Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В дополнение к мероприятиям предыдущего этапа при артериальной гипотензии — 200 мг допамина в разведении натрия
хлорида 0,9% — 250 мл (внутривенно капельно, 5–15 мкг/кг/мин),
при выраженном болевом синдроме — внутривенно морфин до
10 мг (внутривенно, дробно). Если не вводился на предыдущих
этапах — внутривенное струйное введение гепарина натрия в
дозе 10 000 ЕД, далее внутривенно капельно 1000–1200 ЕД/ч (24–
32 тыс. ЕД в сутки под контролем АЧТВ и времени свертывания
крови). При массивной тромбоэмболии — решение вопроса о проведении тромболитической терапии. После проведения тромболитической терапии продолжить внутривенное введение гепарина
натрия или низкомолекулярного гепарина. При неадекватности
самостоятельного дыхания — ИВЛ.
Глава 5.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
5.1. АСФИКСИЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ)
Асфиксия — критическое состояние, связанное с возникшим
недостатком кислорода и накоплением углекислоты в организме.
Развивается в результате обтурации или сдавления извне верхних
дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей инородными
телами приблизительно в 1% случаев приводит к клинической
смерти от первичной остановки дыхания. В качестве инородных
тел у взрослых наиболее часто выступают куски пищи, значительно реже — элементы зубных протезов и предметы обихода. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и
дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой
дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания.
Большинство случаев обструкции дыхательных путей связано
с приемом пищи и происходит при свидетелях. Если пищевой
комок или какое-либо другое инородное тело попадает в дыхательные пути, то ситуация может развиваться по двум сценариям:
частичная либо полная обструкция дыхательных путей. Общим
признаком является то, что обструкция происходит во время приема пищи.
К асфиксии может привести стеноз гортани различного генеза.
Этиология:
— местные воспалительные заболевания (ангионевротический отек гортани, отек Квинке);
— различные травмы (гематомы, вывих хрящей гортани, перелом подъязычной кости);
— инородные тела верхних дыхательных путей;
— острые инфекционные заболевания (дифтерия).
Стадии стеноза гортани:
62
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
I — компенсации — размер голосовой щели 5–7 мм, частота
дыхания снижается, в покое отдышки нет;
II — субкомпенсации — размер голосовой щели 4–5 мм,
инспираторная отдышка в покое, в акте дыхания активно участвует
вспомогательная мускулатура;
III — декомпенсации — размер голосовой щели 2–3 мм, цианоз, потливость, замедление пульса, снижение АД, частое поверхностное дыхание, стридор, вынужденное положение с запрокинутой головой и опорой на руки;
IV — асфиксия — размер голосовой щели 1 мм, кожа бледного
цвета, пульс нитевидный, потеря сознания, остановка дыхания,
угнетение сердечной деятельности.
Симптомы. При частичной обструкции человек может
дышать, интенсивно кашляет, способен произносить короткие
фразы. Полная обструкция верхних дыхательных путей, в отличие
от частичной, не позволяет пострадавшему говорить, кашлять и
дышать. Он лишь производит беззвучные попытки откашляться
и через некоторое время теряет сознание.
ПП. При частичной обструкции необходимо поддержать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим. Можно предложить сделать глубокий медленный вдох, а затем резкий выдох
с наклоном вперед. Ни в коем случае нельзя «похлопывать» по
спине — это может способствовать прохождению инородного тела глубже в дыхательные пути и привести к их полной
обструкции!
При полной обструкции с сохраненным сознанием необходимо
выполнить следующие действия: встать сбоку и несколько позади от пострадавшего, поддерживая пострадавшего одной рукой
за грудь, второй наклонить его вперед (чтобы, когда инородное
тело сместится, оно бы выпало изо рта, а не опустилось глубже
в дыхательные пути), нанести до пяти резких ударов основанием
ладони между лопаток, проверяя после каждого удара не освободились ли дыхательные пути.
