Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 3726 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Одно й из важны х тенде нций совре менно й боевой травмы

явля ется значи тельно е возра стани е ее тяже сти , увели чени е частоты мно жест венны х и соче танны х ране ний, обши рности разрушени й разли чных ткане й. Множественные и сочетанные ранения в современных военных конфликтах составляют от 60 до 80%.

Сочетанное ранение и комбинированное поражение —

это не просто сумма повре ждени й неско льких обла стей чело веческо го

или поражающих факторов, а каче ственно нова я форма

травма тиче ско й пато логи и, клини ко-пато гене тиче ска я хара ктеристи ка кото рой форми рует ся не только прояв ле ниям и повреждени й каждо й обла сти, но и их взаим ны м влиян ием на жизнедеят ельно сть орга низма в виде «синдро ма взаим но го отяго щени я».

14.19.2. Этапы медицинской эвакуации и виды медицинской помощи

В мирное время хирургическая помощь в медицинских частях и лечебных военно-медицинских организациях (ВМО) Минобороны оказывается в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011), стандартами медицинской помощи, принятыми Минздравом. В условиях военных конфликтов медицинская помощь раненым эшелонируется согласно «Указаниям по военнополевой хирургии МО РФ» и значительно отличается от рекомендуемой для мирного времени (табл. 14.2).

Таблица 14.2

Сравнение видов медицинской помощи в мирное и военное время

Виды помощи по Федеральному закону

№ 323-ФЗ от 2001 г.

Первая помощь* Первая помощь Первичная доврачебная медико-санитар-

ная помощь Первичная врачебная медико-санитарная

помощь

Первичная специализированная медико-санитарная помощь

Специализированная, в. т. ч. высокотехнологичная , медицинская помощь

Медицинская реабилитация** Медицинская реабилитация

Примечания:

* Первая помощь (само- и взаимопомощь) по 323-ФЗ не относаится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками.

** Медицинская реабилитация по 323-ФЗ относится к «медицинским услугам.

Виды помощи раненым на войне

Доврачебная помощь

Первая врачебная помощь

Квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь

251

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

На поле боя и после эвакуации в медицинские подразделения,

части и ВМО, раненым оказываются следующие виды медицинской помощи:

— первая помощь — комплекс элементарных мероприятий, направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития тяжелых осложнений;

— доврачебная помощь — комплекс доврачебных мероприятий (с определением тяжести ранений), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений (путем дополнения первой помощи и исправления её ошибок), поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации; первая врачебная помощь — комплекс общеврачебных мероприятий (с постановкой предварительного диагноза и определением сортировочной группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации;

— квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь — комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности, по назначению); ввиду частых сложных условий работы, ограничения ресурсов, необходимости срочной дальнейшей эвакуации — оказывается в минимально достаточном объеме при невозможности своевременной доставки раненых в многопрофильный госпиталь;

— специализированная хирургическая помощь — эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых с применением сложных методик и специального оборудования;

— медицинская реабилитация — комплекс организационных, лечебных и медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненных военнослужащих с целью восстановления их боеспособности.

Уровни (возможности по оказанию медицинской помощи), место оказания и виды медицинской помощи раненым в современных вооруженных конфликтах схематически представлены в табл. 14.3.

252

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Уровни и виды медицинской помоци

Уровень

1 Медицинский пункт батальона

или этап медицинской эвакуации

Поля боя. Пункт сбора раненых, медицинской пост роты

Медицинская рота бригады. Отдельный медицинский батальон. Отдельный медицинский отряд

Медицинский отрд специального назначения. Меногопрофильный военный госпиталь (на базе мед. СпН, гарнизонного или базового ВГ)

Окружной военный госпиталь с филиалами и структурными подразделениями

Место оказания

медицинской помощь

медицинской помощи

Первая помощь. Доврачебная помощь

Доврачебная помощь. Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия)

Первая врачебная помощь. Квалифицированная (сокращенная специализированная( хирургическая помощь. Лечение легкораненых до 5 сут

