Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СМП, в том числе специализированная помощь. Внутривенно или внутримышечно ввести раствор клемастина 0,025 мг/кг/
сут (не более 3 мг/сут) или 2% раствор хлоропирамина 0,2–0,4 мг/
кг (не более 2 мг/кг/сут), при внутривенном введении содержимое
ампулы развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы непосредственно перед введением. Преднизолон 2–4
мг/кг внутривенно или внутримышечно. Показания к госпитали-
зации: повторное возникновение локализованной аллергической
реакции; стеноз гортани; генерализованные формы аллергических
реакций.
12.9.2. Отёк Квинке
Симптомы. Острое начало, ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек в местах с рыхлой
подкожной клетчаткой (губы, ушные раковины, шея, кисти, стопы,
ВДП). При отеке гортани (20–30% всех случаев): стенозирующий
ларинготрахеит, (охриплость голоса, «лающий» кашель, инспираторная или инспираторно-экспираторная одышка; возможна
смерть от асфиксии), шумное стридорозное дыхание с втяжением
уступчивых мест грудной клетки; кожные покровы и слизистые
оболочки цианотичные, акроцианоз; возбуждение, при ухудшении
состояния — бронхообструктивный синдром. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: кишечная колика, тошнота,
рвота.
ПП — описана в разделе 12.9.1.
Уложить пострадавшего, обеспечить проходимость дыхательных путей.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.9.1.
СМП, в том числе специализированная помощь. Пульсок-
симетрия, при SpO
≤ 90% — оксигенотерапия, мониторинг ЭКГ.
2
Внутривенно или внутримышечно ввести раствор клемастина
0,025 мг/кг/сут (не более 3 мг/сут) или 2% раствор хлоропирамина 0,2–0,4 мг/кг; при внутривенном введении содержимое ампулы развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором
глюкозы непосредственно перед введением; ввести раствор преднизолона 2–4 мг/кг внутривенно или внутримышечно. При отеке
гортани: ингаляция через небулайзер эпинефрина 0,1–0,2 мг/кг
(не более 5 мг), или эпинефрин 10 мкг/кг, или 0,1 мл/кг раствора
1:10 000 внутривенно или внутрикостно. Интубация трахеи; санация ВДП; ИВЛ/ВВЛ. Применение ларингеальной маски противо-
показано. Попытка интубации должна быть однократной. При
невозможности интубации — коникотомия.
201
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
12.9.3. Синдром Лайелла
(токсический эпидермальный некролиз)
Обычно болезнь обусловлена лекарственными средствами:
сульфаниламидными препаратами, антибиотиками, барбитуратами и др.
Симптомы. Внезапное начало (через несколько часов или
2–3 дня после приема лекарственного средства); крайне тяжелое общее состояние: слабость, повышение температуры тела
до 38–41° С, анорексия, прострация; сливная сыпь, образующая
болезненные пятна с коричневым оттенком и имеющая тенденцию
к распространению (кроме волосистой части головы), далее —
отслойка эпидермиса (пузыри с тонкой дряблой покрышкой, симптом «смоченного белья», положительный симптом Никольского,
обширные болезненные и кровоточащие при прикосновении цианотично-красные эрозии); поражение слизистых оболочек; дегидратация, нарушение электролитного равновесия, шок, острый
канальцевый некроз, отек легких, вторичная местная инфекция
или септицемия, пневмония, пиелонефрит.
ПП — описана в разделе 12.9.1.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.9.1.
СМП, в том числе специализированная. Обеспечить веноз-
ный или внутрикостный доступ и начать инфузионную терапию
(раствор Рингера, изотонический раствор, 5% раствор декстрозы) по формуле Паркланда. Системные глюкокортикостероиды
внутривенно 3–5 мг/кг по преднизолону. Обезболивание (при
обширном некрозе эпидермиса): при выраженном болевом синдроме — морфина гидрохлорид 0,1–0,2 мг/кг (не более 15 мг)
однократно или 0,005% раствор фентанила 1–4 мкг/кг внутривенно. При непереносимости морфина — раствор трамадола
1–2 мг/кг. При SpO
<90% — оксигенотерапия под контролем пуль-
2
соксиметрии. При кожном зуде — 2% хлоропирамин (супрастин)
0,5–1 мг/кг. При развитии гиповолемического шока — см. раздел
17.2. Наложить асептические повязки; обработать кожу как при
ожогах; обработать слизистые оболочки: глазные гели, кортикостероидные капли. Медицинская эвакуация в ОРИТ.
