Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел III. СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Оказание специализированной медицинской помощи больным
с острыми химическими отравлениями осуществляется в центрах
(отделениях) острых отравлений и в медицинских организациях,
имеющих в своем составе отделение (палату, блок) реанимации и
интенсивной терапии. Специализированная медицинская помощь
оказывается в медицинских организациях при наличии круглосуточно функционирующих: отделения эндоскопии; отделения
ультразвуковой диагностики; отделения лучевой диагностики с
кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии; отделения гипербарической оксигенации; отделения клинической лабораторной диагностики; отделения химико-токсикологических лабораторных исследований. При
отсутствии в структуре медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь, специализированных токсикологических
подразделений — информационно-консультативная поддержка
осуществляется информационно-консультативным токсикологическим центром (отделением) по телефону круглосуточно.
При необходимости оказания медицинской помощи с обязательным использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.) по решению консилиума
врачей с участием врача-токсиколога центра (отделения) острых
отравлений и при отсутствии медицинских противопоказаний для
транспортировки больные с острыми отравлениями переводятся в
центр (отделение) острых отравлений медицинской организации.
В случае развития осложнений, требующих специализированного
лечения (послеожоговое сужение пищевода, желудка, токсическая
амблиопия, постгипоксическая энцефалопатия с исходом в вегетативное состояние, обострение психического заболевания и др.),
больные с острыми химическими отравлениями подлежат переводу в соответствующее отделение медицинской организации по
профилю заболевания (осложнения).
Общие принципы оказания неотложной помощи при
острых отравлениях
Вне зависимости от того, идет ли речь о единичном случае
интоксикации или о массовых (групповых) отравлениях, оказание
неотложной помощи таким пострадавшим строится на следующих
общих принципах:
— немедленное прекращение поступления токсиканта в организм, включая скорейшую эвакуацию пострадавших из очагов
химического поражения;
— восстановление и поддержание нарушенных жизненно
важных функций организма (дыхания, сердечной деятельности и
кровообращения);
281
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
— удаление из организма невсосавшегося яда;
— ускоренное выведение из организма всосавшегося яда;
— обезвреживание ядов с помощью антидотов (противоядий);
— патогенетическая и симптоматическая терапия;
— профилактика и лечение осложнений, восстановительные
мероприятия.
Мероприятия неотложной помощи при острых отравле-
ниях
Мероприятия, направленные на прекращение поступления
токсикантов в организм, зависят, прежде всего, от физико-хими-
ческих свойств ядов и особенностей их воздействия на человека.
При действии летучих ядов и возможности ингаляционного
или контактного (через кожу или раневые поверхности) поражения
прекращение дальнейшего поступления токсикантов в организм
достигается: своевременным надеванием противогаза и защитной
одежды; эвакуацией людей из очага химического поражения; обработкой одежды дегазирующими рецептурами (за пределами очага)
для прекращения вторичной десорбции токсикантов; проведением
полной санитарной обработки пострадавших.
При пероральном пути поступления необходимо как можно
скорее прекратить прием жидкости или пищи, при парентераль-
ном пути — прекратить введение токсиканта и направить пострадавшего в медицинское учреждение.
Основной целью мероприятий по удалению невсосавшегося
яда является максимально возможное ограничение поступления
токсиканта во внутренние среды организма. Объем данных мероприятий зависит от пути поступления токсиканта.
При ингаляционных отравлениях следует надеть противогаз
и немедленно удалить пострадавшего из атмосферы, где произошло отравление. После этого нужно снять одежду, которая может
быть дополнительным источником токсичного вещества, собрать
ее в полиэтиленовый мешок, после чего снять противогаз. Для
ускоренного удаления из организма летучих соединений (оксида углерода, хлорированных углеводородов, сероуглерода и др.)
эффективна процедура гипервентиляции, которая проводится с
помощью аппаратов ИВЛ либо путем ингаляции карбогена. Для
предотвращения нежелательных эффектов (нарушение газового
состава крови в виде гипокапнии, дыхательный алкалоз, в ряде
случаев — нарушение гемодинамики) эта процедура проводится
в прерывистом режиме: сеансы ИВЛ по 10–15 мин через каждые
1–2 ч в течение всей токсикогенной стадии отравления.