Специализированная хирургическая помощь по неотложным, срочным и отсроченным показаниям. Лечение лекораненых до 10 сут

Специализированная хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитаци. Лечение легкораненых до 30 сут

Таблица 14.3

Виды

Главный и центральные военные госпи-

тали, клиники Военно-Медицинской академии

Специализированная хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитация тежелораненых

В насто ящее время лече бно -эваку ацион но е обеспе чени е во время воор у жен ны х конфли кто в, с учето м их особе нно стей и разви тия, строит ся на двух основ ных принци пах: принци пе эшело ниро вани я меди цинско й помо щи и принци пе прибли жени я меди цинско й помо щи

Принци п эшело ниро вани я явля ется осно вой постро ен ия раци онально й лече бно -эваку ацион но й систе мы, кото рая должна спосо бствова ть макси мально возмо жному прибли жени ю медицинско й помо щи к ране ному . Если усло вия обста но вки позволяют , то движе ние ране ных в систе ме этапно го лече ния должно соот ве тствова ть нужда емости их в меди цинско й помо щи соот ветствующ его объем а и вида . Про хож де ние всех ране ных по всем этапа м меди цинско й эваку ации (много этапно сть) — это орга низацион ны й де фект систе мы или же следстви е воз действия крайне небла гопри ятны х усло вий обста но вки.

Отно сите льно проти вопо ложну ю тенде нцию в лече бно эваку ацион но м проце ссе отра жает принци п прибли жени я меди- цинско й помо щи к ране ному . В совре менны х усло виях значе ние специ ализи рова нно й хиру рги ческо й помо щи в систе ме этапного лече ния ране ных суще ственно возро сло. В перву ю очере дь

253

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

это связа но с посто янны м увели чени ем доли тяже лых множественны х и соче танны х ране ний в структу ре совре менно й боев ой хиру рги ческо й травмы , при кото рых единстве нно возмо жным орга низа цион ны м реше нием спасе ния жизни ране ных явля ется прибли жени е к ним специ ализи рова нно й помо щи. Это поло жени е реал изу ется в орга низа ции ранне й спе циализи рова нно й помо щи в много про фильно м госпи тале , разве ртыва емом на базе гарни зонного воен но го госпи таля или

назначения (МОСН), путе м усиле ния их много про фильны ми

медицинского отряда специального

специ ализи рова нны ми хиру рги чески ми группа ми.

14.19.3. Оказание скорой медицинской помощи при боевой травме

Скорая медицинская помощь раненым — комплекс лечебнодиагностических мероприятий, проводимых ранеными, личным составом войск и медицинской службы на поле боя и на этапах медицинской эвакуации, направленных на устранение жизнеугрожающих последствий повреждений, профилактику развития осложнений, подготовку раненых к эвакуации.

Помощь раненым осуществляется согласно основным принципам протокола «оказания помощи при травмах»

(ABCDE):

— от асфиксии раненый погибнет раньше, чем от напряженного пневмоторакса;

— от кардиопульмональных расстройств при напряженном пневмотораксе — раньше, чем от кровотечения;

— от острой кровопотери — раньше, чем от внутричерепной гематомы и переохлаждения;

Исходя из вышеизложенного при оказании помощи тяжело- раненым прежде всего необходимо обратить внимание на:

— отсутствие асфиксии и восстановление проходимости дыхательных путей;

— эффективность дыхания, восстановление и контроль вентиляции легких;

— оценку функции кровообращения, кровопотери и шока, проведение мероприятий по остановке кровотечения;

— неврологический статус;

— оценку и улучшение общего состояния пострадавшего.

Недопустимо переходить к последующему пункту осмотра раненого, пока не исключены осложнения предыдущих. Следование этим правилам позволяет сконцентрироваться на максимально быстром устранении наиболее угрожающих жизни повреждениях, и тем самым спасти жизнь раненому.

254

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Первая помощь

Комплекс элементарных мероприятий, направленных на эвакуацию раненых из неблагоприятных условий, временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития тяжелых осложнений.

