Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Первичная доврачебная помощь. Прекращение контакта с
аллергеном. Придать горизонтальное положение с приподнятым
ножным концом. Внутримышечно 0,3–0,5 мл 0,1%, или 500 мкг,
раствора эпинефрина (адреналина). Ингаляция кислорода.
СМП. Прекращение контакта с аллергеном. Придать горизон-
тальное положение с приподнятым ножным концом. Оценка ЧСС,
АД, ЧД. Пульсоксиметрия, ингаляция кислорода с FiO
100%.
2
Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Внутримышечно
эпинефрин (адреналин) 0,3–0,5 мл 0,1% раствора, с повторным
введением при необходимости через 10–15 мин. В место внутримышечной инъекции препарата, вызвавшего анафилактическую
реакцию, — эпинефрин (адреналин) не вводить!
При сохраняющейся артериальной гипотензии — внутривенно натрия хлорид 0,9% или полиионный раствор — 10–30 мл/
кг/ч, эпинефрин (адреналин) — микроструйно 0,1–0,5 мкг/кг/мин,
гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1–2 мг/кг в сутки,
блокаторы Н1-рецепторов (дифенгидрамин 25–50 мг внутривенно
или хлоропирамин 10 мг внутривенно или внутримышечно).
При явлениях бронхоспазма — применение небулайзера:
ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) 1–2 мл (20–40 кап.)
в разведении натрия хлорида 0,9% — 3 мл, будесонид добавить в
небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 1 мг.
При сохранении бронхоспазма — внутривенно 2–5 мг/кг преднизолона, при недостаточном эффекте при отсутствии выраженной
гипотензии — внутривенно медленно 4–6 мг/кг аминофиллина
(эуфиллина).
Специализированная помощь. Мероприятия предыдущего
этапа. Повторное болюсное введение эпинефрина (адреналина) с
последующей инфузией. При нарушении дыхания (ДН III–IV ст.) —
интубация трахеи или установка ларингеальной трубки. Перед
интубацией внутривенно: атропин 0,5–1 мг, мидазолам (дормикум)
5 мг или диазепам 10 мг, кетамин 1–2 мг/кг, пропофол (диприван)
2–4 мг/кг, суксаметония хлорид (листенон) 1–1,5 мг/кг. Санация
верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение
ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ).
9.10. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Развивается при тяжелом течении менингококковой инфекции, пневмонии, дизентерии, лептоспироза, гриппа, других инфекционных заболеваний, хирургической инфекции мягких тканей,
внутрибрюшных гнойно-воспалительных заболеваний.
121
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Симптомы. Проявление основного заболевания. Озноб,
гипертермия или гипотермия, бледность, мраморность, влажность
кожи, акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс, артериальная
гипотензия, спавшиеся вены, тошнота, рвота, геморрагический
синдром, олиго- и анурия.
ПП. Вызвать помощь. Согревание больного, обильное теплое
питье.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье. Ингаля-
ция кислорода, пульсоксиметрия. При гипертермии — внутримышечно или внутривенно 1000 мг метамизола натрия (анальгина).
СМП. Пульсоксиметрия, ингаляция кислорода, катетеризация
вены или внутрикостный доступ. Внутривенно натрия хлорид
0,9% — 500–1000 мл (капельно), преднизолон 90–120 мг или дексаметазон 12–16 мг. При недостаточном эффекте — норэпинефрин
(норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл
(0,5–5 мкг/кг/мин) или допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл (15–25 мкг/кг/мин). Госпитализация в стационар.
Специализированная помощь. При нарушении дыхания
(ДН III–IV ст.) — интубация трахеи или установка ларингеальной
трубки. Перед интубацией внутривенно: атропин 0,5–1 мг, мидазолам (дормикум) 5 мг или диазепам 10 мг, кетамин 1–2 мг/кг, или
фентанил 0,05–0,1 мг, или пропофол (диприван) 2 мг/кг. Санация
верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение
ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ).
Вне зависимости от эффективности проведенной терапии —
максимально быстрая госпитализация в ОРИТ для интенсивной
терапии с учетом основного заболевания и причины, приведшей
к развитию шока. Санация очага инфекции и антибактериальная
терапия.