При попадании яда на кожу следует немедленно смыть его
водой, лучше теплой, с мылом, либо удалить механически, не раз-
282
Раздел III. СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
мазывая, ватным тампоном с последующим смыванием водой и
обезвреживанием. Для обезвреживания веществ, разрушающихся
в щелочной среде (например, фосфорорганических соединений),
используют 5–10% растворы нашатырного спирта и гидрокарбоната натрия, 2–5% растворы хлорамина.
При попадании яда в глаза необходимо их промывание боль-
шим количеством воды (в течение 10–15 мин), физиологическим
растворм или специальными глазными лекарственными средствами: 0,02% раствором фурацилина, 20–30% раствором сульфацетамида (сульфацила натрия), 2% раствором борной кислоты и пр.
При парентеральном (подкожном или внутримышечном) вве-
дении токсических доз лекарственных или ядовитых веществ —
иммобилизация, местно холод на 6–8 ч; циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсиканта; введение в место инъекции 5 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина)
с 0,3–0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина).
При поступлении яда внутрь (пероральное отравление) про-
водят промывание желудка, с последующим введением в желудок
адсорбента (уголь активированный 5–10 г), назначением солевого
слабительного и сифонной клизмы (очищение кишечника).
Промывание желудка выполняют зондовым и беззондовым
методом. Перед промыванием желудка устраняются угрожающие
жизни состояния (ДН, судороги и др.), обеспечивается адекватная
вентиляция легких, санация ротоглотки, изо рта удаляются съемные зубные протезы.
Беззондовое промывание желудка производится путем раздражения задней стенки глотки и корня языка после обильного (5–10 л) питья. В качестве растворов для промывания можно
использовать теплую (18–24° С) чистую кипяченую воду (вода
для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, или очень холодной, что может вызвать спазм желудка), слабый солевой раствор
(2 столовых ложки поваренной соли на 5 л воды) или раствор
соды (2–5% раствор гидрокарбоната натрия) Пить следует порциями, до 500 мл за один раз. При возникновении позывов на рвоту
пациента следует наклонить над емкостью для сбора промывных
вод, фиксируя его голову, после чего ожидать рвоту. Если рвота не
возникает спонтанно, нужно ее стимулировать путем щекотания
передней поверхности горла или надавливания на корень языка
шпателем, ложкой или пальцами пациента. Проводить процедуру
промывания желудка следует до появления чистых промывных вод
(в общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5–10 л жидкости). Беззондовое промывание желудка
283
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
абсолютно противопоказано при угнетении сознания (в связи с
опасностью аспирации); с большой осторожностью его следует
проводить при отравлениях прижигающими ядами, бензином и
керосином (так как при повторном прохождении яда через пищевод может произойти его повреждение).
Более эффективным методом удаления яда из желудка является зондовое промывание желудка. Пострадавшим, находящимся
в коматозном состоянии, а также при вероятных ортостатических
явлениях желудок промывается в положении лежа на левом боку
(профилактика аспирации). При сниженных глотательном и кашлевом рефлексах целесообразна предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой (разобщение дыхательных и
пищеварительных путей).
Зондовое промывание желудка осуществляется не менее
10–15 л воды комнатной температуры (18–20° С) порциями по 0,5 л
с помощью системы, состоящей из воронки объемом не менее 0,5 л,
соединительной трубки, тройника с грушей и толстого желудочного зонда. Показателем правильного введения зонда является
выделение желудочного содержимого из воронки, опущенной
ниже уровня желудка. Промывание осуществляется по принципу
сифона. В момент заполнения водой воронка находится на уровне желудка, затем поднимается на 30–50 см. Потом воронка опускается, промывные воды сливаются, и процедура повторяется.
В систему не должен попадать воздух. При нарушении проходимости зонда система пережимается выше тройника и проводится
несколько резких сжатий резиновой груши. Желудок промывается
до чистых промывных вод. Для химического исследования забирается содержимое желудка и первая порция промывных вод.
После окончания промывания через зонд вводятся адсорбент
(измельченный уголь активированный 5–10 г в 200 мл воды) и
солевое слабительное (магния сульфат 20–30 г в 100 мл воды).