Оказывается самим раненым или находящимися рядом бойцами, стрелками-санитарами в максимально короткое время с момента получения ранения.

Основная задача — эвакуация пострадавшего из зоны поражения, максимально быстрое устранение наиболее угрожающих для жизни раненного повреждений — нарушения дыхания (асфиксии) и массивного наружного кровотечения.

При наличии массивного струйного кровотечения — его остановка, путем накладывания жгута может осуществляться до эвакуации раненого в безопасное место. Остальные виды помощи осуществляются только после вынесения раненого из боевых порядков.

Первая помощь оказывается средствами аптечки первой помощи индивидуальной, пакетом первой помощи индивидуальным, а также любыми подручными средствами и составляет:

— восстановление проходимости верхних дыхательных путей — поворот раненого на живот или на бок, удаление инородных тел из полости рта и глотки с помощью пальцев и салфетки;

— остановка кровотечения, при струйном, пульсирующем кровотечении или обильном промокании одежды в месте ранения выполняется прижатием пальцами магистральной артерии в доступном месте выше области ранения с последующим наложением жгута выше раны и формированием давящей повязки с созданием ватно-марлевых «подушек» под бинтом на рану, после освобождения данной области от одежды.

Наложение жгута осуществляется на одежду или на любую ткань выше области ранения, но не на слишком большом отдалении от раны, после чего необходимо указать время его установки на любой поверхности жгута или рядом на одежде. Рекомендуемые сроки его нахождения на конечности: летом — не более 2 ч, зимой — 1,5 ч.

При отсутствии признаков струйного артериального кровотечения остановка его производится путем наложения давящей

повязки на рану с использованием местного гемостатического средства, которое после очищения раны от грязи и крови высыпается непосредственно на рану, после чего первым слоем накла-

255

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

дывается гемостатический бинт. Далее формируется «подушка» из марли с последующим бинтованием. Остановка кровотечения из области головы, туловища, шеи, проксимальных отделов конечностей производится путем наложения давящей повязки с использованием местного гемостатического средства.

При ранениях в область груди и наличии признаков открытого пневмоторакса (нестабильное, прерывистое дыхание, присасывание воздуха в рану, эмфизема кожи вокруг) помощь осуществляется путем закрытия раны с использованием пакета перевязочного индивидуального. Сначала накладывается стерильная салфетка, поверх которой устанавливается подушечка из стерильного ватно-марлевого материала (смоченного вазелином при наличии) с фиксацией пластырем, затем — прорезиненная оболочка перевязочного пакета, с укладкой поверх него слоя ваты и последующим циркулярным бинтованием. Также может использоваться табельная наклейка.

При подозрении на наличие повреждения костей, суставов верхних и нижних конечностей необходимо провести иммобилизацию конечностей подручными средствами. При подозрении на наличие перелома костей таза или позвоночника иммобилизацию желательно осуществлять непосредственно на носилках или импровизированном щите. Иммобилизация при переломе костей верхних конечностей осуществляется путем формирования косынки или косыночной повязки с помощью бинта или любого подручного средства (ремень, одежда) с дополнительной фиксацией конечности к туловищу, поврежденная нижняя конечность фиксируется к здоровой ноге. При переломе костей таза нижние конечности под тупым углом сгибаются в коленях, между ног укладывается одежда, проводится фиксация бедер между собой с помощью ремня или бинта. При ранении в шейный отдел позвоночника формируется импровизированный воротник из бинта и марли, при необходимости — из элементов одежды.

Обезболивание при тяжелом ранении у раненных, не способных к самостоятельному передвижению, производится посредством внутримышечного введения обезболивающего наркотического препарата из шприц-тюбика индивидуальной аптечки. Раненным, способным к самостоятельному передвижению, введение наркотических анальгетиков не производится, чтобы не вызвать угнетения сознания, по тем же причинам данный препарат не вводится пострадавшим с черепно-мозговыми ранениями.

