Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
полость, необходимо выполнить бронхоскопию для исключения
разрыва бронха или трахеи. При безуспешном консервативном
лечении выполняется торакотомия или видеоторакоскопия с целью
устранения дефекта легочной ткани или бронха.
5.6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ БОТУЛИЗМЕ
Ботулизм — заболевание, обусловленное действием нейро-
токсина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя
Clostridium botulinum. Начинается остро после употребления зараженных продуктов питания (консервированные грибы, фрукты,
овощи, соленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма различен, может колебаться от 2–4 ч до 2–3 сут.
Ведущий синдром — острая вентиляционная дыхательная
недостаточность, обусловленная параличом дыхательных мышц,
развивающимся вследствие поражения нервной системы токсинами. Дыхательная недостаточность усиливается в случаях присоединения парезов или параличей мышц глотки и гортани, что
способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационной пневмонии и ателектазов.
Симптомы. Как правило, первая жалоба больных — нарушение зрения: диплопия, появление тумана, расплывчатость контуров
предметов. Также характерны признаки поражения желудочнокишечного тракта: тошнота, рвота, диарея. Со вторых суток —
запор. Ощущение нехватки воздуха, поверхностное дыхание,
осип лость голоса, затруднения при глотании, афагия, афония. При
неврологическом осмотре — мидриаз, анизокория, замедление
реакции зрачков на свет, птоз. В тяжелых случаях — парез мягкого неба, отсутствие глоточного рефлекса, вялые парезы лицевой
и дыхательной мускулатуры.
ПП. Вызвать помощь. При отсутствии нарушения глотания —
стимуляция рвоты. Обильное питье. Предупреждение аспирации
рвотных масс.
Первичная доврачебная помощь. Промывание желудка
через зонд водой, внутрь активированный уголь.
СМП. Мероприятия предыдущего этапа. Катетеризация вены,
внутривенно натрия хлорид 0,9% — 500 мл, 5% раствор декстрозы
(глюкозы) со скоростью 60–80 капель в минуту. Ингаляция кислорода, пульсоксиметрия.
Специализированная помощь. При нарушении дыхания и
(или) SpO
m 90% показано проведение ИВЛ. Перед интубацией:
2
71
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
внутривенно атропин 0,5–1 мг, диазепам 10 мг, фентанил 0,005%
2–4 мл, пропофол (диприван) 2 мг/кг, суксаметония хлорид (листенон) 1–1,5 мг/кг, санация верхних дыхательных путей, интубация
трахеи с помощью приема Селика или применение ларингеальной
трубки, ИВЛ (ВВЛ). Введение противоботулинической сыворотки
в максимально ранние сроки от момента появления симптомов.
5.7. СТЕНОЗ ГОРТАНИ ПРИ ДИФТЕРИИ
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной
систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринового налета. Дифтерия гортани (дифтерийный или
истинный круп) характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение заболевания быстро
прогрессирующее.
Симптомы. В первой катаральной стадии (дисфонической)
наблюдается повышение температуры тела, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале «лающий», затем теряющий свою
звучность. Во второй стадии (стенотической) нарастают симптомы
стеноза верхних дыхательных путей: шумное дыхание, напряжение при вдохе дыхательной мускулатуры. Третья (асфиктическая)
стадия проявляется цианозом, беспокойством, выраженным нарушением акта дыхания. При осмотре ротоглотки — дифтеритическое воспаление миндалин, характеризующееся наличием на их
поверхности пленчатых, плотных, фибринозных налетов, распространяющихся на слизистую оболочку глотки и гортани. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, умеренно болезненные.
ПП. Вызвать помощь. Покой, обильное питье.
Первичная доврачебная помощь. Анальгетики, жаропони-
жающие, обильное питье. ЭКГ.
СМП и специализированная помощь. При локализованных
формах не требует лечения на догоспитальном этапе.
При токсических формах — ингаляция кислорода, пульсоксиметрия, катетеризация вены, внутривенно преднизолон 90–120 мг,
натрия хлорид 0,9% — 500 мл. Применение ларингеальной труб-
ки противопоказано!