При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан,
четыреххлористый углерод, хлороформ и др.) в желудок вводят до
100 мл вазелинового масла, которое практически не всасывается в
пищевом канале и, растворяя в себе указанные яды, препятствует
их поступлению в кровь. При отравлении солями тяжелых металлов, мышьяком и его соединениями после промывания желудка
целесообразно введение в него 20–30 мл раствора димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола).
Перед удалением из желудка зонд пережимается у рта больного. После промывания желудка проводится очистительная или
сифонная клизма.
284
Раздел III. СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Мероприятия по удалению всосавшегося яда направлены на
скорейшее удаление токсиканта и его метаболитов из внутренней
среды организма. К ним относятся: гемодилюция, форсированный
диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция,
гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ и др.), а также
сочетание вышеуказанных методов.
Форсированный диурез применяется при отравлениях водорастворимыми ядами, гемолитическими веществами и включает
три этапа: предварительную водную нагрузку (которая также обеспечивает гемодилюцию), введение диуретиков и заместительную
инфузию электролитных растворов.
Предварительная водная нагрузка достигается инфузией 1,5–2 л
плазмозаменителя — 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора
декстрозы (глюкозы) и др. Затем внутривенно струйно вводится фуросемид — 40–80 мг (4–8 мл 1% раствора) или раствор
маннитола (1–1,5 г на 1 кг массы тела) в течение 10–15 мин,
после чего продолжается инфузия раствора декстрозы (глюкозы)
с электролитами в объеме, соответствующем почасовому диурезу. При необходимости через 6–8 ч цикл повторяется. Во время
форсирования диуреза внутривенно вводится 10–20 мл 10% раствора натрия хлорида или глюконата кальция, корригируется КЩС
введением 0,5–1,0 л 4% раствора натрия гидрокарбоната.
Водная нагрузка противопоказана при острой сердеч-
ной недостаточности, хронической сердечной недостаточности
II–III степени, отеке легких, ОПП (анурии). При отравлениях
нефротоксичными ядами (этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др.) предпочтительно использовать фуросемид. При проведе-
нии форсированного диуреза необходим строгий учет количества
вводимой и выводимой жидкости! Не следует стремиться к полу-
чению более 8–10 л мочи в сутки, что может вызвать необратимые
сдвиги гомеостаза.
Лекарственная терапия острых отравлений осуществляется
с помощью этиотропных, патогенетических и симптоматических
средств.
Поводом для введения этиотропных препаратов, получивших
название антидотов (противоядий) — лекарственных препаратов, применяемых для противодействия токсическому эффекту
(эффектам) конкретного химического вещества (токсиканта), является знание непосредственной причины отравления, особенностей
токсикокинетики и токсикодинамики яда.
Применение антидотов наиболее эффективно в ранней токсикогенной стадии отравлений. Следует помнить, что антидотная
терапия высокоспецифична, и поэтому с оптимальной эффектив-
285
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
ностью может быть использована при достоверной клинико-лабораторной диагностике острого отравления. В противном случае,
при ошибочном введении антидота не по показаниям или в большей, чем рекомендуемая, дозе, возможно его собственное токсическое влияние на организм. Несвоевременное введение, неверная
доза противоядия и некорректная схема его применения могут
отрицательным образом сказаться на состоянии пострадавшего
(наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов,
обусловлена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу; для большинства противоядий это может привести
к выраженным негативным последствиям, вплоть до летального
исхода).
Патогенетические и симптоматические средства назначают, используя синдромальный подход, т. е. ориентируясь на
ведущие проявления интоксикации. Особое значение средства
патогенетической и симптоматической терапии приобретают, если
точно не установлено вызвавшее отравление химическое вещество, неизвестны или недостаточно изучены токсикокинетические
и токсикодинамические характеристики яда, отсутствуют условия
для использования методов детоксикации организма, а также при
лечении проявлений соматогенной стадии интоксикации.
Глава 16.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
16.1. АДРЕНОМИМЕТИКИ
(эфедрин, изопреналин, орципреналин и другие
препараты адреномиметического действия)
Симптомы. Общее возбуждение, чувство страха, бледность,
мышечная дрожь, расширение зрачков, нарушение зрения, сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, повышение АД, тошнота,
рвота, олигурия. В тяжелых случаях — судороги, кома, психоз,
отек легких, фибрилляция желудочков сердца.
