Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
стенку глотки; выраженная интоксикация в первые дни болезни;
развитие токсических осложнений (инфекционно-токсический
шок, нефроз, миокардит). Дифтерия гортани: грубый «лающий»
кашель, осиплый голос; инспираторный стридор с втяжением
«уступчивых» мест грудной клетки; пленчатые беловато-желтоватые или сероватые налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели; подчелюстные и
заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены,
болезненны с отеком тканей вокруг них; лихорадка до 38–39 °С,
интоксикация умеренная, нарастающая гипоксия, возможны
асфиксия и летальный исход.
ПП. Успокоить ребёнка, доступ свежего воздуха, вызвать
помощь.
Первичная доврачебная помощь. Оценить общее состояние
пациента, терапия гипертермии: при температуре тела >38,5 °С:
физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть
водой 25–30° С); парацетамол 15 мг/кг внутрь или суппозитории
ректально или метамизол натрия 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно; хлоропирамин 0,1 мл/год жизни внутримышечно.
Детям с отягощенным преморбидным фоном и/или судорожным
синдромом в анамнезе: жаропонижающие препараты при температуре тела >37,5 °С. При фебрильных судорогах: диазепам 0,2 мг/кг
в/м, метамизол натрия 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
При судорожном синдроме: диазепам 0,1–0,2 мг/кг (не более 10 мг)
внутримышечно или внутривенно медленно. При отсутствии
эффекта — повторить введение (максимальная суммарная доза —
0,5 мг/кг). При SpO
< 94%: оксигенотерапия под контролем пуль-
2
соксиметрии.
СМП, в том числе специализированная помощь. Ввести
противодифтерийную сыворотку 15 000–40 000 МЕ в зависимости
от распространенности процесса и стадии заболевания, ее эффективность оценивать по уменьшению интоксикации, разрыхлению
и «таянию» фибринозных налетов. Начать дезинтоксикационную
инфузионную терапию кристаллоидными растворами 10 мл/кг.
Внутривенно ввести кортикостероиды (дексаметазон 0,4–0,6 мг/кг).
Начать антибактериальную терапию. При стенозе гортани III–IV
степени выполнить интубацию трахеи; санацию ВДП; начать ИВЛ/
ВВЛ. Применение ларингеальной трубки противопоказано. Попыт-
ка интубации должна быть однократной. При невозможности
интубации трахеи, фарингеальном стенозе выполнить коникотомию.
Экстренная госпитализация в инфекционное отделение, транспортировку осуществлять с возвышенным положением верхней
части туловища.
171
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
12.3.2. Острый стенозирующий ларинготрахеит
(ложный круп)
Угрожающее жизни заболевание ВДП, характеризующееся
стенозом гортани различной степени выраженности вследствие
воспалительного и аллергического отека слизистой оболочки гортани в субхордальной (подскладковой) области.
Симптомы. Внезапное начало, преимущественно ночью.
Ребенок просыпается от приступа грубого лающего кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления могут прогрессировать от стадии компенсации до состояния асфиксии от
нескольких минут до 1–2 сут. Кашель сухой, лающий, осиплость
голоса, стридорозное дыхание с последовательным включением
дыхательной мускулатуры и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стеноз гортани I степени: затруднение дыхания
усиливается при физической нагрузке; SpO
— 95–98%. Стеноз
2
гортани II степени: возбуждение, в покое шумное дыхание с
участием вспомогательной мускулатуры, стридорозное дыхание,
тахикардия; SpO
< 95%. Стеноз гортани III степени: состоя-
2
ние тяжелое; сознание спутанное; дыхание учащено, возможно
поверхностное; акроцианоз; SpO
< 92%. Стеноз гортани IV
2
степени: состояние крайне тяжёлое; сознание отсутствует; прерывистое поверхностное дыхание, апноэ; акроцианоз.
ПП — описана в разделе 12.3.1
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.3.1.
СМП, в том числе специализированная помощь.
Стеноз гортани I степени: выполнить ингаляцию через компрессорный небулайзер: будесонид 0,5–1,0 мг в 0,9% растворе
натрия хлорида (2–3 мл) до полного распыления препарата или
дексаметазон 0,15 мг/кг внутримышечно или внутривенно; динамический мониторинг жизненно важных функций (ЧСС, ЧДД,
пульсоксиметрия), повторная оценка симптомов через 20 мин.
