Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Руководство по неврологическому осмотру пациента с длительным нарушением сознания

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 62 3 4 5 6 > Следующая >>>

зываемый «протокол пробуждения» — не болезненные воздейст вия пальцами рук в области точек выхода тройничного нерва, а также, по подобию техники «разминания» в массаже, обхватив пальцами мышцы предплечья, плеча, а затем бедра и голени с од ной стороны провести медленное разминание. Описанная стиму ляция позволяет «пробудить» пациента. В случае, если во время осмотра пациент вновь закрывает глаза на длительное время — следует повторить данный протокол с другой стороны тела. Со временные эксперты в области ДНС рекомендуют до вынесения окончательного решения об уровне сознания проводить осмотр пациента по данной шкале несколько раз. Например, S. Laureys и соавт. пришли к выводу, что при оценке каждого больного по данной шкале не менее 5 раз существенно снижается процент ошибочной диагностики.

В качестве теста оценки возможности фиксации взора наи большую чувствительность показал «тест с зеркалом» (диаметр зеркала должен быть не менее 15 см). Пациенты с нарушением сознания лучше фиксируют взор на собственном отражении в зеркале, чем на руке исследователя и других предметах [13, 14].

Для осмотра пациента по данной шкале понадобятся следующие предметы: неврологический молоток, шпатель, ложка, расческа, чашка, колокольчик, теннисный мяч, зеркало диаметром не менее 15 см (рис. 1).

Выявление признаков сознания при неврологическом осмот ре представлено в табл. 2–13.

Ðèñ.1. Предметы,необходимыедляосмотрапациента

по«Шкалевосстановленияпослекомы»

Таблица2

Шкалавосстановленияпослекомы*

(поДж.Т.Джиацино,К.Калмар)

ФИОпациента: Диагноз: Этиология: Датаначалаболезни: Датагоспитализации

Число

Неделя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Оценкаслуховойфункции

4—уверенноевыполнение

задания

3—воспроизводимое

выполнениезадания

2—локализацияисточника

звука

1—слуховойстартл-

рефлекс

0—безответа

Оценказрительнойфункции

5—распознавание

предмета

4—движение

понаправлению кпредметуили доставаниепредмета

3—слежениеглазами

2—фиксациявзора

1—зрительныйстартл-

рефлекс

0—безответа

Оценкамоторныхфункций

6—возможностьпоказать,

какпользоваться предметом всоответствиисего предназначением

5—автоматические

двигательныереакции

4—манипуляция

предметами

3—локализацияболевого

стимула

2—сгибаниеи

отдергиваниенаболь

1—позотоническая

реакциянаболь

0—нетответа/низкий

мышечныйтонус

Оценкаоромоторных/вербальныхфункций

3—разборчивая

вербализация

2—звуки/движениерта

1—рефлекторное

движениерта

0—нетответа

Оценкакоммуникативныхспособностей

2—функциональная

коммуникация:точная

1—нефункциональная,

ноцеленаправленная коммуникация

0—нетответа

Оценкареакциипробуждения

3—внимание

2—открываетглаза

безстимуляции

1—открываетглаза

вответнастимуляцию

0—непросыпается

Итого

Окончаниетабл.2

*http://www.coma.ulg.ac.be/images/crs_r.pdf

Протокол поддержания состояния бодрствования у пациента с нарушением сознания при оценке его функций по шкале оценки восстановления после комы:

1. Целью стимулирующего воздействия является продление периода пребывания

пациентавсостояниибодрствования(т.е.соткрытымиглазами).

2. Стимулирующеевоздействиеприменяетсякаждыйраз,когдапациент:

;

длительнонаходитсясзакрытымиглазами È(ÈËÈ)

;

перестаетвыполнятьзаданияпоистечении,покрайнеймере,однойминуты.

3. Повторноприменяйтепротоколподдержаниясостояниябодрствования:

;

повторновозникаетустойчивоезакрываниевек ÈËÈ

;

поведенческаяреакцияпрекращается,несмотрянато,чтоглазаоткрыты.