ПП. Вызвать помощь. Рекомендовать пострадавшему вызвать
рвоту, выпив большое количество воды (5–6 стаканов) и надавив
двумя пальцами на корень языка. Устойчивое боковое положение.
Ограничение подвижности.
Первичная доврачебная помощь. При пероральном отравле-
нии при отсутствии угнетения сознания (кома, сопор), нарушений
сердечного ритма, коллапса — промывание желудка с последующим
введением измельченного угля активированного 5–10 г в 200 мл
воды и магния сульфата 20–30 г в 100 мл воды. Нитроглицерин
1–2 табл. по 0,0005 г под язык. Ингаляция кислорода с пеногасителем (70% этиловый спирт).
СМП. При приеме внутрь — промывание желудка через зонд,
повторно внутрь измельченный уголь активированный 5–10 г
в 200 мл воды. Пропранолол (анаприлин) внутривенно 1–2 мл
0,25% раствора в 20 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы). Внутримышечно 5–10 мл 25% раствора магния сульфата. При значительном стойком повышении АД — внутримышечно 0,5–1,0 мл 5%
раствора азаметония бромида (пентамина). При возбуждении —
внутримышечно диазепам 10 мг, при судорогах — внутривенно диазепам 10 мг. При отеке легких — внутривенно фуросемид 80–120 мг, под язык таблетки нитроглицерина по 0,0005 г
287
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
с интервалами 5–10 мин до достижения эффекта под контролем
АД, ингаляция кислорода с пеногасителем (70% этиловый спирт).
Госпитализация в стационар в положении лежа с приподнятым головным концом носилок, в сопровождении врача. При
психомоторном возбуждении — фиксация к носилкам.
Специализированная помощь. При отравлениях средней и
тяжелой степени — максимально быстрая госпитализация в ОРИТ.
Пункция и катетеризация центральной вены, форсирование диуреза. При отеке легких — внутривенно 8–10 мл 1% раствора нитроглицерина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью
введения от 25 до 200 мкг/мин под контролем АД, при отсутствии нитроглицерина — 1 мл 5% раствора азаметония бромида
(пентамина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида по 1–2 мл.
При острой ДН — интубация трахеи, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
16.2. АНАЛЬГИН И ДРУГИЕ НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
(бутадион, реопирин, кислота
ацетилсалициловая, индометацин и др.)
Симптомы. Общая слабость, звон в ушах, боль в животе,
тошнота, рвота, иногда с кровью, понос, снижение температуры
тела, нарушение зрения, тахикардия. В тяжелых случаях — кома
с расширением зрачков, глубокое шумное дыхание, возможны
судороги, шок, метгемоглобинемия, лейкопения, агранулоцитоз,
геморрагический диатез, аллергические кожные высыпания, поражения печени и почек (токсическая гепатопатия, острая почечная
недостаточность).
ПП. Вызвать помощь. Рекомендовать пострадавшему вызвать
рвоту, выпив большое количество воды (5–6 стаканов) и надавив
двумя пальцами на корень языка. Устойчивое боковое положение.
Первичная доврачебная помощь. Промывание желудка
с последующим введением адсорбента (измельченного угля активированного 5–10 г в 200 мл воды) и слабительного (магния сульфат 30 г в 100 мл воды). Внутрь — 3–5 г натрия гидрокарбоната
в 100 мл воды.
СМП. Мероприятия предыдущего этапа. Внутривенно —
400 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы), фуросемид 80–120 мг.
Внутрь — 3–5 г гидрокарбоната натрия в 100 мл воды. При возбуждении, судорогах — внутримышечно или внутривенно диазе-
288
Раздел III. СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
пам 10 мг. При развитии коллапса — см. соответствующий раздел
Руководства.
Экстренная госпитализация санитарным транспортом, в поло-
жении лежа, на носилках.
Специализированная помощь. При тяжелом состоянии —
максимально быстрая госпитализация в ОРИТ. Повторное промывание желудка с последующим введением адсорбента, сифонная
клизма. При тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния или при нарастании ОПП показаны ранний гемодиализ и
гемосорбция. Ликвидация ацидоза одномоментным введением 4%
раствора натрия гидрокарбоната в количестве, рассчитанном по
формуле, под контролем КЩС. Одновременно форсирование диуреза. При нарастающей олигурии — фуросемид до 800–1000 мг
с учетом ранее введенной дозы или маннитол (1–1,5 г/кг массы
тела). Мероприятия при коллапсе, судорогах, ОПП — см. соот-
ветствующие разделы Руководства.
