Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 3728 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

— левый верхний квадрант живота, селезеночно-почечное углубление (между капсулой селезенки и фасцией Герота левой почки);

— прямокишечно-мочепузырное пространство — у мужчин (карман, образованный складкой брюшины от прямой кишки до мочевого пузыря) и Дугласово пространство у женщин (карман, образованный складкой брюшины от прямой кишки до задней стенки матки).

В данных областях свободная жидкость при травме появляется быстрее всего.

При УЗИ свободная жидкость визуализируется в виде анэхогенного содержимого (рис. 14.1).

FAST-исследование проводится при помощи конвексного или секторного фазированного УЗИ-датчика. Выполняется в положении больного лежа на горизонтальной поверхности. Сканирование выполняется в стандартной последовательности, включающей 8 точек (рис. 14.2):

1 — верхняя часть грудной клетки, среднеключичная область справа на уровне второго межреберья (для определения правостороннего пневмоторакса);

2 — верхняя часть грудной клетки, среднеключичная область слева на уровне второго межреберья (для определения левостороннего пневмоторакса);

3 — субксифоидальная область, четырехкамерный обзор сердца из-под мечевидного отростка грудины (для определения наличия жидкости в полости перикарда);

4 — правый межреберный косой доступ (для определения правостороннего плеврального выпота);

5 — правый верхний квадрант живота (для определения наличия свободной жидкости в пространстве Морисона и правом латеральном канале брюшной полости), дополнительно из этого доступа проводится оценка состояния правого купола диафрагмы, правой доли печени и правой почки;

6 — левый межреберный косой доступ (для определения левостороннего плеврального выпота);

7 — левый верхний квадрант живота (для определения наличия свободной жидкости в поддиафрагмальном пространстве, селезеночно-почечном углублении, левом латеральном канале брюшной полости), дополнительно из этого доступа проводится оценка состояния левого купола диафрагмы, левой доли печени и левой почки;

271

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

вг

Рис. 14.1. Варианты отображения свободной жидкости в различных отделах

брюшной и грудной полости при УЗИ:

а — в околоселезеночном пространстве;

б — в позадиматочном пространстве (трансвагинальный доступ);

в — в околопеченочном пространстве и кармане Морисона;

г — в малом тазу межпетельно;

д — в полости перикарда;

е — в плевральной полости

272

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Рис. 14.2. Расположение УЗИ датчика при выполнении FAST-исследования

соответственно областям сканирования

8 — область таза, надлобковый доступ (для определения свободной жидкости в передней области таза, прямокишечно-мочепузырном пространстве, Дугласовом пространстве). Дополнительно из этого доступа проводится оценка состояния мочевого пузыря, предстательной железы, яичников и матки.

14.20.3. BLUE-протокол

BLUE — прицельное УЗИ при травме грудной клетки, одышке. BLUE-исследование проводится при помощи конвексного или секторного фазированного УЗИ датчика. Оценку субплевральных изменений и плевры удобно производить при помощи линейного датчика. Выполняется в положении больного лежа на горизонтальной поверхности. Сначала исследуется одна половина грудной клетки, затем вторая. Протокол сканирования включает 6 точек (по три с каждой стороны) — рис. 14.3:

273

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

Рис. 14.3. Расположение УЗИ-датчика

при выполнении BLUE-исследования

соответственно областям сканирования

2 — правый межреберный доступ по передней подмышечной линии на уровне шестого межреберья (оценка состояния средней доли правого легкого);

3 — правый межреберный доступ по задней подмышечной линии на уровне шестого межреберья (для определения правостороннего плеврального выпота);

4 — верхняя часть грудной клетки, среднеключичная область слева (для определения левостороннего пневмоторакса);

5 — левый межреберный доступ по передней подмышечной линии на уровне шестого межреберья (оценка состояния средней доли левого легкого);

6 — левый межреберный доступ по задней подмышечной линии на уровне шестого межреберья (для определения левостороннего плеврального выпота).