Алгоритм стимулирующего воздействия:

1. Сильно надавите на лицо, шею, плечо, руку, кисть, грудь, спину, голень, стопу и

пальцы ног с одной стороны тела. Сожмите мышцу у основания и «покатайте» ее вперед-назад кончиками пальцев три-четыре раза. Эту процедуру необходимо проводить последовательно от лицевой мускулатуры до пальцев ног. Перед про цедурой врач должен удостовериться, что у пациента нет дренажей, местных по вреждений (трещин, синяков, пролежней) или общих осложнений (например, на личие оссифицированных гематом в мышцах — гетеротопической оссификации).

2. Проведитетужепроцедурусдругойсторонытела.

Таблица3

Оценкафункцийстволаголовногомозга

Пациент Äàòà

Зрачкиреагируютнасвет

Зрачкисимметричные

Реакциязрачка насвет

Корнеальный рефлекс

Спонтанное движениеглаз

Окулоцефалическийрефлекс— симптом «кукольных глаз»

Постуральные рефлексы (оценкафункции конечностей)

Зрачкисужены

Зрачкирасширены

Зрачкиточечные

Аккомодация

Отсутствует

Односторонний

Двусторонний

Отсутствует

Несодружественнаядевиация (скосоглазием)

Содружественнаядевиация— отклоненияглазбездевиации

Блуждающийвзгляд (синхронныеплавающиедвиженияглаз погоризонтали)

Некоординированныедвиженияглазных яблок—одновременноедвижение глазныхяблоквразныхнаправлениях

Отсутствует

Атипичный

Полный

Нормальный

Патологическийразгибательный рефлекс(децеребрационнаяригидность)

Патологическийсгибательныйрефлекс (декортикационнаяригидность)

Баллы

Оценкаслуха

Пункт Метод

1.Оценитечастотуспонтанныхдвижений за1мин(см.«Базовыенаблюденияи протоколвыполнениязаданий»)

2.Выберитеизпротоколаоднукоманду сиспользованиемпредметаиодну, нетребующуюиспользованияпредмета. Типвыбранногозаданиядолжен основыватьсянафизическихвозможностях пациента,неследуетбыстрочередовать разныепосвоимхарактеристикамзадания. Еслипозволяетвремя,можноиспользовать несколькотиповзаданийизкаждой категории.Заданиянеобходимоповторять каждые10с

А.Заданиедляоценкислеженияглазами

запредметами. Покажитепациентудва

известныхбытовыхпредметаодновременно нарасстоянииоколо40см(например,чашку иложку).Попроситепациентапосмотреть напредмет(например:«посмотрите

Уверенное выполнение задания

начашку»)—1раз.Затемпоменяйте предметыместамиисновапопросите пациентапосмотретьна òîòæå предмет (например:«посмотритеначашку»)—1раз. Вновьпоменяйтепредметыместами,но попроситепосмотретьна другойпредмет («посмотритеналожку»)—1раз,вновь, поменявчашкусложкойместами,повторите «посмотритеналожку»—1раз.Витоге необходимопровести4задания:подва напредмет

Б.Заданиедляоценкинаправленной

произвольнойдвигательнойактивности.

Покажитедваизвестныхбытовыхпредмета одновременно(нарасстоянииоколо40см отглаз,например,чашкуирасческу)и попроситепациентадотронутьсярукой/ногой дочашки.Затемпоменяйтечашкуирасческу местамиипопроситедотронутьсявновь дочашки.Теперь,используятежепредметы, попроситепациентадотронуться додругого предмета(расчески),вновьпоменяйте предметыместамиипопроситедотронуться додругого предмета(расчески).Витоге необходимопровести4задания:подва напредмет

