Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Руководство по скорой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях
.pdf
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
тела сразу появляется боль в груди, одышка, тахикардия, цианоз,
кашель. В слизистой или слизисто-гнойной мокроте появляются
прожилки крови. Септическая форма проявляется симптомами
инфекционно-токсического шока.
ПП. Вызвать СМП. Обеспечить изоляцию больного и уход
за ним, принять меры по снижению температуры тела, обильное
питье. Необходимо использование защитных масок всем контактным лицам.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье, жаропо-
нижающие средства (парацетамол 0,5 г, 1–2 табл.). Обязательная
изоляция больного и контактных лиц. Список контактных лиц.
СМП. Работа в защитной одежде — ПЧК 1-го типа. Тер-
мометрия, пульсоксиметрия, измерение АД, ЭКГ, катетеризация
вены. Экстренное назначение доксициклина 0,1 г — 2 капс. в
сутки или ципрофлоксацина 0,5 г — 2 табл. в сутки. Внутривенно капельно — полиионные растворы, стерофундин 500–1000 мл.
При гипотонии и отеке легких — преднизолон 90–150 мг. Экстренная эвакуация в боксированный инфекционный стационар,
уточнение эпиданамнеза, составление списка контактных лиц,
экстренное извещение в ОРУИБ.
Специализированная помощь. Изоляция и лечение больного
в боксе специализированного инфекционного стационара. Работа
строго в защитной одежде — ПЧК 1-го типа. Забор биоматериала
на чуму с использованием стандартных укладок. Антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия, преднизолон или дексазон внутривенно, назначение антикоагулянтов под
контролем гемостаза, лечение ИТШ и отека легких. Наблюдение
и лечение контактных лиц.
11.2.4. Бешенство
Бешенство (гидрофобия, водобоязнь) — вирусное заболевание
теплокровных животных и человека, характеризующееся тяжелым
прогрессирующим поражением центральной нервной системы
с развитием энцефалита, является абсолютно смертельным для
человека. Заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистых оболочек глаз
и полости рта.
Симптомы. Инкубационный период — от 12 дней до 3 мес
(в среднем 20–30 дней, возможны колебания от 8 дней до 1 года
и более). Начальная стадия длится 1–3 дня — появляются неприятные ощущения в области рубца после укуса животного (жжение,
тянущие боли, зуд, гиперестезия кожи), иногда — покраснение
рубца. Температура тела — 37,2–37,3° С. Возникают нарушения
151
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия сменяется беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди, необъяснимый страх смерти. Появляется
мидриаз. Наблюдается тошнота, рвота, потливость. Стадия разгара болезни начинается внезапно с пароксизма гидрофобии (при
попытке сделать глоток воды возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры). Нарушается дыхание. Появляется цианоз,
экзофтальм. Усиливается мидриаз. Нарастает тахикардия, поливость. Больные мечутся, возбуждены, умоляют о помощи. Подобные приступы повторяются и нарастают в своей интенсивности
мосле малейшего раздражения. Присоединяются галлюцинации
устрашающего характера. Возникает состояние агрессивности и
буйства больных. Во время пароксизма возможна остановка сердца и дыхания — внезапная смерть. Если больной выживает, то в
течение ближайших 1–2 сут появляется сиалерея, через 2–3 дня
возбуждение сменяется восходящими параличами мышц конечностей, языка, лица. Температура тела повышается до 40–42° С,
нарастает тахикардия, гипотония. Больной умирает внезапно от
остановки сердца или дыхания. Общая продолжительность болезни составляет 5–8 дней, редко несколько больше.
ПП. Вызвать СМП. Обеспечить покой, постельный режим.
Первичная доврачебная помощь. Покой, постельный режим.
СМП. Работа в защитной одежде — ПЧК 1-го типа. Термо-
метрия, оценка состояния больного, нарушений сознания, пульсоксиметрия, измерение ЧСС, АД, ЭКГ, катетеризация вены (по
возможности). Медикаментозная седация — внутривенное введение транквилизаторов и нейролептиков. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение инфекционного стационара.
Фиксация больного во время транспортировки. Вспомогательная
респираторная поддержка. Контроль ЧД, ЧСС и АД. Экстренное
извещение в ОРУИБ.
Специализированная помощь. Работа в защитной одежде —
ПЧК 1-го типа. Введение антирабического иммуноглобулина.