Стеноз гортани II степени: выполнить ингаляцию — будесонид 0,5–1,0 мг (до 2 мг/сут) в 0,9% растворе натрия хлорида (2–3 мл)
до полного распыления препарата, или дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг
внутримышечно или внутривенно, или преднизолон 2–5 мг/кг внутримышечно; динамический мониторинг жизненно важных функций, повторная оценка симптомов через 20 мин. Госпитализация в
инфекционное отделение стационара после проведения лечебных
мероприятий. Транспортировка в положении сидя. Госпитализация
в ОРИТ. При сатурации <92% — оксигенотерапия.
Стеноз гортани III степени: выполнить интубацию трахеи
(трубкой диаметром на 0,5 меньше возрастного размера). Начать
ИВЛ/ВВЛ, FiO
1.0. Ингаляция эпинефрина 0,1% 0,1–0,5 мг/кг (не
2
172
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
более 5 мг) через небулайзер в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида
до полного распыления препарата (не более 3 ингаляций); ингаляция будесонида 2 мг, разведенного в 0,9% растворе натрия хлорида
(2–3 мл), через небулайзер до полного распыления препарата в
течение 15 мин; преднизолон 2–5 мг/кг или дексаметазон 0,6 мг/
кг внутримышечно или внутривенно. Динамический мониторинг
жизненно важных функций. Повторная оценка симптомов через
20 мин. Госпитализация в инфекционное отделение стационара
после проведения лечебных мероприятий. Транспортировка в
положении сидя. Госпитализация в ОРИТ.
Стеноз гортани IV степени: выполнить катетеризацию вены
или обеспечить внутрикостный доступ, начать инфузию натрия
хлорида 0,9% 10–20 мл/кг внутривенно капельно; дексаметазон
0,6 мг/кг или преднизолон 3–5 мг/кг внутривенно. Выполнить
интубацию трахеи (трубкой диаметром на 0,5 меньше возрастного размера). Начать ИВЛ/ВВЛ, FiO
1.0. Попытка интубации
2
должна быть однократной. Применение ларингеальной трубки противопоказано. При невозможности интубации — выпол-
нить коникотомию. Для временного поддержания дыхания допустима пункция трахеи двумя-тремя иглами большого диаметра.
Госпитализация в ОРИТ.
При крупе гриппозной этиологии — ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).
12.3.3. Эпиглоттит
Острый эпиглоттит — причина прогностически серьезной
обструкции гортани за счет сужения дыхательных путей вследствие обширного воспалительного отека слизистой оболочки надгортанника и черпалонадгортанных складок.
Симптомы. Острое начало и быстропрогрессирующее ухудшение состояния за счет глубокой депрессии дыхания. Фебрильная температура, першение и боль в горле, особенно при глотании,
слюнотечение, дисфагия, диспноэ. Голос изменяется от осиплости до афонии. Вынужденное положение при осмотре — поза
«треножника». При угрозе полной непроходимости дыхательных
путей: тяжелый стридор, ретракция в области над грудиной и под
ней с явлениями цианоза — указывают на угрозу полной непроходимости дыхательных путей.
ПП — описана в разделе 12.3.1.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.3.1.
СМП, в том числе специализированная помощь. Начать
антибактериальную терапию (цефотаксим 150 мг/кг или цефтриаксон 100 мг/кг внутривенно); катетеризация вены или вну-
173
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
трикостный доступ; ранняя интубация трахеи (профилактика
внезапной асфиксии, трубкой диаметром на 1 размер меньше возрастного размера) или коникотомия; ИВЛ/ВВЛ, оксигенотерапия.
Попытка интубации должна быть однократной. Применение
ларингеальной трубки противопоказано. Пациента немедленно
госпитализировать в стационар с ОРИТ. Транспортировку осуществлять в положении сидя!
Распространенные ошибки ведения детей с эпиглотти-
том на догоспитальном этапе: необоснованное применение
антигистаминных и нейроплегических препаратов, обладающих
седативным эффектом; попытка осмотреть гортань, дотрагиваясь до корня языка шпателем, — возможна остановка дыхания;
транспортировка в положении лежа — может вызвать внезапную
остановку дыхания.
