Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Руководство по неврологическому осмотру пациента с длительным нарушением сознания

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 61 2 3 4 5 6 > Следующая >>>

ФГБУ«НАЦИОНАЛЬНЫЙМЕДИЦИНСКИЙ

МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙЦЕНТРим.В.А.АЛМАЗОВА»

ГБУ«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙНАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТСКОРОЙПОМОЩИим.И.И.ДЖАНЕЛИДЗЕ»

Е. А. Кондратьева

И. А. Вознюк

РУКОВОДСТВО

ПО НЕВРОЛОГИЧЕСКОМУ ОСМОТРУ ПАЦИЕНТА

С ДЛИТЕЛЬНЫМ НАРУШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ

Санкт-Петербург

ФОЛИАНТ

2019

ÓÄÊ616.9+611.81 ÁÁÊ56.12

Ê64

Рец е н з енты : ИвановаГалинаЕвгеньевна —главныйспециалистпомедицинской

реабилитацииМинздраваРФ,заведующаяотделоммедико-социальной реабилитацииинсультаНИИЦВПиИ,заведующаякафедроймедицинской реабилитацииФДПОФГБОУВОРНИМУим.Н.И.Пирогова, председатель«СоюзареабилитологовРоссии»,профессор,д-рмед.наук

Белкин Андрей Августович —профессоркафедранестезиологииреаниматологиииневрологииУральскогогосударственного медицинскогоУниверситета,ДиректорКлиническогоИнститутаМозга, профессор,д-рмед.наук

Ав торы : КондратьеваЕкатеринаАнатольевна —ведущийнаучныйсотрудник,

руководительгруппыпоизучениюминимальногосознания РНХИ им.А.Л.Поленова(филиалФГБУНМИЦим.В.А.Алмазова),канд.мед.наук

ВознюкИгорьАлексеевич —заместительдиректорапонаучнойработе ГБУ«Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательскийинститут скоройпомощи»имениИ.И.Джанелидзе,профессоркафедры нервныхболезнейВМАимениС.М.Кирова,главныйвнештатныйспециалист комитетаСПбпоздравоохранениюпоневрологии,профессор,д-рмед.наук

КондратьеваЕ.А. Руководствопоневрологическомуосмотру

пациентасдлительнымнарушениемсознания (свидеоверсией«Шкалывосстановлениясознанияпослекомы»)/ Е.А.Кондратьева,И.А.Вознюк.—СПб:Фолиант,2019.—56с.

ISBN978-5-93929-302-0

В пособии представлены нейропсихологические шкалы для выявления первых при знаков сознания у пациентов с длительным нарушением сознания. Приведены вари анты фармакологических тестов с электрофизиологическим контролем, используе мых в РНХИ им. А. Л. Поленова филиале ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова при обсле довании пациентов с нарушением сознания. Пособие предназначено для врачей неврологов, анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, специалистов по меди цинской реабилитации.

ÓÄÊ616.9+611.81

ÁÁÊ56.12

ПраванаданноеизданиепринадлежатООО«Издательство ÔОЛИАНТ».

Воспроизведениеираспространениевкакомбытонибыловидечастиилицелогоиздания

немогутбытьосуществленыбезписьменногоразрешенияООО«Издательство ÔОЛИАНТ»

©ФГБУНМИЦим.В.А.Алмазова

©ГБУСПБНИИСПим.И.И.Джанелидзе

ISBN978-5-93929-302-0

©ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»,2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ...................................... 4 ТЕРМИНОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ ВЫЯВЛЕНИЕПРИЗНАКОВСОЗНАНИЯПРИНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ

ОСМОТРЕ

Шкалавосстановленияпослекомы—пересмотренная—Coma RecoveryScale—Revised .......................... 10

ШкалаRanchoLosAmigosдляоценкиуровнясознания .......... 27

ОценкаболипоNociceptionComaScale—Revised(NCS-R)—Оценка болиупациентоввсостояниикомы—пересмотренная ......... 33

Оценкамышечноготонусаупациентовсдлительнымнарушением сознания ................................... 34