274

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Пневмоторакс определяется как отсутствие скольжения легкого относительно плевры при дыхательных движениях, определяемое в режиме реального времени. Выпот в плевральной полости выглядит как анэхогенное жидкостное содержимое между париетальным и висцеральным листками плевры. Плевральную пункцию выполняют в точке, в которой жидкость выявляется в течение всего дыхательного цикла, выбирая «безопасное» УЗ-окно во избежание повреждения диафрагмы, ткани легкого, висцеральной плевры, печени и селезенки.

Плевральная линия при УЗИ визуализируется в виде тонкой (толщиной до 2 мм) ровной гиперэхогенной линии, идущей вдоль внутренней поверхности ребер, подвижной при дыхании. В норме на УЗИ-изображении определяются горизонтальные гиперэхогенные А-линии, исходящие от плевральной линии и параллельные ей, расположенные на равном расстоянии друг от друга (рис. 14.4, а). В-линии представляют собой вертикальные гиперэхогенные линии, также имеющие свое начало от плевральной линии. В норме число В-линий не должно превышать трех в одном межреберье.

Наличие В-линий исключает наличие пневмоторакса.

При развитии интерстициального отека легких на УЗИ-изображениях отображаются множественные (более трех в одном межреберье) вертикальные В-линии (рис. 14.4, б), по числу которых можно судить о степени выраженности отека легкого. Так, при выраженном отеке наблюдаются множественные, сливающиеся между собой вертикальные В-линии (рис. 14.4, в), отображающие интерстициальный синдром и являющиеся маркёром интерстициального отека легкого. При пневмонии могут определяться очаговые консолидации (зоны безвоздушной легочной ткани), которые выглядят при УЗИ как гипоэхогенные области, расположенные под плеврой (рис. 14.4, г).

Наиболее часто в практике как врачей СМП, так и анестезиологов-реаниматологов проводят катетеризацию внутренней яремной вены. В тех случаях, когда грудино-ключично-сосцевидная мышца не видна или ее невозможно определить пальпаторно, УЗИ позволяет легко визуализировать внутреннюю яремную вену.

При выполнении манипуляции УЗИ-датчик необходимо расположить на верхушке треугольника грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в месте соединения грудинной и ключичной ножек мышцы на уровне гортани). Чаще всего используется линейный УЗИ-датчик. При выполнении инвазивных манипуляций предпочтительнее использовать стерильный ультразвуковой гель. На УЗИ-изображении сонная артерия располагается медиальнее, внутренняя яремная вена — латеральнее и более поверхностно (рис. 14.5).

275

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

Рис. 14.4. Примеры ультразвуковых изображений легочной ткани:

а — профиль нормального легкого, А-линии;

б — умеренно выраженный отек легкого, В-линии шириной менее 10 мм,

плевральная линия не изменена; в — выраженный отек легкого. Множествен-

ные сливающиеся В-линии (так называемое «белое» легкое), плевральная

линия утолщена; г — субплевральная консолидация легкого (стрелка) на фоне

пневмонии COVID-19.

14.20.4. Ультразвуковой контроль манипуляций. Сосудистый доступ

Рис. 14.5. Ультразвуковая анатомия внутренней яремной вены.

Поперечное сканирование, В-режим:

1 — левая доля щитовидной железы; 2 — внутренняя яремная вена;

3 — общая сонная артерия; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца

276

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Рис. 14.6. Визуализация внутренней яремной вены (стрелка) при поперечном

сканировании без оказания компрессии (а) и при компрессии датчиком на

поверхность кожи (б)

Использование режима цветового допплера позволяет по цветовому окрашиванию дифференцировать сосудистые структуры от несосудистых и определить спектр кровотока. Отличительными свойствами вены, позволяющими дифференцировать ее от артерии и легко идентифицировать, являются более тонкие стенки, отсутствие артериальной пульсации и то, что она легко и полностью сжимаема (рис. 14.6). Если вена сжимается не полностью, следует предположить наличие тромбоза и выбрать для катетеризации другой сосуд.

