Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Симптомы. Головная боль, нарушение поведения (при
абсцессе лобной доли головного мозга пациент становится буйным), менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига и Брудзинского), очаговая симптоматика, эпилептические припадки.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Строгий постельный
режим. Вызвать СМП.
СМП. Мониторинг витальных функций. Госпитализация в
стационар.
Специализированная помощь. Показано экстренное хирур-
гическое лечение: вскрытие и дренирование околоносовых пазух,
антромастоидотомия. Антибактериальная, противоотечная, десенсибилизирующая терапия.
7.6. РИНОГЕННЫЕ ОРБИТАЛЬНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Риногенные орбитальные осложнения могут возникать как
при острых риносинуситах, так и при обострении хронических
из-за анатомофизиологической близости околоносовых пазух и
глазницы.
Различают следующие виды осложнений:
1) реактивный отек клетчатки орбиты и век;
2) остеопериостит орбиты;
3) абсцесс века;
4) субпериостальный абсцесс;
5) ретробульбарный абсцесс;
6) флегмона орбиты;
7) тромбоз вен клетчатки орбиты, кавернозного синуса.
Симптомы. В анамнезе у больных предшествует воспаление
оконолосовых пазух (затруднение носового дыхания, отделяемое
из полости носа, снижение обоняния, ощущение давления в проекции околоносовых пазух).
На момент осмотра беспокоит болезненность в области глаза,
отек и гиперемия век, экзофтальм, возможно снижение остроты
зрения.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Строгий постельный
режим. Вызвать СМП.
СМП. Мониторинг витальных функций. Госпитализация в
стационар.
91
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Специализированная помощь. Показано экстренное хирур-
гическое лечение: вскрытие и дренирование околоносовых пазух.
Антибактериальная, противоотечная, десенсибилизирующая
терапия.
ВЕСТИБУЛОПАТИИ.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения головы из-за смещения отолитов
полукружных каналов.
Симптомы. Приступы головокружения, возникающие при
перемене положения головы или тела, длятся не дольше минуты,
возможно возникновение рвоты, нет снижения слуха и шума в
ушах, очаговой неврологической симптоматики.
Болезнь Меньера — это поражение внутреннего уха, при
котором повышается давление в эндолимфе и сопровождается
периодическими приступами головокружения, тиннитуса и постепенным снижением слуха.
Симптомы. Приступы системного головокружения длительностью до нескольких часов, тошнота, рвота, снижение слуха или
шум в ушах, возможно возникновение до или во время приступа.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Строгий постельный
режим. Вызвать СМП.
СМП. Метоклопрамид 10 мг внутримышечно. Диазепам 10 мг
внутримышечно или внутривенно. Антигистаминные препараты
(супрастин 20 мг внутримышечно). Госпитализация в стационар.
Специализированная помощь. Купирование острого приступа. Аудиологическое и неврологическое обследование пациента. Бетагистин 24 мг 2 раза в день внтурь. Курсы сосудисто-метаболической терапии. Лечебные методики: манёвр Эпли, маневр
Семонта. При тяжелой степени болезни Меньера — хирургическая декомпрессия эндолимфатического мешка.
Глава 8.
«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Термином «острый живот» принято обозначать клинический
симптомокомплекс, развивающийся при острых заболеваниях и
травматических повреждениях органов брюшной полости или
(и) забрюшинного пространства, часто требующих хирургической помощи в экстренном или срочном порядке. Следует особо
отметить, что проведение дифференциальной диагностики острых
заболеваний органов живота возможно лишь в условиях специализированного хирургического стационара. Задачей первого врачебного обследования вне стационара является выявление признаков
острого хирургического заболевания органов брюшной полости и
забрюшинного пространства и незамедлительная госпитализация
больного в хирургическое отделение. В случае отказа больного от
госпитализации он и его близкие должны быть предупреждены о
возможных негативных последствиях отказа с соответствующей
отметкой в первичной медицинской документации. Отказ больного с острой патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства от госпитализации служит безусловным
показанием к повторным посещениям участкового терапевта для
активного динамического наблюдения.
8.1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острое неспецифическое воспаление червеобразного
отростка.
Симптомы. Боль в правой подвздошной области, которая в
начале заболевания может локализоваться в эпигастрии (симптом
Кохера). Общее недомогание. Повышение температуры тела, тахикардия, тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. При паль-
пации живота определяется болезненность в правой подвздошной области, часто сопровождающаяся локальным напряжением
мышц передней брюшной стенки. При воспалении, текущем более
24 ч, возможно определение симптомов раздражения брюшины в
других отделах брюшной полости.