9.11. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Наблюдается при бактериальных и вирусных нейроинфекциях, при тяжелых формах инфекционных заболеваний с острой
печеночной, почечной, дыхательной и циркуляторной недостаточностью.
Симптомы. Угнетение сознания — оглушение, сопор, кома.
Изменение сознания — неадекватное поведение, психомоторное возбуждение, психические расстройства. Часто сочетается с
церебральной гипертензией (отеком-набуханием головного мозга).
Возможны гипертермия, судороги.
122
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПП. Вызвать помощь. При отсутствии сознания придать
устойчивое боковое положение. При психомоторном возбуждении, судорогах — мягкая фиксация больного, предупреждение
прикусывания языка. При гипертермии — регионарное и общее
охлаждение больного. При психических расстройствах — соблюдение мер безопасности для больного и окружающих. Исключение
доступа к оружию и транспортным средствам.
Первичная доврачебная помощь. Мероприятия предыдуще-
го этапа. При гипертермии — внутримышечное введение 1000 мг
метамизола натрия (анальгина).
СМП. Пульсоксиметрия, ингаляция кислорода, катетеризация
вены. Внутривенно натрия хлорид 0,9% — 250 мл. При судорогах — внутривенно вальпроевая кислота (депакин) 500 мг или
диазепам 10 мг. При недостаточном эффекте — внутривенно диазепам 10–20 мг. При отеке головного мозга придать положение
с приподнятым на 30° изголовьем, внутривенно дексаметазон
8 мг. При нарушении дыхания — перед интубацией внутривенно:
атропин 0,5–1 мг, мидазолам (дормикум) 5 мг или диазепам 10 мг,
фентанил 0,1 мг. Санация верхних дыхательных путей. Интубация
трахеи или применение ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ). При
коме — перед интубацией внутривенно: атропин 0,5–1 мг; мидазолам (дормикум) 5 мг или диазепам 10 мг при коме > 6 баллов
по ШКГ. Санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи
или применение ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ).
Специализированная помощь. При некупирующихся судо-
рогах — внутривенно тиопентал натрия 200–400 мг. При оте-
ке головного мозга придать положение с приподнятым на 30°
изголовьем, внутривенно маннитол 1000–1500 мг/кг (капельно,
30 кап./мин), дексаметазон 8 мг. При нарушениях дыхания и коме —
интубация трахеи или установка ларингеальной трубки, ИВЛ
(ВВЛ). Проведение Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ
в табельном оснащении). Люмбальная пункция (только после ЭхоЭС, в условиях стационара).
Все вышеперечисленные мероприятия проводятся на фоне
лечения патологического состояния, вызвавшего инфекционнотоксическую энцефалопатию. Показана антибиотикотерапия препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер.
9.12. МАЛЯРИЙНАЯ КОМА
Развивается чаще при тропической малярии. Основные
причины возникновения: агрегация тромбоцитов, нарушение
123
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
микроциркуляции в головном мозге и других органах, развитие гипоксии, отека и набухания мозговой ткани, церебральная
гипертензия.
Внезапная потеря сознания у лиц, прибывших в эндемичную
по малярии местность или вернувшихся из нее, должна рассматриваться, прежде всего, как возможная малярийная кома.
Симптомы. Предвестники комы: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, резкая слабость, апатия, оглушение —
сопор. Голова больного обычно запрокинута назад, руки чаще
полусогнуты в локтевых суставах, ноги находятся в положении
разгибания. Выражены менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее — роговичный и
зрачковый. Температура тела 38,5–40,5° С. АД снижено, дыхание
поверхностное, учащенное — 30–50 в минуту. Печень и селезенка
увеличены, плотные. Непроизвольные мочеиспускание и дефека-
9
ция. В крови — лейкоцитоз 12–16 × 10
/л с увеличением числа
молодых форм нейтрофилов. В «толстой капле» и мазке крови —
малярийные плазмодии.
ПП. Вызвать помощь. Обильное питье. При ознобе — согре-
вание больного, при потере сознания — устойчивое боковое положение.
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция кислорода, при
апноэ — искусственное дыхание. Физические методы охлаждения, метамизол натрия (анальгин) 1000 мг внутривенно или внутримышечно или парацетамол 500 мг внутрь.