МатрицаопределениятяжестипоследствийЧМТУэссекса—Wessex HeadInjuryMatrix(62пункта) ........................ 36

Шкалаоценкиинвалидности(ШОИ)..................... 43

Рекомендуемыефармакологическиетестыприобследованиипациента сдлительнымнарушениемсознания .................... 50

Тест свнутривеннымвведениембензодиазепинов вовремярегистрацииЭЭГ(патентРФ¹2438132) ......... 51

Тест оценкидействиязолпидеманаосновеанализадинамики фоновойбиоэлектическойактивности ................ 52

Тест оценкидействияинстенонаприрегистрацииЭЭГ(патентРФ ¹2612264) ............................... 53

Литература .................................... 55

.................................

....................................

...................................

5 9

ВВЕДЕНИЕ

Современные методики интенсивной терапии помогают выжи вать все большему числу пациентов с тяжелым поражением го ловного мозга. У части пациентов после периода комы и появ ления реакции бодрствования (открывания глаз) отсутствуют признаки осознания себя и окружающего, т. е. они переходят в стадию нарушения сознания, которая может быть транзитор ной или хронической. Нарушение сознания считают длитель ным, если оно не восстановилось спустя 4 недели после выхода из комы [12]. Пациенты с длительным нарушением сознания (ДНС) представляют большую социальную проблему во всем мире. Социальные, этические и экономические проблемы, связанные с лечением пациентов с ДНС, многообразны.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

К основным вариантам ДНС относят: вегетативное состояние (ВС) и состояние минимального сознания (СМС).

Критерии диагноза ВС были предложены и приняты еще в 1994 г., они перечислены в табл. 1 [3–7, 12, 15]. Отличием ВС от комы является появление реакции пробуждения — открывания глаз, при этом бодрствование пациента не наполнено признака ми осознания себя и окружающего, т. е. поведенческими реак циями. Можно сказать, что ВС — вариант диссоциации между бодрствованием и отсутствием сознания при сохранности функций ствола головного мозга [1].

В 1994 г. Multi-Society Task Force утвердило временные рамки для диагноза ВС: транзиторным считается ВС, продолжающееся менее 1 месяца [15], персистирующим ВС — более 1 месяца; под хроническим — нахождение в ВС более 3 месяцев после нетравматического поражения мозга и 12 месяцев после травматического характера повреждения [7]. ВС можно считать перманентным по истечении 3 месяцев после нетравматического повреждения моз га и 12 месяцев после травматического характера повреждения. В национальном руководстве Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (2013 г.) по ведению пациентов с ДНС предусмотрен более длительный срок наблюдения за паци ентом при нетравматическом поражении головного мозга для по становки диагноза перманентного ВС — 6 месяцев [12]. Диагноз ВС не должен устанавливаться детям до трех месяцев, исключая анэнцефалов, т. к. трудно различить произвольное и рефлектор ное поведение у детей этого возраста [1, 8].

В 2010 г. Европейское общество по изучению нарушений со знания предложило более нейтральный термин (взамен существу ющему термину ВС) — «синдром безответного бодрствования» (Unresponsive Wakefulness Syndrome — UWS), который получает все более широкое распространение [11]. Научной группой РНХИ им. А. Л. Поленова в 2019 г. предложен термин «состояние бессознательного бодрствования», подчеркивающий главную от личительную черту — диссоциацию между сохранностью бодрст вования и отсутствием сознания.

Для обозначения состояния, когда пациент уже не соответст вует критериям ВС, но в то же время не имеет признаков полного восстановления сознания, в 2002 г. Aspen Workgroup предложила термин «состояние минимального сознания» [9]. Признаками пере хода из ВС или комы в СМС являются первые попытки выполне ние пациентом простых команд (перевод взгляда, показывание языка, сжимание и разжимание кисти и т. д.); возможность полу чения ответа на вопрос «да/нет» жестами или словами, произне сение разборчивых слов; устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы (плач или улыбка в ответ на соответст вующие зрительные, слуховые стимулы; целенаправленные дви жения к предметам, удержание их в руке; устойчивая фиксация взгляда и слежение за предметами). В настоящее время в зависи мости от объема контакта с пациентом принято разделение на СМС «минус» и «плюс» (òàáë. 1).