При повышенной кровоточивости — внутривенно 10 мл 10%
раствора кальция хлорида, 1–2 мл 12,5% раствора этамзилата
(дицинона), в тяжелых случаях — трансфузия 1,0–1,5 л свежезамороженной плазмы, а при тромбоцитопении ниже 30 ×10
9
/л —
трансфузия тромбоцитарной массы или тромбоцитарной взвеси.
При агранулоцитозе — внутривенно преднизолон 150–300 мг,
антибиотики. При метгемоглобинемии — см. 16.4. Анилин и его
производные
16.3. АММИАК (нашатырный спирт)
Симптомы. При отравлении парами — слезотечение, кашель,
затрудненное дыхание, возможна рефлекторная остановка дыхания, охриплость голоса, явления нарастающего отека легких,
рвота, возбуждение, судороги, поражения глаз (светобоязнь, блефароспазм, конъюнктивит), химические ожоги кожи (гиперемия,
образование пузырей и струпа). При приеме внутрь — см. 16.65.
Щелочи.
ПП. Вызвать помощь. Вынести пострадавшего из зоны пора-
жения. Обеспечить покой, согревание. Придать полусидячее положение. Промыть глаза водой. При остановке дыхания приступить
к сердечно-легочной реанимации.
Первичная доврачебная помощь. Абсолютный физический
покой, предохранять от переохлаждения, перегревания. Подкожно
1 мл 0,1% раствора атропина.
СМП. В случае попадания в глаза — обильное промывание
не менее 15 мин проточной водой с последующим закапыванием
289
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
30% раствора сульфацетамида (сульфацил натрия), за веки закладывается 30% сульфацил-натриевая мазь. При токсическом отеке
легких — ингаляция кислорода с пеногасителем (70% этиловый
спирт); фуросемид 80–120 мг внутривенно струйно; гидрокортизон 125–250 мг или преднизолон 90–150 мг внутривенно медленно. При отеке легких на фоне повышенного АД — внутривенно
капельно изосорбида динитрат 10 мг или нитроглицерин 10 мг
в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл. Купирование психомоторного возбуждения внутривенным или внутримышечным
введением 10 мг диазепама. При болевом синдроме — внутримышечно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе. При АД<90 мм рт. ст. — внутривенно допамин
200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл (5–15 мкг/
кг/мин). При бронхоспазме — внутривенно 10 мл 2,4% раствора
аминофиллина (эуфиллина). При развитии ожогового шока — см.
соответствующий раздел Руководства.
Для ускорения инфузии кровезаменители можно вводить
одновременно через две вены. Внутрь при отсутствии рвоты —
щелочно-солевую смесь до 2 л (4–8 г калия хлорида, 3–5 г натрия
гидрокарбоната, 5–10 г натрия хлорида). Общий объем вводимой
жидкости в первые часы и сутки зависит от тяжести шока, массы
тела, сроков пребывания в медицинском пункте, величины почасового диуреза, реакции пострадавшего и колеблется от 2–3 л
при легкой степени шока до 6–8 л при тяжелой (за счет дополнительного введения коллоидных растворов и раствора декстрозы (глюкозы)). При неэффективности обезболивания — повторно
внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или его аналога в эквивалентной дозе и 2 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрола) с учетом доз ранее введенных наркотических анальгетиков
и нейролептиков. Одновременно с инфузией кровезаменителей
продолжать введение фуросемида.
В случае развития острой ДН с гипоксемией — ингаляция
кислорода, при нарастании гиперкапнии — ИВЛ. При развитии
отека гортани — трахеостомия.
Экстренная эвакуация санитарным транспортом, в положении
лежа с приподнятым головным концом носилок. В пути следования продолжать оказание неотложной помощи и реанимационные мероприятия, не допускать охлаждения или перегревания
пострадавшего!
Специализированная помощь. При отравлении средней и
тяжелой степени — максимально быстрая госпитализация в ОРИТ.
При необходимости повторить мероприятия предыдущих этапов.
При некупируемом психомоторном возбуждении — внутривенно
290
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]