Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Руководство по неврологическому осмотру пациента с длительным нарушением сознания

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 66

Тест с внутривенным введением бензодиазепинов

во время регистрации ЭЭГ

(патент РФ ¹ 2438132)

Тест выполняется врачом анестезиологом-реаниматологом в условиях, позволяющих при необходимости проводить искусст венную вентиляцию легких. До проведения теста у всех пациен тов должна быть катетеризирована центральная или перифери ческая вена.

Препаратами выбора являются диазепам или мидазолам. Препараты следует вводить дробно: диазепам по 2,5 мг , а мида золам — 0,04 мг/кг. Через 5 мин после введения препарата про водят регистрацию ЭЭГ в течение 5 мин. При отсутствии пере строек препарат вводят в прежних дозировках, через 5 мин вновь регистрируют ЭЭГ, и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной дозы 10 мг для диазепама или 7,5 мг для мидазолама.

Тест считают положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдается перестройка паттерна ЭЭГ. В наших наблюдениях отмечалась некоторая взаимосвязь между исходными паттернами ЭЭГ и характером ее перестройки на фоне введения бензодиазепинов. Так, низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа- и бета-диапазона. У больных с медленноволновой активностью тэта- и дельтадиапазона появлялись устойчивые быстрые формы, а у больных с исходным паттерном полиморфной биоэлектрической активно сти регистрировалось преобладание альфа-активности и (или) альфа-ритма.

Для того чтобы подтвердить связь между действием препа ратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, можно использовать конкурентный антагонист бензодиазепи нов — флюмазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1–2 мин до воз вращения первоначальной картины ЭЭГ. Если введение флю мазенила восстанавливает исходный паттерн ЭЭГ, то с уверен ностью можно считать, что именно бензодиазепин вызвал перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активно сти устойчивой патологической системы. Спонтанных, не свя

занных с введением бензодиазепинов, перестроек ЭЭГ мы не наблюдали, поэтому введение флюмазенила не является обяза тельным для доказательства теста.

Тест считают отрицательным, если при введении бензодиа зепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходит.

Тест оценки действия золпидема

на основе анализа динамики

фоновой биоэлектической активности

Регистрацию ЭЭГ проводят цифровым электроэнцефалографом в условиях темновой адаптации. Накладывают не менее 19 элек тродов, располагая их по международной системе «10–20». По лоса пропускания частот 0,5–35 Гц, усиление 30–50–70 мкВ, скорость развертки 30 мм/с. Для анализа используют продольный биполярный и монтаж с усредненным референтом. Визуальную оценку структуры и динамики изменений биоэлектрической активности головного мозга проводят в соответствии с рекомендациями экспертного совета по клинической нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги. Первоначальную регистрацию ЭЭГ проводят в течение 20 мин для оценки базового ЭЭГ-паттерна фоновой активности и выявления спонтанных перестроек (рис. 2). В качестве проб используют фотостимуляцию (ФС) по общепринятой методике (одиночные вспышки света). Затем в зонд или через гастростому пациенту вводят рас толченную таблетку золпидема 10 мг. Через 60 мин вновь реги стрируют ЭЭГ также в течение 20 мин для оценки изменений, вызванных препаратом золпидем. Прогностически благоприят ным для дальнейшего восстановления сознания считают увели чение индекса альфа- и бета-ритмов, уменьшение отношения энергий спектров дельта/альфа диапазонов и появлений графо элементов сна, таких как сонные веретена и К-комплексы (рис. 3).

Ðèñ.2. ЭЭГпациентаК.,18лет,последствиегипоксии,3месвВС.

ИсходныйпаттернЭЭГдоприемазолпидема

Ðèñ.3. ЭЭГтогожепациента,перестройкапаттернаЭЭГ

через60минпослевведения10мгзолпидемавзонд. Пациентвовремязаписилежитсзакрытымиглазами

Тест оценки действия инстенона при регистрации ЭЭГ

(патент РФ ¹ 2612264)

Инстенон обладает комплексным действием. Этамиван возбуж дает дыхательный и сосудодвигательный центр, оказывает вы раженное активирующее воздействие на лимбическую систему и ретикулярную формацию ствола головного мозга, что приво

дит к адекватному функционированию нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур. Гексобендин стабили зирует механизмы ауторегуляции церебрального и кардиально го кровотока, умеренно расширяет коронарные и церебральные сосуды, увеличивает транспорт и утилизацию глюкозы и кисло рода клетками мозга, стимулирует нейрональный метаболизм, активирует анаэробный гликолиз и пентозный цикл, облегчает синтез и обмен нейромедиаторов, восстанавливает синаптиче скую передачу. Этофиллин увеличивает минутный объем серд ца, что способствует увеличению перфузионного давления в со судах краевой зоны ишемии, стимулирует подкорковые образо вания среднего мозга.