СМП. Катетеризация вены, пульсоксиметрия, ингаляция кис-
лорода. При гипертермии — физические методы охлаждения, метамизол натрия (анальгин) 1000 мг внутривенно или внутримышечно
или парацетамол 500 мг внутрь. При отеке головного мозга придать
положение с приподнятым на 30° изголовьем, внутривенно маннитол 1000–1500 мг/кг (капельно, 30 кап./мин) и дексаметазон 8 мг.
При судорогах — внутривенно диазепам 10 мг. При нарушениях
дыхания и коме — интубация трахеи с помощью приема Селика
или применение ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ).
Специализированная помощь. При угнетении сознания
(сопор, кома) — максимально быстрая госпитализация в ОРИТ.
Внутривенно капельно 10 мл 5% раствора хлорохина (делагила) в
500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) (при трехдневной форме)
или 50% раствор хинина дигидрохлорида — 10 мг/кг в 400 мл
0,9% раствора натрия хлорида (при тропической форме) в течение 4 ч (контроль АД!). При нарастании клиники внутричерепной
гипертензии — см. соответствующие разделы Руководства.
Глава 10.
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов
при нарушении целости или проницаемости их стенки.
Общие симптомы. Слабость, головокружение, бледность
кожного покрова и цианоз слизистых оболочек, холодный пот,
жажда, может быть потеря сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Снижение САД, показателя гематокрита, гемоглобина и
эритроцитов, уменьшение удельного веса крови.
10.1. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Симптомы. Поступление крови из носовых ходов наружу или
в носоглотку.
ПП. Вызвать помощь. Положение сидя с наклоненной вперед
головой. Холод на область носа. Прижать пальцем носовой ход
снаружи к носовой перегородке.
Первичная доврачебная помощь. Положение сидя с накло-
ненной вперед головой. Холод на область носа (криопакеты). Установить турунду с перекисью водорода или с топическими деконгестантами (нафтизин), при наличии использовать гемостатическую
губку, плотно прижать крыло носа к перегородке носа.
СМП. При носовых кровотечениях обязательным этапом
обследования пациента является измерение АД, при необходимости назначение гипотензивных препаратов (см. раздел Гипер-
тонический криз)
Передняя тампонада. Материалы. Марлевая турунда шири-
ной 1–2 см, длиной 1 м или пальчиковый тампон, гемостатический
раствор (аминокапроновая кислота), либо перекись водорода 3%,
штыковидный пинцет.
Методика выполнения. Марлевую турунду, пропитанную
гемостатическим раствором, отступя от края 7–10 см, захватывают штыковидным пинцетом и укладывают петлями от преддверия
носа до носоглотки.
125
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Гемостатическая терапия:
— транексамовая кислота (транексан), вводят внутривенно
струйно/капельно 500 мг;
— этамзилат (дицинон), вводят внутримышечно 250–500 мг;
— аминометилбензойная кислота (амбен), вводят внутримы-
шечно или внутривенно струйно в дозе 50–100 мг.
Госпитализация в стационар.
Специализированная помощь. Задняя тампонада.
Материалы. Марлевый задний тампон. Размер тампона соот-
ветствует концевым фалангам больших пальцев больного, сложенных вместе. Резиновый проводник — 2 шт., пинцет. Спрей
«Лидокаин» 10%.
Задняя тампонада используется при кровотечении из задних
отделов полости носа или неэффективности передней тампонады,
когда не визуализируется источник кровотечения. После местной
анестезии спреем «Лидокаин» 10% в полость носа вводят резиновый проводник, который выводят через ротоглотку, аналогично
в другую половину носа. К проводнику подвязывают марлевый
тампон и подтягивают его, врач заводит указательный палец за
мягкое небо больного и прижимает его к хоане. Нити тампона
фиксируют к коже щеки, далее выполняется передняя тампонада
полости носа.
10.2. КРОВОТЕЧЕНИЕ
ИЗ ЛУНКИ УДАЛЕННОГО ЗУБА
Симптомы. Поступление крови в полость рта из лунки удаленного зуба.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Тампонада лунки зуба
марлевым тампоном.
СМП. Введение в лунку гемостатической губки, при необходимости — наложение шва на поврежденную десну. Внутримышечно 250 мг этамзилата (дицинона).