12.3.4. Инородные тела верхних дыхательных путей
Симптомы. Симптоматика частичной или полной обструк-
ции ВДП зависит от места нахождения инородного тела (ИТ), его
величины и формы. Возникают внезапный кашель, удушье, инспираторная одышка. Дыхание бесшумное, шумное, астматическое,
стридорозное или свистящее. Постепенно вследствие истощения
защитных рефлексов может наступить успокоение.
ПП. При частичной обструкции ВДП, эффективном кашле
(между кашлевыми толчками ребенок может дышать, говорить,
плакать): поощрять кашель, наблюдать за состоянием ребенка,
оказывать психологическую поддержку. Если кашель становится
неэффективным (снижение сознания, тихий кашель, неспособность дышать и говорить, цианоз), вызвать помощь, определить
уровень сознания, нанести до 5 ударов по спине, если они не
эффективны, выполнить до 5 грудных (младенцам) или до 5 абдоминальных толчков (детям), как при полной обтурации просвета
гортани ИТ. Продолжать чередовать удары по спине и толчки.
После применения толчков необходимо медицинское наблюдение.
Если ребенок потерял сознание, приступить к базовой СЛР.
При локализации ИТ выше или ниже голосовых связок без
асфиксии или ее угрозы: на догоспитальном этапе попытки извлечения ИТ не предпринимать, осуществить экстренную медицинскую эвакуацию.
При полной обтурации просвета гортани ИТ (кашель неэффективный, продолжительный приступообразный, сознание сохранено). Для детей до 1 года: ребенка положить животом вниз, голова
должна находиться ниже туловища, фиксировать голову за углы
нижней челюсти, нанести 5 ударов по спине между лопатками;
174
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
проверить наличие ИТ в ротовой полости; перевернуть ребенка в
положение на спине, голова должна находиться ниже туловища,
фиксировать голову за затылочные бугры, произвести до 5 толчков
в грудную клетку на уровне нижней трети грудины; осмотреть
ротовую полость; если ИТ видно — извлечь его; чередовать приемы до удаления ИТ или потери сознания пострадавшим; при
отсутствии сознания и дыхания приступить к проведению СЛР.
Для детей старше года: встать сзади пострадавшего ребенка,
поддерживая его под грудь, наклонить вперед и произвести до
5 ударов основанием ладони по спине между лопатками; осмотреть ротовую полость и при обнаружении ИТ удалить его; при
неэффективности предыдущего приема выполнить прием Геймлиха — находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить
его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии
живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести до 5
резких толчков вверх; осмотреть ротовую полость, если ИТ видно,
извлечь его; если попытки механического удаления ИТ неудачны,
и пострадавший теряет сознание, приступить к СЛР.
Пальцевое исследование и удаление ИТ вслепую у детей
противопоказано, так как существует возможность продвижения
ИТ вглубь с развитием полной обструкции.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе
12.3.1. Мероприятия предыдущего этапа.
СМП, в том числе специализированная помощь. Транспор-
тировка в стационар в положении сидя, при отсутствии асфиксии —
оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии, ЭКГ.
При полной обтурации просвета и потере сознания начать СЛР.
Перед каждой попыткой вентиляции выполнять прямую ларингоскопию. Если ИТ визуализируется, компетентным сотрудникам
попытаться извлечь его щипцами Мэйджилла. Если обструкция
устранена за 1 мин, при адекватном спонтанном дыхании транспортировать пациента в стационар для выполнения бронхоскопии
(исключение остаточных ИТ), наблюдения, исключения отека и
пневмоторакса. Если адекватное спонтанное дыхание не восстановлено, начать вентиляцию с положительным давлением, транспортировать пациента в стационар для выполнения бронхоскопии
(исключение остаточных ИТ). Если не удается извлечь ИТ, и оно
расположено над голосовыми связками, выполнить коникотомию,
если ИТ расположено под голосовыми связками, выполнить интубацию правого главного бронхи для продвижения ИТ с помощью
эндотрахеальной трубки, оттянуть эндотрахеальную трубку и
положить пациента на правый бок для однолегочной вентиляции
левого легкого. Если интубация невозможна, использовать венти-
175
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
ляцию легких с положительным давлением, пытаясь направить ИТ
в левый или правый главный бронх, немедленно транспортировать
пациента в операционную для удаления ИТ и окончательного восстановления проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия
при SpO
12.3.5. Инородное тело наружного слухового прохода
< 94%, FiO2 0,5–1,0.
