Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При психофармакологическом делирии, вызванном приемом
нейролептиков, появляется экстрапирамидная симптоматика —
мышечная скованность, гипокинезия, тремор и акатизия. Возникает двигательное беспокойство, нарушается сон. Наблюдаются
вегетативные нарушения: тахикардия, нестабильность артериального давления, сухость слизистых оболочек, гипергидроз, расстройства мочеиспускания и аккомодации. Затем развивается
спутанность сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, сопровождающихся страхом, тревогой, растерянностью
и психомоторным возбуждением. Как правило, делириозные расстройства усиливаются в вечернее и ночное время.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
При сопутствующей тяжелой соматической патологии —
согласно соответствующим алгоритмам. Обеспечить прекращение
поступления в организм препарата, вызвавшего фармакологический делирий. Эвакуация в ОРИТ или в соматопсихиатрический
стационар.
Специализированная помощь. Внутривенное капельное
введение 5–10% раствора глюкозы 400–800 мл, физиологического
раствора (водный раствор хлорида натрия), реамберина 400 мл,
ноотропов (пирацетам 2,5–8 г внутривенно капельно), витаминов:
внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты 5–10 мл, внутривенно или внутримышечно 1% раствор никотиновой кислоты по
2 мл 2 раза в сутки, внутримышечно 6% раствор тиамина по 5–6 мл
3–4 раза в сутки, внутримышечно 5% раствор пиридоксина по
4–5 мл 2 раза в сутки, внутримышечно 0,02% раствор цианокобаламина по 1–2 мл; при патологии печени в схему лечения
включают гепатопротекторы: адеметионин 800 мг внутривенно,
фосфолипиды 5 мл (250 мг) внутривенно, метадоксил 300–900 мг
внутримышечно, внутривенно. Для купирования периферических
холинолитических эффектов и связанных с ними расстройств
мочеиспускания и задержки стула: антихолинэстеразные препараты — подкожное или внутримышечное введение раствора прозерина 0,5–1 мл 0,05% или внутримышечное введение дистигмина
бромида 0,5 мл; для купирования центральных холинолитических
эффектов: подкожное введение 2 мл 0,2% раствора физостигмина
или 0,5–1 мл 1% раствора галантамина. При снижении АД, коллапсе: введение внутривенно капельно 400–800 мл высокомолекулярного декстрана, внутримышечно или внутривенно раствор
кордиамина 1–2 мл 25% или сульфокамфокаина 2 мл 10%; внутривенное медленное введение сердечных гликозидов — раствор
строфантина 0,5 мл 0,05% или коргликона 1 мл 0,06%; применять
211
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
симпатомиметики для повышения артериального давления при
делирии, связанном с приемом трициклических антидепрессантов,
не рекомендуется. При отеке мозга: синтетические глюкокортикоиды — внутримышечно или внутривенно преднизолон в дозе от
30 до 150 мг или дексаметазон 4–20 мг в сутки.
13.4.3. Делирий,
не вызванный психоактивными веществами
Развивается чаще у лиц старше 60 лет, на фоне психоорганического синдрома, прогрессирующих сосудисто-атрофических
процессов. Делириозные расстройства преходящие, менее интенсивные, часто возникают при ухудшении сопутствующей соматической патологии.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
При сопутствующей тяжелой соматической патологии —
согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. При психомоторном возбуждении — внутримышечное введение раствора тиаприда 5% 2 мл
(100 мг) или раствора диазепама 0,5% 1 мл (5 мг). При преобладании обманов восприятия — внутримышечное введение раствора
галоперидола 5% 1 мл (5 мг) или per os до 5 мг (табл., раствор для
приема внутрь). При неэффективности терапии и наличии показаний — госпитализация в психиатрический стационар. В случае
оставления на месте — передача актива в ПНД (для пациентов,
которые не находятся под диспансерным наблюдением, только с
согласия самого пациента или его законного представителя).
13.5. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
13.5.1. Органический галлюциноз
Характеризуется истинными зрительными или слуховыми
галлюцинациями. Может наблюдаться бредовая трактовка галлюцинаторных переживаний, но чаще критика сохранена. Интеллектуальное снижение отсутствует.
13.5.2. Органическое бредовое (шизофреноподобное)
расстройство
Характерны стойкие и рецидивирующие бредовые идеи раз-
личной структуры с возможными галлюцинациями, расстройства-
212
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ми мышления, отдельными нарушениями двигательной активности. При наличии деменции у пациента, данный диагноз не
выставляется.