Для пациентов, уровень сознания которых превышает СМС, Aspen Workgroup предложила термин «выход из состояния мини мального сознания», которое определила как «восстановление устойчивого контакта с пациентом или возможность пациента показать, как пользоваться простыми бытовыми предметами» (пациент может выполнять более сложные задания — выбрать и правильно указывать предмет при одновременном предъявлении нескольких, показать, как пользоваться данным предметом, и т. д.) [9, 12].

Восстановление сознания у пациентов в ВС может ограничи ваться СМС, что по шкале исходов Глазго расценивают как «пло хое восстановление» (третья градация), т. е. СМС так же, как и ВС, может быть перманентным. Однако в настоящий момент Ев ропейским сообществом по изучению ДНС не установлены сро ки для установления диагноза «перманентное» СМС. В национа льном руководстве Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии СМС рассматривают как перманентное, если оно сохраняется от 3 до 5 лет без какой-либо динамики [12].

В некоторых случаях, например при наличии поражения ство ловых структур, следует проводить дифференциальный диагноз между ВС и синдромом запертого человека (СЗЧ) [15]. В отличие от пациентов в ВС у пациентов с СЗЧ сознание сохранено, но из-за грубых очаговых нарушений (в виде поражения черепномозговых нервов, тетрапареза или тетраплегии, нарушения чувствительности и т. д.) отсутствует возможность реализовать ответную реакцию на стимул — выполнить задание, перевести

Вариантыдлительныхнарушенийсознания

Вегетативное состояние (состояние бессознательного бодрствования)

Состояние минимального сознания

Состояние минимального сознания«минус»

Состояние минимального сознания«плюс»

Таблица1

Бодрствованиесохранено—спонтанноеиливответ

настимуляциюоткрываниеглаз Нетпризнаковцеленаправленныхповеденческихреакций

иосознаниясебяиокружающих Полнаяиличастичнаясохранностьвегетативныхфункций

гипоталамусаилиствола Спонтанноедыхание

Сохраненыстволовыерефлексы

Нетречевойпродукцииипониманияречи

Сохранностьцикласон-бодрствование(невсегда

привязанквременисуток)

Возможны:

Гримасанаболь

Ориентировочнаяреакциявответназвуковой раздражитель

Нетипичны,новозможны:

Ориентировочнаяреакцияназвук

Защитныереакциивответнаугрозу(закрываниеглаз вответнаприближающийсястимул)

Произнесениенеразборчивыхзвуков

ПерсистирующееВС:

Длительностьболее1месяца

ПерманентноеВС:

Длительностьболее3месяцевпосленетравматического поражениямозгаиболее12месяцевпослетравмы

Устойчивоебодрствованиесоспонтаннымоткрыванием глаз

Устойчиваяфиксациявзораислежениевзором

Меняющиесявовремени,новоспроизводимыепризнаки поведенческихреакций

Выполнениепростыхзаданий

Эмоциональныереакциинаокружающее—плачилисмех

Произнесениепростыхслов

Пациентфиксируетвзгляд,ноневыполняетпростых команд

Фиксациявзорасвыполнениемпростыхкоманд

Окончаниетабл.1

Восстановлениекогнитивныхфункций

Выход изсостояния минимального сознания

Синдром запертого человека

Êîìà

Пациентможетправильноуказатьнапредмет,который

называетисследовательиздвухпоказываемых Пациентможетпоказать,какпользоватьсяразличными

предметами(зубнойщеткой,ручкой,расческойит.д.)