Противопоказано: внутримышечно введение препаратов;
жаропонижающие и противосудорожные препараты; антибиотики
пенициллинового ряда.
12.10. Жестокое обращение с детьми
Жестокое обращение с ребенком — плохое обращение с детьми в возрасте до 18 лет и отсутствие заботы о них. Оно охватывает все типы физического и/или эмоционального жестокого
202
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и
эксплуатации.
Симптомы. Физическое насилие: отсутствие зубов, травми-
рованные зубы, повреждения мягких тканей, птоз, девиация зрачков, нарушения в открывании и закрывании рта, тризм, аномалии
окклюзии, нарушения подвижности верхней челюсти, экхимозы,
кровоподтеки различной давности, странгуляционные борозды на
руках и ногах, осаднения, болевая реакция на попытку сесть на
стул, следы зубов взрослого человека, ожоги в виде предметов,
переломы (часто — ребер, метафиза костей в результате тряски за
конечность, акромиона, грудины, стоп, остистых отростков и тел
позвонков, черепа), особенно множественные, различной давности, кровоизлияния в сетчатку глаза (в 70–80% случаев синдрома
тряски ребенка), залысины на голове, рубцы на коже.
Сексуальное насилие: кровоизлияния на мягком и твердом
небе, травма уздечки верхней губы; признаки инфицирования, изъязвления, ребенку тяжело сидеть, ходить; окровавленная, рваная
одежда и белье ребенка; подтвержденные венерические заболевания; беременность; кровотечение, синяки в области промежности;
зуд в области половых органов; особенности поведения: необычное для ребенка сексуальное поведение и сексуальные фантазии;
ребенок не общается со сверстниками.
Пренебрежение: запущенный кариес, нелеченые инфекционные заболевания или зубная боль; постоянное чувство голода; снижение массы тела; ребенок без надлежащего контроля, находится
один без присмотра; несоответствующая возрасту и полу одежда; отсутствует смена чистого белья и одежды; ребенок грязный;
ребенок не обследован или не состоит на учете в поликлинике.
Психологические последствия: обидчивость, замкнутость,
импульсивность, сниженная самооценка, чувство вины и стыда,
самоистязание, усталость, плаксивость, стремление к уединению,
боязнь контакта со взрослыми, вредные привычки, бродяжничество, агрессия, грубость по отношению к слабым, садистские
проявления, распущенность, суицидальное поведение, психосоматические расстройства, в психоневрологическом статусе: тики
или тикоидные гиперкинезы, навязчивость, вздрагивания, когнитивные нарушения, нарушения сна, ночные страхи, фобии, энурез,
энкопрез, двигательная расторможенность, депрессия/гипервозбудимость, гиперактивность, расстройства речи, задержка развития.
ПП. Жестокое обращение с ребенком не относится к состояниям, при которых оказывается ПП. Однако состояния, возникающие
вследствие физического и/или сексуального насилия (а именно:
наружное кровотечение, травмы, ожоги, отморожения, отравления), требуют вызова сотрудников полиции и оказания ПП: оце-
203
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
нить обстановку и обеспечить безопасные условия для оказания
ПП (убедиться в собственной безопасности, определить и прекратить воздействие повреждающих факторов на пострадавшего;
извлечь и переместить пострадавшего); осмотреть пострадавшего и обеспечить временную остановку наружного кровотечения;
наложить повязки и иммобилизовать поврежденные части тела;
прекратить воздействие опасных химических веществ на пострадавшего (промыть желудок путем приема воды и вызывания рвоты,
удалить с поврежденной поверхности и промыть поврежденную
поверхность проточной водой); обеспечить местное охлаждение
при травмах, термических ожогах и иных воздействиях высоких
температур или теплового излучения; обеспечить термоизоляцию
при отморожениях и других эффектах воздействия низких температур; обеспечить контроль состояния пострадавшего (сознание,
дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки. Вызвать СМП и полицию. Оставаться с ребенком до приезда
бригады СМП.