13.5.3. Органические аффективные расстройства
Подразделяются на расстройства психотического и непсихотического уровня, монополярные (депрессивные или маниакальные) и биполярные (депрессивные и маниакальные), включая
смешанные состояния.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
При сопутствующей тяжелой соматической патологии —
согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. При психомоторном возбуждении — внутримышечное введение раствора бромдигидрохлорфенилбензодиазепина 0,1% 1–2 мл (1–2 мг), или раствора диазепама 0,5% 1–2 мл (5–10 мг), или раствора тиаприда 5% 2–4 мл
(100–200 мг). При преобладании галлюцинаторно-бредовых расстройств — внутримышечное введение раствора галоперидола 5% 1 мл (5 мг) или per os до 5 мг (в виде
табл. или раствора для приема внутрь). При неэффективности терапии и наличии показаний — госпитализация в психиатрический стационар. В случае оставления на месте —
передача актива в ПНД (для пациентов, которые не находятся под
диспансерным наблюдением, только с согласия пациента или его
законного представителя).
13.5.4. Сосудистая деменция с психотическими
симптомами (бредовые, галлюцинаторные)
На фоне выраженного снижения когнитивных функций и
ослабления критической оценки своего поведения, нарастания
эмоциональной лабильности, появляются бредовые идеи «малого
размаха»: ущерба, обкрадывания, ревности. Возможны галлюцинаторно-бредовые, шизофреноподобные синдромы. Встречается
преходящая спутанность сознания.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
При сопутствующей тяжелой соматической патологии —
согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. При психомоторном возбуждении — внутримышечное введение раствора тиаприда 5% 2–4 мл
(100–200 мг) или раствора диазепама 0,5% 1–2 мл (5–10 мг). При
преобладании галлюцинаторно-бредовых расстройств — внутри-
213
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
мышечное введение раствора галоперидола 5% 1 мл (5 мг) или
per os до 5 мг (табл., раствор для приема внутрь). При неэффективности терапии и наличии показаний — госпитализация
в психиатрический стационар. В случае оставления на месте —
передача актива в ПНД (для пациентов, которые не находятся под
диспансерным наблюдением, только с согласия самого пациента
или его законного представителя).
13.6. ШИЗОФРЕНИЯ
13.6.1. Первый психотический эпизод
К этой категории относятся первые 1–3 психотических состояния у пациента с расстройством шизофренического спектра без
выраженной дефицитарной симптоматики (дефекта), с длительностью заболевания до 5 лет.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1.
Специализированная СМП. Для пациентов, получающих
терапию, — обязательный учет схемы лечения, назначенной пациенту лечащим врачом, для соблюдения преемственности терапии.
Внутримышечное введение раствора зипрасидона (20 мг, максимально 40 мг/сут), при выраженном психомоторном возбуждении —
дополнительно внутримышечное введение раствора диазепама
0,5% 1–2 мл (5–10 мг). При неэффективности терапии и наличии показаний — госпитализация в психиатрический стационар.
В случае оставления на месте — передача актива в ПНД (для
пациентов, которые не находятся под диспансерным наблюдением, только с согласия самого пациента или его законного представителя).
13.6.2. Повторный психотический эпизод
Экзацербация психотической симптоматики у пациента, длительно (более 5 лет) страдающего эндогенным психическим расстройством, с частыми, практически ежегодными госпитализациями. Обострение заболевания может проявляться бредовыми,
галлюцинаторно-бредовыми, аффективно-бредовыми, кататоническим и гебефренным синдромами и сопровождаться психомоторным возбуждением, агрессией, суицидальным поведением,
длительным отказом от еды и воды, застыванием в однообразных
позах, импульсивными поступками, мутизмом, недоступностью.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
214
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СМП — см. раздел 13.1.
Специализированная СМП. При психомоторном возбужде-
нии — см. раздел 13.2. При преобладании галлюцинаторно-бредо-
вой симптоматики — внутримышечное введение раствора галоперидола 5% 1–2 мл (5–10 мг) и (или) хлорпромазина 2,5% 1–2 мл
(25–50 мг) под контролем АД или внутримышечное введение раствора зуклопентиксола ацетата (клопиксола акуфаза) 5% 1–2 мл
(50–100 мг). При развитии кататонической симптоматики — см.
разделы 13.3.2 и 13.2. При суицидальном поведении — см. раздел
13.8. Госпитализация в психиатрический стационар или СПО мно-
гопрофильного стационара, согласно п. «а» ст. 29 Закона. В случае
развития симптоматики, не представляющей угрозы для больного и
окружающих и не требующей недобровольной госпитализации, —
актив в психоневрологический диспансер.
