Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
Противошоковые мероприятия при острой массивной кровопотере и признаках нестабильной гемодинамики (отсутствие
пульсации на лучевых артериях, падение артериального давления
ниже 90 мм рт. ст.) осуществляются путем катетеризации периферической вены и внутривенным струйным введением около
1 л плазмозамещающих растворов. После стабилизации артериального давления темп инфузии уменьшается, при неэффективности
или невозможности внутривенной инфузии растворов возможно
внутрикостное их введение в область бугристости большеберцовой кости с помощью специального набора.
Мероприятия первой врачебной помощи, оказываемые в
порядке очереди:
Дополнительное обезболивание путем введения внутривенно
или внутримышечно наркотических и ненаркотических обезболивающих средств, выполнение блокад местными анестетиками при
переломах костей конечностей (проводниковые, в область перелома), таза (внутритазовая блокада), паравертебральная блокада
при переломах ребер.
Коррекция средств транспортной иммобилизации конечностей, таза, замена импровизированных шин на штатные. Шины
накладываются непосредственно на одежду и обувь, конечности
придается функционально выгодное положение, фиксация с помощью шин не менее двух соседних с поврежденным сегментом
суставов конечности, а при повреждении плеча или бедра обездвиживание трех суставов — шина Дитерихса при переломе бедра,
лестничные шины при переломе плеча. Шина должна иметь возможность моделирования под конкретного раненного, в местах
соприкосновения ее с костными выступами устанавливаются
ватно-марлевые прокладки. Перед выполнением иммобилизации
раненый должен быть дополнительно обезболен, а загрязненные
повязки в области ранения заменены на чистые асептические.
Смена повязок, обработка растворами антисептиков загрязненных поверхностных обширных ран, а также ран, зараженными отравляющими, токсичными либо радиоактивными веществами.
Введение антибиотиков (цефазолин — 1,0 г) внутривенно или
внутримышечно, каждые 8 ч.
Катетеризация мочевого пузыря при ранениях малого таза
при отсутствии возможности самопроизвольного мочеиспускания.
При невозможности трансуретральной катетеризации выполняется пункция и дренирование мочевого пузыря в надлобковой области, специальным набором.
261
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Введение столбнячного анатоксина (1,0 мл подкожно одно-
кратно).
Отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при
их неполных отрывах с наложением асептической повязки и
U-образной транспортной шины.
Согревание раненных, утоление жажды за исключением
раненных в живот, дача кислорода при наличии признаков дыхательной недостаточности.
Легкораненые, сохраняющие способность к самостоятельному передвижению, осматриваются на сортировочном пункте для
легкораненых. При наличии у них обильно промокших кровью
повязок производится их замена, при выраженной боли — дополнительное обезболивание. После осмотра и оказания помощи они
направляются на дальнейшие этапы эвакуации.
После осмотра, устранения жизнеугрожающих осложнений и
стабилизации состояния раненые в срочном порядке эвакуируются
в медицинские организации 3-го уровня для оказания квалифицированной хирургической помощи.
В случае невозможности своевременной эвакуации раненых
экстренные и срочные оперативные вмешательства в рамках квалифицированной хирургической помощи могут выполняться и на
данном этапе оказания медицинской помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь
Комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений,
поддержание жизненно важных функций организма и подготовку
к дальнейшей эвакуации.
Выполняется врачебным и средним медицинским персоналом,
в состав которого входят врачи-хирурги, врачи
реаниматологи, в условиях медицинской роты, медицинского
анестезиологи-
батальона, отдельного медицинского отряда.
Основные задачи этапа:
— устранение жизнеугрожающих осложнений ранений —
выполнение операций в экстренном порядке;
— предупреждение развития тяжелых и опасных для жизни
осложнений — операции по срочным показаний;
— профилактика раневой инфекции путем проведения первичной хирургической обработки ран;
Каждая из операций может выполняться как в конечном варианте, так и в качестве первого этапа тактики
дений».