Симптоматическая терапия, коррекция метаболических нарушений, потенциирование органных функций, ИВЛ, гипотермия
головного мозга.
11.2.5. Желтая лихорадка
Желтая лихорадка — острое инфекционное вирусное заболевание, передаваемое комарами; характеризуется лихорадкой,
тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом,
152
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
поражением почек и печени. В отсутствии комаров от человека к
человеку не передается.
Симптомы. Инкубационный период колеблется от 3 до 10 сут, в
среднем 6 дней. Острое начало: озноб, температура тела 39–40° С,
резко выражена интоксикация, гиперемия лица, шеи, верхней
части туловища, инъекция сосудов склер, конъюнктив, отечность
век. На 3-й день болезни появляется субиктеричность склер, носовые кровотечения, кровоточивость десен. На 4–5-й — температура
тела снижается до нормы, состояние значительно улучшается и
при легкой форме наступает период реконвалесценции. При среднетяжелых и тяжелых формах вслед за кратковременным улучшением, длящимся от нескольких часов до суток, состояние больных
вновь ухудшается в результате нарастающих почечной, печеночной недостаточности и прогрессирующего ДВС-синдрома.
ПП. Вызвать СМП. Принять меры по снижению температуры
тела, обильное питье.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье, жаропонижающие средства (парацетамол 0,5 г), ингаляции увлажненного
кислорода.
СМП. Термометрия, пульсоксиметрия, измерение АД, ЭКГ,
катетеризация вены. Внутривенно капельно — полиионные растворы, стерофундин 500–1000 мл; при гипотонии и отеке мозга —
преднизолон 90–150 мг. Экстренная эвакуация в бокс инфекционного стационара, экстренное извещение в ОРУИБ.
Специализированная помощь. Инфузионная дезинтоксикационная терапия, преднизолон или дексазон внутривенно, назначение антикоагулянтов под контролем гемостаза, экстракорпоральная детоксикация — гемодиализ.
11.2.6. Вирусные контагиозные
геморрагические лихорадки
Вирусные контагиозные геморрагические лихорадки (КрымКонго, Ласса, Марбург, Эбола) — острые природно-очаговые
инфекционные заболевания, передаваемые от человека к человеку при непосредственном контакте; характеризуются тяжелым
течением, выраженной интоксикацией и развитием геморрагического синдрома, высокой летальностью. Относятся к особо опасным инфекционным болезням, требующим соблюдения строгого
противоэпидемического режима и работы в защитной одежде.
Симптомы. Инкубационный период колеблется от 1 до
21 сут, в среднем — 4–7 сут. Заболевание начинается остро, появляются сильная головная боль, боли в мышцах, понос, боли в
животе. Несколько позднее появляется сухой кашель и колющие
153
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
боли в грудной клетке, развиваются признаки дегидратации. На
5–7-й день болезни появляется макуло-папулезная сыпь, после
исчезновения которой отмечается шелушение кожи. Нарушаются
функции печени и почек. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений, кровотечений из желудочнокишечного тракта, маточных кровотечений. При исследовании
крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения,
анемия. Смерть наступает обычно на 2-й неделе болезни на фоне
кровотечений и шока.
ПП. Вызвать СМП. Принять меры по снижению температу-
ры тела, обильное питье. Использование защитных масок всем
контактным лицам.
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье, жаропо-
нижающие средства (парацетамол 0,5 г), ингаляции увлажненного
кислорода. Обязательная изоляция больного и контактных лиц.
Список контактных лиц.
СМП. Работа в защитной одежде — ПЧК 1-го типа. Термоме-
трия, пульсоксиметрия, измерение АД, ЭКГ, катетеризация вены.
Внутривенно капельно — полиионные растворы, стерофундин 500–
1000 мл; при гипотонии и отеке мога — преднизолон 90–150 мг.
Экстренная эвакуация в бокс инфекционного стационара, экстренное извещение в ОРУИБ.
Специализированная помощь. Изоляция и лечение больного
в боксе специализированного инфекционного стационара. Работа
строго в защитной одежде — ПЧК 1-го типа. Инфузионная дезинтоксикационная терапия, преднизолон или дексазон внутривенно,
назначение антикоагулянтов под контролем гемостаза, экстракорпоральная детоксикация.