При стенозе гортани III–IV ст. — перед интубацией катетеризация вены или внутрикостный доступ, внутривенно: атропин
0,5–1 мг, мидазолам (дормикум) 5 мг или диазепам 10 мг, кетамин
1–2 мг/кг или пропофол (диприван) 2–2,5 мг/кг, суксаметония хлорид (листенон) 1–1,5 мг/кг, санация верхних дыхательных путей.
72
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Интубация трахеи с применением приема Селика, ИВЛ (ВВЛ).
Попытка интубации трахеи должна быть однократной! При
невозможности интубации трахеи — коникотомия, ИВЛ (ВВЛ).
Назначение специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки, которая должна быть введена как можно раньше
с момента развития симптомов.
Глава 6.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
6.1. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК
Острое повреждение почек (ОПП) — это распространенное,
опасное, быстрое (<7 сут) и потенциально излечимое состояние,
сопровождающееся снижением функции почек и изменением биохимического состава крови, снижением объема мочи и (или) тем
и другим.
ОПП весьма часто развивается у больных в критическом
состоянии и, будучи в таких случаях независимым фактором
риска смерти, ассоциируется с высокой летальностью. Выделяют преренальную, ренальную и постренальную формы. Развивается при гемолизе, шоке различной природы (травматическом,
геморрагическом, септическом), острых отравлениях, применении
потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов, обезвоживании тяжелой степени, синдроме длительного сдавления,
трансфузии несовместимой крови, при окклюзии мочевыводящих
путей.
Симптомы. Течение ОПП делится на 4 этапа: начальный, олигурический, восстановления диуреза и полного выздоровления.
Начальный этап ОПП зависит от этиологических факторов
и их продолжительности. На данном этапе преобладает клиническая картина, характерная для шока, дегидротации или других
внешних факторов. Олигурия развивается, как правило, в первые
3 сут после воздействия пускового фактора. Продолжительность
олигурии в среднем составляет 5–10 сут. Если олигурия сохраняется более 4 нед, то можно предполагать развитие острого
канальцевого некроза (ОКН). Снижение или полная утрата выделительной функции почек приводит к накоплению уремических
токсинов, в первую очередь мочевины. Повышение концентрации уремических токсинов вызывает тошноту, рвоту, нарушение
сознания. Нарушение выделительной функции почек приводит
74
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
к электролитным нарушениям: гипонатриемии, гиперкалиемии
и гиперфосфатемии. Задержка жидкости отрицательно влияет
на работу сердца и функцию дыхания. Перегрузка объемом в
конечном итоге приводит к периферическим отекам и создает
предпосылки для развития отека легких. Метаболический ацидоз наиболее частое осложнение, связанное с задержкой органических кислот и снижением выработки бикарбоната почечными канальцами. Желудочно-кишечное кровотечение возникает в
результате ишемии слизистой оболочки желудка и кишечника,
эрозивного гастрита и энтероколита. Снижение синтеза эритропоэтина проявляется в виде анемии. В случае развития уремии
в лабораторных анализах крови отмечается тромбоцитопения.
Гипергликемия возникает вследствие резистентности периферических тканей к инсулину и повышения печеночного гликонеогенеза. Активация бактериальной или грибковой инфекции
происходит на фоне иммунодефицита. В результате развивается
поражение легких, мочевыводящих путей. Вторичный иммунодефицит может привести к стоматиту, паротиту. Классификация
ОПП по критериям RIFLE представлена в табл. 6.1.