13.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ,
ТРЕБУЮЩИЕ ОКАЗАНИЯ СМП
Развиваются у пациентов, получающих лечение препаратами из групп нейролептиков и (или) антидепрессантов, а также
на фоне приема препаратов с выраженными холинолитическими
свойствами.
13.7.1. Экстрапирамидный синдром
Развивается на фоне приема нейролептических препаратов,
чаще всего первого поколения, встречается часто. К нарушениям
такого рода относятся следующие:
Острая дистония
Характерно острое начало с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи, тризм или форсированное открывание
рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея
с поворотом или запрокидыванием головы назад, отмечаются
окулогирные кризы, блефароспазм, расширение глазных щелей
(феномен «вытаращенных глаз»). При спазмах мышц гортани
и дыхательных мышц возможны дыхательные нарушения. При
вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус (реже — сгибание туловища). Симптом «зубчатого колеса» —
возникновение при исследовании тонуса мышц конечностей ощущения прерывистости, ступенчатости движения в виде равномерных толчков.
Акатизия
Характеризуется постоянным или периодически возникающим неприятным чувством внутреннего двигательного беспо-
215
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
койства, внутренней потребности двигаться или менять позу и
проявляется в неспособности пациента долго сидеть спокойно в
одной позе или долго оставаться без движения. Может варьироваться по интенсивности от чувства беспокойства или тревоги до
мучительного дискомфорта, особенно в коленях (неусидчивость,
топтание на месте).
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1. Кроме того, показана временная
отмена антипсихотика, до осмотра врачом-психиатром; внутримышечное введение раствора биперидена 0,5% 1 мл (5 мг).
Специализированная СМП. Дифференциальную диагно-
стику необходимо проводить с заболеваниями, протекающими
с экстрапирамидной симптоматикой. Это инфекции (менингит,
энцефалит, бешенство, столбняк, сепсис), отравления другими
препаратами и веществами, опухоли и сосудистые поражения
ЦНС, болезнь Паркинсона, гипотиреоз. В случае акинезии следует
проводить дифференциальную диагностику с кататонией.
Лечение: внутримышечное введение раствора биперидена
0,5% 1 мл (5 мг). В случае оставления на месте — передача актива в ПНД (для пациентов, которые не находятся под диспансерным наблюдением, только с согласия пациента или его законного
представителя). При подозрении на злокачественный нейролептический синдром или нарушении глотания и (или) дыхания —
госпитализация в психиатрический стационар (при возможности
в ОРИТ).
Злокачественный нейролептический синдром
Осложнение терапии нейролептиками, которое чаще развивается в начале терапии или при быстром наращивании доз препаратов. Проявляется мышечной ригидностью, гипертермией до
42° С, кататонической симптоматикой, помрачением сознания.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1. При сопутствующей тяжелой сома-
тической патологии — согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. Дифференциальная диагностика с неврологическими и другими психическими нарушениями.
Госпитализация в психиатрический стационар (при возможности
в ОРИТ).
Серотониновый синдром
Возникает у пациентов, получающих лечение антидепрессантами с серотонинергическим механизмом действия. Наиболее часто возникает при применении двух и более препаратов
этой группы, особенно при сочетании селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина с ингибиторами моноаминоксидазы.
216
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Характеризуется тревогой, ажитацией, атаксией, миоклониями,
лихорадкой, тошнотой и рвотой, гипертермией. Встречается редко.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
СМП — см. раздел 13.1. Отмена препаратов, предположи-
тельно вызвавших данное состояние. При сопутствующей тяжелой соматической патологии — согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. Дифференциальная диагности-
ка с неврологическими и другими психическими нарушениями.
Госпитализация в ОРИТ психиатрического стационара.
13.8. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ,
СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА
Суицидальное поведение — внутренние (мысли, представления, переживания, замыслы и намерения) и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя
жизни. У лиц, не страдающих психическими заболеваниями, явля-
ется следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.
Суицидальная попытка — осознанные преднамеренные действия, направленные на лишение себя жизни и нацеленные на
реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических
последствий, но не завершившиеся смертью.
Суицидальные действия отмечаются при:
1) аффективных нарушениях, чаще депрессиях, и указывают
на ее тяжесть (среднетяжелая или тяжелая — психотическая);
2) галлюцинаторных или бредовых переживаниях;
3) психотравмирующих обстоятельствах у психически здоро-
вого человека;
4) синдроме отмены у пациентов с алкогольной и наркотиче-
ской зависимостью;
5) расстройствах личности с декомпенсацией эмоционально-
волевой сферы.
Симптомы, предшествующие попытке суицида:
Осуицидальный период — появляется чувство одиночества,
тоски по несбывшемуся, утрачивается способность переживать
радость, счастье, пропадает интерес к жизни, появляется тема
смерти в бытовых разговорах или творчестве.