11.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
Коронавирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными для человека α- и β-коронавирусами,
которые передаются восприимчивому человеку преимущественно
воздушно-капельным путем, характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией и поражением верхних и нижних отделов респираторного тракта. Заболевание вызывают 7 видов коронавирусов, 4 из которых являются сезонными: α-коронавирусы
(NL63 и 229E) и β-коронавирусы (HKU1 и OC43), которые не
вызывают тяжелого течения болезни и имеют благоприятный про-
154
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
гноз. В клинической картине сезонных коронавирусныъ инфекций
преобладают симптомы поражения верхних дыхательных путей,
сопровождающиеся в ряде случаев диареей.
В XXI веке появились новые β-коронавирусы: SARS-CoV — в
2002–2003 гг. вызвал вспышку тяжелого острого респираторного
синдрома (ТОРС) в КНР и некоторых других странах; возбудитель
ближневосточного респираторного синдрома — MERS-CoV —
с 2012 г. регистрируется преимущественно в странах Ближнего
Востока (в основном Аравийского полуострова), и SARS-CoV-2,
который в декабре 2019 г. в г. Ухань (КНР) вызвал эпидемию
COVID-19 с летальностью до 5%., которая в дальнейшем приобрела глобальное распространение, 11 марта 2020 г. была объявлена
пандемия COVID-19, продолжающаяся до настоящего времени.
Особенностью SARS-CoV-2-инфекции является уникальный
механизм поражения клеток-мишеней, имеющих на поверхности
клеточной мембраны рецепторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 2-го типа. Основной мишенью для нового коронавируса SARS-CoV-2 являются альвеолоциты II типа, однако такие
же рецепторы АПФ-2 содержат клетки почек, нервной системы,
желудочно-кишечного тракта, кровеносных сосудов и других органов. Помимо прямого цитотоксического действия на клетки-мишени SARS-CoV-2, в процессе поражения легких и других органов
при COVID-19 важную роль играет гипериммунное воспаление,
связанное с массивным выбросом провоспалительных цитокинов,
так называемый «цитокиновый шторм», и ДВС-синдром, обусловленный поражением эндотелия сосудов. Для COVID-19, вызванного классическим Уханьским и δ (дельта ) штаммом SARS-CoV-2
характерно развитие диффузного альвеолярного поражения легких, полисегментарной пневмонии, ОРДС, полиорганной недостаточности, тромбоэмболии и тромбозов крупных сосудов. В
результате мутаций с января 2022 г. в мире стал доминировать
геновариант Омикрон, в котором произошло по крайней мере 50
мутаций, из них 32 — в шиповидном белке. Для него характерно
более легкое течение болезни с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и относительно редким развитием вирусного поражения легких. Выделяются различные линии
(подтипы) геноварианта Омикрон: «Ниндзя», «Кентавр», «Стелс»,
«Цербер», «Кракен» и др., не имеющие каких-либо существенных
клинико-эпидемиологических особенностей.
Симптомы. Инкубационный период при COVID-19, вызванном
геновариантом коронавируса SARS-CoV-2 Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2–7 сут, в среднем
3–4 сут).
155
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
Заболевание обычно начинается с легкого недомогания, умеренного повышения температуры тела, заложенности носа и боли
в мышцах, как и при обычной ОРВИ. На 3–5-й дни болезни температура тела повышается до 38–38,5° С, может появиться небольшой поверхностный кашель. У многих больных могут пропасть
обоняние и измениться вкусовые ощущения (характерно для ранее
циркулирующих геновариантов SARS-CoV-2). В отдельных случаях возникают расстройства пищеварения, обычно проявляющиеся диареей. Этот период считается кульминацией легкой формы
COVID-19. После 5–10 дней болезни у 80% заболевших наблюдается клиническое улучшение, которое через несколько дней заканчивается полным выздоровлением. У остальных 20% заболевших
на 6–8-й дни болезни происходит ухудшение состояния — появляются сильный насморк, изнуряющий сухой кашель, озноб, высокая температура, ломота в теле, миалгии, одышка. Период с 8-го
по 11-й дни болезни характеризуется интоксикацией, усилением
кашля, выраженной одышкой, болями и заложенностью в груди,
падением сатурации кислорода. На КТ выявляются очаги поражения легочной ткани в виде «матового стекла», что свидетельствует о развитии пневмонии. Нарастает слабость, бледность кожи и
слизистых оболочек, появляется цианоз. В этот период болезни
показана срочная госпитализация в специализированный инфекционный стационар, перепрофилированный для лечения COVID-19,
при наличии не менее двух критериев: SpO
< 95%; t ≥38° C; ЧДД
2
> 22; наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (по данным КТ легких).