Исходно проводят регистрацию ЭЭГ. Затем одну ампулу, со держащую 2 мл препарата инстенон, разводят в 20 мл физиоло гического раствора и вводят внутривенно медленно, в течение 3 мин. Проводят мониторинг ЭЭГ, ЧСС, АД, ЧД. При появле нии признаков десинхронизации кривой ЭЭГ, нарастании мед ленной активности или появлении признаков эпилептической активности повторную дозу препарата не вводят. Описанные изменения паттерна ЭЭГ свидетельствуют о нестабильности диэнцефальных отделов ствола, недостаточности компенсаторноадаптивных реакций у данного больного. В дальнейшем препарат инстенон больному не назначают. Если на фоне введения препарата исходный паттерн ЭЭГ меняется с появлением ак тивности альфа- и бета-диапазона, свидетельствующей о со хранности кортикоталамических связей, достаточной стабиль ности диэнцефальных структур, то для подбора оптимальной дозы через 15 мин проводят повторное введение инстенона в той же дозе, 2 мл (в общей сложности — 4 мл, продолжая мони торинг ЭЭГ). Наиболее эффективной считают дозу препарата (2 или 4 мл), при которой нарастание волн альфа- и бета-диапа зона максимально выражено на ЭЭГ, а изменения исходного паттерна ЭЭГ не сопровождают признаки вегетативной неста бильности (нет нарастания ЧСС и частоты дыхания, проявле ний гипергидроза, увеличения мышечного тонуса). В дальней шем препарат назначают ежедневно в дозе 2 или 4 мл в сутки внутривенно медленно, в течение не менее 2 ч в разведении на 200 мл физиологического раствор хлорида натрия, в течение 5–10 дней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кондратьева Е. А. Вегетативное состояние / Е. А. Кондратьева, И. В. Яковенко. — М.: Меди

öèíà,2015.—460ñ.

2. Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы / Г. Н. Крыжа

новский.—М.:Медицина,1980.—360с.

3. Àmerican Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for use of uniform nomenclatu

re pertinent to patients with severe alterations of consciousness // Arch. Phys. Med. Rehab. —

1995.—Vol.76.—Ð.205–209.

4. American Medical Association Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Af

fairs. Persistent vegetative state and the decision to withdraw or withhold life support // JAMA. —

1990.—Vol.263.—Ð.426–340.

5. American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state //

Ann.Neurol.—1993.—Vol.33.—Ð.386–390.

6. Multi-Society Task force on persistent vegetative state, medical aspects of the persistent vegetati-

vestate(firstoftwoparts)//NewEngl.J.Med.—1994.—Vol.330,N21.—P.1499–1508.

7. Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State, Medical aspects of the persistent vegeta-

tivestate,(secondoftwoparts)//NewEngl.J.Med.—Vol.330,N22.—P.1572–1579.

8. Eilander H. J., Wijnen V. J., Schouten E.,Lavrijsen C. Ten-to-twelve years after specialized neuro-

rehabilitation of young patients with severe disorders of consciousness: A follow-up study Brain Inj.—2016.—P.1–9.

9. Giacino J. T. Diagnostic and prornostic and guidelines for the vegetative and minimally conscious

state/J.T.Giacino,K.Kalmar//Neuropsychol.Reab.—2005.—Vol.15(3–4).—P.166–174.

10. Giacin J. T. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic

utility / J. T. Giacino, K. Kalmar, J. Whyte // Arch. Phys. Med. Rehab. — 2004. — Vol. 85(12). — P.2020–2029.[http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2004.02.033][PMID:15605342].

11. Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome /

S. Laureys, G. G. Celesia, F. Cohadon et al. // BMC Med. — 2010. — Vol. 8. — P. 68. [http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-8-68][PMID:21040571].

12. Prolonged disorders of consciousness National clinical guidelines, report of a working party 2013

RoyalCollegeofPhysicians.

13. Schnakers C. Clinical assessment of patients with disorders of consciousness / C. Schnakers //

Arch.Ital.Biol.—2012.—Vol.150(2–3).—P.36–43.[PMID:23165869].

14. Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based recommendations for clinical

practice and research / R. T. Seel, M. Sherer, J. Whyte et al. // Arch. Phys. Med. Rehab. — 2010. — Vol.91(12).—P.1795–1813.[http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2010.07.218][PMID:21112421].

15. SchnakersC.,LaureysS. EditorsComaandDisordersofConsciousness//Springer.—2012.

16. Shiel A., Horn S. A., Wilson B. A. et al. The Wessex Head Injury Matrix (WHIM) main scale: a preli

minary report on a scale to assess and monitor patient recovery after sever head injury // Clin. Re habil.—2000.—Vol.14,N4.—P.408–416.

17. Schnakers C. Chatelle, Demertzi A., Majerus S., Laureys S. What about pain in disoreders of cons

ciousness?//TheAAPSJournal.—2012.—Vol.14,N3.

18. Мочалова Е. Г., Легостаева Л. А., Зимин А. А. и др. Русскоязычная версия пересмотренной

шкалы восстановления после комы — стандартизированный метод оценки пациентов с хро ническим нарушением сознания // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски.—2018.—¹118(3).—С.25–31.

Е. А. Ко ндратьева

И. А. Вознюк

РУКОВОДСТВО

ПО НЕВРОЛОГИЧЕСКОМУ ОСМОТРУ ПАЦИЕН ТА

С ДЛИТЕЛЬНЫ М НАРУШЕНИЕМ СОЗ НАНИЯ

(с видеоверсией

«Шкалы вос стано вления сознания после комы» )

190020,Санкт-Петербург,Нарвскийпр.,18,оф.502

ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»

òåë./ôàêñ:(812)325-39-86,786-72-36

e-mail:foliant@peterlink.ru

http://www.foliant.com.ru

Подписановпечать06.05.2019.

Формат

ГарнитураТаймс.Печатьофсетная.

Тираж500экз.Заказ ¹k-0284.

Отпечатановтипографии«Перфектум»

г.Чебоксары,ул.К.Маркса,д.52

Òåë:(8352)32-05-01

www.perfectumbooks.ru

mail@perfectumbooks.ru

60 90

.Ïå÷.ë.3,5.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 66

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]