93
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
У трети больных может отсутствовать типичная клиническая
картина, что требует выполнения дополнительных методов обследования, динамического наблюдения. В настоящее время разработана и валидизирована шкала Альворадо, достаточно чувствительная для исключения острого аппендицита (количество баллов
менее 5).
Любое возникновение боли в правой подвздошной области,
которая не купируется самостоятельно в течение двух часов, нужно рассматривать как повод для исключения острого аппендицита.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Голод. Холод на правую
подвздошную область. Срочное направление на осмотр врача.
СМП. Госпитализация в хирургическое отделение. Введение
спазмолитиков, обезболивающих препаратов, промывание желудка, постановка клизм не проводятся до осмотра хирурга в условиях
стационара. Однако, при необходимости длительной транспортировки, наличии выраженной боли, особенно у соматически отягощенных больных, допустимо введение спазмолитиков и ненарко-
тических анальгетиков для облегчения страданий больного.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза:
УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного простран-
ства с внутривенным контрастированием (не рекомендовано при
наличии беременности), лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной
формулы влево в общем анализе крови, у женщин — осмотр
гинеколога. При неясной клинической картине и невозможности
снятия диагноза «острый аппендицит» выполняется диагностическая лапароскопия. При установленном диагнозе показана
неотложная операция — аппендэктомия под общей анестезией,
которая, как правило, лапароскопически в течение 2 ч после поступления в стационар. При подготовке к операции в стационаре
пациента можно полноценно обезболить. Противопоказанием к
операции является плотный аппендикулярный инфильтрат без
признаков абсцедирования. При клинической картине распространенного перитонита оперативное вмешательство необходимо
выполнять из срединного лапаротомного доступа.
В случаях обнаружения во время операции рыхлого аппендикулярного инфильтрата допустимо удаление червеобразного
отростка с санацией и дренированием подвздошной ямки. При
наличии периаппендикулярного абсцесса показано его дренирование под УЗ-контролем или вскрытие и дренирование внебрюшинным доступом. При деструктивных формах аппендицита,
перитоните дренирование брюшной полости осуществляется
полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками.
94
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
8.2. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной
и системной воспалительной реакцией.
Симптомы. Боль в правом подреберье и эпигастрии , чаще
связанная с приемом жирной (жареной) пищи. Тошнота, рвота,
повышение температуры тела, озноб, тахикардия. Возможно появление желтухи. При осмотре язык сухой, обложен. Напряжение
мышц и болезненность в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины. У пациентов старческого возраста клиническая
картина может быть стертой.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на
правое подреберье. Срочное направление на осмотр врача.
СМП. При сильных болях — внутримышечное или внутри-
венное введение дротаверина гидрохлорида (но-шпа) 40 мг или
платифиллина 2 мг. При многократной рвоте — внутривенно
метоклопрамид (церукал). Срочная госпитализация в хирургический стационар лежа на носилках. При выраженной боли, особен-
но у соматически отягощенных пациентов, или при длительной
транспортировке в стационар возможно введение ненаркотических анальгетиков.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза:
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства —
основной метод диагностики заболевания, МР-холангиография при
подозрении на холедохолитиаз, рентгенография грудной клетки и
брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого дуоденального сосочка, общий и биохимический
анализы крови. КТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с внутривенным контрастированием выполняется
при неясной клинической картине, невозможности установления
диагноза при УЗИ.
Госпитализация в хирургическое отделение. Неотложные опе-
рации (в течение 3 ч после поступления в стационар и предоперационной подготовки) выполняются при остром холецистите,
осложненном перитонитом.
При сохранении или нарастании местных признаков острого
холецистита и симптомов эндогенной интоксикации, нарастающей
желтухе выполняются срочные операции в течение 3 сут от начала заболевания, после завершения всех диагностических исследо-
ваний. При этом в период наблюдения проводятся инфузионная,
спазмолитическая, антибактериальная терапия, введение нестероидных противовоспалительных препаратов. У больных, находя-
95
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
щихся в крайне тяжелом состоянии, а также в ситуациях, когда
имеются выраженные воспалительные изменения, затрудняющие
верификацию структур гепатодуоденальной связки, при госпитализации больного в сроки более 3 дней от начала заболевания,
рекомендуется в качестве первого этапа лечения выполнять микрохолецистостомию под ультразвуковым наведением с проведением
комплексной терапии.
Объем оперативного лечения — лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из лапаротомного доступа.
Интраоперационная холангиография, декомпрессия желчных
протоков и дренирование брюшной полости производятся по
показаниям.
При остром калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой, показано выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, санации гепатикохоледоха. Выполнение холецистэктомии в данном случае возможно в
течение ближайших 2–3 дней или одномоментно, при отсутствии
высокого риска развития осложнений.