После 12-го дня болезни у 75% пациентов с поражением
легких начинается клиническое улучшение. Однако при тяжелом
течении болезни, прогрессировании дыхательной недостаточности может потребоваться госпитализация в реанимационное
отделение и проведение искусственной вентиляции легких. После
14–30-го дня болезни при благоприятном клиническом течении
начинается реконвалесцентный период, могут быть остаточные
проявления пневмонии, постинфекционная астенизация. Даже
после полного клинико-лабораторного выздоровления могут
сохраняться небольшая одышка, выраженная слабость и недомогание в течение длительного времени (до нескольких месяцев),
которые расцениваются как последствия COVID-19 — затянувшийся ковид и постковидный синдром.
ПП. Вызвать СМП, проинформировать о подозрении на
коронавирусную инфекцию. Обязательная изоляция пациента.
Постельный режим. Ношение масок пациентом и окружающими.
Теплое обильное питье.
156
Раздел I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Первичная доврачебная помощь. Обильное питье. Термо-
метрия. Контроль пульсоксиметрии — сатурации кислорода и
частоты пульса. При температуре тела выше 38° С — парацетамол 500–1000 мг.
СМП. Работа в защитной одежде (защитный комбинезон
или костюм врача-инфекциониста, респиратор, двойные резиновые перчатки, очки). Оценка состояния больного, обязательная термометрия и пульсоксиметрия, измерение сатурации кислорода, ЧСС, АД, аускультация легких, ЭКГ. Взятие мазков из
носа и ротоглотки на коронавирусную инфекцию. При тяжелом
состоянии, низкой сатурации кислорода показана респираторная поддержка (инсуффляция кислорода через маску, неинвазивная вентиляция легких). При гипотонии — катетеризация вены,
инфузионная терапия, введение вазопрессоров. По клиническим
и эпидемическим (организованный коллектив) показаниям —
экстренная госпитализация в специализированный инфекционный стационар, профилированный для лечения COVID-19. После
госпитализации больного автомобиль проходит полную санитарную обработку.
Специализированная помощь. Противовирусная химио-
терапия: Фавипиравир: при массе тела менее 75 кг — 1600 мг
2 раза в 1-й день, со 2-го по 10-й дни — 600 мг 2 раза в день;
при массе тела более 75 кг — 1800 мг 2 раза в день в 1-й день,
со 2-го по 10-й дни — 800 мг 2 раза в день.
Ремдесивир 200 мг внутривенно в 1-й день, со 2-го по 10-й
дни — 100 мг внутривенно.
Молнуприравир 800 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Нирматрелвир + ритоновир: 300 мг нирматрелвира и 100 мг
ритонавира 2 раза в день в течение 5 дней с учетом возможных
лекарственных взаимодействий.
Ингавирин 180 мг в день в первые 3 дня, с 4-го по 7-й дни
90 мг в день.
По показаниям иммунная терапия — введение моноклональных антител к коронавирусу, гипериммунного глобулина, антиковидной патогенредуцированной донорской плазмы.
Антикоагулянтная терапия препаратами низкомолекулярного
гепарина подкожно или пероральными антикоагулянтами в профилактических или лечебных дозах под контролем показателей
коагулограммы (Д-димеры, фибриноген).
При сатурации кислорода менее 95% — прон-позиция, кислородная поддержка. Контроль термометрии, сатурации кислорода,
ЧСС, ЧДД, АД.
При признаках «цитокинового шторма», прогрессировании
поражения легких на КТ — противовоспалительная иммуносу-
157
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
прессивная терапия (кортикостероиды, блокаторы янус-киназ,
моноклональные антитела к цитокинам), экстракорпоральная
детоксикация, ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы,
исследование СРБ, прокальцитонина, интерлейкина-6, ферритина,
биохимических показателей крови (глюкоза, мочевина, креатинин,
трансаминазы, ЛДГ),
Мазки из носа и ротоглотки, мокрота на РНК коронавируса.
МСКТ грудной клетки с оценкой объема поражения легких.
ЭКГ, ЦДС сосудов нижних конечностей, МСКТ грудной клетки с
контрастированием (при подозрении на тромбоэмболию, тромбоз
глубоких вен нижних конечностей) После 11-го дня болезни —
кровь на антитела к коронавирусу.