Таблица 6.1
Классификация ОПП по критериям RIFLE
Стадии Критерии креатинина, СКФ Критерии диуреза
Риск дисфункции почек
(Risk of Renal Dysfunction)
Повреждение почек (Injury
of the Kidney)
Недостаточность функции
почек
(Failure of Kidney Function)
Потеря функции почек
(Loss of Kidney Function)
Терминальная почечная
недостаточность
(End-Stage Renal Disease)
Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Сывороточный креатинин
> в 1,5 раза или СКФ < на 25%
Сывороточный креатинин
> в 2 раза или СКФ < на 50%
Сывороточный креатинин > в
3 раза или острое повышение
креатинина на 44 мкмоль/л и
новый уровень креатинина >
350 мкмоль/л
или СКФ < на 70%
Полная потеря функции почек > 4 нед
Потребность в диализе > 3 мес
Диурез < 0,5 мл/кг/ч в
течение 6 ч
Диурез < 0,5 мл/кг/ч в
течение 12 ч
Диурез < 0,3 мл/кг/ч в
течение 24 ч или анурия в
течение 12 ч
Восстановление функции почек продолжается в течение
5–10 сут. На этапе восстановления диуреза количество мочи увеличивается. Развитие полиурии может приводить к дегидратации,
электролитным нарушениям (потеря натрия, калия).
Полное восстановление функции почек, включая способность к максимальному концентрированию, достигается в течение
6–12 мес.
75
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
ПП. Содержание помощи определяется причиной, вызвавшей
развитие ОПП (см. 14.9. Травматический шок, раздел III, 9.8. Деги-
дратационный синдром, 14.1. Синдром длительного сдавления).
Первичная доврачебная помощь. См. 14.9. Травматический
шок, раздел III, 9.8. Дегидратационный синдром, 14.1. Синдром
длительного сдавления. Катетеризация вены, катетеризация моче-
вого пузыря. ЭКГ, при АД > 160 мм рт. ст. — моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально, при брадикардии — 8000 мг кальция
глюконата внутривенно.
СМП. При преренальном ОПП предпринимаются меры по
уменьшению тяжести шока, улучшению кровообращения в почках, в том числе устранению гиповолемии и сосудистого спазма. При отравлении нефротоксическими ядами — мероприятия,
направленные на прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда.
При ЧСС < 30 в 1 мин на фоне проводимой терапии — вызов
специализированной бригады, временная эндокардиальная или
чреспищеводная электрокардиостимуляция.
При отеке легких — придать положение с высоко поднятым
изголовьем, ингаляция кислорода с парами спирта, пульсоксиметрия, внутривенно фуросемид 120–200 мг, изосорбида динитрат
(нитросорбид) 10 мг или нитроглицерин 10 мг в разведении декстрозы (глюкозы) 5% — 250 мл (капельно, 10 мг/ч).
Госпитализация в ОРИТ. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.
Специализированная помощь. Общими мероприятиями у
больных с ОПП в отделении ОРИТ является контроль диуреза,
объема циркулирующей крови (ОЦК), АД, ЦВД. Необходимо контролировать суточный диурез и лабораторные показатели. Суточное количество растворов, вводимых внутрь или парентерально,
должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей на 400 мл.
Питание больного, находящегося в критическом состоянии, по
возможности должно начинаться на ранних этапах. Это позволяет
сохранить мышечную массу, поддержать гастроинтестинальный
барьер слизистой оболочки и иммунный статус.
В основе лечебных мероприятий по предотвращению или
купированию преренальной формы ОПП на первом месте стоит
восполнение ОЦК и коррекция гипотензии. Коррекция гиповолемии и дегидратации проводится с помощью раствора натрия хлорида, 5% декстрозы (глюкозы). Купирование шока (токсический,
гиповолемический, кардиогенный, септический), восполнение
ОЦК с помощью коллоидных растворов. При тяжелой кровопо-
76
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
тере — трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови и
свежезамороженной плазмы. После стабилизации АД, восполнения ОЦК возможно применение салуретиков, осмотических
диуретиков (маннитол). Если невозможно полностью исключить
ренальную форму (острый канальцевый некроз), то проводят тест
с маннитолом. В течение 3–5 мин внутривенно вводят 20% раствор
маннитола из расчета 1,5 мл/кг массы тела. Если через час после
введения диурез не достигает 50 мл/ч, вводят еще 50 мл маннитола
в течение 3 мин. Если диуретического ответа на внутривенное
введение маннитола не последовало, то, вероятно, имеет место
острый канальцевый некроз.