2
Чаще встречаются инородные тела наружного слухового прохода у детей. В наружный слуховой проход могут попадать насекомые, различные предметы быта (микронаушники, батарейки,
мелкие детали игрушек).
Симптомы. Ощущение дискомфорта в наружном слуховом
проходе, снижение слуха.
ПП. Первичная доврачебная помощь.
СМП. Успокоить пациента. При попадании насекомого необхо-
димо обездвижить его, для этого нужно закапать в ухо 2–3 кап. 40%
спирта или масла. Направить на прием к амбулаторному ЛОР-врачу.
Специализированная помощь. Удаление инородного тела.
12.3.6. Синдром острой бронхиальной обструкции
Синдром острой бронхиальной обструкции у детей чаще всего
развивается на фоне острого или рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхиолита.
Симптомы. Удлиненный свистящий выдох, который слышен
на расстоянии от больного; экспираторная одышка; вздутая грудная клетка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
втяжение межреберных промежутков; кашель сухой, приступообразный, малопродуктивный; перкуторно — коробочный оттенок
легочного тона; аускультативно — жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов, могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы. Степень тяжести острой ДН коррелирует со степенью выраженности бронхиальной обструкции;
нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться
дальнейшим учащением дыхания.
ПП — описана в разделе 12.3.1.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.3.1.
СМП, в том числе специализированная помощь. Обеспе-
чить динамическое мониторирование жизненно важных функций (ЧСС, ЧДД, сатурации). Оксигенотерапия при SpO
FiO
0,5. Выполнить ингаляцию через компрессорный небулайзер:
2
≤ 94%,
2
сальбутамол 2,5 мг (1 небула) детям старше 18 мес или фенотерола
гидробромид + ипатропия бромид («Беродуал») 10 капель — до
176
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
6 лет, 20 капель — старше 6 лет. Все препараты для ингаляционной терапии разводить 0,9% NaCl — 2–3 мл. Будесонид 0,5–1,0 мг
в 2–3 мл 0,9% NaCl через 5 мин после ингаляции бронхолитика
добавить в небулайзер. Среднее время проведения ингаляции —
10–15 мин. Оценить эффективность терапии через 20 мин.
Повторно оценить тяжесть обструкции. При неудовлетворительном эффекте — повторить ингаляцию, при неудовлетворительном
эффекте — дексаметазон 0,2–0,6 мг/кг или преднизолон 2–5 мг/кг
внутривенно. При отсутствии эффекта — аминофиллин 4–5 мг/
кг внутривенно медленно в течение 10–15 мин. Выполнить интубацию трахеи, начать вспомогательную ИВЛ при декомпенсации
состояния.
12.3.7. Острый бронхиолит
Острое инфекционное заболевание нижних дыхательных
путей, чаще встречается у детей в возрасте до 1 года и сопровождается выраженным бронхообструктивным синдромом.
Симптомы. Тахипноэ 50–70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, сухие свистящие
хрипы; вздутие грудной клетки; перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может сопровождаться
не учащением дыхания, а усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберных промежутков на вдохе, раздуванием крыльев носа. Возможна дегидратация с метаболическим ацидозом вследствие лихорадки, тахипноэ
и снижения объема потребляемой жидкости.
ПП — описана в разделе 12.3.1.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.3.1.
Обеспечить адекватную гидратацию. Основной путь — пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно.
СМП, в том числе специализированная помощь. Начать
ингаляцию бронходилататоров через компрессорный небулайзер:
сальбутамол 0,15 мл/кг (до 2,5 мл) или фенотерол + ипратропия
бромид («Беродуал»), детям в возрасте до 6 лет на прием не более
10 кап. (0,5 мл). При эффективности ингаляции бронходилататора (рост SpO
, уменьшение ЧД на 10–15/мин, снижение интен-
2
сивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий,
облегчение дыхания через 20 мин) — продолжать ингаляционную
терапию. Рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций β
-агонистов короткого действия не рекомендуется.