Если пять ударов по спине оказались неэффективными, необ-
ходимо выполнить прием Геймлиха: встать сзади от пострадавше-
го и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками,
наклонить его туловище вперед, сжать руку в кулак и поместить
его между пупком и мечевидным отростком грудины, обхватить
кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх, повторить манипуляцию до пяти раз, проверяя после каждого толчка, не освободились ли дыхательные пути.
Смысл данного приема заключается в резком увеличении
внутригрудного давления и «выталкивании» инородного тела из
63
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
дыхательных путей. Если обструкцию все же не удалось устранить, следует повторять попеременно по 5 раз удары по спине и
прием Геймлиха.
Если пострадавший теряет сознание, необходимо приступить
к сердечно-легочной реанимации. Компрессии грудной клетки будут
способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей.
Необходимо периодически проверять ротовую полость на предмет
наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.
После устранения обструкции необходимо вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Те же мероприятия. Инга-
ляция увлажненного кислорода.
Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания — необходимо отправить его
в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали
помощь с применением ударов по спине и толчков в область эпигастрия, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.
СМП. Мероприятия предыдущих этапов. При нарастающей
асфиксии показана срочная интубация трахеи или решение вопроса о проведении экстренной коникотомии.
Специализированная помощь. При наличии инородных тел
в гортани или трахее интубация может усугубить асфиксию, в связи с чем производят трахеостомию. Решение вопроса о выполнии
бронхоскопии.
5.2. ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
Тяжелое течение наблюдается, как правило, при крупозных
(плевропневмониях) или очаговых сливных пневмониях, когда в
воспалительный процесс вовлечена одна или несколько долей.
Симптомы. В первые часы болезни появляются лихорадка,
озноб, боль в грудной клетке при дыхании, одышка, иногда кашель
с мокротой «ржавого» цвета. Отмечается притупление перкуторного звука над зоной поражения в легких, там же выслушиваются
бронхиальное дыхание и крепитация. По мере развития процесса
появляются разнокалиберные звучные влажные хрипы. В крови
определяются нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом или лейкопения, резкое увеличение скорости
оседания эритроцитов. Рентгенологически — массивная инфильтрация одной или нескольких долей.
В начальном периоде, длящемся 2–3 дня, могут развиться
такие опасные для жизни осложнения, как острая ДН и инфекционно-токсический шок. Симптомами развития осложнений
64
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
являются спутанность сознания, одышка более 30 в 1 мин, тахикардия свыше 120 в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.
При самом неблагоприятном течении на фоне токсического отека
легких может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой и
полиорганной недостаточности. В более позднем периоде могут
развиться гнойно-деструктивные осложнения в легких (абсцедирование, пиопневмоторакс, эмпиема плевры) и других органах
(миокардиты, нефриты, менингиты и т. д.), тяжелый сепсис.
ПП. Обеспечить приток свежего воздуха и обильное питье.
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного
кислорода, пульсоксиметрия, при температуре тела l 38,5° С —
внутримышечно метамизол натрия (анальгин) 1000 мг. Жаропонижающие — ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,5–1 г внутрь,
парацетамол 500 мг.
СМП. Мероприятия предыдущего этапа. При некардиогенном
отеке легких — катетеризация вены, внутривенно преднизолон
90–150 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл (капельно).
Специализированная помощь. Реанимационная брига-
да: при нарушении дыхания (ДН III–IV ст.) — интубация трахеи. Премедикация: внутривенно — атропин 0,5–1 мг, кетамин
1–2 мг/кг или пропофол (диприван) 2 мг/кг, суксаметония хлорид (листенон) 1–1,5 мг/кг. Санация верхних дыхательных путей,
интубация трахеи или применение ларингеальной трубки, ИВЛ
(ВВЛ) с положительным давлением в конце выдоха 5 см вод. ст.
Госпитализация в ОРИТ. Пункция и катетеризация центральной
вены. Максимально быстрое начало антибактериальной терапии
(в течение первых 3 ч). Инфузионная терапия под контролем ЦВД
в объеме до 1 л. При сохранении гипотензии, несмотря на устранение гиповолемии, — внутривенно допамин 200 мг в разведении
натрия хлорида 0,9% — 250 мл (капельно, 3–15 мкг/кг/мин) или
норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида
0,9% — 250 мл (капельно, 0,5–5 мкг/кг/мин). Гепарин натрий по
5 тыс. ЕД или низкомолекулярный гепарин подкожно каждые 6 ч
под контролем коагулограммы.