8.3. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Первоначально асептическое воспаление поджелудочной
железы, вызывающее при деструктивных формах тяжелый
эндотоксикоз, ответную местную и системную воспалительные реакции, органную и полиорганную дисфункции с возможным развитием инфицированного панкреонекроза.
Причины. Алиментарный панкреатит — до 90% случаев
связан с злоупотреблением алкоголем, жирной, жареной пищей,
билиарный панкреатит — рефлюкс в панкреатические протоки
при билиарной гипертензии, вследствие наличия желчекаменной
болезни, острый травматический панкреатит — последствия травмы, вмешательств на желчевыводящих и панкреатическом протоках.
Симптомы. Выраженная боль в верхних отделах живота с
иррадиацией в спину или опоясывающего характера, возникающая после приема жирной (жареной) пищи, алкоголя. Многократная, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Напряжение
мышц в верхних отделах живота. Интоксикация, иктеричность
склер. Тахикардия, артериальная гипотензия. Повышение температуры тела. Сухость языка. Умеренное вздутие живота.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на
эпигастральную область. Срочное направление на осмотр врача.
96
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СМП. Мероприятия предыдущего этапа. Атропин 1 мг под-
кожно и дротаверина гидрохлорид (но-шпа) 40 мг внутримышечно
или внутривенно. При многократной рвоте и (или) интоксикации —
катетеризация вены, внутривенно метоклопрамид (церукал),
инфузионная внутривенная терапия — полиионные растворы. При
выраженной боли возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Срочная госпитализация в хирургический стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза:
сочетание клинической картины и данных инструментальных
методов обследования: УЗИ органов брюшной полости (увеличение в размерах и нечеткость контуров поджелудочной железы,
инфильтрация парапанкреатической клетчатки, наличие жидкостных скоплений в сальниковой сумке и брюшной полости), обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, ЭГДС с осмотром области большого дуоденального сосочка.
В общем и биохимическом анализах крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение уровня амилазы и липазы.
КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием выполняется при невозможности
установления диагноза вышеперечисленными методами, наиболее
информативным данный метод становится с 3-х суток от начала
заболевания.
Содержание неотложной консервативной терапии:
— голод;
— торможение панкреатической секреции и антиферментная
терапия (синтетические аналоги соматостатина);
— анальгетики и спазмолитики внутривенно;
— продленная эпидуральная анестезия;
— инфузионная терапия в целях коррекции водно-электролитного состава, кислотно-щелочного состояния (КЩС), ОЦК,
гемокоагуляционных нарушений;
— противовоспалительные препараты, ингибиторы протон-
ной помпы.
Критерии первичной оценки тяжести течения острого панкреатита — наличие: перитонеального синдрома, олигурии
(менее 250 мл за последние 12 часов), кожных симптомов (гиперемия лица, «мраморность», цианоз), уровня систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст, энцефалопатии, уровня
гемоглобина более 160 г/л, глюкозы крови более 10 ммоль/л, моче-
9
вины более 12 ммоль/л, лейкоцитов более 14 × 10
/л, метаболических нарушений, регистрируемых по данным ЭКГ. Наличие 2–4
из вышеперечисленных признаков указывает на среднюю степень
тяжести панкреатита, 5 и более — на тяжелую. Наличие полиор-
97
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
ганной недостаточности у пациента определяется по шкале SOFA
(более 2-х баллов).
При среднем и тяжелом течении острого панкреатита лечение
проходит в условиях отделения реанимации. В программу интенсивной терапии при тяжелом течении заболевания включаются
экстракорпоральные методы детоксикации, антибактериальная
терапия при наличии показаний (персистирующая полиорганная недостаточность, перипанкреатический инфильтрат, гнойные
осложнения).
В случае прогрессирования перитонита, неясной клинической
картины рекомендуется выполнение лапароскопии для исключения
другой острой хирургической патологии, дренирование брюшной
полости, сальниковой сумки, формирование при необходимости
холецистостомы.
Виды операций при остром деструктивном панкреатите
Наличие признаков билиарной гипертензии, развивающейся
на этом фоне желтухи, интенсивных болей, не купируемых приемом ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков, свидетельствует о наличие вклинения камня в область большого дуоденального сосочка, что требует выполнения ЭПСТ с литоэкстракцией,
дренирования желчного и главного панкреатического протока.
В фазу токсемии, при наличии признаков ферментативного
перитонита, ограничиваются малоинвазивными манипуляциями:
видеолапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием
острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства, декомпрессией билиарного тракта под контролем
УЗИ или лапароскопии.