«контроля повреж-
262
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
Неотложные операции, выполняемые на этапе квалифици-
рованной хирургической помощи (до 2 ч с момента получения
ранения):
— остановка наружного кровотечения путем перевязки
поврежденных сосудов, временного протезирования магистральных артерий;
— устранение тампонады сердца и остановка внутриплеврального кровотечения, путем выполнения торакотомии, перевязки кровоточащих сосудов, выполнения резекции легкого, прошивание пищевода при его повреждении, временное закрытие
грудной клетки;
— остановка внутрибрюшного кровотечения, путем выполнения лапаротомии, перевязки поврежденных сосудов, резекции или
тугого тампонирования кровоточащих паренхиматозных органов,
резекции поврежденных участков полых органов с прошиванием
их концов, временное закрытие брюшной полости;
—
торакотомия для остановки внутриплеврального крово-
течения;
— торакоцентез, дренирование плевральной полости при
закрытом пневмотораксе;
— восстановление целостности магистральной артерии путем
формирования сосудистого шва при выраженной ишемии, временного ее протезирования, с формированием лечебно-транспортной
иммобилизации при переломе кости рядом с сосудом;
— устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнения
трахеостомии или коникотомии, атипичной трахеостомии;
— остановка внутреннего кровотечения при травмах таза,
путем наложения тазовой повязки, стержневого аппарата, выполнения внебрюшинной тампонада таза;
— формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства;
— ампутация конечности при выраженных повреждениях или
необратимой ее ишемии;
— формирование противоестественного заднего прохода при
повреждении дистальных отделов толстой кишки;
— ПХО ран, некротомия;
— выполнение лечебно-транспортной иммобилизации стержневыми аппаратами при переломах костей таза, а также переломах
длинных костей конечностей.
Операции по срочным показаниям (выполняются в сроки до
4 ч после ранения):
— лапаротомия при ранениях и закрытых травмах живота без
признаков внутрибрюшного кровотечения;
263
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
— временное протезирование артерий конечностей при
некомпенсированной ишемии;
— катетеризация мочевого пузыря, установка уретрального
катетера при внебрюшинном ранении мочевого пузыря;
— фасциотомия, наложение лечебно-транспортной иммобилизации стержневым аппаратом при обширных повреждениях
мягких тканей конечности;
— туалет ран промежности при обширном поражении с прошиванием сигмовидной кишки.
После оказания помощи производится эвакуация на этап
специализированной хирургической помощи в условиях
многопрофильного военного госпиталя.
14.19.4. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ОТДЕЛЬНЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ И РАНЕНИЯХ
Оказание скорой медицинской помощи при синдроме дли-
тельного сдавления
Синдром длительного сдавления — это тяжелая травматическая патология, развивающаяся вследствие длительного механического воздействия (более 6 ч) на мягкие ткани с нарушением
кровоснабжения в них, характеризуется комплексом патологических изменений в длительно сдавленных и освобожденных тканях (компартмент-синдром, ишемия-реперфузия, рабдомиолиз,
некроз), приводящих к системным расстройствам (шок, нарушения сердечного ритма, острая почечная и полиорганная недостаточность).
Перед освобождением пострадавшего из-под завалов по возможности следует наложить жгут выше области сдавления конечности. Ввести обезболивающий препарат из шприц-тюбика. Уже
в процессе эвакуации (а при наличии возможности, до извлечения из-под обломков раненого) в кратчайшие сроки катетеризируется периферическая вена и начинается инфузионная терапия
с введением физиологического раствора
объемом около 1 л, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия с целью
коррекции ацидоза и 10 мл 10% раствора кальция хлорида для
нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную
мышцу.
После извлечения раненого из-под завалов производится осмотр пострадавшей конечности. При наличии массивного повреждения мягких тканей, переломах костей и признаках
повреждения магистральных сосудов, развития гангрены сдавленного участка конечности (кожа синюшной окраски или мра-
хлорида натрия струйно
264
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
морно-бледная, отсутствие чувствительности и движений) оставляется (если был установлен ранее) или накладывается жгут на
участок выше области поражения конечности. На раны накладывается асептическая повязка, производится транспортная иммобилизация конечностей.