Первичная доврачебная помощь. Объем первичной довра-
чебной помощи зависит от вида жесткого обращения с детьми.
Оценить место происшествия; вызвать сотрудников полиции;
осмотреть ребенка с подробным письменным описанием повреждений в медицинской документации; оказать мероприятия ПП;
выполнить обезболивание при необходимости: метамизол натрия
10 мг/кг или трамадол 1–1,5 мг/кг; контролировать витальные
показатели до приезда бригады СМП.
СМП, в том числе специализированная помощь. Определя-
ется видом жестокого обращения с ребенком, состоянием пациента, ответом на стартовую медицинскую помощь. При отсутствии
эффекта, остановке сердца — вызвать специализированную бригаду СМП. При подозрении на жестокое обращение с ребенком провести его тщательное общее и стоматологическое обследование.
При подозрении на ЧМТ — соответствующее неврологическое
обследование. При подозрении на сексуальное насилие и выраженной негативной реакции ребенка осмотр не проводить. В случае
выявления факта насилия в отношении ребенка «сообщить об этом
в орган опеки и попечительства по месту фактического нахождения ребенка». При наличии угрозы жизни и/или здоровью ребенка
госпитализировать в стационар. В сопроводительном документе
сообщить о факте жестокого обращения, привести конкретные
цитаты больного, подробно описать место нахождения ребенка,
детально перечислить во что и как одет пострадавший ребенок,
кто с ним находился на момент осмотра. Если все попытки врача
провести ребенку лечение наталкиваются на негативную реакцию
родителей, сообщить об этом в сопроводительном документе.
Глава 13.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
И НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ
Психическое расстройство — клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большин-
стве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному
функционированию. При этом изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны
включаться в группу психических расстройств. Согласно Закону
РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее Закон), диагноз психического расстройства устанавливается в соответствии с общепризнанными международными стандартами.
Помимо специфики, связанной собственно с психиатрией,
как самостоятельным разделом медицины, при оказании психиатрической помощи возникает большое число юридически значимых ситуаций, таких как недобровольное психиатрическое
освидетельствование (при оказании медицинской помощи под
психиатрическим освидетельствованием следует понимать осмотр
врачом-психиатром), освидетельствование лиц, не достигших
15-летнего возраста, недобровольная госпитализация гражданина в психиатрический стационар, применение мер физического
стеснения пациента, работа с гражданами, обладающими неприкосновенностью (судьи, прокуроры, депутаты Государственной
Думы, дипломаты и т. д.), что требует обязательного участия в
оказании медицинской помощи при психических расстройствах
врача-психиатра.
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда обследуемый совершает действия, дающие
основания предполагать наличие у него тяжелого психического
расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную
опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность,
то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью
205
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет
оставлено без психиатрической помощи. В случаях (б) и (в) необходима санкция судьи, а в случае (а) врач-психиатр принимает
решение единолично (ст. 23, 24 Закона).
Также строго регламентируется госпитализация, в том числе
в недобровольном порядке, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях
(ст. 28, 29 Закона). Незаконная госпитализация в медицинскую
организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, образует состав преступления, ответственность
за которое предусмотрена ст. 128 УК РФ.
13.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
ПП. В соответствии с приказом МЗСР РФ от 04.05.2012
№ 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию
первой помощи», психические расстройства не относятся к состояниям, при которых оказывается первая помощь.
Первичная доврачебная помощь. Оказывает, как прави-
ло, фельдшер общепрофильной фельдшерской выездной бригады СМП, реже иной медицинский работник, имеющий среднее
медицинское образование, например медицинская сестра городской поликлиники.