Постренальная форма ОПП. Основная задача — устранение обструкции и восстановление нормального пассажа мочи.
Это достигается консервативными или хирургическими методами. При нарушении оттока мочи на уровне уретры — мочевого пузыря производят установку мочевого катетера. Часто этого бывает достаточно для восстановления пассажа мочи. Как
правило, эта процедура выполняется в экстренном порядке.
При неэффективности катетеризации мочевого пузыря рассматривают вопрос о наложении эпицистостомы. При нарушении
проходимости мочеточников выполняют их стентирование или
нефростомию.
Терапия ренальной формы ОПП: применение антагонист
+
-ов К
— глюконата или хлорида кальция, суточная доза 50–80 мл.
Стимуляция гликонеогенеза — внутривенное введение раствора
20% декстрозы (глюкозы) с инсулином (30–40 МЕ). Коррекция
метаболического ацидоза проводится с помощью введения гидрокарбоната натрия или цитрата натрия, при тяжелом метаболическом ацидозе (рН < 7,1) следует рассмотреть целесообразность
начала заместительной почечной терапии. У больных с ОПП
наиболее частым клиническим проявлением является олигурия.
Самый распространенный петлевой диуретик, применяемый в
терапии, — фуросемид. Использование диуретиков при ОПП с
олигурией (анурией) с целью восстановления диуреза следует
считать оправданным при наличии признаков гиперволемии и у
больных с риском развития ОПП.
Заместительная почечная терапия. В настоящее время опти-
мальное время начала заместительной почечной терапии при ОПП
не установлено. В существующей практике решение о начале процедуры наиболее часто основывается на наличии клинических
проявлений гипергидратации и биохимических признаках (гиперазотемия, гиперкалиемия, тяжелый ацидоз).
77
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
6.2. УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Развивается в терминальной стадии хронической болезни
почек или ОПП различной этиологии.
Симптомы. Предшествует общая слабость, отсутствие аппе-
тита, тошнота, рвота, расстройство стула, жажда, зуд кожи, прогрессирующее нарушение сознания (оглушение, сопор). Кожные
покровы бледные, сухие, с мелким шелушением, следами расчесов. Запах мочи изо рта. Иногда наблюдается психомоторное
возбуждение, бред, галлюцинации. Нередко имеет место одышка,
периодизация дыхания. Артериальная гипертензия, брадикардия.
Симптомы уремического полисерозита (плеврита, перикардита,
перитонита). Лабораторные признаки почечной недостаточности
(см. 6.1. Острое повреждение почек) в сочетании с анемией, лей-
коцитозом.
ПП. При ожидании прибытия помощи или во время транспор-
тировки учитывать вероятность возникновения рвоты (устойчивое
боковое положение).
Первичная доврачебная помощь. При психомоторном воз-
буждении оберегать от дополнительных повреждений. В коме —
профилактика аспирации рвотных масс.
СМП. Положение больного на боку, ингаляция кислорода,
пульсоксиметрия, катетеризация вены. Госпитализация в стационар на носилках в безопасном положении.
Специализированная помощь. Госпитализация больного
в ОРИТ, неотложные мероприятия по устранению опасных для
жизни проявлений почечной недостаточности (см. 6.1. Острое
повреждение почек), синдромальная терапия нарушений кровообращения, дыхания. Уремическую кому следует считать абсолютным показанием для гемодиализа.
6.3. ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ
(эклампсия беременных)
Преэклампсия — критическое обратимое состояние, предшествующее эклампсии. Обусловлено недостаточностью мозгового
кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений в органах, гемостазе и гемоликвородинамике. Эклампсия
характеризуется острым отеком мозга, внутричерепной гипертензией, срывом ауторегуляции и нарушением мозгового кровообращения с повреждениями мозга.
78
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Под почечной эклампсией понимают энцефалопатический
синдром, сопровождающийся судорогами, утратой сознания на
фоне спазма артериол головного мозга и отека мозговой ткани.