После оказания первой помощи показана срочная эвакуация
на этап оказания специализированной медицинской помощи, не
прекращая проведения противошоковых мероприятий.
Организация скорой медицинской помощи при боевой
травме черепа и головного мозга
Проводится очищение области ранения от грязи и наложение
асептической тугой повязки. Производится контроль адекватности
дыхания, при необходимости — восстановление проходимости
верхних дыхательных путей путем их очистки от инородных тел,
рвотных масс. При нарушении сознания в ротовую полость вводят воздуховод.
ния производится на носилках в устойчивом положении на боку
или на животе для предупреждения аспирации. При ранениях в
Транспортировка раненых с нарушением созна-
голову на доврачебных этапах оказания медицинской помощи не
вводят наркотические вещества из шпиц-тюбиков из-за опасения
угнетения
дыхания. На следующих этапах оказания медицинской
помощи проводят контроль уровня сознания, состояния повязок
в области раны, при выраженном промокании проводят дополнительное бинтование, при продолжающемся кровотечении проводят тампонаду области раны или чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий. Производится оценка
параметров гемодинамики — при падении САД ниже 90 мм рт. ст.,
отсутствии пульсации на лучевых артериях, производится катетеризации периферической вены и начинается инфузионная терапия
плазмозамещающими растворами.
При невозможности восстановления эффективного дыхания на этапе первой врачебной помощи выполняют коникотомию или интубацию трахеи. С целью профилактики
инфекционных осложнений внутримышечно вводится антибиотик цефазолин — 1,0 г, а также столбнячный анатоксин —
1,0 мл подкожно. При угнетенном сознании катетеризируется
мочевой пузырь.
Далее производится максимально быстрая транспортировка раненых на этап оказания специализированной медицинской
помощи, желательно авиатранспортом, минуя промежуточные этапы. Исключение могут составлять пострадавшие с крайне тяжелы-
265
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
ми ранениями и повреждениями головного мозга, которых относят
к группе «неперспективных» при условии массового поступления
раненых и отсутствия возможности своевременной эвакуации всех
раненых.
Оказание скорой медицинской помощи при боевых трав-
мах позвоночника
При подозрении на повреждение позвоночника (локализация
раны, наличие нарушений движений в конечностях, боль в проекции позвоночника) первая помощь заключается в наложении
асептической повязки на область раны с остановкой наружного
кровотечения, обезболивании из шприц-тюбика. Особое внимание уделяется транспортировке пострадавшего — перекладывание
осуществляется с помощью нескольких человек, транспортировка — на твердой поверхности (щит, доски) или в положении на
животе. При повреждении шейного отдела позвоночника проводят иммобилизацию шеи с помощью ватно-марлевой повязки или
дополнительного материала.
При оказании помощи на этапах доврачебной и первой врачебной помощи особое внимание уделяют на состояние транспортной иммобилизации, проводят замену
импровизированных устройств на штатные (жесткий головодержатель, лестничные шины). Выполняют подбинтовывание
повязок при обильном их промокании или их замену. Проводится дополнительное обезболивание, согревание раненого, дача кислорода при необходимости. Выполняется введение
цефазолина — 1,0 г внутримышечно и столбнячного анатоксина —
1,0 мл подкожно. У раненных с явлениями шока и нестабильной
гемодинамикой начинают проведение инфузионной терапии, при
нарушении функции мочевого пузыря проводят его катетеризацию.
После оказания первой врачебной помощи пострадавшие в
положении лежа на животе при ранениях поясничного или грудного отделов позвоночника с использованием специальных иммобилизирующих носилок (парализованные конечности фиксируются
к телу) эвакуируются на этапы специализированной медицинской
помощи.