В случае, если есть основания предполагать, что действия
пациента, представляющие непосредственную опасность для него
самого или других лиц, обусловлены психическим расстройством,
необходимо:
— принять доступные меры по предотвращению действий,
представляющих опасность для самого пациента и (или) окружающих;
— при агрессивном, импульсивном поведении — вызвать
сотрудников полиции;
— при наличии возможности провести соматический осмотр:
глюкометрию, измерение АД, ЧСС;
— дистанционно получить консультацию психиатра;
— при выраженном психомоторном возбуждении ввести
внутримышечно раствор бромдигидрохлорфенилбензодиазепина
0,1% 1–2 мл (1–2 мг) или диазепама 0,5% 1–2 мл (5–10 мг);
206
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
— привлекать родственников для участия в наблюдении и
контроле поведения пациента (например, для препятствия выхода
пациентов из квартиры, балкона, окон).
СМП. Оказывает, как правило, врач общепрофильной врачебной выездной бригады СМП. Тактика аналогична ОФВБ СМП.
В некоторых случаях, после консультации с психиатром, возможна
самостоятельная эвакуация пациента в СПО многопрофильного
стационара.
Специализированная СМП. Оказывает врач-психиатр специализированной (психиатрической) выездной бригады СМП.
Согласно приказу МЗ РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», поводом для оказания СМП в
экстренной форме является психическое расстройство, сопровождающееся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц.
Поводами для оказания СМП в неотложной форме являются
внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни пациента. Тактика
и лечебные мероприятия определяются психическим состоянием
пациента.
13.2. ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
Психомоторное возбуждение — двигательное беспокойство
разной степени выраженности — от суетливости до разрушительных действий с агрессией и аутоагрессией, часто с многоречивостью, выкриками фраз, слов, отдельных звуков. Помимо
симптомов, перечисленных в определении, отмечаются также:
1. Проявления аффективных расстройств: тревога, растерян-
ность, гнев, веселье и т. д.
2. Могут присутствовать дополнительные симптомы, в том
числе и психотические: бредовые, галлюцинаторные, депрессивные, смешанные.
Виды возбуждения
Аффективно-бредовое, кататоническое, гебефреническое,
галлюцинаторно-бредовое возбуждения наблюдаются у больных,
страдающих шизофренией, шизоаффективным расстройством.
Кататоническое возбуждение носит импульсивный, непредсказуемый характер, может сменять состояние кататонического
ступора. При гебефреническом возбуждении больные дурашли-
207
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
вы, нелепы, оно возникает при шизофрении с ранним началом.
Аффективно-бредовое возбуждение сопровождает острый психоз
при шизофрении, ШАР, психотических формах БАР.
Депрессивное или маниакальное, а зачастую и тревожное возбуждение развивается и у больных с аффективной патологией,
например, при биполярном аффективном расстройстве, рекуррентном депрессивном расстройстве, различных вариантах тревожных депрессий, генерализованном тревожном расстройстве.
При депрессивном возбуждении больные мечутся, стонут, воют,
наносят себе повреждения, активно стремятся к суициду.
Реактивно-обусловленное возбуждение развивается у психически здоровых людей как проявление реакции на исключительно
сильную психотравмирующую ситуацию. Может сменяться ступором.
Дисфорическое возбуждение характеризуется раздражительностью, злобой, агрессией на фоне болезненно пониженного
настроения. Зачастую, развивается у больных, страдающих эпилепсией, органическими заболеваниями головного мозга, у лиц
пожилого и позднего возраста, а также у пациентов с расстройствами личности.
Эпилептическое возбуждение, как правило, встречается у
больных с органическими поражениями головного мозга, эпилепсий. Важно уточнение анамнеза. Наиболее опасно, если возникает при сумеречном помрачении сознания; действия больных,
в этом случае возбуждения, носят разрушительный, агрессивный
характер.
Суетливое старческое возбуждение развивается у больных
пожилого и позднего возраста, страдающих деменцией.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
Специализированная СМП. Необходимо уточнить нозоло-
гическую принадлежность возбуждения, принять меры для предотвращения действий, представляющих опасность для самого
пациента и (или) окружающих.