Наложение асептической повязки на обширные, кровоточащие поверхностные раны и ожоги.

256

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Эвакуации на следующий этап оказания помощи прежде всего

подлежат тяжелораненые с нарушением функции дыхания,

вотечением, с наложенными жгутами. Пострадавшие, способные

кро-

к передвижению, направляются в медицинский пункт самостоятельно.

Доврачебная помощь

Комплекс мероприятий, оказываемых средним медицинским персоналом (фельдшером), санинструктором, направленных на первичное определение тяжести ранений, временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, (путем дополнения мероприятий первой помощи и исправления ошибок), поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к эвакуации.

На данном этапе проводится первичная оценка тяжести состояния раненых с определением очередности и характера оказания помощи.

Оценка тяжести состояния осуществляется по нескольким критериям: наличие или отсутствие уровня сознания, эффективность дыхания, наличие и характеристика пульса на лучевой артериях.

В первую очередь помощь оказывается раненным с нарушением сознания, дыхания и с последствиями массивных кровотечений (отсутствие пульсации на лучевой, сонной артериях, наличие наложенного жгута, обильно промокшая кровью одежда).

На данном этапе медицинской помощи проводится:

— оценка проходимости верхних дыхательных путей, при наличии признаков нарушения дыхания — дополнительная их очистка, введение при отсутствии дыхания или наличиия выраженной одышки в рот воздуховода с поворотом раненого на бок или на живот;

— проверка эффективности ранее наложенных жгутов на верхние и нижние конечности, оценка состояния давящих повязок, коррекция их при необходимости с дополнительной фиксацией и обозначением времени их наложения, замена импровизированных жгутов на штатные;

— устранение напряженного пневмоторакса при нарастании явлений дыхательной недостаточности, с помощью иглы с широким просветом или специального дренажного набора;

— у пациентов с признаками тяжелой кровопотери (отсутствие пульса на периферических артериях, угнетение сознания) проводится катетеризация периферических вен с введением плаз-

257

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

мозамещающих растворов, дополнительным способом помощи при тяжелой кровопотере является внутрикостное введение плазмозамещающих растворов в область бугристости большеберцовой кости с использованием специального набора;

— проверка герметичности повязки, наложенной раненным с открытым пневмотораксом, при первичном его выявлении — наложение табельной окклюзионной наклейки или импровизированной окклюзионной повязки;

—

обеспечение ингаляции кислородом раненым с призна-

ками острой ДН;

— дополнительное обезболивание при необходимости;

— коррекция ранее установленных устройств транспортной иммобилизации, замена импровизированных устройств при их недостаточной эффективности на штатные;

— улучшение общего состояния — согревание раненых, утоление жажды, за исключением

раненых в живот;

— при массивных поверхностных ранах и ожогах выполняется их очищение и наложение асептической повязки.

После проведения мероприятий оказания доврачебной помощи раненные находящиеся в тяжелом состоянии, в кратчайшее время эвакуируются на этап первой врачебной помощи. Раненым в состоянии средней степени тяжести, не способным к самостоятельному передвижению, без наличия признаков дыхательной недостаточности, выраженных гемодинамических нарушений, в ясном сознании, помощь оказывается во вторую очередь с эвакуацией на следующий пункт медицинской эвакуации.

Легкораненые, которые могут передвигаться сами, осматриваются в третью очередь. Проводится коррекция при необходимости ранее наложенных повязок.

Первая врачебная помощь

Комплекс общеврачебных мероприятий (с постановкой диагноза и определением сортировочной группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации.

Оказание первой помощи осуществляется врачами и средним медицинским персоналом медицинского пункта батальона, медицинской роты, оптимально в течение часа с момента ранения.

Основная задача — оказание неотложной помощи для устранения жизнеугрожающих последствий ранений.