2
177
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Госпитализация при возрасте менее 3 лет, некупирующейся
бронхообструкции, гипоксемии, апноэ, пациентов групп риска, а
также при неспособности переносить пероральную пищу и отсутствии дома адекватного ухода.
12.3.8. Бронхиальная астма (приступный период,
астматический статус)
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, харак-
теризующееся хроническим воспалением дыхательных путей.
Симптомы. Легкий приступ БА: выдох удлинен, сухие сви-
стящие хрипы в конце выдоха, ЧД нормальная или увеличена до
30% от нормы, умеренная тахикардия, пиковая скорость выдоха
(ПСВ) >80%, SpO
>96%. Среднетяжелый приступ БА: свистя-
2
щие хрипы по всему полю легких, втяжение уступчивых мест
грудной клетки, соотношение выдоха и вдоха 2:1, ЧД увеличена
на 50%, над легкими — коробочный оттенок перкуторного звука,
тахикардия, нарушение общего состояния; ПСВ = 50–80%, SpO
2
= 91–95%. Тяжелый приступ БА: ДН (цианоз носогубного треу-
гольника, крыльев носа, мочек ушей); свистящие хрипы при вдохе
и при выдохе, выраженное втяжение уступчивых мест грудной
клетки, соотношение выдоха и вдоха >2:1, ЧД увеличена больше
чем на 50%; тенденция к повышению АД, выраженная тахикардия; ПСВ<50%, SpO
< 90%. Астматический статус: некупи-
2
рующийся приступ БА более 6–8 ч; неэффективность лечения
ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами симпатомиметического ряда; нарушение дренажной функции легких;
ДН — гипоксемия (PaO
55–60 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO
2
2
60–65 мм рт. ст.), респираторный алкалоз; аускультативно —
исчезновение дыхательных шумов, появление «немых» зон в легких; диффузный цианоз, сердечно-сосудистая недостаточность,
метаболический ацидоз, гиперинфляция грудной клетки, снижение показателей объема форсированного выдоха (ОФВ), асфиксия с потерей сознания, судорогами, гиподинамией, ПСВ<33% от
должных величин.
ПП — описана в разделе 12.3.1.
Первичная доврачебная помощь — описана в разделе 12.3.1.
СМП, в том числе специализированная помощь. Пульсок-
симетрия, ЭКГ. Объем терапии зависит от степени тяжести обострения БА.
Легкий приступ. Начать ингаляцию E
-агонистов: сальбута-
2
мол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером 100–200 мкг, небулайзера 2,5 (1 небула), эту дозу можно
178
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
повторить через 20 мин, или фенотерол + ипратропиума бромид
(«Беродуал») 0,5 мл — 10 кап. детям до 6 лет и 1 мл — 20 кап.
детям старше 6 лет через небулайзер в течение 5–10 мин; при
отсутствии эффекта в течение 1 ч — преднизолон 1–2 мг/кг перорально.
Среднетяжелый приступ. Начать ингаляцию через небу-
лайзер: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) в течение 5–10 мин или
фенотерол + ипратропиума бромид («Беродуал») 0,5 мл — 10 кап.
у детей до 6 лет и 1 мл — 20 кап. у детей старше 6 лет в течение
5–10 мин; будесонид 0,25–0,5 мг в течение 5–10 мин; оценить
терапию через 20 мин; при неудовлетворительном эффекте —
повторить. Преднизолон — внутривенно 1–2 мг/кг.
Тяжелый приступ. Оксигенотерапия под контролем пуль-
соксиметрии. Небулайзерная терапия: E
-агонисты (сальбутамол
2
0,15 мг/кг, повторять по необходимости до непрерывной небулизации в течение первого часа); холинолитики (ипратропиума бромид
250 мкг (< 4 лет), 500 мкг (> 4лет)); будесонид 2 мг через небулайзер в течение 5–10 мин. При отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки E
дозирующего аэрозоля E
-агониста через спейсер каждые 20 мин в
2
-агонистов — 2–3 ингаляции
2
течение часа, затем каждые 1–4 ч. Преднизолон внутривенно или
внутримышечно 2 мг/кг или дексаметазон — 0,6 мг/кг в течение
первого часа.
Астматический статус. Мониторинг витальных функций.
