного органа.
В послеоперационном периоде проводится длительная, а
часто и пожизненная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
8.8. «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Неотложная ситуация, связанная с гинекологическими заболеваниями, чаще всего обусловлена перекрутом ножки или разрывом
капсулы цистаденомы яичника, трубной беременностью, гнойновоспалительными заболеваниями (эндомиометрит, пиосальпинкс,
тубоовариальный абсцесс, параметрит, пельвиоперитонит).
Симптомы. Боль внизу живота постоянного или схваткообразного характера, которая со временем распространяется на
весь живот. Тошнота, рвота, тахикардия. Напряжение передней
брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины в нижних
отделах живота. Часто — нарушение функции мочевого пузыря
(учащенное болезненное мочеиспускание) и прямой кишки (тенезмы, частый жидкий стул).
Обусловленность клинической картины «острого живота»
гинекологической патологией можно предположить на основании:
— задержки очередной менструации, других признаков беременности (нарушенная внематочная беременность);
— перенесенных недавно родов, абортов, выскабливания
матки, введения внутриматочных контрацептивов, воспалительных заболеваний внутренних половых органов (острый аднексит,
параметрит, метроэндометрит, пельвиоперитонит);
104
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
— выявления при предыдущих осмотрах гинекологом опухо-
ли яичника, миомы матки.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Срочное обращение за
врачебной помощью. Холод на нижние отделы живота (криопакеты).
СМП. Экстренная госпитализация в стационар на носилках,
в сопровождении врача или фельдшера.
Внутривенная инфузия полиионных , коллоидных плазмоза-
мещающих растворов. Ингаляция кислорода.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза:
УЗИ, КТ органов брюшной полости, малого таза с внутривенным
контрастированием. В случае отсутствия клиники геморрагического шока или перитонеальных симптомов пациенткам проводят консервативную терапию, включающую дезинтоксикационные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, спазмолитические
и обезболивающие препараты. При ухудшении общего состояния
показано проведение диагностической лапароскопии. При наличии
клинической картины геморрагического шока или перитонита
показано оперативное лечение (лапароскопия или лапаротомия) в
экстренном порядке. Больная подается в операционную сразу из
приемного отделения. Объем операции определяется интраоперационно, в большинстве случаев выполняется резекция яичника или
удаление придатков матки.
При установлении диагноза острого аднексита, метроэндометрита, параметрита, пельвиоперитонита на начальных этапах проводится консервативное лечение: постельный режим, коррекция
нарушений водного и электролитного баланса (инфузионно-трансфузионная терапия), седативные препараты, антибиотики широкого спектра действия, обязательное удаление внутриматочной
спирали (при наличии).
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и ухудшении общего состояния больной, необходимо решить
вопрос о хирургическом лечении. Оптимальным является выполнение операции из лапароскопического доступа.
Неотложная помощь при родах. К родам вне стационара
относят роды, произошедшие дома, в дороге, т. е. вне медицинского учреждения. Чаще наблюдаются при недоношенной беременности, у многорожавших женщин, при истмико-цервикальной
недостаточности, при отдаленности от лечебных учреждений. Это
могут быть чрезмерно быстрые роды, длительностью до 1–3 ч,
что затрудняет своевременную доставку роженицы в стационар.
Представляют опасность для матери: разрывы мягких родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом
105
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
периодах, и для плода: асфиксия, внутричерепные гематомы и
другие травмы. Акушерское пособие оказывается на месте роженицам в период изгнания и в послеродовом периоде. Симптомы
периода изгнания: появление потуг (присоединение к регулярным
схваткам сокращения мышц брюшного пресса), выпячивание промежности, зияние ануса, врезывание головки плода (при головном
предлежании).
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Срочная госпитализация.
СМП и специализированная помощь. При обращении
женщины с начавшейся родовой деятельностью на месте решить
вопрос о возможности доставки роженицы в стационар до рождения ребенка; при невозможности госпитализации — прием родов.