10.3. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ
10.3.1. Кровотечение из глотки.
Возможно в результате травм (огнестрельные и неогнестрельные ранения глотки), послеоперационные (тонзиллэктомия, аденоидэктомия), юношеские ангиофибромы, злокачественные опухоли.
126
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Симптомы. Выделяется свежая кровь из ротоглотки. Возмож-
ны кашель, рвота с примесью измененной темной крови. Источник
кровотечения выявляют при орофарингоскопии. Возможно развитие геморрагического шока.
ПП. Первичная доврачебная помощь. Вызвать помощь. Боль-
ного необходимо переместить на бок, приложить холод.
СМП. Мониторинг витальных функций. Источник кровоте-
чения в ротоглотке прижимают марлевым тампоном на зажиме с
перекисью водорода, либо гемостатической губкой. Госпитализация в стационар.
Специализированная помощь. Ревизия тонзиллярной ниши,
продолжение гемостатической терапии.
10.3.2 Кровотечения из гортани
Возможно в результате травм, наличия злокачественных ново-
образований, послеоперационные кровотечения.
Клиническая картина. Кровотечение из открытой раны,
выделение воздуха из раны, кровохаркание, затруднение дыхания,
афония. Возможно развитие аспирационной асфиксии и пневмонии, геморрагического шока.
ПП. Первичная доврачебная помощь. Вызвать помощь. Паци-
ента необходимо уложить на бок и приложить на область шеи
холод.
СМП. Тампонада раны марлевым тампоном, гемостатическая
терапия. При сильном кровотечении прижимают сонную артерию
к позвоночнику на уровне перстневидного хряща. Госпитализация
в стационар.
Специализированная помощь. Первичная хирургическая
обработка (ПХО) раны. При развитии асфиксии — трахеостомия.
Коагуляция кровоточащего сосуда, наложение лигатуры на сосуды.
Если определить источник кровотечения невозможно, прибегают
к перевязке приводящих сосудов — верхней щитовидной, нижней
щитовидной или наружной сонной артерии.
10.4. ЛЕГОЧНОЕ И ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Симптомы. Общие признаки острой кровопотери. При легоч-
ном кровотечении над пораженным легким — сухие и влажные
хрипы. Выделение пенистой крови с мокротой или в чистом виде.
Затруднение дыхания.
127
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
При кровотечении в плевральную полость дыхание на стороне
повреждения ослаблено, нарастающий цианоз кожных покровов,
набухание шейных вен, рентгенологические признаки гемоторакса.
ПП. Вызвать помощь. Покой, положение полусидя.
Первичная доврачебная помощь. Покой, положение полу-
сидя. Ингаляция кислорода. Срочная консультация врача.
СМП. Катетеризация вены, внутривенно капельно 500 мл
раствора натрия хлорида. Пункция плевральной полости не проводится! Госпитализация в стационар в положении
полусидя.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза:
КТ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ.
При легочном кровотечении — неотложная фибробронхоскопия в целях определения источника кровотечения и эндоскопической его остановки путем местного применения гемостатических
средств, тампонадой бронха поролоновой губкой. Санация бронхиального дерева.
При малом гемотораксе (кровь в плевральном синусе) —
пункция плевральной полости с удалением крови. При среднем
и большом гемотораксе — торакоцентез в седьмом межреберье по
средней подмышечной линии, эвакуация крови. При профузном
внутриплевральном кровотечении, а тем более при положительной пробе Рувилуа–Грегуара (образование свертка в изливающейся крови) — торакотомия по неотложным показаниям, остановка
кровотечения.
Вотсутствие показаний к неотложной торакотомии производится контроль за поступлением крови через внутриплевральный
дренаж. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении
с объемом кровопотери по дренажу 200 мл в час и более выполняется торакотомия.
10.5. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Симптомы. Общие признаки острой кровопотери — общая
слабость, бледность кожного покрова, холодный пот, обморочное состояние, тахикардия. Рвота содержимым типа «кофейной
гущи» или малоизмененной кровью. Дегтеобразный стул или кал
с кровью.
ПП. Вызвать помощь. Покой в положении лежа на спине.