Таблица4

Ответная

реакция

Отчетливо различимыеи точныеответы втечение10с в4попытках

Этотпункт засчитывается, толькоесли успешно выполнены

все4попытки для2различных заданий

В.Заданиябезпредметов. Выберите

минимум1заданиедляглаз,конечностей

Уверенное выполнение

задания

Воспроизводимое

выполнение задания

Локализация источника

звука

Слуховой стартовый

рефлекс

Нетответа Тожесамое

илирта/голосаипроведите4задания синтервалом15с.Длявсех4заданий необходимоиспользоватьоднуитуже команду.Движения,возникающиемежду попытками(например,когдаистекаетвремя дляответа),отмечаются,нонеучитываются приподсчетебаллов

Встаньтезаспинойпациента,используйте слуховыераздражители(звонколокольчика) справойсторонывтечение5с.Затем проделайтетожесамоеслевойстороны. Повторитевобщейсложности4разаподве попыткискаждойстороны

Громкийшумнадголовойпациентавнеполя зрения(хлопкивладоши).Повторите4раза

Òîæå

Окончаниетабл.4

3ясно различимых ответа из4попыток слюбым предметомили назадание безпредмета Поворотголовы и(или)глаз кисточникузвука

вобеих

попытках. Данныйпункт засчитывается, еслиестьчеткое доказательство движенияголовы и(или)глаз (независит отградусаили продолжительностидвижения) Появление трепетаниявек илимигания сразупосле стимуляции,как минимум,вдвух попытках Нетответа навсепопытки

Протоколбазовогообследованияивыполнениязаданий

Таблица5

Задание

Время—за1мин

1)Заданияспредметами

а)Заданиенадвижениеглаз

Посмотритена(предмет¹1)

Посмотритена(предмет¹2)

b)Заданиенадвижение

конечностей

Возьмите(предмет¹1)

Возьмите(предмет¹2)

Толкните(предмет¹1)

Толкните(предмет¹2)

2) Заданиябезпредметов

а) Заданиенадвижениеглаз

Посмотритевсторону

Посмотритенаверх(напотолок)

Посмотритевниз(напол)

b) Заданиенадвижение

конечностей

Дотроньтесьдомоейруки

Дотроньтесьдосвоегоноса

Пошевелите(предмет/часть

òåëà)

c) Заданиянадвижениярта/речь

Высуньтеязык

Откройтерот

Закройтерот

Скажите«а»

Попытка1 Попытка2 Попытка3 Попытка4

Самостоятельноеоткрытиеглаз

Самостоятельноеслежениеглазами

Позаотдыха

Положениеправойруки

Положениелевойруки

Положениелевойноги

Положениеправойноги

Äà: Íåò:

Оценказрения

Таблица6

Баллы

Пункт Метод Ответнаяреакция

Распознавание предмета

Движение понаправлению кпредмету илидоставание предмета

Слежение глазами

Повторениезадания2а,б

1.Определитемаксимальной объемдвижениярукиног пациента,выберите конечность,вкоторойобъем движениямаксимально сохранен.

2.Дляоценкидвижениярук возьмитеобщеизвестные предметыобихода(например, расческа,чашка,зубнаящетка ит.д.).Дляоценкидвижения ногвозьмитемяч,который можнотолкнуть.

3.Расположитепредмет примернов20смотлевой илиправойконечности, находящихсявпокое.Предмет долженбытьвполезрения пациента.Пациенту предлагают:«Дотроньтесь до...»соответствующейрукой иногой.

4.Заданиеможетповторяться 1раззазаданныйинтервал. Неиспользуйтетактильных стимулов,таккаконимогут вызыватьслучайныедвижения конечностями.

5.Показывайтепредметдважды слевойстороныотконечности, дваждысправой впроизвольномпорядке4раза.

Держитезеркалонарасстоянии 15–20смпередлицомпациентаи попроситеегосфокусироваться назеркале.

Медленноперемещайтезеркало на45°вправо-влевоповертикали ина45°вверх-вниз погоризонтали.

Повторитевышеуказанную процедуруподваразавкаждой плоскости

3–4четкоразличимых ответаза4попытки

Оценивайте направление,вкотором конечностьдвигается вначале 10-йсекунды. Конечностьнедолжна вступатьвконтакт спредметом,только двигаться понаправлениюкнему.