Организация скорой медицинской помощи при боевой травме шеи
При наличии выраженного кровотечения его первичная остановка производится пальцевым прижатием раны,
266
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
наложением давящей повязки с использованием в качестве
противоупора поднятой и согнутой в локте руки, противоположной стороне ранения. При визуализации кровоточащего из раны крупного сосуда возможно наложение на
него кровоостанавливающего зажима. При подозрении на
повреждение шейного отдела позвоночника проводится
дополнительная иммобилизация шеи ватно-марлевой повязкой или с использованием элементов одежды. Проводится
обезболивание из шприц-тюбика. На этапах доврачебной и
первой врачебной помощи проводят контроль наложенной
ранее повязки, подбинтовывание или ее замену с использованием местного гемостатического средства и установки
в качестве противоупора штатного устройства (лестничная
шина). При выраженном кровотечении выполняют тугую
тампонаду раны или перевязку сосуда в ране. Проводится
контроль эффективности дыхания, при необходимости —
восстановление проходимости дыхательных путей, а при
наличии асфиксии — интубация трахеи или коникотомия.
При признаках массивного кровотечения и нестабильной
гемодинамики (падение САД ниже 90 мм рт.ст., отсутствие
пульсации на периферических артериях) начинается проведение инфузионной терапии с введением кристаллоидов.
Проводится профилактика гнойно-септических осложнений
путем внутримышечного введения цефазолина
— 1,0 г, для
предотвращения развития столбняка — подкожное введение
столбнячного анатоксина — 1,0 мл.
Раненые в шею с временно остановленным кровотечением
эвакуируются в первую очередь, при возможности — авиа-
транспортом в многопрофильный военный госпиталь.
Организация скорой медицинской помощи при бое-
вой травме таза
На этапе первой помощи осуществляется остановка
наружного кровотечения путем наложения давящей повязки
из пакета перевязочного индивидуального. Обезболивание из
шприц-тюбика. Эвакуация раненого проводится на носилках в положении лежа на спине с согнутыми в коленях под
тупым углом нижними конечностями, которые связываются
между собой ремнем или бинтом, под колени укладывается
свернутая в виде валика одежда.
На этапе доврачебной помощи проводят коррекцию повязок с их подбинтовыванием при необходимости. Выполняют
дополнительное обезболивание. При нестабильной гемоди-
267
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
намике осуществляют катетеризацию периферических вен,
начинают инфузионную терапию растворами кристаллоидов.
На этапе первой врачебной помощи проводят ревизию
наложенных ранее повязок, при необходимости выполняют их замену с использованием местного гемостатического
материала, выполнением при продолжающемся кровотечении тугой тампонады раны. Начинается или продолжается
противошоковая терапия, путем внутривенного введения
плазмозамещающих растворов. Проводят профилактику
инфекционных осложнений (введение цефазолина 1,0 г
внутримышечно), осуществляют подкожное введение 1,0 мл
столбнячного анатоксина. Особое внимание уделяется
транспортной иммобилизации — формированию противошоковой тазовой повязки, табельной или формирующейся
из подручных материалов (ремень, элементы одежды, лестничная шина, простынь). Накладывается начиная сверху
от уровня передний верхних остей подвздошных костей и
вниз до уровня большого вертела бедренных костей. Ширина повязки около 15–20 см. После ее проведения по задней
поверхности таза производится осторожное ее затягивание
с формированием узла спереди. Выполняется катетеризация мочевого пузыря при затруднении мочеиспускания,
при невозможности выполнения
катетеризация. С целью дополнительного обезболивания у
раненых со стабильной гемодинамикой возможно выполне-
— надлобковая пункция и
ние внутритазовой блокады местными анестетиками (раствор ропивакаина 0,2% — 100 мл, лидокаина 0,25% —
100 мл).
14.20. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
14.20.1. Место УЗИ в оказании
скорой медицинской помощи
Область применения ультразвукового исследования (УЗИ) на
сегодняшний день весьма обширна. Исключением не является и
неотложная медицина. Портативность аппаратуры обеспечивает
возможность выполнения УЗИ практически в любых условиях:
на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания в
стационарном отделении скорой медицинской помощи, в машине
скорой помощи, на борту самолета, в военно-полевых условиях.