Является редким заболеванием, в большинстве случаев становится
осложнением почечных патологий. При острых формах нефрита заболевание возникает лишь в 0,3% случаев. Чаще почечная
эклампсия регистрируется при гестозе беременных в сочетании
с отечным синдромом.
Симптомы. К предвестникам судорожного припадка относятся головная боль, головокружение, тошнота. Характерно сочетание
высокого диастолического давления с брадикардией и олигурией.
Припадок проявляется тоническими и клоническими судорогами.
ПП. Вызвать помощь. Во время припадка — предупреждение
телесных повреждений.
Первичная доврачебная помощь. Измерение артериального
давления, при повышении — нифедипин 10 мг внутрь, пульсоксиметрия, ингаляция кислорода.
СМП. Катетеризация вены, пульсоксиметрия, ингаляция кислорода. Нифедипин (коринфар) 10 мг внутрь, внутривенно диазепам 10 мг, магния сульфат 2500–5000 мг, затем 5000 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл (капельно, 20 кап./мин).
При судорогах — диазепам 10–20 мг внутривенно.
Специализированная помощь. При коме перед интубацией — внутривенно атропин 0,5–1 мг; мидазолам (дормикум)
5 мг или диазепам 10 мг при коме > 6 баллов по ШКГ. Санация
верхних дыхательных путей, интубация трахеи с помощью приема Селика или применение ларингеальной трубки, ИВЛ (ВВЛ).
Контроль АД!
После купирования судорожного приступа и снижения АД —
госпитализация в стационар лежа на носилках. Беременные
направляются в акушерские стационары.
Максимально быстрое помещение в ОРИТ. Дополнительная
лабораторно-клиническая и биохимическая диагностика. Лечение
основного заболевания.
Базовая терапия. Родоразрешение: немедленное родоразре-
шение через естественные родовые пути (при наличии условий —
срок беременности, состояние плода, эффективность консервативной терапии и др.) или принятие решения о кесаревом сечении.
Противосудорожная терапия магния сульфатом. Сульфат
магния является препаратом первой линии для профилактики и
лечения судорог при преэклампсии и эклампсии. Бензодиазепины
и фенитоин (дифенин) не должны использоваться в качестве препаратов первой линии для профилактики и лечения судорог, кроме
79
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
случаев противопоказания к введению сульфата магния и (или)
его неэффективности. Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) у
пациенток с эклампсией могут использоваться только в качестве
вспомогательного седативного средства при проведении ИВЛ.
Антигипертензивная терапия в стационаре должна включать нифедипин (коринфар) в таблетках. В отдельных клинических ситуациях может включать инфузию нитропруссида натрия
(только при резистентной АГ!), клонидин в таблетках. Нифедипин (коринфар) и магния сульфат могут применяться совместно.
В послеродовом периоде может использоваться урапидил.
6.4. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Развивается вследствие нарушения оттока мочи из почки,
вызванного камнями, сгустками крови и др.
Симптомы. Внезапно возникающая сильная боль в поясничной области, боковых отделах живота с иррадиацией в пах,
бедро, наружные половые органы. Могут быть учащенные позывы и болезненное мочеиспускание. На высоте болевого приступа
возможна рвота. Озноб, повышение температуры тела. Вздутие
живота. Положительный симптом Пастернацкого. В моче — свежие эритроциты. При выраженной гематурии моча может быть
окрашена в красный цвет (макрогематурия).
ПП. Вызвать помощь. Приложить грелки на поясницу.
Первичная доврачебная помощь. Метамизол натрия (аналь-
гин) 250–500 мг внутривенно.
СМП и специализированная помощь. Спазган 5 мл внутривенно, при недостаточном эффекте — трамадол 100 мг внутривенно. При отсутствии эффекта — госпитализация в стационар.
Срочное ультразвуковое исследование (УЗИ), при безуспешности
консервативного лечения — в условиях урологического отделения
выполняется катетеризация мочеточника, назначаются антибиотики и спазмолитики.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]