5.3. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМ
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро
возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы
легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию
65
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
острой ДН (как компонента полиорганной недостаточности)
вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения
массы аэрированной легочной ткани.
Симптомы. Первым признаком ОРДС является одышка, затем
появляется тахикардия, возникают сухие хрипы в легких, жесткое
дыхание. По мере прогрессирования процесса одышка усиливается, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, появляется цианоз. В терминальных стадиях развивается
сердечно-сосудистая недостаточность, альвеолярный отек легких.
ПП. Вызвать помощь. Обеспечить доступ свежего воздуха,
расстегнуть стесняющую одежду, успокоить больного.
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного
кислорода, пульсоксиметрия.
СМП. Неинвазивная вентиляция легких через маску. При
нарушении дыхания (ДН III–IV ст.) — интубация трахеи.
Специализированная помощь. Принципы интенсивной тера-
пии во многом зависят от тяжести ОРДС и должны преследовать
следующие цели: ликвидация заболевания, вызвавшего развитие
ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая
санация очага инфекции, лечение шока и т. п.); коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров
респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена); улучшение легочного кровотока; гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты); экстракорпоральные методы детоксикации;
нутритивная поддержка; седация и аналгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики); миорелаксанты только при
тяжелом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 ч).
При интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков после начала и ведущих патогенетических
механизмов.
При проведении ИВЛ необходимо придерживаться следующих принципов: ДО — не более 6–8 мл/кг идеальной массы
тела, «протективная» ИВЛ, ЧД и минутный объем вентиляции —
минимально необходимые, для поддержания РаСО
35–45 мм рт. ст., содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO
на уровне
2
) —
2
минимально необходимое для поддержания достаточного уровня
оксигенации артериальной крови, выбор положительного давления в конце выдоха — минимально достаточный для обеспечения
максимального рекрутирования альвеол и минимального их перераздувания, а также угнетения гемодинамики («протективная»
ИВЛ), скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне
от 30 до 80 л/мин, профиль инспираторного потока — нисходящий
66
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(рампообразный), соотношение вдох/выдох — неинвертированное
(менее 1:1,2), применение вентиляции в положении лежа на животе («пронпозиции») пациентам с тяжелым ОРДС и с морбидным
ожирением, синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и
при тяжелом течении ОРДС — непродолжительной (обычно менее
48 ч) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO
< 35 мм рт. ст.),
2
поддержание поднятого положения головного конца на уровне
между 30 и 45° для снижения риска аспирации и предотвращения
развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.
5.4. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
(приступ, астматический статус)
При контакте с аллергенами или провоцирующими гиперреактивность факторами (респираторная инфекция, физическая
нагрузка, психоэмоциональный стресс, прием некоторых лекарственных препаратов и т. д.) развивается обострение заболевания, в основе которого лежит диффузное нарушение бронхиальной проходимости вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека
слизистой оболочки и гиперсекреции бронхиального дерева.
Тяжесть обострения может варьировать от легкого приступа
до жизнеугрожающего астматического статуса.
Симптомы. Предвестниками приступа иногда являются внезапные насморк и слезотечение, кожный зуд, першение в горле,
надсадный кашель. Затем развивается приступ удушья с затруднением выдоха (экспираторное диспноэ). Больной занимает вынужденное сидячее положение, выдох удлинен, дыхание шумное, дистанционные сухие свистящие хрипы. В конце приступа обычно
отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты.
При аускультации — жесткое дыхание с удлиненным выдохом,
большое количество рассеянных сухих свистящих хрипов.
ПП. По возможности прекратить контакт больного с аллергеном. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, дать обильное теплое питье. Успокоить больного.