Пресуицидальный период — с момента возникновения суицидальных мыслей до момента осуществления суицидального действия. Пассивные суицидальные мысли, замыслы (импульсивное
217
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
формирование, развернутое, смешанный сценарий), намерения.
Пресуицидальный период может длиться от нескольких минут
(острый пресуицид) до месяцев (хронический пресуицид).
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1. При
наличии суицидальных мыслей, признаков самоповреждения
(порезы, ожоги, странгуляции) следует не оставлять пациента
одного (в комнате, кабинете, туалете), поддерживать с ним беседу,
убрать из доступа колющие и режущие предметы.
СМП — см. раздел 13.1. При тяжелой соматической патоло-
гии (например, асфиксии, кровотечении) — согласно соответствующим алгоритмам.
Специализированная СМП. Уточнение диагноза, диффе-
ренциальный диагноз. При выраженной тревоге и двигательном
беспокойстве — внутримышечное введение раствора бромдигидрохлорфенилбензодиазепина 0,1% 1–2 мл (1–2 мг) или раствора
диазепама 0,5% 1–2 мл (5–10 мг).
При наличии показаний — госпитализация в психиатриче-
ский стационар или СПО многопрофильного стационара.
13.9. НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ
СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
Общей характеристикой этих расстройств является психологическая обусловленность их развития, присутствие в той или
иной степени в клинических проявлениях тревожно-депрессивного синдрома, соматовегетативных проявлений. Интенсивность
переживаний и сопутствующие личностные особенности у таких
пациентов временами обусловливают обращение за СМП.
13.9.1. Паническое расстройство
Проявляется повторяющимися эпизодами (приступами) выраженной тревоги (паники), которые не ограничиваются какой-либо
конкретной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Страх ожидания новых приступов с формированием
охранительного поведения.
13.9.2. Генерализованное тревожное расстройство
Состояние общей устойчивой тревожности различной степени выраженности, не связанной с определенными объектами или
ситуациями. Сопровождается мышечным напряжением, потли-
218
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
востью, тахикардией, головокружением, опасениями за здоровье
близких или о возможных неудачах в своей жизни.
13.9.3. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
(включаются острая реакция на стресс,
посттравматическое стрессовое расстройство,
расстройство адаптации)
Возникают в связи с исключительно сильным стрессорным
фактором, острым или длительно существующим, характеризуются широким спектром невротических и аффективных расстройств,
могут сопровождаться самоповреждениями, психомоторным возбуждением.
Первичная доврачебная помощь — см. раздел 13.1.
При наличии суицидальных мыслей, признаков самоповреждения (порезы, ожоги, странгуляции) следует не оставлять пациента одного (в комнате, кабинете, туалете), поддерживать с ним
беседу, убрать из доступа колющие и режущие предметы.
СМП — см. раздел 13.1.
Специализированная СМП. При выраженной тревоге и дви-
гательном беспокойстве — внутримышечное введение раствора
бромдигидрохлорфенилбензодиазепина 0,1% 1–2 мл (1–2 мг) или
раствора диазепама 0,5% 1–2 мл (5–10 мг). При наличии признаков
суицидального поведения — см. раздел 13.8.
При наличии показаний — госпитализация в психиатрический стационар.
Раздел II.
СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ
Глава 14.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ТРАВМАХ
14.1. СИНДРОМ
ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром длительного сдавления (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, травматический эндотоксикоз, синдром позиционного сдавления) развивается при возобновлении
кровообращения после освобождения участков тела от травматического воздействия тяжестей. Выраженность синдрома зависит от продолжительности ишемии и обширности повреждения
тканей.
Симптомы. После освобождения от сдавления характерны
слабость, головокружение, боль и нарушение подвижности в
конечности, снижение чувствительности и похолодание ее. Затем
нарастает деревянистый отек, синюшность кожи и развивается
олигоанурия. Чрезвычайно важно раннее определение жизнеспособности конечности по степени ишемии (компенсированная,
некомпенсированная и необратимая). Возможные осложнения:
острая ДН, ОПП, острая печеночная недостаточность, некроз и
нагноение тканей.
Клинически различают три периода течения синдрома длительного сдавления: ранний (1–3-и сутки после травмы) с преобладанием явлений шока; промежуточный (4–20-е сутки) с развитием
эндотоксикоза и ОПП, поздний (до 2–3 мес).
ПП. Вызвать помощь.
Первичная доврачебная помощь. Убедиться в собственной
безопасности. Извлечь пострадавшего из-под завала, устранить
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]