Бодрствованиеспонтанное

Сознаниесохранено,возможнообщениеспомощью

движенияглаз Тетрапарезилитетраплегия

Бульбарныенарушения,анартрия

Бодрствованиеотсутствует,т.е.нетреакцииоткрывания

глаз(исключендвустороннийптоз) Нетвыполнениякоманд,целенаправленныхдвижений

вответнаболь Нарушениеспонтанногодыхания

Нарушениерефлексовстволаголовногомозга

ü ü Нетвербальногоконтакта ü Продолжительностьвышеописаннойсимптоматикиболее

1÷

взор и т. д. [15]. Если у пациентов с ВС наблюдается диссоциация между сохранностью бодрствования и отсутствием сознания, то при СЗЧ наблюдается диссоциация между сохранностью бодрствования и сознания, но отсутствием адекватной реакции больно го на внешние стимулы, поэтому СЗЧ также называют синдро мом деэфферентации. Общение с пациентом с СЗЧ ограничено, но возможно через ответные реакции движения глаз, моргания, если возможно — движения пальцев, а также с помощью специальных компьютерных интерфейсов. В некоторых случаях дифференцировать ВС от СЗЧ настолько сложно, что кроме неврологического осмотра необходимо выполнение дополнительных методов обследования (ЭЭГ, функционального режима МРТ, позитронно-эмиссионной томографии мозга с фтордезоксиглюкозой). У пациентов с СЗЧ, в отличии от пациентов в ВС, как правило, уровень метаболизма глюкозы в коре головного мозга близок к нормальным показателям, не обнаруживается характерных для ВС патологических паттернов ЭЭГ в виде уплощения кривой и т. д., на функциональном режиме МРТ можно выявить активацию структур мозга, близкую к показате лям здоровых добровольцев [15].

ЭТИОЛОГИЯ

Основными причинами развития ДНС является черепно-мозго вая травма (ЧМТ), а также гипоксия и (или) гипоперфузия в ре зультате остановки сердца или длительной гиповолемии. Также причиной развития ДНС могут быть последствия различных ва риантов сосудистых нарушений (церебросубарахноидальные кровоизлияния, ишемические инсульты), инфекционные вари анты поражения ЦНС (энцефалиты, васкулиты), токсические и метаболические нарушения (тяжелая гипогликемия, отравление алкоголем, психотропными препаратами, угарным газом и т. д.). Описаны случаи тяжелой формы деменции, других хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний с постепенным развитием ДНС.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ СОЗНАНИЯ

ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ

Одной из основных задач неврологического осмотра пациента с ДНС является выявление первых признаков сознания. В настоя щее время с целью стандартизирования методики осмотра боль ного с ДНС, а также для того чтобы в процессе лечения и реаби литации выявить даже минимальную динамику в изменении уровня сознания пациента, рекомендовано использование специ ализированных для данной категории больных неврологических шкал. Как показали данные бельгийских авторов, применение шкалы Coma Recovery Scale — Revised (CRS-R) позволило выявить признаки сознания примерно у 40% больных, которым первоначально был поставлен диагноз ВС [10, 13, 14]. Шкала СRS-C была переведена на русский язык и опубликована коллективом авторов из РНХИ им. А. Л. Поленова под названием «Шкала оценки восстановления после комы» [1]. В Научном Центре Неврологии выполнена работа по оценке валидности шкалы на русском языке [18]. Осмотр пациента по шкале восстановления после комы занимает около 30–40 мин.

Перед осмотром пациента врач должен убедиться, что пациенту не проводится седативная терапия, а также не применялись пре параты, которые имеют побочный седативный эффект (напри мер, литическая смесь, противосудорожные препараты и т. д.).

Для того чтобы составить впечатление о спонтанной активно сти пациента, характере его двигательных и эмоциональных реак ций, первоначально следует понаблюдать за спонтанной активно стью больного (приблизительно 15 мин). Пациенты в ВС могут совершать спонтанные нецеленаправленные движения руками и ногами, без видимых к тому оснований выражать неудовольствие в виде гримасы, стонов, или наоборот, на лице может появиться улыбка. Важно оценить спонтанные движения глазных яблок.

Осмотр пациента должен проводиться в состоянии бодрство вания. Если у пациента закрыты веки, то следует провести так на

1 / 61 2 3 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]