Алгоритм действий: анамнез (перенесенные заболевания,
течение и исход беременностей, предшествующих настоящей);
общий осмотр (кожные покровы, температура тела, артериальное
давление, отеки); наружное акушерское исследование (положение и предлежание плода, сердцебиение); установление родовой
деятельности (начало схваток, их интенсивность); влагалищное
исследование (состояние шейки матки, раскрытие маточного зева,
наличие или отсутствие плодного пузыря, установление предлежащей части, измерение диагональной конъюгаты).
Принципы ведения родов. Роженице необходимо придать
удобную позу (уложить на спину, под тазовый конец подкладывают валик, подушку; ноги должны быть согнуты в коленях и широко разведены). Руки врача и наружные половые органы роженицы
обрабатывают имеющимся в распоряжении раствором антисептика. К акушерскому пособию приступают после прорезывания
головки (защита промежности от разрывов; бережное выведение
головки из родовых путей).
Роды в головном предлежании. Акушерское пособие.
Роды в тазовом предлежании. До рождения плода — внутри-
венно 1 мг атропина, 5 МЕ окситоцина в разведении на 500 мл
0,9% раствора натрия хлорида (капельно) в течение 10–15 мин.
При затруднении выведения ручек и головки плода — пособие по
Цовьянову, классическое ручное пособие.
Отсасывание слизи из полости рта и носа у новорожденного
с помощью стерильной резиновой «груши». Оценка состояния
новорожденного по шкале Апгар. Катетеризация мочевого пузыря
у роженицы. Обработка пуповины: наложить 2 стерильные лигатуры: одну — на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторую —
на 2 см дистальнее от нее; участок пуповины между лигатурами
обработать 70° этиловым спиртом и пересечь; поверхность среза
106
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
пуповины обработать 70° этиловым спиртом; на культю пуповины наложить стерильную повязку. Новорожденного завернуть в
теплые пеленки, согреть. После рождения последа — внутривенно
5 МЕ окситоцина. Осмотр последа и доставка в родильный дом.
Мать и новорожденного доставляют в один родильный дом при
участии двух бригад.
8.9. ПЕРИТОНИТ
Острое воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования, приводящее к системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции, сепсису.
Перитонит является не самостоятельным заболеванием, а
осложнением воспалительных и деструктивных процессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также их
травматических повреждений. При проведении клинической диагностики у пациентов с перитонитом нередко возникают объективные сложности в определении его этиологии. Тем не менее само
наличие характерного симптомокомплекса перитонита является
абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного
в хирургический стационар.
Симптомы. Среднеинтенсивная и интенсивная, тупая и тянущая, постоянная с периодическими усилениями при изменении
положения тела и кашле боль в животе без четкой локализации,
тошнота, периодически рвота, нарушение отхождения газов,
отсутствие стула. Выраженная симптоматика эндогенной интоксикации: резкая слабость, бледность кожных покровов, гипертермия, тахикардия, гипотония, тахипноэ, снижение темпов диуреза.
Классическими местными симптомами перитонита, определяемыми при физикальном обследовании, являются отсутствие дыхательных движений и напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая пальпаторная болезненность живота, положительный
симптом Щеткина–Блюмберга, резкое ослабление или отсутствие
перистальтических шумов.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Постельный режим. Голод.
Срочное направление на осмотр врача.
СМП. Срочная госпитализация больного в хирургический
стационар лежа на носилках. Внутривенная инфузия полиионных растворов. При длительной транспортировке и выраженном
болевом синдроме возможно введение ненаркотических анальгетиков, в остальных случаях от введения обезболивающих препаратов следует воздержаться.
107
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Специализированная хирургическая помощь. Диагноз
перитонита и его возможные причины должны быть установлены на основании первичного физикального и клинико-инструментального обследования. В экстренном порядке производят общий
клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму,
общий анализ мочи. Инструментальные методы обследования:
КТ с внутривенным контрастированием, УЗИ органов брюшной
полости, малого таза, забрюшинногоо пространства, КТ или рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной
полости (у лежачих больных — в латеропозиции) при невозможности выполнения КТ (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатации кишечных петель, перистальтики), ЭКГ.