Показано внутримышечное введение раствора ромдигидрохлорфенилбензодиазепина 0,1% 1–3 мл (1–3 мг) или раствора диазепама 0,5% 1–3 мл (5–15 мг), внутримышечное введение раствора
хлорпромазина 2,5% 1–2 мл (25–50 мг), контроль АД. В случае
галлюцинаторно-бредового возбуждения показано внутримышечное введение раствора галоперидола 5% 1–2 мл (5–10 мг).
При неэффективности терапии и наличии показаний: госпитализация (медицинская эвакуация) в психиатрический стационар, в
том числе в недобровольном порядке; меры физического стесне-
208
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ния, в соответствии с Законом; в случае оставления на месте —
передача актива в ПНД (для пациентов, которые не находятся под
диспансерным наблюдением, только с согласия пациента или его
законного представителя).
13.3. КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Психическое расстройство с преобладанием нарушений в
двигательной сфере, характеризующееся заторможенностью
(ступором) или возбуждением. Развивается преимущественно
при шизофрении, но также возможна экзогенно-органическая
этиология.
13.3.1. Кататоническое возбуждение
См. раздел 13.2. Психомоторное возбуждение.
13.3.2. Кататонический ступор
Проявляется двигательной заторможенностью, мутизмом
(молчанием), мышечным гипертонусом. В зависимости от их
клинических особенностей выделяют варианты кататонического
ступора:
а) ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) —
больные подолгу сохраняют неудобные позы, не реагируют на
громкую речь и сильные звуки, но могут ответить на тихую,
шепотную речь, спонтанно растормаживаются в условиях ночной тишины;
б) негативистический ступор, наряду с двигательной заторможенностью и мутизмом, характеризуется противодействием
больных любым попыткам изменить их позу, совершить то или
иное действие;
в) ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии; больные лежат в своеобразной позе: ноги согнуты к животу,
руки в плечевых и локтевых суставах прижаты к груди, челюсти
плотно сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка); если
больной лежит на спине, то голова не касается подушки (симптом
воздушной подушки).
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
При тяжелой соматической патологии — согласно соответствующим алгоритмам.
209
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Специализированная СМП. На догоспитальном этапе тера-
пия не проводится. Показана госпитализация в психиатрический
стационар.
13.4. ДЕЛИРИЙ
Объединяет различные по этиологии галлюцинаторные
помрачения сознания, обусловленные экзогенными воздействиями, включая прием психоактивных веществ.
Характерно: нарушения сна вплоть до стойкой бессонницы;
тревога и страх, усиливающиеся в вечернее время; наплыв зрительных и слуховых иллюзий, истинных галлюцинаций; сохранена ориентировка в собственной личности, при нарушении в окружающей обстановке; при тяжелых формах делирия возбуждение
ограничено пределами постели, отмечаются слабые судорожные
движения конечностей, отсутствие реакции на обращенную речь,
пациенты обирают себя, бормочут (мусситирующий делирий).
13.4.1. Абстинентное состояние с делирием
Развивается у лиц, страдающих алкогольной зависимостью,
на 3–5-е сутки полного или частичного прекращения приема алкоголя, после длительного его употребления.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
При сопутствующей тяжелой соматической патологии —
согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. При психомоторном возбуждении: внутримышечное введение раствора диазепама 0,5% 1–3 мл
(5–15 мг), или раствора тиаприда 5% 2–4 мл (100–200 мг), или
бромдигидрохлорфенилбензодиазепина 0,1% 1–3 мл (1–3 мг).
Госпитализация в наркологический стационар или перевод в
ОРИТ в условиях многопрофильного стационара.
13.4.2. Делирий, вызванный употреблением
фармакологических препаратов
Развитие делириозной симптоматики в процессе фармакотерапии наблюдается при приеме препаратов с выраженным холинолитическим действием (например, антидепрессантов — амитриптилин), антигистаминных препаратов (димедрол), а также при
приеме кортикостероидов, бета-блокаторов, дигоксина, клонидина,
атропина и ряда других лекарственных средств. Сопутствующая
органическая патология ЦНС, сосудистые заболевания головного
мозга, пожилой возраст увеличивают риск развития делирия, даже
на невысоких терапевтических дозах перечисленных препаратов.
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]