268
Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
К несомненным преимуществам метода относятся: точность,
быстрота выполнения и получения результата, возможность проведения повторного исследования в динамике без оказания дополнительной лучевой нагрузки (что является важным при оценке
кровопотери) еще на этапе догоспитальной помощи больному,
визуализация в режиме реального времени.
К относительным ограничениям методики УЗИ могут
относиться:
— сложность визуализации у пациентов с избыточной массой
тела;
— наличие пневмоторакса, массивной подкожной эмфиземы;
— невозможность дифференциальной диагностики асцита от
внутрибрюшного кровотечения (при отсутствии данных анамнеза
больного и четких УЗИ-признаков, свидетельствующих о геморрагическом характере содержимого).
УЗИ входит в профессиональные стандарты врача СМП (Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14.03.2018 № 133н) и врача анестезиолога-реаниматолога
(Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации от 27.08.2018 № 554н).
В перечень необходимых умений врача СМП, требующих УЗИ
контроля, входят:
— ультразвуковой мониторинг распознавания свободной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях, пневмоторакса с помощью портативного аппарата ультразвуковой диагностики;
— пункция и катетеризация периферических и наружной
яремной вен, в том числе с использованием ультразвуковой навигации.
Основными ультразвуковыми диагностическими протоколами, использующимися для быстрой (от нескольких секунд до
3–5 мин) целенаправленной оценки состояния больного при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, являются
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) и BLUE
(Bedside Lung Ultrasound in Emergency) протоколы. Задачей FAST
является поиск свободной жидкости/крови в брюшной полости,
полости перикарда и плевральных полостях, оценка наличия пневмоторакса. Задачей BLUE является поиск свободной жидкости/
крови в плевральных полостях, оценка наличия пневмоторакса и
интерстициального отека легких. Данные, полученные при выполнении FAST и BLUE протоколов, заносятся в бланк соответственно зонам сканирования, в котором в обязательном порядке отме-
269
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
чаются и сопутствующие диагностические находки (например,
наличие беременности, расширения чашечно-лоханочной системы
почек, инородных тел, дополнительных объемных образований,
и т. д.), а также результаты динамического контроля (в случае его
проведения) с указанием временных промежутков, в которые проводилось исследование.
Проведение инвазивных манипуляций под контролем УЗИ
у пациентов в критическом состоянии также является важным
аспектом медицины неотложных состояний. Причинами неудачных попыток выполнения манипуляций «вслепую», без контроля
УЗИ, могут служить различные причины:
— конституциональные особенности пациента и врожденные
деформации;
— нарушенная анатомия вследствие травм/оперативных вмешательств/рубцов; повышенный индекс массы тела (при котором
стандартные поверхностные анатомические ориентиры могут
быть скрыты);
— невозможность использования стандартного доступа к проведению манипуляции в связи с тяжестью состояния пациента.
Выполнение манипуляций под УЗИ-контролем (катетеризации сосудов, блокад нервов, торакоцентеза, парацентеза, катетеризаций мочевого пузыря) обеспечивает полный визуальный контроль в реальном масштабе времени, что позволяет точно оценить
расположение артерий и вен, их проходимость, визуализировать
положение иглы, катетеров при выполнении манипуляции, обеспечивая быстрое и успешное выполнение сосудистого доступа
и снижение риска осложнений манипуляций (непреднамеренной
пункции артерии, повреждения стенок рядом расположенных
сосудов и нервных стволов, пневмо- и гемоторакса, перфорации
стенок органов и полостей).
14.20.2. FAST-протокол
FAST — прицельное УЗИ живота и грудной клетки при травме
(тупой или проникающей) и недифференцированной гипотонии,
подозрении на острую хирургическую патологию.
Местами потенциального скопления свободной жидкости, в
частности, при внутрибрюшном кровотечении, при оценке в положении лежа являются:
— правый верхний квадрант живота, печеночно-почечное
пространство (пространство Морисона, между капсулой печени
и фасцией Герота);
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]