При наличии у больного карманных дозированных аэрозольных
ингаляторов с симпатомиметиками — сальбутамол (вентолин),
фенотерол (беротек) — помочь ему выполнить ингаляции.
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного
кислорода. Пульсоксиметрия. Ингаляция симпатомиметиков. При
отсутствии ингаляторов ввести внутримышечно 60 мг преднизолона.
67
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
СМП и специализированная помощь. Острая тяжелая
астма (затянувшийся приступ), при SpO
> 90% (ДН 0–II ст.):
2
ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) 2 мл через небулайзер в разведении натрия хлорида 0,9% — 3 мл, будесонид (пульмикорт) 0,5–1 мг — добавить в небулайзер через 5 мин после
ингаляции бронхолитика. При недостаточном эффекте повторить
аналогичную ингаляцию через 15–20 мин. Максимальная суммарная доза ипратропия бромида + фенотерола (беродуала) при дробном введении — 4 мл (80 капель). При недостаточном эффекте
от ингаляции — аминофиллин (эуфиллин) 240 мг внутривенно
медленно, преднизолон 90 мг внутривенно.
При SpO
< 90% (ДН III–IV ст.) — ингаляция кислорода, пуль-
2
соксиметрия, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) 2 мл
через небулайзер в разведении натрия хлорида 0,9% — 3 мл, будесонид (пульмикорт) 0,5–1 мг — добавить в небулайзер через 5 мин
после ингаляции бронхолитика, катетеризация вены, внутривенно
преднизолон 90 мг, натрия хлорид 0,9% — 500 мл (капельно).
При недостаточном эффекте от предшествующей терапии ввести
аминофиллин (эуфиллин) 240 мг внутривенно медленно.
Госпитализация при отсутствии эффекта от проведенной терапии.
Астматический статус — это качественно новая стадия пато-
логического процесса, сопровождающаяся блокадой бета-адренергических структур и, как следствие, возникновением резистентности к симпатомиметикам, формированием синдрома тотальной
бронхиальной обструкции, легочной гипертензии и острого легочного сердца.
Симптомы. Умеренно тяжелое обострение астмы, один из
следующих критериев: усиление симптомов, пиковая скорость
выдоха (ПСВ) 50–75% от лучшего или расчетного результата,
повышение частоты использования препаратов скорой помощи
или дополнительное их применение в форме небулайзера, ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов
бронхиальной астмы и требующие применения препаратов скорой помощи.
Тяжелое обострение астмы (астматический статус I стадии),
один из следующих критериев: ПСВ 33–50% от лучших значений,
частота дыхания 25 в 1 мин, пульс 110 в 1 мин, невозможность
произнести фразу на одном выдохе.
Жизнеугрожающая астма (астматический статус II ста-
дии), один из следующих критериев: ПСВ < 33% от лучших значений, SрO
< 92%, PaO2 < 60 мм рт. ст., нормокапния (РаСО
2
2
35–45 мм рт. ст.), «немое» легкое, цианоз, слабые дыхательные
усилия, брадикардия, гипотензия, утомление, оглушение, кома.
68
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Астма, близкая к фатальной (астматический статус III стадии): гиперкапния (РаСО
> 45 мм рт. ст.) и (или) потребность в
2
проведении механической вентиляции легких.
ПП. По возможности прекратить контакт больного с аллергеном. Придать сидячее положение. Если больной уже сделал
несколько ингаляций симпатомиметика, то следует воспрепятствовать дальнейшему использованию ингалятора. Обеспечить
доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду. Успокоить больного.
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного
кислорода, пульсоксиметрия. Вибрационный массаж грудной клетки. Обеспечить больному возможность свободного дыхания, расстегнув одежду, обеспечив сидячее положение с упором для рук,
успокоить больного, помочь воспользоваться ингаляторами при их
наличии (сальбутамол (вентолин) 100 мкг/доза 4–8 ингаляций или
фенотерол (беротек) 100–200 мкг/доза 2–4 ингаляции), не кормить
и не поить больного, не оставлять его одного, приготовить препараты, которые принимает больной для предъявления бригаде СМП.