Рис. 14.7. Продольное положение иглы по длинной оси относительно

УЗ-датчика (а) и соответствующее УЗИ-изображение со схематическим пред-

ставлением положения и визуализации иглы в мягких тканях при прохожде-

нии по направлению к стенке сосуда (б)

Выделяют несколько вариантов выполнения катетеризаций под контролем УЗИ: при продольном положении иглы, когда она легко идентифицируется на изображении по всей длине, совпадая с осью сканирования датчика (УЗИ-датчик находится с иглой на одной линии, рис. 14.7), и поперечное — когда визуализируется

277

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

только кончик иглы (УЗИ-датчик расположен перпендикулярно длинной оси иглы, рис. 14.8). Используются оба варианта, однако предпочтительным и более простым является использование поперечного положения, так как при его применении легче оценить взаиморасположение артерии и вены и исключено смещение иглы с одного сосуда на другой.

Рис. 14.8. Поперечное положение иглы по короткой оси УЗ-датчика (а) и соот-

ветствующее УЗИ-изображение со схематическим представлением положения

и визуализации иглы в мягких тканях при прохождении по направлению к

стенке сосуда (б)

При выполнении катетеризации нужно, чтобы ось иглы располагалась в плоскости распространения УЗИ-луча, а ее ось совпадала с продольной (или поперечной) осью УЗИ-датчика. При использовании поперечного положения иглы поперечный срез катетеризируемого сосуда должен находиться четко под центром УЗИ-датчика, игла располагается посередине сканирующей поверхности датчика, под нужным для прокола углом. При затруднении визуализации иглы производят колебательные движения амплитудой 1–2 мм, определяя положение иглы по смещению тканей, либо наклоняют датчик к игле, чтобы убедиться, что она проходит по правильной траектории. Предварительно определить траекторию вхождения иглы и заранее определить, с правой или левой стороны экрана монитора УЗИ-аппарата появится изображение иглы, можно, надавив пальцем на поверхность кожи, с той стороны датчика, с которой игла будет проникать в кожу.

Стенка сосуда при приближении к ней иглы будет вдавливаться внутрь, а после выполнения прокола стенки отодвинется в обратном направлении. После того, как в шприце появится кровь, дальнейший УЗИ-контроль не требуется. Выполняется обычная методика катетеризации (проведение проводника и т. д.).

По такому же принципу выполняют катетеризации наружной яремной, подключичной, бедренной вен, периферических вен.

Раздел III.

СКОРАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Острое отравление (интоксикация) — заболевание, обусловленное однократным или повторным воздействием в течение ограниченного периода времени (как правило, до суток) токсикантов, вызывающим нарушение постоянства внутренней среды организма и его функций путем повреждения тканей, органов и систем непосредственно целой молекулой или продуктами биотрансформации яда.

Глава 15.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Оказание медицинской помощи при острых отравлениях регламентировано приказом Министерства здравоохранения РФ № 925н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями».

Медицинская помощь больным с острыми химическими отравлениями оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи. Она может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского

279

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

работника; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Формы оказания медицинской помощи: экстренная — при острых химических отравлениях, представляющих угрозу жизни больного с острыми химическими отравлениями; неотложная — при острых химических отравлениях без явных признаков угрозы жизни больного с острыми химическими отравлениями. Оказание медицинской помощи осуществляется на основе установленных стандартов медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь заключается в ран-

нем выявлении признаков острого химического отравления и в оказании симптоматического лечения: проведение простых мероприятий по прекращению поступления яда в кровь (промывание желудка, удаление яда с поверхности кожи, слизистых оболочек);

по показаниям — введение антидота фельдшером, иными меди-

цинскими работниками со средним медицинским образованием, врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), иными врачами-специалистами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь; направление больных с острыми химическими отравлениями в медицинские организации, в структуре которых имеются центры (отделения) острых отравлений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения неотложной терапии, отделения терапии.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская

помощь больным с острыми химическими отравлениями оказы-

вается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационарных условиях медицинской организации. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарноавиационную и санитарную эвакуацию.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная,

медицинская помощь включает в себя диагностику, лечение остро-

го химического отравления, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий; проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, вызванных острым отравлением; медицинскую реабилитацию.

280

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 3728 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]