Движениевправильном направлениидолжно бытьв3случаяхиз4

Глазадолжныследить зазеркалом на45° безпотери

фиксациивзора

вдвухслучаяхвкаждом направлении.

Еслиуказанныекритерии небыливыполнены, повторитепроцедуру дляодногоглаза (используяповязку дляглаз)

Окончаниетабл.6

Держитеяркораскрашенныйили блестящийпредмет

2 Фиксациявзора

Зрительный стартовый

рефлекс

Нетответа Смотривыше

нарасстоянии15–20смперед лицомпациента,затембыстро перемещайтенаверх,вниз, вправоивлевовполезрения 4раза

Создайтевизуальнуюугрозу быстрымдвижениемруки кглазампациента,остановивруку нарасстоянии2,5–3смотлица пациента.Осторожно, недотрагивайтесьдоресници несоздавайтеэффектдуновения (принеобходимостиоткройте глазаруками)

Оценкамоторныхфункций

Баллы

Пункт Метод Ответнаяреакция

Выберитедваобщеизвестных предмета(например,

расческа,чашка).Поместите Возможность показать,как пользоваться предметом всоответствии сего предназначением

Автоматические двигательные реакции

одинизнихврукупациентаи

попроситепациента:

«Покажитемне,как

пользоваться...».Затем

положитевторойпредмети

повторитезадание.

Повторитеописанную

процедуру,используятеже

предметы,по2попытки

накаждыйпредмет

Фиксируйтеспонтанные

двигательныереакции,

которыевозникают

самопроизвольнововремя

обследования:почесывание

носа,хватаниезапоручень

кровати

Глазаперемещаются относительноначальной точкификсациии фокусируютсянановой целиболее2с. Требуетсякакминимум 2эпизодафиксации

Трепетаниевекили миганиепокрайнеймере вдвухпопытках длялюбогоглаза

Нетответанинаодно вышеуказанное задание

Таблица7

Выполненныедвижения обычнооцениваются повозможностипациента использоватьпредмет поназначению(например, расческакладетсяна головуилиоколо,чашка подноситсякорту) в4случаях.

Еслипациентнеможет удержатьпредмет из-заполинейропатииили центральногопареза,это надоуказатьванкете,но неучитыватьприподсчете

Необходимозафиксировать какминимум2эпизода, необходимо удостовериться,чтоэто нерефлекторныереакции (хватательныйрефлекс ит.д.)

Еслисамопроизвольные

спонтанныедвигательные

реакциинепрослеживаются,

покажитезнакомыйжест

(например:«помашитемне

рукой»),попроситепациента:

1)«Помашитемнерукой» (демонстрируетежест).

2)«Япомашувамрукой,авы недвигайтесьисмотрите наменя».

3)«Теперьпомашитемне рукой»(демонстрируете жест).

4)«Япомашувамрукой,авы недвигайтесьисмотрите наменя»

Дляпациентовсограниченной возможностьюдвигатьруками иногами(контрактуры, полинейропатияит.д.)можно использоватьпредметы, ассоциирующиеся соромоторнойактивностью (например,ложку).Держите ложкупередртомпациента, нонекасаясьего. Предложитеследующие альтернативныезадания:

1) «Покажитемне,как пользоватьсяложкой».

2)«Япокажувамсновакак пользоватьсяложкой,авы нешевелитесь,только смотрите,какяэтоделаю».

3)«Покажитемне,как пользоватьсяложкой».

4)«Япокажувамснова,как пользоватьсяложкой,авы нешевелитесь,только смотрите,какяэтоделаю»

Продолжениетабл.7

Пациентпоказываетжест (например,машетрукой) во2-ми4-мслучае (вотличиеот1-гои3-го варианта)

Пациентделаетдвижения ртом(например,открывает ротвмоментподнесения ложкикорту)во2-ми4-м случае(вотличиеот1-го и3-говарианта)

<<< < Предыдущая 12 / 62 3 4 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]