СМП и специализированная помощь. Астматический статус II ст. (жизнеугрожающая астма): ингаляция кислорода, пуль-
соксиметрия, катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9% — 500 мл
внутривенно капельно, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) — 2 мл через небулайзер в разведении натрия хлорида 0,9% —
3 мл, будесонид (пульмикорт) 0,5–1 мг — добавить в небулайзер
через 5 мин после ингаляции бронхолитика. При недостаточном
эффекте от ингаляции — преднизолон 90 мг (внутривенно), натрия
хлорид 0,9% — 500 мл (внутривенно капельно), аминофиллин
(эуфиллин) 240 мг (внутривенно медленно).
Астматический статус II–III ст. (жизнеугрожающая астма,
близкая к фатальной) — угроза остановки дыхания (ДН III–IV ст.).
Перед интубацией: внутривенно эпинефрин (адреналин) 0,5 мг,
атропин 0,5–1 мг, кетамин 1–2 мг/кг или пропофол (диприван)
2 мг/кг, суксаметония хлорид (листенон) 1–1,5 мг/кг. Интубация
трахеи или применение ларингеальной трубки, ИВЛ или ВВЛ (не
допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧД —
14–16 в минуту, ДО — 6 мл/кг). Госпитализация в ОРИТ.
5.5. НАПРЯЖЕННЫЙ (КЛАПАННЫЙ)
ПНЕВМОТОРАКС
Развивается при повреждении бронхов при закрытой и открытой травме груди. Характеризуется поступлением в плевральную
полость воздуха и повышением внутриплеврального давления, что
приводит к сдавлению легкого и смещению органов средостения.
69
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Симптомы. Холодный пот, цианоз кожи, подкожная эмфизема
(может распространяться на шею, лицо, брюшную стенку, мошонку), набухание шейных вен. Больные беспокойны, занимают
вынужденное полусидячее положение. В акте дыхания принимают
участие вспомогательные мышцы. Нарастают признаки нарушения сердечной деятельности: частый, мягкий пульс, ослабление
и глухость сердечных тонов, снижение артериального давления.
Над легким на стороне поражения — тимпанит, ослабленное или
полное исчезновение дыхательных шумов. Средостение смещено
в противоположную от повреждения сторону. Рентгенологически
и клинически — подкожная и межмышечная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз легкого, дислокация средостения.
ПП. Вызвать помощь. Придать полусидячее положение. При
открытом повреждении грудной стенки на рану наложить асептическую повязку (индивидуальный перевязочный пакет). При
наличии инородного предмета зафиксировать его повязкой. Не
извлекать!
Первичная доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного
кислорода. Внутримышечно 1000 мг раствора метамизола натрия
(анальгина) или аналогичного препарата. При наличии раны —
асептическая повязка.
СМП. Пульсоксиметрия, ингаляция кислорода. Катетериза-
ция вены. Внутривенно 100 мг трамадола. Наркотические анальгетики (1 мл 0,1% раствора морфина или его аналоги в эквивалентной дозе) следует применять при отсутствии эффекта от введения
ненаркотических препаратов.
При открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка, при
развитии напряженного пневмоторакса — замена окклюзионной
повязки на асептическую.
При быстро нарастающей дыхательной недостаточности:
ЧД более 30 в 1 мин, прогрессирование цианоза и снижение
SрO
ниже 90% (40–60% FiO2) — декомпрессия плевральной
2
полости. Торакоцентез по среднеключичной линии во втором
межреберье под инфильтрационной анестезией 0,25–0,5%
прокаином (новокаином) или 0,5% лидокаином иглой 2–3 мм
(можно использовать сосудистый катетер 14–16 F). Конец дренажа — в пластиковую емкость с жидкостью. Госпитализация
в положении полусидя.
Специализированная помощь. Торакоцентез троакаром с
дренированием плевральной полости полихлорвиниловой трубкой с резиновым клапаном из надрезанного пальца хирургической
перчатки (по Бюлау). Если, несмотря на дренирование плевральной полости, продолжается поступление воздуха в плевральную
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]