Больные в тяжелом состоянии госпитализируются в отделение
реанимации, минуя приемное отделение.
Перитонит является показанием к экстренному оперативному вмешательству с момента установления диагноза. Больным с
выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано
проведение кратковременной (в течение 1,5–2 ч) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Тяжесть
состояния больных определяется по различным прогностическим
шкалам, в частности APACHE II и SOFA.
При отсутствии достаточной информации для постановки
окончательного диагноза по данным инструментальных и лабораторных методов исследования, клинической картине отграни-
ченного перитонита, при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),
в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы, как источников перитонита, возможно проведение в качестве первого или единственного доступа
видеолапароскопии. В остальных случаях операцию выполняют
из срединного лапаротомного доступа. Обязательными этапами оперативного вмешательства являются: забор материала для
микробиологического исследования; полная и планомерная ревизия брюшной полости; эвакуация экссудата; устранение источника
перитонита (удаление патологически измененного органа, ушивание перфораций и ранений полых органов, резекция органов, экстраперитонизация источников перитонита и т.д.); санация брюшной полости; назо-интестинальная интубация (по показаниям);
дренирование брюшной полости; формирование лапаростомы для
последующих программных санаций (по показаниям), в этапном
лечении возможно использование герметичных вакуумных систем
(VAC-системы).
108
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Антибактериальная терапия начинается непосредственно
после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется эмпирическое
назначение антибиотиков со спектром действия, включающим
грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами: цефалоспорины + аминогликозиды + метронидазол; офлоксацины + метронидазол. В случае послеоперационного
перитонита с высокой вероятностью наличия в перитонеальном
экссудате нозокомиальной флоры показано назначение карбапенемов (меропенем, эртапенем, имипенем — в дозе 3–6 г/сут) в виде
монотерапии или в комбинации с гликопептидами (ванкомицин,
линезолид). После получения результатов микробиологических
исследований необходима коррекция антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.
Патогенетическая посиндромная терапия: инфузионно-
трансфузионная терапия; коррекция метаболических нарушений
и энергообмена путем регуляции кислородного и углеводного
обменов; парентеральное питание; энтеральное зондовое питание; коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВСсиндрома; коррекция иммунного статуса; постоянная декомпрессия
тонкого кишечника с проведением кишечного лаважа; коррекция
состояния сердечно-сосудистой системы; респираторная терапия,
профилактика бронхолегочных осложнений; использование мето-
дов экстракорпоральной детоксикации.
Глава 9.
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Кома является грозным осложнением различных тяжелых
заболеваний, травм, отравлений, характеризуется потерей сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Оценка
глубины расстройства сознания осуществляется по шкале комы
Глазго (см. приложение А).
9.1. ГИПОКСИЧЕСКАЯ КОМА
Развивается вследствие тяжелой гипоксии различного генеза.
Симптомы. Угнетение сознания различной глубины, психомоторное возбуждение, судороги, гиперкинезы, децеребрационная
ригидность мышц, парезы, параличи, гипертермия.
ПП. Устранить (по возможности) причину гипоксии. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта
пальцем с использованием ткани слизь, рвотные массы, запрокинуть
голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). Придать устойчивое
боковое положение. При неадекватном дыхании — искусственное
дыхание методом «рот ко рту». При потере сознания, остановке
дыхания — приступить к сердечно-легочной реанимации.
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция кислорода,
пульсоксиметрия. ИВЛ с использованием ручного дыхательного
аппарата типа «мешок Амбу» или «вентиляция рот — устройство». При отсутствии сердечных сокращений — базовая СЛР.
СМП. Оксигенотерапия, пульсоксиметрия. ИВЛ с FiO
60% с помощью мешка Амбу или аппарата ИВЛ. Катетеризация
периферической вены. При остановке кровообращения — расширенная СЛР. Экстренная госпитализация в стационар лежа на
носилках.
Специализированная помощь. Мероприятия предыдущих
этапов. Комплексный гемодинамический мониторинг. Перед инту-
более
2
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]