258

Раздел II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ

Мероприятия по медицинской сортировке:

— разделение потока раненых на сортировочной площадке на «ходячих», большинство из которых сразу отправляются в сортировочную для легкораненых и «носилочных», остающихся на сортировочной площадке;

— выявление среди «носилочных» пострадавших с наличием жизнеугрожающих осложнений: развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, тяжелый шок, продолжающееся кровотечение (такие раненные в неотложном порядке осматриваются хирургом и реаниматологом и им проводятся экстренные мероприятия по устранению осложнений);

— нуждающиеся в неотложной хирургической помощи — раненные с проникающими ранениями брюшной полости и грудной клетки, с тяжелыми черепно-мозговыми ранениями и травмами;

— стабильные «носилочные» раненные, помощь которым оказывается в порядке очереди, а также «ходячие» раненные с повреждениями магистральных сосудов и нервов, с подозрением на проникающие ранения и закрытые травмы груди и живота с повреждением внутренних органов;

— легкораненые — «ходячие пострадавшие», находящиеся в стабильном состоянии, с поверхностными пулевыми или осколочными ранениями, ушибами мягких тканей без выраженных гематом и повреждений, с легкими повреждениями связочного аппарата, поверхностными ожогами и отморожениями и т. д.;

— «безнадежные» — с высокой вероятностью летального исхода, даже при своевременном оказании медицинской помощи. Данную группу составляют раненные с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и запредельной комой, повреждением верхнего шейного отдела позвоночника, находящиеся в коме, с выраженными нарушениями дыхания, с обширными ожогами (площадью превышающей 60%) и нарушением жизненно важных функций, с обширными, сочетанными ранениями), находящиеся в крайне тяжелом состоянии. Такие пострадавшие переводятся в отдельную палату, им проводится обезболивающая, инфузионная терапия. Данная группа выделяется при большом потоке раненых, когда эвакуировать своевременно всех не представляется возможным.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

Дальнейшие мероприятия по устранению нарушений дыхания: восстановление проходимости верхних дыхательных путей — очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, интубация

259

РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

трахеи специальным набором, в том числе введение интубационной трубки в рану гортани или трахеи, коникотомия или трахеостомия. Для очистки верхних дыхательных путей используют так называемый тройной прием — запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта. Инородные массы удаляют с помощью марлевой салфетки на пальцах или отсосом. При западении языка его выводят вперед с помощью держателя языка и вводят воздуховод. При массивных ранениях челюстно-лицевой области, когда стандартные методы восстановления проходимости верхних дыхательных путей оказываются неэффективными, производится атипичная трахеостомия, путем введения трахеостомической трубки непосредственно через рану шеи, если имеется повреждение гортани и глотки или выполняется типичная трахеостомия или коникотомия.

Контроль ранее наложенных жгутов на раны и проверка целесообразности их нахождения у раненых, путем снятия и оценки наличия и интенсивности кровотечения. После обработки области повреждения жгут постепенно снимается, при этом необходимо быть готовым к пальцевому пережатию магистральной артерии выше области раны при возобновлении массивного кровотечения. При отсутствии кровотечения, жгут снимается с оставлением асептической повязки. Если нет полной уверенности в отсутствии повреждения магистрального сосуда, жгут в незатянутом состоянии остается на конечности и раненый транспортируется вместе с ним. При возобновлении неинтенсивного кровотечения с отсутствием признаков повреждения артериального сосуда (пульсация, струйное истечение) накладывается давящая повязка, при наличии возможности производится перевязка поверхностно расположенного сосуда в ране. При интенсивном кровотечении снова накладывается жгут или производится перевязка сосуда в ране. При принятии решения о повторном наложении жгута необходимо ослабить его на 5–10 мин с пальцевым пережатием магистральной артерии выше ранения для осуществления временной рециркуляции крови в конечности.

При напряженном пневмотораксе выполняется дренирование плевральной полости иглой-троакаром из специального набора во втором межреберье по срединно-ключичной линии и наложение штатной наклейки с клапаном.

При наличии открытого пневмоторакса проводится оценка эффективности ранее наложенной герметичной повязки, ее коррекция или замена при необходимости на штатную наклейку или импровизированную повязку с прорезиненной основой.

260

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 3726 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]