Глава 12.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
12.1. Сердечно-легочная реанимация
у детей
Остановка сердца — острый гемодинамический синдром,
вызванный полным прекращением нагнетательной функции сердца, при котором могут сохраняться отдельные неэффективные
сокращения желудочков. Механизмы остановки кровообращения:
асистолия (82–84%), ФЖ (7–10%) и электромеханическая диссоциация. Первичная остановка сердца (80% случаев у детей) развивается при ФЖ в результате фокальной ишемии миокарда, блокады сердца, поражения электрическим током и побочных реакций
лекарственных средств. Вторичная остановка сердца (20% случаев
у детей) развивается вследствие гипоксемии, шоковых состояний,
политравмы, при необратимых метаболических изменениях на
фоне хронических заболеваний.
Симптомы. Потеря сознания, остановка дыхания или агональное дыхание, расширение зрачков, отсутствие пульса на сонных артериях.
Для оценки состояния ребенка следовать подходу ABCDE.
Выполнять необходимые вмешательства на каждом этапе по мере
выявления отклонений. Повторять оценку состояния после каждого вмешательства.
А (airway, дыхательные пути). Установить и поддерживать
проходимость дыхательных путей.
B (breathing, дыхание). Проверить: частоту дыхания; работу
дыхания (например, втяжение уступчивых мест грудной клетки,
раздувание ноздрей, вздохи и т. д.); объем дыхания (поступление
воздуха клинически (расширение грудной клетки, качество плача) или путем аускультации); оксигенацию (цвет кожи, пульсоксиметрия); оценить капнограмму; оценить данные УЗИ грудной
клетки.
159
РУКОВОДСТВО ПО СМП ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ
С (circulation, кровообращение). Оценить: частоту пульса;
наполнение пульса; периферическое кровообращение (время
наполнения капилляров, диурез, уровень сознания); преднагрузку (яремные вены, объем печени, крепитация); АД; рассмотреть
возможность серийного измерения лактата; рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования сердца в месте
оказания медицинской помощи.
D (Disability, «недееспособность», неврологический статус).
Проверить: уровень сознания по шкале AVPU (Alert-Verbal-PainUnresponsive, предупреждение — вербальное обращение — болевой стимул — отсутствие реакции), по ШКГ. При сознании Р по
AVPU или 4 балла по ШКГ рефлексы с дыхательных путей, скорее
всего, не сохраняются. Проверить: размер зрачка, симметрию и
светочувствительность; аномальное положение, очаговые мозговые
симптомы; судороги; уровень глюкозы в крови при измененном
сознании и/или подозрении на гипогликемию. Внезапные необъ-
яснимые неврологические симптомы, особенно сохраняющиеся
после реанимации, требуют срочной нейровизуализации!
Базовая и расширенная СЛР оказываются в рамках любого
вида помощи при наличии ресурсов.
Управление дыхательными путями:
1. Открыть дыхательные пути и сохранять их проходимость
(позиционирование головы и тела, выведение челюсти, аспирация
содержимого ВДП вакуумным насосом с аспирационными катетерами (отрицательное давление ≤ 0,2–0,3 атм.)).
2. Вставить орофарингеальный воздуховод у ребенка без
сознания и рвотного рефлекса. Использовать воздуховод оптимального размера (от резцов до угла нижней челюсти) и избегать
надавливания на язык при его введении.
3. Ввести назофарингеальный воздуховод ребенку с тризмом
и ригидными челюстями, кроме случаев подозрения на перелом
основания черепа или коагулопатию. Правильная глубина введения соответствует размеру от ноздрей до козелка уха.
4. У детей с трахеостомией проверить проходимость трахео-
стомической трубки и при необходимости аспирировать мокроту.
В случае подозрения на закрытие просвета дыхательных путей,
которое невозможно устранить с помощью аспирации, немедленно извлечь трахеостомическую трубку и вставить новую.
5. Начать оксигенотерапию и/или использовать положитель-
ное давление в конце выдоха (РЕЕР). При SpO
оксигенотерапию, цель — SpO
Cледует избегать SpO
= 100% за исключением легочной гипер-
2
≥ 94% при наименьшем FiO2.
2
< 94%: начать
2
тензии, интоксикации угарным газом, тяжелой анемии.
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]