Первичная доврачебная помощь. Покой в положении лежа
на спине. Холод на верхнюю часть живота (криопакеты). Ингаляция кислорода. Катетеризация вены. Внутривенная инфузия полиионных растворов или раствора хлорида натрия 0,9%. Срочная
консультация врача.
128
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СМП. Мероприятия предыдущего этапа. Продолжение инфу-
зионной терапии, при САД < 80 мм рт. ст. — 6% ГЭК (волювен)
500 мл внутривенно, введение гемостатиков — этамзилат (дицинон) внутривенно или внутримышечно, транексамовая кислота
250–1000 мг внутривенно. Экстренная госпитализация в стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Госпитализация в хирурги-
ческий стационар, пациенты в тяжелом состоянии или с признаками массивного кровотечения госпитализируются в отделение
реанимации. Определяют степень тяжести кровопотери и общего состояния больного, устанавливают источник кровотечения,
оценивают устойчивость гемостаза. С этой целью в экстренном
порядке выполняют ЭГДС, колоноскопию, общий анализ крови,
ЭКГ, определение группы крови и Rh-фактора, показателей коагулограммы. Дополнительные исследования: УЗИ, КТ органов
брюшной полости с внутривенным контрастированием, рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография
живота. При отсутствии возможности установки источника
кровотечения после проведения стандартных методов лечения,
показано выполнение прямой рентгенангиографии.
Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое. Наличие любого из нижеперечисленных клинических или
эндоскопических признаков, а также их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической
атаки; наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;
рецидив кровотечения, зафиксированные на основании явных
его признаков. Эндоскопическими признаками продолжающегося
кровотечения являются: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток с подтеканием
крови из-под него. Признаками высокого риска рецидива кровотечения при выполнении эндоскопического исследования являются:
красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный
сосуд, гематома вокруг источника, наличие свежей или измененной крови в желудке.
Определение дифференцированной лечебной тактики:
1. Больные с продолжающимся интенсивным кровотечением
и с тяжелой степенью кровопотери направляются в операционную непосредственно из приемного отделения для возможного
выполнения экстренной операции. Забор крови для лабораторных
исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подго-
129
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
товкой и введением в анестезию. На операционном столе выполняется ЭГДС для уточнения локализации источника кровотечения
(пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка) и попытки
остановки продолжающегося кровотечения одним из доступных
эндоскопических методов. Многокомпонентный эндоскопический
гемостаз наиболее оптимальный метод остановки кровотечения.
При достижении устойчивого гемостаза, больной переводится в
отделение реанимации для активного динамического наблюдения с выполнением контрольных эндоскопических исследований
каждые 4–6 ч, при стабильной гемодинамике. При неустойчивом
гемостазе после выполнения эндоскопической остановки кровотечения проводится оперативное лечение после кратковременной
подготовки и стабилизации состояния, в сроки не более 24 ч. При
продолжающемся кровотечении и неэффективности методов эндоскопического гемостаза, показано экстренное оперативное лечение. При наличии в стационаре «гибридной операционной» при
неэффективности эндоскопического гемостаза, возможно немедленное выполнение рентгенэндоваскулярного вмешательства с
селективной окклюзией кровоточащего сосуда.
2. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом
гемостазе независимо от этиологии кровотечения проводится
наблюдение с контролем устойчивости гемостаза через 6–12 ч,
на фоне проведения лекарственной терапии.
3. При кровопотере средней степени тяжести из доброкаче-
ственных или злокачественных опухолей желудка используются
эндоскопические методы местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного
наблюдения.
4. Рецидив кровотечения в стационаре служит показанием к
экстренному проведению ЭГДС и повторному эндоскопическому
гемостазу. Решение о дальнейшей тактике лечения, в том числе целесообразности оперативного вмешательства, принимается
совместно хирургом, реаниматологом и врачом-эндоскопистом.
Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что
оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным. Возможными лечебными мероприятиями
при рецидиве кровотечения могут быть:
— повторный эндоскопический гемостаз;
— чрескожная эмболизация артерий желудка и двенадцати-
перстной кишки, тонкой или толстой кишки;
— экстренная операция при неэффективности двукратного
многокомпонентного эндоскопического гемостаза, эндоваскулярных методов остановки кровотечения.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]