В фазу асептических деструктивных осложнений (секвестрации) предпочтение отдают миниинвазивным вмешательствам —
чрескожным пункционным вмешательствам (пункция и дренирование незрелых псевдокист, формирование различных видов
анастомозов при сформированных кистах)
В период гнойных деструктивных осложнений выполняют
открытые одномоментные или многоэтапные некрсеквестрэктомии с санацией парапанкреатической и забрюшинной клетчатки
при невозможности выполнения или сомнительной эффективно-
сти миниинвазивных вмешательств.
8.4. ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Нарушение целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки как ургентное осложнение острой или хронической язвы
и истечение содержимого в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.
98
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Симптомы. Внезапно возникшая «кинжальная» боль в живо-
те. Вынужденное положение больного (на правом боку с поджатыми к животу ногами). Язык сухой. Дыхание поверхностное. Резкое
напряжение мышц передней брюшной стенки, живот «доскообразный», не участвует в акте дыхания. Резкая болезненность при
пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины.
Печеночная тупость может не определяться. При прикрытой перфорации возможна невыраженная клиническая картина.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Покой. Голод. Холод на
эпигастральную область (криопакеты). Срочное направление на
осмотр врача.
СМП. Покой. Голод. Холод на эпигастральную область (крио-
пакеты). Ингаляция кислорода. Катетеризация вены, инфузионная
терапия (полиионные р-ры), фентанил 0,05–0,1 мг. Промывание
желудка противопоказано! Срочная госпитализация в хирургический стационар лежа на носилках. При наличии выраженной
боли, длительной транспортировке в стационар возможно введение анальгетиков.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза: КТ
органов брюшной полости с внутривенным контрастированием,
при невозможности выполнения томографии, выполнение УЗИ и
обзорной рентгенографии брюшной полости. В общем анализе
крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево при развитии перитонита. При отсутствии свободного газа при первичном
обследовании и наличии характерной клинической картины, показано выполнение ЭГДС, пероральный прием водорастворимого
контраста с повторным выполнением обзорной рентгенографии,
УЗИ брюшной полости с целью обнаружения свободного газа и
места выхода контрастного вещества за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Диагностированная прободная гастродуоденальная язва —
абсолютное показание для экстренной операции. Выполнение оперативного вмешательства возможно как видеолапароскопическим,
так и лапаротомным доступом. Больным с выраженными явлени-
ями интоксикации и тяжелыми сопутствующими заболеваниями
показана кратковременная подготовка в отделении реанимации
сроком не более 4 ч.
Объем операции в большинстве случаев ограничивается ушиванием перфорационного отверстия стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, декомпрессией верхних отделов желудочнокишечного тракта, санацией и дренированием брюшной полости.
99
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Резекцию желудка проводят при пенетрирующих, стенозирующих, кровоточащих и подозрительных на малигнизацию язвах
желудка, а также больших по размеру перфорациях двенадцатиперстной кишки (более половины или трети диаметра) и невозможности надежного ушивания перфоративного отверстия.
При прободной язве двенадцатиперстной кишки и отсутствии
признаков перитонита в некоторых случаях может быть выполнено иссечение язвы с ваготомией и пилоропластикой.
В случаях прикрытых перфораций язв желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется активная хирургическая тактика.
8.5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Нарушения пассажа содержимого по кишке, вследствие
механического препятствия либо недостаточности двигательной функции кишки.
Симптомы. Боль в животе схваткообразного характера. Тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, задержка
стула и отхождения газов. Ухудшение общего состояния. Сухость
языка, тахикардия.
При осмотре определяется вздутие живота, иногда его асимметрия. Пальпаторно — живот болезненный во всех отделах,
определяется напряжение мышц живота, симптомы раздражения
брюшины, шум плеска, при аускультации — усиленная перистальтика кишечника или в запущенных случаях ее отсутствие. При
пальцевом исследовании через прямую кишку — ампула ее пуста
и раздута.
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Покой. Голод. Срочное
направление к врачу.
СМП. Катетеризация вены. Внутривенная инфузия полиионного раствора, спазмолитиков: дротаверина гидрохлорида
(но-шпы) — 40 мг или платифиллина — 2 мг. Спазмолитики противопоказаны при наличии ущемленной грыжи брюшной стенки!
Госпитализация в хирургический стационар лежа на носилках.
Специализированная помощь. Подтверждение диагноза:
обзорная рентгенография живота, динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа водорастворимого контраста по кишечнику (при отсутствии признаков странгуляционной
непроходимости, перитонита), УЗИ органов брюшной полости,
по показаниям — ректо- или колоноскопия, КТ органов брюшной
полости с двойным контрастированием.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]