При SpO
≤ 90% оксигенотерапия до SpO2 = 94–98%. После кате-
2
теризации вены (или внутрикостно) — преднизолон 1–2 мг/кг,
до 60 мг/сут, или дексаметазон 0,6 мг/кг в/в. Сульфат магния
50 мг/кг в течение 20 мин (максимум 2 г). Инфузия 2,4% раствора
эуфиллина 4–6 мг/кг в/в в течение 20–30 мин, с последующим продолжением в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч в изотоническом растворе натрия
хлорида или 5% растворе глюкозы 1:1. При нарастании гипоксии: интубация трахеи, ИВЛ; продолжение инфузионной терапии
глюкозо-солевыми растворами в дозе 30–50 мл/кг со скоростью
10–15 кап./мин. Избегать седативной терапии!
12.4. Термические поражения
12.4.1. Ожоговый шок у детей
Ожоговый шок развивается при поверхностных ожогах пло-
щадью 3–5% поверхности тела, а у детей старше 4–5 лет — 5–10%.
Симптомы. В эректильную фазу шока ребенок дезориен-
тирован, отмечается двигательное и речевое возбуждение, АД
179
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
нормальное или повышено, далее наступает угнетение функций
ЦНС, парез кишечника, метеоризм, макрогемоглобинурия, снижение диуреза, вплоть до анурии. При ингаляционной травме:
осиплость голоса, одышка, кашель, боли в горле, ожог слизистой
оболочки губ, языка, зева, носа, опалённость в области рта и носа.
ПП. Орошать ожоговую поверхность водой комнатной темпе-
ратуры, при обширных ожогах у детей раннего возраста — кратковременно повторно, у подростков — в течение 30 мин. Обработка
ожогов чем-либо не допускается. Пить сладкий чай, негазированную воду или раствор щелочно-солевой смеси (1 л воды +
1
/2 чайной ложки питьевой соды + 1 чайная ложка поваренной
соли).
Первичная доврачебная помощь. Орошать водой ожоговую
поверхность у детей не менее 10 мин, у подростков —30 мин. Освободить поврежденные участки кожи от одежды до того, как она
остынет, срезая неприлипшую одежду вокруг участка повреждения
и не вскрывая пузырей. Обезболивание — метамизол натрия 10 мг/
кг, кеторолак (у детей старше 16 лет) 1,5 мг/кг, трамадол 1–1,5 мг/кг.
СМП, в том числе специализированная помощь. Оценить
тяжесть состояния, начать мониторинг витальных параметров.
Одежду разрезать, оценить глубину и площадь ожога. Охладить
обожженные участки водой. Обезболивание: при площади поражения <9% — метамизол натрия 10 мг/кг или трамадол 1–1,5 мг/
кг; при площади поражения >9% — фентанил 1–2 мкг/кг, морфина гидрохлорид 0,1–0,2 мг/кг; при площади поражения >15%
дополнительно диазепам 0,3–0,5 мг/кг (внутривенно 0,2 мг/кг),
динитрогена оксид и О
(1:1). Дексметедомидин внутривенно у
2
детей до 12 лет 0,2–0,5 мкг/кг/ч, старше 12 лет — 0,2–1,4 мкг/кг/ч.
Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия
под контролем пульсоксиметрии. При ингаляционном ожоге дыхательных путей, тяжелом ожоге лица, дыхательной недостаточности и/или угнетении сознания интубировать трахею, осуществлять мониторинг концентрации карбоксигемоглобина и газов
крови. При снижении САД >20% катетеризация вены; допамин
5–10 мг/кг/мин; преднизолон 3 мг/кг внутривенно. При площади
поражения >15% (или глубокие ожоги >10%) Рингер-лактат или
натрия хлорид + растворы глюкозы (4 мл/кг ç площадь ожога в
сутки + 1500 мл/м
2
поверхности тела под контролем АД (за первые
8 ч — ½ объема) и диуреза (1–1,5 мл/кг/ч). При ожогах половых
органов и промежности выполнить катетеризацию мочевого пузыря. Наложить влажную асептическую повязку с фурацилином или
0,25% раствором прокаина (новокаина), при больших ожоговых
поверхностях ребенка завернуть в стерильную пеленку или про-
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]